CC BY
28
RM'AX
www.antibiotic.ru/cmac/
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
■шая гсвл
2018
Уровень компетентности врачей разных специальностей в вопросах эпидемиологии, исходов, профилактики и лечения хронических гепатитов В и С
Барамзина С.В.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия
Контактный адрес:
Светлана Викторовна Барамзина
Эл. почта: [email protected]
Ключевые слова: хронический гепатит В и С, эпидемиология, профилактика, противовирусная терапия.
Цель. Оценить уровень компетентности врачей разных специальностей в частных вопросах эпидемиологии, исходов, профилактики и лечения хронических гепатитов В и С.
Материалы и методы. Анонимное анкетирование проведено среди 120 врачей г. Кирова и Кировской области со стажем работы по специальности от 8,1 до 18,6 лет. Из них врачи-педиатры составили 41,7% (п=50), врачи акушеры-гинекологи - 35,8% (п=43); врачи-стоматологи - 22,5% (п=27). Анкета включала 20 вопросов о социально-демографическом и профессиональном статусе респондента, а также вопросы по эпидемиологии, исходах, профилактике, диагностике и особенностях противовирусной терапии хронических гепатитов В и С у взрослых и детей. Результаты. Выявлено, что врачи разных специальностей не имеют систематических и всесторонних знаний по проблеме хронических вирусных гепатитов В и С. Интернисты в достаточной степени осведомлены в вопросах, касающихся диагностики и профилактики гепатита В и С, диспансерного наблюдения за больными хроническими гепатитами В и С, но малокомпетентны в частных вопросах эпидемиологии, режимов специфической профилактики у детей из группы риска по гепатиту В, современной терапии хронических гепатитов В и С (особенно педиатры и акушеры-гинекологи). Самый низкий уровень компетентности был выявлен при обсуждении противовирусной терапии хронического гепатита С.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости постоянной актуализации среди врачей первичного звена (педиатров, акушеров-гинекологов, стоматологов) частных вопросов эпидемиологии, специфической и неспецифической профилактики и, особенно, современной противовирусной терапии хронических гепатитов В и С.
Level of physicians' awareness of epidemiology, outcomes, prevention and treatment of chronic hepatitis B and C
Baramzina S.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia
Objective. To evaluate a level of physicians' awareness of the specific issues of epidemiology, outcomes, prevention and treatment of chronic hepatitis B and C.
Materials and methods. The anonymous questioning was performed among 120 physicians (record of service in a given specialty ranged from 8.1 to 18.6 years) in Kirov city and region. The participants were represented by the following specialties: pediatricians - 41.7% (n=50), obstetricians/gynecologists -35.8% (n=43), and dentists - 22.5% (n=27). The questionnaire consisted of 20 questions about social, demographic, and professional status of a physician as well as specific questions about epidemiology, outcomes, diagnosis, prevention and antiviral therapy of chronic hepatitis B and C in adults and children. Results. The physicians' awareness of aspects of chronic hepatitis B and C virus infection was not consistent and comprehensive. While the physicians' knowledge about diagnosis, prevention of hepatitis B and C virus infection and follow-up on patients with chronic hepatitis B and C was good enough, their awareness of specific aspects of epidemiology, prophylaxis regimens in children at risk for hepatitis B virus infection, and up-to-date therapy of chronic hepatitis B and C was poor (especially, pediatricians and obstetricians/gynecologists). The level of physicians' knowledge about currently available antiviral therapy of chronic hepatitis C was the lowest.
Conclusions. The results of this study indicate the need for continuous education of primary care physicians (pediatricians, obstetricians/gynecologists, dentists) in issues of epidemiology, specific and non-specific prophylaxis and, particularly, up-to-date antiviral therapy of chronic hepatitis B and C.
Contacts:
Svetlana V. Baramzina E-mail: [email protected]
Key words: chronic hepatitis B and C, epidemiology, prevention, antiviral therapy.
Барамзина С.В.
Хронические гепатиты В и С (ХГВ и ХГС) остаются серьезной медико-социальной проблемой мирового сообщества [1]. Благодаря всеобщей вакцинации новорожденных от вируса гепатита В (HBV) в мире и в России к настоящему времени удалось снизить до единичных случаев острый гепатит В у детей, однако у взрослых охват вакцинацией ниже и проблема НВ^инфекции сохраняется [2]. В целом эпидемический процесс в современных условиях характеризуется значительным снижением заболеваемости острыми гепатитами В и С и развитием эпидемии хронических вирусных гепатитов [1, 2]. По данным ВОЗ в мире в настоящее время насчитывается около 240 млн больных ХГВ и у 130-150 млн человек диагностированы различные формы хронической инфекции вирусом гепатита С (Н^). Ежегодно в мире умирает около 1 млн больных от цирроза и рака печени, ассоциированных с HBV/HCV [1, 2]. По оценкам экспертов в России с диагнозом ХГВ или ХГС проживает около 7-8 млн человек.
