CC BY
82
УДК: 616.617-007.64-053.2
УРЕТЕРОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ
Х.А.АКИЛОВ, Ж.Б.БЕКНАЗАРОВ, Э.Б.ХАККУЛОВ, Ж.УХУСАНХОДЖАЕВ, Х.М.ПАЙЗИЕВ URETEROCELE IN CHILDREN
KH.A.AKILOV, J.B.BEKNAZAROV, E.B.KHAKKULOV, J.U.KHUSANKHODJAEV, KH.M.PAIZIEV
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения ортотопической формы уретероцеле у детей в возрасте от 3-х месяцев до 10 лет. Способ оперативного лечения уретероцеле осуществляется следующим образом: после вскрытия мочевого пузыря уретероцеле иссекается циркулярно, слизистая с подслизистым слоем ушивается викрилом № 5/0, восстанавливается герметичность и целостность стенки мочевого пузыря, выполнятся уретероцистонеоанастомоз.
Ключевые слова: уретероцеле, уретерогидронефроз у детей, уретероцистонеоанастомоз, антиреф-люксный механизм.
Results of treatment of orthotopical form of ureterocele in the children in the age from 3 months to 10 years has analyzed. Method of surgical treatment is realized in the following way: after dissection of the bladderureterocele is excised circularly and mucous membrane with submucouslayer aresutured by vicril №5/0, hermeticity and integrity of bladders' wall are recovered, ureterocystoneoanastomosis is fulfilled.
Keywords: ureterocele, ureterohydronephrosis in the children, ureterocystoneoanastomosis, antireflux gear.
Врожденные пороки развития органов мочевой системы занимают значительное место среди всех форм патологии органов мочевой системы у детей и в последние годы характеризуются высокими темпами роста [1,2,7]. Уретероцеле бывает гетеротопическим и ортотопическим: гете-ротопическое - это уретероцеле, обнаруживаемое при полном удвоении мочеточников, ортотопиче-ское — уретероцеле солитарного мочеточника [3].
Уретероцеле у детей в подавляющем большинстве случаев, является следствием врожденного стеноза или шеечной эктопии устья мочеточника, что часто приводит к развитию гидроуретеронеф-роза и нарушению функции почки [4].
В последнее время для восстановления уро-динамики у этих пациентов все чаще использ уют эндоскопические методы: различные варианты инцизий и перфораций уретероцеле [8,9]. Основным преимуществом эндоскопического лечения перед открытыми операциями является малая травматичность (тяжесть состояния пациенаа после эндоскопического вмешательства определяется переносимостью кратковременного ингаляционного наркоза). Однако, по данным литературы, эффективность метода невысока (около 60%) [10] и ограничивается в основном двумя факторами: возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов (ПМР) после вскрытия уретероцеле [11,12] и часто встречающимися сопутствующими аномалиями смежного мочеточника при полном удвоении (ПМР, обструктивный мегауретер), которые имеют самостоятельные показания к хирургической коррекции.
Методы оперативного лечения уретероцеле различны. Самый распространенный - трансве-зикальное иссечение его стенок с последующим
сшиванием краев слизистой оболочки мочеточника со слизистой мочевого пузыря [3]. Удаление значительного участка внутрипузырного отдела мочеточника при иссечении уретероцеле ведет к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса, сохранению пиелонефрита и уретерогидронефроза на стороне уретероцеле. Наиболее физиологичные методы оперативного лечения уретероцеле - операции, устраняющие уретероцеле, сохраняющие функциональное единство мочеточниково-пузырно-го сегмента, создающие условия для нормального пассажа мочи из почки в мочевой пузырь и предотвращающие пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Близким по технической сущности данного принципа является метод, предложенный А.В.Люльковым (1981), который после иссечения уретероцеле для предупреждения пузырно-моче-точникового рефлюкса формирует артифициаль-ное устье мочеточника путем перемещения слизистой оболочки мочевого пузыря [5]. Но широкое отслаивание слизистой оболочки мочевого пузыря над устьем мочеточника приводит к нарушению ее трофики, рубцеванию и последующей несостоятельности вновь созданного устья мочеточника. При этом способе не всегда возможно создание внутрипузырного отдела мочеточника длиной, достаточной для предотвращения пузырно-мочеточ-никового рефлюкса.
