Управление качеством в медицинской организации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

И.В. Тюрина, П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, Д.В. Лукъянцева, М.В. Сура

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова

Основная проблема системы управления качеством

сосредоточена на уровне медицинской организации:

Отсутствуют или не работают формулярные комиссии (комитеты по качеству, стандартизации) в большинстве больниц

Не проводится клинико-экономический анализ медицинских технологий Система управления качеством, стандарты медицинской помощи, протоколы не вошли в программы образования врачей Практически нигде не разработаны стандартные операционные процедуры (СОПы) Не разработаны индикаторы качества

Квалификация и компетентность персонала является важнейшим элементом управления качеством, необходима командная работа как средство формирования и достижения единых целей

Важным направлением работ в области управления качеством в здравоохранении является обучение медицинского персонала

Основные элементы системы управления качеством в здравоохранении

Система стандартизации - регламентация

оказания медицинской помощи (протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи, стандартные операции и процедуры)

\

Формулярная система - регламентация

лекарственного обеспечения (формулярные перечни и справочники)

Система управления качеством в медицинской организации

Создание экспертного органа по управлению качеством

Разработка и внедрение формуляра лекарственных средств Разработка и внедрение стандартов медицинской организации Разработка и внедрение стандартных операционных процедур по управлению качеством медицинской помощи на всех уровнях Разработка и внедрение индикаторов качества оказания медицинской помощи на уровне врача, подразделения, организации в целом

I. Создание экспертного органа по управлению качеством

Разработка Положения о экспертном органе по управлению качеством (определяет цели, задачи, принципы и порядок ее деятельности)

Распределение зон ответственности Дополнения к функциональным обязанностям сотрудников Определение и утверждение списочного состава

Рекомендуемый состав экспертного органа по качеству

• Заместители руководителя медицинской организации, ответственные за оказание медицинской помощи

• Заведующие отделениями, аптекой, отделом снабжения

• Клинический фармаколог

• Врачи-эксперты

- Представители страховых медицинских организаций

- Представители организаций оптовой торговли лекарственными средствами и аптечных учреждений, сотрудничающие с организацией

- Представители общественных организаций, организаций пациентов (например, Совета Ветеранов), иные лица.

Задачи экспертного органа по качеству

• Проведение анализа сложившейся практики использования лекарственных средств, медицинских и организационных технологий с применением методологии кпинико-экономического анализа

• Разработка, согласование, принятие, внедрение организационных технологий

• Проведение экспертизы, согласования и принятия нормативных документов системы управления качеством

• Анализ и оценка эффективности внедрения разработанных организационных технологий

• Разработка, согласование, принятие и внедрение системы мотивации медицинских работников к участию в деятельности по обеспечению качества медицинской помощи.

• Участие в образовательном процессе медицинского персонала

Ситуационный анализ

Анализ структуры, действующей нормативной документации в медицинской организации (в целом и по подразделениям)

Оценка рациональности расходования ресурсов с использованием методов клинико-экономического анализа.: ABC-, VEN- и частотный анализы применяемых лекарственных средств и медицинских услуг

Разработка опросников (персонала и пациентов) для выявления наиболее актуальных направлений работ по обеспечению качества медицинской помощи в подразделениях медицинской организации

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ

Формулярный перечень:

• структура Формулярного перечня не соответствует рекомендованной классификации, основанной на фармакотерапевтическом принципе (Приказ МЗ РФ от 21 октября 2002 г. N 321 «О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок организации работы по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств"») классификация препаратов архаична и не соответствует современному уровню;

• большое количество препаратов с отсутствием доказанной эффективности: цереоролизин, актовегин, мексидол, полиоксидоний и другие;

• не ясны критерии отнесения значительного количества лекарственных средств к категории жизненно важных (мильгамма, активированный уголь, фестал )(какими критериями пользовались эксперты, отбирая лекарственные средства для включения в формулярный перечень, анализ доказательств не проводится);

• отсутствуют целые классы препаратов, например, цитостатики

ОТСУТСТВУЕТ ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ЭКСПЕРТИЗЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

• как отбираются истории болезни на экспертизу;

• кто проводит, в какие сроки и как часто;

• как распределены обязанности между специалистами,

• участвующими в экспертизе;

• каковы виды экспертизы и задачи каждого вида;

• как проводится подготовка экспертов, чем они руководствуются в своей работе;

• формы экспертных карт;

• какая методика работы с экспертными картами ;

• каковы алгоритмы принятия решений по результатам экспертизы

• и т.д.)