Несмотря на внедрение препаратов прямого противовирусного действия для лечения ХГС остается много проблем, которые препятствуют эффективной элиминации инфекции: высокая стоимость терапии, наличие лекарственных взаимодействий, отсутствие вакцины. В тоже время ХГВ является контролируемой, но на настоящий момент неизлечимой инфекцией [3, 4].
От своевременной диагностики ХГВ и ХГС, тактики лечения и профилактики инфекций врачами первичного звена зависит эффективность борьбы с данными заболеваниями. Знание, управление и контроль над рисками инфицирования HBV/HCV - важная составляющая работы врача любой специальности. Однако в России проведены единичные исследования, посвященные оценке уровня знаний медицинских работников по актуальным вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения ХГВ и ХГС, и в целом эта проблема остается недостаточно изученной [5, 6]. Мониторинг компетентности врачей разных специальностей по актуальным аспектам ХГВ и ХГС позволит повысить осведомленность в данной проблеме и будет способствовать качественному оказанию медицинской помощи.
Цель исследования: оценить уровень компетентности врачей разных специальностей в частных вопросах эпидемиологии, исходов, профилактики и лечения ХГВ и ХГС на современном этапе.
Материалы и методы
Обсервационное проспективное поперечное исследование было проведено в 2015-2016 гг. с помощью анонимного добровольного анкетирования 120 врачей г. Кирова и Кировской области. Из них врачи-педиатры составили 41,7% исследуемых (п=50, группа 1), врачи акушеры-гинекологи - 35,8% (п=43, группа 2); врачи-стоматологи - 22,5% (п=27, группа 3). Критериями включения являлись: подписанное добровольное информированное согласие на опрос, наличие специализации (врач-педиатр, врач акушер-гинеколог, врач-стоматолог) и медицинского стажа. Оригинальная анкета включала 20 вопросов, которые были разделены на 2 блока. В 1 блоке содержались вопросы о социально-де-
мографическом и профессиональном статусе респондента. Блок 2 включал частные вопросы в отношении эпидемиологии, исходов, профилактики, диагностики и особенностей противовирусной терапии ХГВ и ХГС у взрослых и детей с учетом современных научных данных.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы Microsoft Ехсе1 (Microsoft Office). Рассчитывались средние величины (n, p), ошибка средней величины (np), достоверность различий качественных показателей оценивалась при помощи критерия Пирсона x2k для четырехпольных таблиц с поправкой Yates на непрерывность выборки (при ожидаемой частоте <10); различия считались значимыми при р<0,05. Достоверность различий количественных показателей оценивалась при помощи критерия Стьюдента (t), различия считались значимыми при р<0,05.
Результаты
В связи с особенностями специализации половой и возрастной состав участников опроса значительно различался (Таблица 1). Число женщин-участниц опроса группы 1 и группы 2 было достоверно больше в сравнении с мужчинами (p<0,001). Средний возраст и медицинский стаж участников группы 1 были достоверно большими в сравнении с остальными (p<0,01) (Таблица 1).
Анализ ответов показал, что оценка риска перинатального инфицирования при наличии у матери с ХГВ только HbsAg верно определена (далее в правильные ответы в таблицах 2 и 3 подчеркнуты) большинством участников группы 1 и 2 и оказалась достоверно выше в сравнении с группой 3 (p<0,001) (Таблица 2). Значительно меньшее число опрошенных правильно оценили высокий риск передачи HBV от матери, больной ХГВ, при выявлении у нее HbsAg и HbeAg. Из всех участников в проблеме ориентировались лишь 11,1-27,9% клиницистов. Не дали ответа на вопрос 11,1-13,8% участников (Таблица 2). Правильно указали риск инфицирования гепатитом С перинатально от матери с ХГС больше половины респондентов группы 3 и значительно хуже ориентировались в проблеме в группах 1 и 2. Достоверно больше всех неправильных ответов дали в группе 1 в сравнении с группой 3 (p<0,05).
О последствиях для здоровья после контакта с HBV и HCV хорошо осведомлено большинство опрошенных
Таблица 1. Социально-демографические характеристики участников опроса (n=120)
Характеристики участников опроса Врачи-педиатры, n=50 (n(p)), (n±mn) Врачи акуше-ры-гинеколо- ги, n=43 (n(p)), (n±mn) Врачи-стоматологи, n=27 (n(p)), (n±mn)
Пол: мужчины/ женщины 4 (8)*** 46 (92) 5 (11,6)** 38 (88,4) 11 (40,7)/ 16 (59,3)
Возраст 39,2±2,7 31,3±1,2°° 29,8±1,9°°
Стаж работы по специальности 18,6±2,0 9,8±1,2°°° 8,1 ±1,3°°°
**p<0,01; ***р<0,001 - критерий t в сравнении с женщинами; °°p<0,01, °°°р<0,001 - критерий t в сравнении с педиатрами.
Барамзина С.В.