В 1983 г. Д.Д.Мурванидзе [6] предложил метод формирования внутрипузырного отдела мочеточника полностью из стенок уретероцеле с последующим проведением его через подслизистый канал в области треугольника Льето. Создание внутрипузырного отдела мочеточника из рубцо-во-измененной, инфильтрированной элементами воспаления стенки уретероцеле предопределяет
его рубцевание, развитие уретерогидронефроза и гибель почки. В связи с этим мы использовали методику уретероцистонеоанастамоза после иссечения уретероцеле.
Цель. Совершенствование диагностики и повышение эффективности хирургического лечения уретероцеле у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2005-2012 гг. в клинике РНЦЭМП по поводу ортотопического уретероцеле оперированы 2, а гетеротопического - 13 детей в возрасте от 3-х месяцев до 12 лет (4 мальчика, 11 девочек). Всем больным выполнялось комплексное клиническое обследование: общесоматическое обследование, клинико-биохимический анализ крови, общий анализ и бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, цистография, цистоскопия, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием для определения анатомического и функционального состояния мочевыводящих путей. По показаниям назначали допплерографию сосудов почек, урофло-уметрию, радиоизотопное сканирование почек. Ретроградная уретеропиелография позволяла оценить ближайшие результаты после операции: проходимость уретеровезикального сегмента и анатомо-функциональное состояние мочеточника. С целью изучения функционального состояния зоны мочеточниково-пузырного сегмента проведены допплерогрофические исследования выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь.
Левостороннее уретероцеле было выявлено у 10 пациентов, правостороннее - у 4, двустороннее - у 1. Почки и мочеточники на стороне уре-тероцеле находились в состоянии уретерогидро-нефротической трансформации разной степени. В возрасте до 1-го года оперированы 3 больных, от года до 3-х лет - 9, от 4-х до 7 лет - 2, от 7 до 12 лет - 1. Всем больным до и после операции, а также в отдаленные сроки выполняли МСКТ с контрастированием.
Приводим данные предоперационного исследования, полученные при проведении МСКТ за-брюшинного пространства в спиральном режиме, ри ширине среза 3 мм, реконструкцией 1,5 мм с последующей мультипланарной реконструкцией
Рис 2.
на фоне в/в ведения 11 мл тразографа 76% (с учетом массы тела больного) на 40-й минуте. Почки обычных размеров, формы и положения, структура однородная.
Правая почка размерами 9,0х3,9 см, толщина паренхимы почки 3,0х8,5 мм. Чашечно-лоха-ночная система при контрастировании расширена, деформирована, верхняя лоханка в удвоенной почке расширена до 3,5 см, содержимое плотностью +55+284 ед.Н. Контрастированный верхний мочеточник расширен до 9 мм, извитой и удлиненный, плотностью +10 ед.Н. Паранефральная клетчатка с обеих сторон без особенностей. Левая почка размерами 67х37 см, толщина паренхимы почки 9 мм, плотность паренхимы +61 ед.Н., чашечно-лоханочная система не изменена. Кон-трастированный мочеточник также расширен до 20 мм. Контрастированный мочевой пузырь достаточно наполнен, с четкими ровными контурами, плотность содержимого +1281 ед.Н. По задненижнему контуру мочевого пузыря слева определяется дефект наполнения размером 12х8 мм (рис. 1,2).
Главным критерием, определяющим показания к выполнению органосохраняющей операции, была сохранность функции почки на стороне уре-тероцеле.
Способ оперативного лечения уретероцеле осуществляется следующим образом: после вскрытия мочевого пузыря уретероцеле иссекается цирку-лярно, слизистая с подслизистым слоем ушивается викрилом № 50, восстанавливается герметичность и целостность стенки мочевого пузыря, выполнятся уретероцистонеоанастомоз.
Техника метода уретероцистонеоанастомоза
МСКТ с контрастным веществом тразограф 76% на 40-й минуте позволяла определить функциональное и топографическое состояние почек и мочеточника, необходимый уровень резекции мочеточника и оптимизировать тактику операции (рис. 3). В ходе вмешательства уретеровезикальная часть мочеточника выделяется от окружающих тканей. Мочеточник перевязывается и резецируется (рис. 4). Дистальная и проксимальная части мочеточника мобилизуются от окружающих тканей, врожденные патологические тяжи выделяются тупым путем и иссекаются. После иссечения тяжей извитой мочеточник выпрямляется и определяется уровень резекции (рис. 5).