Ответы на все эти вопросы нуждаются в формализации, обсуждении и утверждении в составе Положения об экспертной работе

И.Формулярная система является важной составляющей

системы управления качеством медицинской организации. Для формирования эффективного Формулярного перечня

необходимо применение ряда методик:

• Ретроспективный анализ затрат на лекарственные средства - АВС-анализ

• Анализ жизненной важности лекарственных средств -УЕЫ-анализ (формальный и экспертный)

• Ретроспективный анализ частоты применения лекарственных средств - частотный анализ

Проблемы (примеры из практики)

1.В перечне отсутствуют МНН лекарственных средств (МНН позволяют оценить, на какие фармакологические активные вещества (лекарственные

средства) уходит наибольшая часть затрат, при этом производитель и упаковка не учитываются. Проведенный АВС-анализ по торговым названиям позволяет выявить наиболее дорогостоящие лекарственные препараты (т. е. лекарственные препараты, произведенные конкретным производителем в конкретной лекарственной форме и упаковке).

2. Отсутствие единообразия в наименованиях препаратов

(раствор глюкозы указан в перечне как Glucosae Sol. 5%-200,0 Glucosae Sol. 5% 200 мл и Glucosl Sol. 5%-200 мл)

3. Невозможно сгруппировать лекарственные препараты по торговым названиям вне зависимости от различия в дозировках, формах выпуска и упаковке

4.Невозможно импортировать данные базы в прикладные программы Word или Excel

Применение методологии ABC-, VEN- и частотного анализа обеспечивает научно обоснованное составление формуляра медицинской организации, позволяет исключить из номенклатуры используемых ЛС неэффективные лекарственные препараты и перераспределить высвободившиеся денежные ресурсы на закупку эффективных жизненно необходимых, часто дорогостоящих препаратов

II. Стандарт медицинской организации

Нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации в медицинской организации

Разработка стандарта медицинской организации

Задачи:

- выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

- защита прав пациента и врача при разрешении конфликтных и спорных вопросов;

- проведение экспертизы оценки качества оказания медицинской помощи и планирование мероприятий по его совершенствованию;

- Контроль за рациональным потреблением ресурсов на уровне медицинской организации;

- расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи

Этапы разработки стандартов и СОПов

1.0пределение приоритетного перечня заболеваний

2.Формировапие рабочей группы, регламентация деятельности

• Состав рабочей группы (главный врач или его заместители, клинический фармаколог, зав. отделениями, представители страховых медицинских организаций, кафедр и др.);

• Структура рабочей группы (председатель, заместители, члены, секретарь);

• Формирование Положения, регламентирующего порядок деятельности рабочей группы;

• Обучение рабочих групп методике разработки стандартов, работе с нормативно-правовыми документами регламентирующих разработку стандартов медицинской организации

Этапы разработки СМП и СОПов (продолжение)

3.Изучение содержания федерального протокола ведения больных (при его отсутствии ГОСТ Р 52600-2006 №288-ст от 05.12.2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения», утвержденный Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии)

4. Ситуационный анализ (анализ эпидемиологических и демографических данных, действующей нормативной документации (формуляры, стандарты), кадров, мед. техники, компьютерной оснащенности, особенности оказания медицинской помощи в данной медицинской организации, в том числе оценка возможностей выполнения требований документов, утвержденных Минздравсоцразвития России)