Таблица 2. Ответы медицинских работников на частные вопросы эпидемиологии, исходов, профилактики и наблюдения за больными ХГВ и ХГС (п=120)
Вопросы анкеты Врачи-педиатры, Врачи акушеры- Врачи-стоматологи,
п=50 (п^)) гинекологи, п=43, (п^)) п=27 (п^))
Укажите риск перинатального инфицирования ребенка от матери, больной ХГВ, при наличии у нее только HBsAg
Риск:
• 90-95% 6 (12) 2 (4,7) 16 (59,3)
• 50% 10 (20) 6 (13,8) 4 (14,8)
• 10-15% 29 (58)*** 32 (74,5)*** 3 (11,1)
• не знаю 5 (10) 3 (7) 4 (14,8)
Укажите риск перинатального инфицирования ребенка от матери, больной ХГВ, при наличии у нее HBsAg и НВеАд
Риск:
• 90-95% 13 (26) 12 (27,9) 3 (11,1)
• 50% 25 (50) 16 (37,2) 17 (59,3)
• 10-15% 6 (12) 9 (21,1) 4 (14,8)
• не знаю 6 (12) 6 (13,8) 3 (11,1)
Укажите риск перинатального инфицирования ребенка от матери, больной ХГС
Риск:
• 90-95% 14 (28) 8 (18,6) 6 (22,2)
• 50% 16 (32) 11 (25,6) 2 (7,4)
• 1-5% 14 (28)* 21 (48,8) 15 (55,5)
• не знаю 6 (12) 3 (7) 4 (14,8)
Каковы последствия для здоровья человека при контакте с вирусом гепатита В?
а) выздоровление всех заболевших 0 0 0
б) развитие ХГВ в 50%, есть риск развития цирроза 12 (24) 15 (34,8) 6 (22,2)
и рака печени
в) ХГВ не бывает 2 (4) 2 (4,7) 0
г) развитие ХГВ в 10%, есть риск развития цирроза 34 (68) 22 (51,2) 21 (77,8)
и рака печени 1 (2) 3 (7)
д) нет риска развития цирроза и рака печени 0
ж) не знаю 1 (2) 1 (2,3) 0
Каковы последствия для здоровья человека при контакте с вирусом гепатита С?
а) выздоровление всех заболевших 0 1 (2,3) 1 (3,7)
б) развитие ХГС в 90%, есть риск развития цирроза 28 (56) 32 (74,5) 21 (77,7)
и рака печени
в) ХГС не бывает 0 0 0
г) развитие ХГС в 10%, есть риск развития цирроза 17 (34) 9 (20,9) 3 (11,1)
и рака печени 3 (6) 1 (2,3) 2 (7,5)
д) нет риска развития цирроза и рака печени
ж) не знаю 2 (4) 0 0
Существует ли вакцина для профилактики гепатита В?
Да 49 (95) 41 (95,3) 21 (77,7)
Нет 0 0 4 (14,8)
не знаю 1 (5) 2 (4,7) 2 (7,5)
По вашему мнению, важна ли вакцинация для профилактики гепатита В?
Да 43 (86) 40 (93) 26 (96,3)
Нет 0 0 0
не знаю 7 (14) 3 (7) 1 (3,7)
Выберите схему вакцинации детей, родившихся от матерей с ХГВ
1) 0-3-6 мес. 5 (10) 13 (30,4) 1 (3,7)
2) 0-1-2-12 мес. 26 (52) 15 (34,8) 10 (37,1)
3) 0-1-2-6-12 мес. 19 (38) 15 (34,8) 15 (55,5)
4) не знаю 0 0 1 (3,7)
Можно ли кормить ребенка грудью матери, больной ХГВ или ХГС?
Да 36 (69) 30 (69,7) 17 (62,9)
Нет 13 (26) 10 (23,3) 10 (37,1)
не знаю 1 (5) 3 (7) 0
Используется ли вакцина для профилактики ХГС?
Да 0 4 (9,3) 3 (11,1)
Нет 49 (95) 39 (88,4) 24 (88,9)
не знаю 1 (5) 0 0
Барамзина С.В.
ОПЫТ РАБОТЫ
КМАХ . 2018 . Том 20. №4 Продолжение табл. 2
Вопросы анкеты Врачи-педиатры, Врачи акушеры- Врачи-стоматологи,
п=50 (п^)) гинекологи, п=43, (п^)) n=27 (n(p))
Нужно ли специальное наблюдение за ребенком, родившимся от матери с ХГВ/ХГС?
Да 49 (95) 41 (95,4) 24 (88,9)
Нет 0 1 (2,3) 3 (11,1)
не знаю 1 (5) 1 (2,3) 0
Если нужно наблюдать, то сколько по времени?