Рис. 3.
Рис. 4.
Рис. 5.
е-'гё
Патология уретеровезикалыгой части
Рис.6.
четочника при уретерогидронефрозе возможна как с одной, так и с двух сторон. При этом наблюдается снижение функций обеих почек, двустороннее расширение мочеточников, наличие врожденных тяжей и изгибов мочеточников. Двусторонний уретерогидронефроз обозначается как обструктивный, или рефлюксирующий. Тактика иссечения извитой части мочеточника, его выпрямления и определение уровня резекции при двустороннем уретерогидронефрозе аналогична вышеописанной. При двустороннем уретерогидронефрозе уретеровезикальная часть обоих мочеточников выделяется от окружающих тканей. Мочеточники перевязываются и резецируются. Хирургическая тактика при двустороннем обструктивном уретерогидронефрозе не меняется (рис. 6-8).
Для замещения мочеточника и создания ан-тирефлюксной защиты из передней и боковой стенки мочевого пузыря вырезается лоскут (рис. 9).Из созданного лоскута, отступив от верхнего края на 2 см книзу, делается поперечный разрез, не доходя до слизистого слоя. Диаметр поперечного разреза зависит от степе-
Рис. 7.
Рис. 8.
ни расширения мочеточника (рис. 10). Мочеточник проводится снаружи внутрь созданного под слизистой туннеля и прикрепляется к стенке мочевого пузырь (рис. 9). Далее лоскут из мочевого пузыря используется для создания подслизистого туннеля длиной 2,5-3 см (рис. 11,12). Подслизистый туннель создается в верхнем отделе лоскута, его отверстие не заходит внутрь мочевого пузыря, не повреждает его слизистой оболочки. Внутреннее отверстие туннеля открывается около старого устья мочеточника. Дистальная часть мочеточника вводится через созданное внутреннее отверстие (рис. 13). Новое устье мочеточника создается 5-6 узловыми швами викрил №5/0 (рис. 14).
Интубатор устанавливается в мочеточнике и выводится через контрапертуру, фиксируется на коже. Стенка мочевого пузыря ушивается, обычно двухслойно. Мочевой пузырь и паравезикальная область дренируются (рис. 15). Создание материала для двустороннего уретероцистонеоанастомоза и схема двустороннего уретероцистнеоанастомоза показаны на рис. 16, 17.
Рис. 15
Рис. 16
Рис. 17
На 3-5-й день после операции удаляется пара-везикальная полиэтиленовая трубка, на 10-12-й день-установленный по мочеточнику интубатор. С 13-14-го дня возможно удаление уретрального катетера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
МСКТ с контрастированием, проведенное до операции 15 больным, показало значительное снижение функции и дилатацию коллект орной системы почек, что оказалось невозможным при применении других методов исследования (экскреторная урография, УЗС и др.). Преимуще-
ством МСКТ с контрастированием является также то, что данный метод позволяет малоинвазивно, с высокой степенью точности определить наличие полного или неполного удвоения мочеточников. В экскреторной фазе отмечается резкое расширение коллекторной системы правой удвоенной верхней почки с истончением паренхимы, снижение секре-торно-эвакуаторной функции правой почки. Относительно больше снижена функция удвоенной верхней почки, плотность содержимого чашечно - лоханочной системы и мочеточника, имеются различия функционального состояния почки и толщины паренхимы удвоенной почки и плотно-
сти паренхимы почки. Точно определялись врожденные изгибы и степень расширения мочеточника (см. рис. 1,2). Параметры МСКТ, данные радиоизотопного сканирования и допплерографии сосудов почки позволили определить тактику операции уретероцеле у детей и сохранить почку.
10 (66,7%) больным произведена операция ге-минефруретерэктомия с иссечением уретероцеле, 5 (33,3%) - иссечение уретероцеле и уретероци-стонеоанастомоз. Уретероцеле встречалось чаще слева (10), в основном у девочек (11).