5. Наполнение текстовой и графической части стандарта

6. Формирование плана внедрения СМП и СОПов

Структура стандарта медицинской организации

• Модель пациента

• Критерии и признаки отнесения пациентов к модели

• Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента

• Перечень лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента

• Стандартные операционные процедуры по выполнению требований стандарта

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

• Особенности получения информированного согласия

пациента на выполнение требований стандарта

• Возможные исходы для каждой модели стандарта

• Индикаторы качества медицинской помощи пациентам по данному стандарту

Стандартные операционные процедуры

• Документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур

или

• формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи

СОПы должны отвечать на вопросы:

1. Кто? (участвует в реализации, выполняет его требования)

2. Что? (какие ресурсы необходимы для его реализации)

3. Где? (в каком отделении, подразделении следует выполнять требования СОПа)

4. Когда? (в какой временной промежуток необходимо уложиться, выполняя требования СОПа, в какой последовательности)

Возможные СОПы по лекарственному обеспечению

Закупка лекарственных средств Распределение лекарственных средств внутри медицинской организации Выписка рецептов Назначение лекарственных средств Хранение лекарственных средств

Стандартные операционные процедуры могут разрабатываться, как...

Процедуры, обеспечивающие выполнение требований уже разработанных протоколов ведения больных, стандартов медицинской помощи, стандартов медицинских организаций

Самостоятельные нормативные документы

Принцип приоритетности разработки - в первую очередь следует разрабатывать СОПы по наиболее проблемным областям функционирования медицинской организации

Стандарты медицинской помощи и СОПы используют

При проведении экспертизы и оценки качества медицинской помощи пациентами

Планировании мероприятий по

усовершенствованию качества

медицинской помощи

При защите прав пациента и врача при

разрешении спорных и конфликтных

вопросов

ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ СОЗДАНИИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

/ Непонимание и неприятие методологии стандартизации

* Восприятие стандартов как механизма контроля

У Трудоемкость процесса

^ Отсутствие команды

V Неприятие экономически регулируемой системы оказания медицинской помощи

* Необходимость переоценки своего опыта, опыта коллег, значения авторитетов

^ Непонимание доказательных подходов к выбору медицинских технологий

^ Многоканальное финансирование и влияние финансовых потоков на организацию медицинской помощи

У Реестры медицинских услуг, не согласованные с Номенклатурой работ и услуг

*/ Несовпадение ожиданий руководства и сотрудников по поводу приоритетов е области управления качества медицинской помощи

^ Боязнь получения информации сторонними людьми

V Недостаточноетехническоеоснащение

/ Отсутствие заинтересованности у персонала

ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ТРУДНОСТЕЙ

> Готовность и убежденность руководства проводить большую работу в области управления качеством медицинской помощи

> Обучение персонала вопросам управления качеством в здравоохранении

> Обсуждение возникающих проблем и достижение консенсуса

> Привлечение экспертов

> Определение правил принятий решений (порядок организации работы по формированию Формуляра; Порядок включения медицинских технологий в стандарты медицинской организации)

> Формализация процедур по разработке нормативных документов В области УКМП (Положение о разработке стандартов медицинской организации)

> Мотивация сотрудников

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТОВ СЕСТРИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Ю.В. Анохина

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им.И.М. Сеченова

ЗАДАЧИ:

- защита прав пациента и медицинских

работников;

- планирование объемов медицинской помощи и расчет необходимых затрат;

проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи пациентам; - планирование мероприятий по его

совершенствованию; - выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» (взамен ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие положения») Приказ Ростехрегулирования от 05.12.06 г. N8 288-ст

ГОСТ Р 52623-2006 «Технологии выполнения

простых медицинских услуг. Общие требования» (взамен ОСТ 91500.01.0004-2000 «Технологии простых медицинских услуг.

Общие требования») Приказ Ростехрегулирования от 27.12.06 г. № 341-ст

2004 г. - начата реализация РОКСИ

Цель - содействие Минздравсоцразвития России и РАМС в создании регуляторных механизмов обеспечения качества

сестринской помощи, образовательных стандартов для

системы дополнительного профессионального образования,

протоколов и моделей организации сестринской помощи