1) 6 мес. 2 (4) 4 (9,3) 5 (18,5)
2) 1 год 29 (58) 20 (46,5) 8 (29,б)
3) 1,5 года 4 (8) 10 (23,3) 8 (29,б)
4) 5 лет 12 (24) 8 (18,6) 4 (14,8)
5) не знаю 3 (6) 1 (2,3) 2 (7,5)
*р<0,05; ***р<0,01 - критерий х2к по сравнению с ответами врачей-стоматологов.
во всех группах. Несмотря на это в 22,2-34,8% случаев интернисты преувеличивали, а треть из них преуменьшали частоту неблагоприятных исходов после контакта с HBV и Н^ соответственно.
О существовании вакцины и необходимости вакцинации знало подавляющее большинство респондентов. Однако остается 22,3% врачей-стоматологов, которые не осведомлены о наличии специфической профилактики гепатита В, а 14% педиатров сомневаются в важности всеобщей вакцинации от инфекции НВ^ Между тем, прочные знания о специфической и неспецифической профилактике гепатитов В и С должны быть у врачей всех специальностей и, особенно, практикующих стоматологов [7]. О необходимости 4-кратной вакцинации детей, рожденных от матерей с ХГВ, правильно ответили 52% участников группы 1 и меньше половины из групп
2 и 3. Не знали об особенностях вакцинации детей из группы риска по гепатиту В 48% и 65,2% в группах 1 и 2 и 63,2% интернистов из группы 3. На вопросы о возможности кормления грудью матерями при наличии у них ХГВ или ХГС, необходимости и сроках диспансеризации правильно ответило большинство участников опроса всех групп. Однако, дали неправильный ответ 31% и 30,3% респондентов из групп 1 и 2, т.е. не рекомендовали бы грудное вскармливание или не знали ответ. Об отсутствии вакцинации против гепатита С правильный ответ указало большинство участников.
О современном методе неинвазивной оценки фиброза - эластометрии - знает большинство врачей из всех групп, но меньше правильных ответов дали врачи группы 1 (Таблица 3).
Преобладающее большинство всех врачей правиль-
Таблица 3. Ответы медицинских работников на вопросы диагностики и лечения ХГВ и ХГС (п=120)
Вопросы анкеты Врачи-педиатры, Врачи акушеры- Врачи-стоматологи,
n=50 гинекологи, n=27
(n(p)) п=43 (п^)) (n(p))
Что такое эластометрия печени?
а) метод лабораторной диагностики фиброза 5 (10) 1 (2,3) 3 (11,1)
б) метод определения паразитов в печени 0 0 1 (3,7)
в) неинвазивный метод определения фиброза печени 35 (бб) 36 (83,8) 22 (81,5)
г) инвазивный метод определения фиброза печени 8 (16) б (13,9) 1 (3,7)
д) не знаю 2 (4) 0 0
Можно ли полностью вылечить больного от ХГВ?
Да 8 (16) 10 (23,3) 5 (18,5)
Нет 41 (82) 33 (7б,7) 22 (81,5)
не знаю 1 (2) 0 0
Существуют ли специальные противовирусные препараты для лечения гепатита В?
Да 27 (54) 22 (51,2) 11 (40,7)
Нет 20 (40) 17 (39,5) 15 (55,б)
не знаю 3 (б) 4 (9,3) 1 (3,7)
Можно ли полностью вылечить больного от ХГС?
Да 10 (17)** 10 (23,3)** 13 (48,1)
Нет 39 (78)** 33 (7б,7)** 14 (51,9)
не знаю 1 (5) 0 0
Существуют ли специальные противовирусные препараты для лечения гепатита С?
Да 22 (41)* 23 (53,5) 19 (70,3)
Нет 27 (51) 16 (37,2) 8 (29,7)
не знаю 1 (5) 4 (9,3) 0
*p<0,05; **р<0,01 - критерий x2k по сравнению с ответами врачей-стоматологов.
Барамзина С.В.
но ответили о невозможности полного излечения от ХГВ в современных условиях. Однако 16-23,3% всех участников оказались не компетентными в этом вопросе. Знают о наличии на рынке специальных противовирусных препаратов, используемых в терапии ХВГ, чуть больше половины опрошенных группы 1 и 2 и 40,7% из группы 3. Заявили об отсутствии противовирусных средств для лечения ХГВ от 40% до 55,6% врачей разных специальностей.
Совершенно не осведомленными о возможности полного излечения больного от ХГС оказалось подавляющее большинство всех респондентов! Достоверно хуже отвечали участники групп 1 и 2 в сравнении с группой 3 (p<0,01) (Таблица 3). Убеждены в существовании современных противовирусных препаратов для терапии ХГС недостаточное и достоверно меньшее количество интернистов из группы 1 в сравнении с группой 3. Отрицали наличие специфической противовирусной терапии для больных с ХГС от 29,7 до 51% всех участников.