Отдаленные результаты оперативного лечения ортотопического и гетеротопического уретероцеле после операции изучены у всех 15 пациентов. Через 6-12 месяцев обследованы 12 больных, спустя 12 месяцев - 3. Однократно обследованы 10 больных, дважды - 5. У всех больных на стороне операции полностью восстановился пассаж мочи из почки в мочевой пузырь. Пузырно-моче-точниковый рефлюкс при контрольных обследованиях методом микционной цистоуретрографии не выявлен.
Особенностью предложенной операции является восстановление нормальной протяженности мочеточника. Слизистая оболочка мочевого пузыря практически не повреждается, сохраняется его герметичность. При вшивании мочеточника в пузырный лоскут соединяются морфологически идентичные ткани (слизистая мочевого пузыря и адвентиция мочеточника). Создается новое, физиологичное устье мочеточника и адекватный антирефлюксный механизм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
МСКТ с контрастированием обеспечивает высокий уровень ценности диагностической информации при решении вопроса о выполнении ор-ганосохраняющей или органоуносящей операции
уретероцеле у детей. Частота уретероцеле у детей раннего возраста, достигающая 80%, свидетельствует о необходимости антенатальной и ранней диагностики. Выполнение операции ликвидации инфравезикальной обструкции и создание уре-тероцистонеоанастомоза позволяет восстановить нормальную уродинамику мочеточника и избежать грозных осложнений уретерогидронефроза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Игнатова М.С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века. Педиатрия 2007; 86 (6): 6-13.
2. Маковецкая Г.А.К вопросу о хронических болезнях почек у детей. Педиатрия 2008; 87 (3): 134-136.
3. Лопаткин И.А. Руководство по урологии. М Меди-
цина 1998.
4. Лопаткин И.А., Пугачев А.Г. Детская урология. М
1986.
5. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических операций. Киев 1981.
6. Мурванидзе Д.Д. О технике операции уретероцеле. Урол и нефрол 1983;2:26-29.
7. Mak R.H. Chronic kidney disease in children: state of the art 11 Pediatr. Nephrology 2007;22:1687-1688.
8. Chertin В., Fridmans A., Hadas-Halpren I., Farkas A.
Endoscopic puncture of ureterocele as a minimally invasive and effective long-term procedure in children. Еигор Urol 2001;39(3):332-336.
9. Cooper C. S., Passerini- Glaze I.G., Hutcheson J. C. et al. J Urol (Baltimore) 2000; 164(3): 1097-1099.
10. De-Gennaro M., De-Grazia E., Nappo S. Pediatr Med Chir-1996; 18, (6): 585-589.
11. Hagg М^, Mourachov P. V., Snyder H. M. et al. J Urol (Baltimore) 2000; 163, (3): 940-943.
12. Singh S.J., Smith G. Pediatr. Surg Int 2001; 17 (7): 528-531.
БОЛАЛАРДА УРЕТЕРОЦЕЛЕ
Х.ААкилов, Ж.Б.Бекназаров, Э.Б.Хаккулов, Ж.УХусанходжаев, Х.М.Пайзиев Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ортотопик уретероцеле билан 2 та болада, гетеротопик уретероцеле билан эса 13 болада операция нати-жалари тахлил °илинган. Болалар 3 ойликдан 10 ёшгача булиб, шулардан 5таси °из бола ва 10та угил болани ташкил °илади. Уретероцелени операция °илиш усули шундан иборатки, °ову°ни очгандан сунг ва уретероце-лени циркуляр кесгандан кейин шилли° °авати шилли° ости °аватлари билан №5/0 викрилда тикилади. К,ову° девори бутунлиги ва герметиклиги х;осил °илиниб, уретероцистоеюно °уйилади. Х,амма беморларда операция бажарилган тамондаги буйракдан °ову°гача сийдик о°ими тули° тикланган.
Контакт: Хаккулов Э.Б.,
к.м.н., с.н.с. кафедры хирургии с детской хирургией ТашИУВ.
100021, Ташкент, Шайхонтахурский р-н, м-в Кора-тош, дом 29, кв. 19.
E-mail: [email protected]. Тел: (+99898)8125008; (+99890)1314160.