Обсуждение
Повсеместное распространение инфекций HBV и HCV, стабильность заболеваемости ХГВ и ХГС без тенденции к снижению в России, повышение частоты инва-зивных процедур, связанное как с медицинской, так и с косметологической деятельностью, диктует необходимость постоянной актуализации и обсуждения наиболее важных проблем парентеральных вирусных гепатитов в медицинском сообществе.
Компетентность врачей вне зависимости от специализации в различных аспектах проблемы ХГВ и ХГС у взрослых и детей необходима в целях эффективного предупреждения, своевременной диагностики и терапии этих заболеваний и является важной составляющей качественного оказания медицинской помощи.
В настоящем исследовании было показано, что врачи разных специальностей со стажем работы от 8,1 до 18,6 лет в достаточной степени осведомлены по большинству вопросов, касающихся диагностики и профилактики гепатитов В и С, диспансерного наблюдения за больными с ХГВ и ХГС, но малокомпетентны в частных вопросах эпидемиологии, режимов специфической профилактики у детей из группы риска по гепатиту В, современной терапии ХГВ и ХГС. Недостаточную осведомленность показали врачи-стоматологи в вопросах риска перинатальной трансмиссии при инфекции HBV, а врачи-педиатры - относительно инфекции HCV. Также педиатры плохо знали о высоком риске инфицирования ребенка гепатитом В при наличии у матери одновременно HBsAg и HBeAg. Как свидетельствуют результаты исследования, эти пробелы в знаниях вели к недостаточной убежденности в необходимости вакцинации от гепатита В, которую высказали только 14% педиатров. О режиме 4-кратного введения вакцины в 0-1-2-12 месяцев ребенку при наличии ХГВ у матери, в соответствии с национальным календарем прививок, хуже знали акушеры-гинекологи и стоматологи. Однако всё еще остается 48% педиатров, которые также не осведомлены об особенностях вакцинации детей из групп риска (Таблица 1), а ведь именно от них зависит повышение
Барамзина С.В.
санитарной грамотности населения в этом вопросе, своевременность направления на прививки детей и их здоровье в будущем. При нарушении режима вакцинации в этой группе значительно повышается риск развития ХГВ, который достигает 9% [8-11]. Кроме того, детям с перинатальным контактом с HBV рекомендуется использовать комбинированную профилактику с применением специфического иммуноглобулина в первые 24 ч. жизни с целью повышения ее эффективности на 2-3% и достижения 97-99% уровня защиты от инфекции HBV [9, 11]. Согласно данным собственных исследований и результатам других авторов [9], развитие врожденного ХГВ наблюдалось в преобладающем большинстве случаев у детей группы риска вследствие неполного курса или отказа от вакцинации, выбора неправильной схемы или отсутствия комбинированного режима профилактики.
Для трансмиссии Н^ требуется большая инфицирующая доза вируса, которая может быть получена парентерально или трансфузионно, а перинатальный риск передачи Н^ невелик и составляет 1-5% [8]. Между тем, некомпетентными в этом вопросе оказалось большинство педиатров и акушеров-гинекологов.
Важным является вопрос о диспансерном наблюдении за детьми, рожденными от матерей с ХГВ или ХГС. О необходимости диспансерного наблюдения за такими детьми указали практически все участники групп 1 и 2 и чуть меньшее количество из группы 3. Однако правильно о сроках диспансеризации у этой категории детей, согласно санитарным правилам (12 и 18 месяцев для гепатита В и С соответственно [8, 11]), указало 64% педиатров, 69,8% акушеров и 59,2% стоматологов. В остальных случаях участники давали неправильные ответы или не знали ответа на вопрос. Согласно исследованиям, из-за нарушения сроков диспансеризации или ее отсутствия у этой категории детей диагноз врожденного гепатита В или С устанавливался позднее 2 лет в 54% случаев [9]. Однако от своевременной диагностики зависит эффективность противовирусной терапии и дальнейший исход и прогноз заболевания [1, 3, 4, 9].
Большинство врачей из всех групп рекомендовали бы кормление грудью матерям с ХГВ или ХГС. Однако отказаться от грудного вскармливания, необходимого ребенку, предложило 26% педиатров, 23,3% акушеров-гинекологов и 37,1% врачей-стоматологов. Врачи не поощряли грудное вскармливание носителями НВУ так как ДНК НВ^ HBsAg и НВеАд могут быть обнаружены в грудном молоке [15] и увеличить, по их мнению, риск трансмиссии инфекции младенцу. Однако в настоящее время нет убедительных данных о повышенном риске передачи Н^ и HBV при кормлении грудью от матери, больной ХГВ [12-15]. Мета-анализ исследований в мире за период с 1990-2010 гг. с числом наблюдений более 1600, посвященный риску передачи HBV при грудном вскармливании, не выявил этого риска [14]. В более позднем исследовании китайских ученых [13], в которое было включено 546 детей (в возрасте 1 -7 лет) от 544 матерей, инфицированных НВ^ из которых 397 получали грудное молоко и 149 находились на искусственном вскармливании, также подтверждалось, что грудное вскармливание не было связано с развитием инфекции HBV у детей. Учитывалось влияние материнского
статуса по НВеАд и факторов, различающихся между двумя группами. В другом исследовании, включающем определение НВеАд у матери, также не было выявлено связи между НВеАд+ статусом беременной и высоким риском трансмиссии НВ^ Эти результаты подтверждают, что любой риск передачи НВУ связанный с грудным молоком, ничтожно мал в сравнении с высоким риском заражения через материнскую кровь и биологические жидкости при рождении [14, 15]. Грудное вскармливание не является фактором риска передачи HBV или Н^ [8] от матери к ребенку, в связи с чем клиницисты должны поощрять матерей с хронической инфекцией HBV и Н^ к грудному вскармливанию.
Учитывая чрезвычайную важность материнского молока для новорожденного, ВОЗ совместно с ЮНИСЕФ разработали новые рекомендации по содействию грудному вскармливаю в медицинских учреждениях во всем мире [16, 17]. По данным экспертов, благодаря введению всеобщего грудного вскармливания в мире можно было бы сохранять ежегодно жизни 850 000 детей в возрасте от 0 до 5 лет. Грудное молоко - важный источник питательных веществ и энергии для здоровых детей от 0 до 23 месяцев и, особенно, в период заболеваний. Еще раз экспертами было подчеркнуто, что кормление грудным молоком защищает ребенка от многих неблагоприятных последствий на протяжении всей дальнейшей жизни: препятствует развитию острых кишечных инфекций и снижает риск смерти от диареи, является профилактикой ожирения и в целом является экономически выгодным. Кроме этого, оно обуславливает формирование тесного эмоционального контакта с матерью, повышает уровень интеллекта у ребенка и способствует более высокому благосостоянию в будущем. В свою очередь для матери кормление грудью снижает риск развития рака молочной железы. Поэтому ВОЗ еще раз призывает врачей, особенно педиатров и акушеров, к мотивации и созданию условий для грудного вскармливания матерями, в том числе и с ХГВ и ХГС [16].
Большинство участников опроса хорошо осведомлены о невозможности полного излечения от ХГВ на современном этапе развития медицинской науки, но только чуть больше половины всех врачей знали о существовании специальных противовирусных препаратов, которые позволяют контролировать течение заболевания и проводить профилактику неблагоприятных исходов (цирроза и рака печени), а также случаи новых заражений [4]. Самый низкий уровень компетентности был выявлен в вопросах противовирусной терапии ХГС у детей и взрослых (Таблица 2).
Революционным достижением последних лет является внедрение в практику безопасных и высокоэффективных схем с использованием противовирусных препаратов прямого действия для лечения ХГС у взрослых и достаточно эффективных схем комбинированной терапии на основе пегилированных интерферонов у детей [5]. Использование нуклеозидных аналогов позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа в 90-98% случаев, что свидетельствует о потенциальной излечимости ХГС [3]. Несмотря на это, возможность полного выздоровления больного ХГС на фоне проведения современной противовирусной терапии отрицало
большинство педиатров и акушеров-гинекологов (Таблица 2) - только 17% и 23,3%, соответственно, этих специалистов хорошо ориентировались в данном вопросе. О наличии на рынке противовирусных препаратов для терапии ХГС указали лишь 41% педиатров, 53,5% акушеров-гинекологов и 70,3% стоматологов (p<0,05).
История развития и применения противовирусной терапии ХГВ и ХГС в России насчитывает около 30 лет [18]. До 1990 г. в стране использовались исключительно патогенетическая и симптоматическая терапия. Простые и пегилированные интерфероны были разрешены для терапии ХГВ с 1990 и с 2005 гг., но оказались малоэффективными и имели много нежелательных явлений при их применении. В 2000 г. для лечения ХГВ был зарегистрирован нуклеозидный аналог - ламиву-дин (ТН «Зеффикс», с 2 лет). Однако из-за частого (до 70%) развития резистентности вируса вследствие формирования YMDD-варианта HBV в течение первых 2 лет терапии, применение его в практике было ограничено. В 2007 г. был одобрен для практического применения препарат из группы нуклеозидных аналогов - энтекавир (с 18 лет), в 2015 г. - тенофовир (с 12 лет), которые до настоящего времени являются препаратами первой линии терапии инфекции HBV. ХГВ является неизлечимым, но хорошо контролируемым заболеванием у взрослых в связи с присутствием в клетках организма ковалент-но-связанной ДНК (cccDNA), которая встраивается в геном гепатоцитов и элиминация ее невозможна [4]. В детской практике ситуация с лечением ХГВ в России намного сложнее из-за отсутствия зарегистрированной детской формы энтекавира в суспензии, хотя в США данная форма препарата разработана и эффективно применяется у детей с 2 лет.
Противовирусная терапия ХГС в России используется более 20 лет [19]. Опыт применения простых интерфе-ронов был связан с крайне низкой частотой устойчивого вирусологического ответа и частым развитием нежелательных явлений. В 2005-2006 гг. введены схемы комбинированной терапии (пегилированные интерфероны + рибавирин) у взрослых, а в 2011 г. у детей, которые также сопровождались серьезными нежелательными явлениями в процессе терапии и в целом были недостаточно эффективны. Революционным прорывом последних лет явилось внедрение в практику препаратов прямого противовирусного действия из группы аномальных ну-клеозидов с высоким профилем безопасности и эффективности [3, 19].
Низкий уровень знаний врачей-педиатров и акушеров-гинекологов по вопросам возможностей современной противовирусной терапии ХГВ и ХГС приводит к дезинформации больных и способствует формированию неблагоприятных исходов (цирроз и рак печени), а также распространению инфекций. В исследованиях установлено, что даже современные противовирусные препараты не безопасны и противопоказаны при декомпенсации цирроза печени, обусловленного HCV [3]. Врачи-стоматологи демонстрировали достоверно самый высокий уровень компетентности в сравнении с другими группами в вопросах эффективности противовирусной терапии и существования специальных противовирусных препаратов для лечения ХГС. Как
Барамзина С.В.
показывают исследования, сложности в выборе препарата и тактики лечения были отмечены у врачей разных специальностей также при назначении антибактериальной терапии [20].
Оценку компетентности врачей и медицинских сестер по различным аспектам парентеральных вирусных гепатитов проводят в разных странах мира. Многими авторами отмечается недостаточный уровень осведомленности медицинских работников в данной проблеме [5, 6, 21-25]. Так, недостаточность знаний по риску перинатальной трансмиссии HBV и НС^ а также по другим аспектам эпидемиологии, тактики обследования и лечения выявлен учеными из Китая, Великобритании, США и Австралии [21-25]. Закономерно лучшую компетентность в различных аспектах ХГВ и ХГС демонстрировали врачи-инфекционисты [22, 23]. Однако задача медицинского сообщества состоит в том, чтобы специалисты всех медицинских направлений были достаточно ориентированы в основных проблемных вопросах ХГВ и ХГС для осуществления эффективных мер профилактики, четкого представления о маршруте пациента с целью своевременной диагностики и назначения противовирусной терапии. Положительный опыт проведения курса занятий для врачей общей практики в Австралии
по актуальным вопросам ХГВ способствовал повышению компетентности специалистов [25]. Внедрение этого опыта в России также поможет повысить осведомленность врачей разных специальностей в проблеме ХГВ и ХГС и будет способствовать скорейшей элиминации этих инфекций в будущем.
Выводы
Таким образом, в ходе исследования выявлено, что врачи разных специальностей не имеют систематических и всесторонних знаний. В достаточной степени врачи осведомлены в вопросах, касающихся диагностики и профилактики гепатитов В и С, диспансерного наблюдения за больными с ХГВ и ХГС, но малокомпетентны в частных вопросах эпидемиологии, режимов специфической профилактики у детей из группы риска по гепатиту В, современной терапии ХГВ и ХГС (в большей степени педиатры и акушеры-гинекологи). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости постоянной актуализации частных вопросов эпидемиологии, специфической и неспецифической профилактики и, особенно, возможностях современной противовирусной терапии.
Литература
1. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Available at: www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/ru/. Accessed 0.05.2018. Russian. (Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг. Доступно по адресу: www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/ru/. Ссылка активна на 20.05.2018.).
2. Federal Service on Surveillance for Consumer rights protection and human well-being, Kirov region, Russian Federation. Available at: http://rospotrebnadzor.ru and http://www.43.rospotrebnadzor. ru. Accessed 20.05.2018. Russian. (Роспотребнадзор по Кировской области и РФ. Доступно по адресу: http://rospotrebnadzor. ru и http://www.43.rospotrebnadzor.ru. Ссылка активна на 20.05.2018.).
3. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol. 2018;69(2):461 -511.
4. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):370-398.
5. Pavlova E.A., Koroleva I.P. Nurses' knowledge of nosocomial infection and work with up-to-date sterilization equipment. Medicinskaja sestra. 2013;(4):18-21. Russian. (Павлова Э.А., Королёва И.П. Знание медсестер о внутрибольничной инфекции и работе современной стерилизующей аппаратурой. Медицинская сестра. 2013;(4):18-21.).
6. Dudnik O.V. Quality of life and opportunities for its improvement in patients with chronic hepatitis B and C. PhD Thesis. Moscow; 2013, 22 p. Russian. (Дудник О.В. Качество жизни и возможности его улучшения у больных хроническими гепатитами В и С. Автореферат дисс. канд.. мед.наук. Москва; 2013, 22 с.).
7. Garbin C.A., de Souza N.P., de Vasconcelos R.R., Garbin A.J., Villar L.M. Hepatitis C virus and dental health workers: an update. Oral Health Prev Dent. 2014;12(4):313-21.
8. СП 3.1.3112-13: Prevention of viral hepatitis C. Available at: www.epidemiolog.ru. Russian. (СП 3.1.3112-13: «Профилактика вирусного гепатита С». М., 2013. Доступно по адресу: www. epidemiolog.ru.).
9. Goriacheva L.G., Shilova I., Kharit S.M. The Course of Chronic
Барамзина С.В.
Hepatitis B in Infants Born to Mothers with HBV-infection. Detskie infekcii. 2015;(2):22-25. Russian. (Горячева Л.Г., Шилова И.В., Харит С.М. Течение хронического гепатита В у детей, рожденных от матерей с НВ-вирусной инфекцией. Детские инфекции. 2015;(2):22-25.).
10. Baramzina S.V. Assessment of awareness about the epidemiology, outcomes, and therapy of chronic hepatitis B and C in adolescents and adults. Terapevticheskij arhiv. 2016;(11):37-42. Russian. (Ба-рамзина С.В. Оценка осведомленности подростков и взрослых в вопросах эпидемиологии, исходов и терапии хронических гепатитов В и С. Терапевтический архив. 2016;(11):37-42.).
11. СП 3.1.1.2341-08: Prevention of viral hepatitis B. Available at: www.epidemiolog.ru. Russian. (СП 3.1.1.2341-08: «Профилактика вирусного гепатита В». М., 2008. Доступно по адресу: www. epidemiolog.ru.).
12. Shi Z., Yang Y., Wang H., et al. Breastfeeding of newborns by mothers carrying hepatitis B virus: a meta-analysis and systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(9):837-846.
13. Chen X., Chen J., Wen J., et al. Breastfeeding is not a risk factor for mother-to-child transmission of hepatitis B virus. PLoS One. 2013;8(1):e55303.
14. Schillie S, Vellozzi C, Reingold A., et al. Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2018;67(1):1-31.
15. Salmana K., Rashmi, Pritic S., et al. Hepatitis B virus infection in pregnant women and transmission to newborns. Asian Pac J Trop Dis. 2015;5(6):421 -429.
16. WHO, UNICEF: Protecting, promoting, and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised baby-friendly hospital initiative, 2018. Available at: www.who.int/ nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-implementation/en/.
17. WHO. Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes, 2009. Available at: www.who.int/child_adolescent_health/ documents/WH0_FCH_CAH_09.01/en/.
18. Sologub T.V. Chronic HBV and HCV infection: new perspectives of treatment with Ingaron. Report at the scientific conference with international participation. Chronic viral hepatitis: state of the problem today and tomorrow. Livov, 2009. Russian. (Сологуб Т.В. ХГВ и С: новые перспективы лечения с использованием препарата ингарон. Доклад на научно-практической конференции с международным участием «Хронические вирусные гепатит: состояние проблемы сегодня и завтра», Львов, 2009.).
19. Lobzin Yu.V., Goryacheva L.G., Rogozina N.V. Capabilities and Perspectives of Chronic Hepatitis C Treatment in Children and Adults. Medicina jekstremal'nyh situacij. 2015;(2):8-16. Лобзин Ю.В., Горячева Л.Г., Рогозина Н.В. Возможности и перспективы лечения хронического гепатита С у детей и взрослых (обзор литературы). Медицина экстремальных ситуаций. 2015;(2):8-16.).
20. Safronenko L.A., Lukashevich M.G., Butko I.L. Compliance of paediatricians to the guidelines on the use of antimicrobials in respiratory infections. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2017;19(1):63-66. Russian. (Сафроненко Л.А., Лукашевич М.Г., Бутко И.Л. Динамика уровня профессиональной
компетентности участковых педиатров в вопросах антибактериальной терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017;19(1):63-66.).
21. Lee К., Vedio А., Liu Е., et al. Determinants of uptake of hepatitis B testing and healthcare access by migrant Chinese in the England: a qualitative study. BMC Public Health. 2017;17(1):747.
22. Yi P., Chen R., Huang Y., Zhou R.R., Fan X.G. Management of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: Propositions and challenges. J Clin Virol. 2016;77:32-39.
23. van de Mortel TF1. Health care workers knowledge of hepatitis C and attitude towards patients with hepatitis C: a pilot study. Aust J Adv Nurs. 2002;20(1):13-19.
24. Chen Y., Xie C., Zhang Y., et al. Knowledge regarding hepatitis B mother-to-child transmission among healthcare workers in South China. J Viral Hepat. 2018;25(5):561-570.
25. Robotin M., Patton Y., George J. Getting it right: the impact of a continuing medical education program on hepatitis B knowledge of Australian primary care providers. Int J Gen Med. 2013;6:115-122.
Барамзина С.В.
