CC BY
197
РО!: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.018-031
Управление безопасностью медицинской помощи в современном здравоохранении
Ю.Э. Восканян1, И.Б. Шикина23
1 «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
2 «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия
3 «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия
Статья представляет собой систематический обзор исследований, посвященных изучению эпидемиологии, механизмов развития неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи, а также принципов управления безопасностью пациента. Проведенный мета-анализ позволил установить, что случаи причинения вреда при оказании медицинской помощи (неблагоприятные события) регистрируются у 10,6% больных. В основе развития неблагоприятных событий лежат системные причины (латентные угрозы), управление которыми составляет основу современной стратегии обеспечения безопасности медицинской помощи.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медицинская помощь; безопасность пациента; неблагоприятные события; латентные угрозы, активные угрозы, инцидент; непредвиденная смерть.
Для цитирования: Восканян Ю.Э., Шикина И.Б. Управление безопасностью медицинской помощи в современном здравоохранении. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019; 1(35): 18-31. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.018-031
1B
Health Care Safety Management in Modern Health Care
Yu.E. Voskanyan1, I.B. Shikina23
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
2 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
3 Central State Medical Academy of Affairs Management Department of President of Russian Federation, Moscow, Russia
The article is a systematic review of the research devoted to the study of epidemiology, mechanisms of adverse events associated with the provision of medical care, as well as the principles of patient safety management. The meta-analysis allowed to establish that cases of harm in the provision of medical care (adverse events) are recorded in 10.6% of patients. At the heart of the development of adverse events are systemic causes - latent threats, the management of which is the basis of the modern strategy of ensuring the safety of medical care.
KEYWORDS: medical care; patient safety; adverse events; latent threats, active threats, incident; unexpected death.
For citation: Voskanyan Yu.E., Shikina I.B. Health Care Safety Management in Modern Health Care. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2019; 1(35): 18-31. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.018-031
ВВЕДЕНИЕ
Проблема причинения дополнительного вреда, связанного с оказанием медицинской помощи, вносит существенный вклад в госпитальную летальность и по-пуляционную смертность населения развитых стран. В 2002 г. Всемирная Ассамблея здравоохранения обо-
значила проблему повышения безопасности пациента одним из глобальных приоритетов современной медицины. В современных национальных руководствах по управлению безопасностью медицинской помощи (США, Великобритания, Австралия, Дания и др.) неблагоприятные события рассматриваются как результат системных сбоев на уровне работы персонала,
поведения больного и изменений среды, в которой оказывается медицинская помощь. Авторы руководств акцентируют внимание на особой роли государственного участия не только в признании проблемы, но и в обеспечении высокого уровня безопасности медицинской помощи.
В Российской Федерации лидером по разработке и внедрению лучших практик управления безопасностью медицинской помощи является многопрофильная клиника академика Г.Е. Ройтберга «АО Медицина» (Москва), которая за период с 2011 г. успешно выдержала одну первичную (2011 г.) и две повторные аккредитации (2014 и 2017 гг.) на соответствие требованиям международных стандартов безопасности JCI [1].
Опыт здравоохранения развитых стран и лучший отечественный опыт показали, что эффективное управление безопасностью медицинской помощи должно быть основано, прежде всего, на построении новой культуры безопасности и изменении отношения к самой природе происхождения неблагоприятных событий [1, 2].
Целью настоящего исследования стало изучение эпидемиологии неблагоприятных событий (дополнительного вреда), связанных с оказанием медицинской помощи, а также анализ существующих принципов управления безопасностью медицинской помощи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования стали научные публикации, касающиеся эпидемиологии неблагоприятных событий и принципов управления безопасностью медицинской помощи. Критериями включения были проспективные и ретроспективные обсервационные исследования, в которых систематизировались данные об эпидемиологии неблагоприятных событий в многопрофильных стационарах короткого пребывания, развившихся в процессе стационарного лечения в течение первых 30-ти суток после выписки. Предметом настоящего исследования стало изучение эпидемиологии неблагоприятных событий (дополнительного вреда), связанных с оказанием медицинской помощи, а также анализ существующих принципов управления безопасностью медицинской помощи. Неблагоприятным событием считалась непреднамеренная физическая или психическая травма, наиболее вероятно связанная с оказанием медицинской помощи, чем с течением основного заболевания и сопутствующими состояниями [3-6].
Поиск информации проводился двумя исследователями независимо друг от друга за период 19902017 гг. с использованием библиографических баз данных MEDLINE, Cochrane Collaboration; EMBASE, SCOPUS, ISI Webof Science. Ключевыми словами для проведения поиска были: безопасность пациента (patient safety); инцидент и неблагоприятные события (incident and adverse events), предотвратимые и непредотвратимые неблагоприятные события (preventable and
non-preventable adverse events), непредвиденная смерть (unexpected death), латентные угрозы в медицинских организациях (latent failures in health care setting), система управления безопасностью пациента (patient safety management system).
Проведенный систематический обзор включил в себя несколько мета-анализов, в результате которых получена обобщенная информация о следующих эпидемиологических характеристиках: частота новых случаев неблагоприятных событий, распределение неблагоприятных событий (в виде долей) в зависимости от вида медицинского вмешательства, доля предотвратимых неблагоприятных событий, доля неблагоприятных событий с тяжелыми последствиями (тяжелый вред, инвалидность, смерть). Частота новых случаев неблагоприятных событий, а также доли в распределении неблагоприятных событий описаны с указанием доверительного интервала при уровне вероятности справедливости нулевой гипотезы 95% (95% ДИ).
Мета-анализ отобранных публикаций состоял из пяти этапов: проверка соответствия исследования критериям включения/исключения, оценка методологического качества каждого включенного исследования, оценка гетерогенности результатов оригинальных исследований, получение обобщенной величины показателя, представление результатов мета-анализа. Оценка методологического качества научных публикаций проводилась с использованием рекомендованных Кокрановским сотрудничеством специальных опросников AMSTAR и Ньюкасл-Оттава (NOS). -|д
С учетом индекса гетерогенности для проведения -
мета-анализа во всех случаях нами была выбрана модель фиксированного эффекта, основанная на бинарных данных.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ SAS.
Анализ принципов управления безопасностью проведен на основе изучения научных публикаций, описывающих фундаментальные механизмы развития неблагоприятных событий и реализованные решения, клиническая эффективность которых доказана в исследованиях высокого методологического качества, оценка которого проводилась с использованием опросников AMSTAR, NOS и Кокрановского опросника для рандомизированных клинических испытаний.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СОБЫТИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (систематический обзор)
С целью изучения эпидемиологии неблагоприятных событий были выбраны 14 публикаций высокого методологического качества, которые соответствовали определенным изначально критериям включения и содержали информацию о результатах стационарного
лечения 124 458 пациентов в 197 больницах кратковременного пребывания (период госпитализации 4-9 суток) девяти стран - США, Канады, Великобритании, Дании, Новой Зеландии, Нидерландов, Испании, Норвегии, Бразилии.
Мета-анализ совокупных данных показал, что во время оказания медицинской помощи в стационар-
ных условиях неблагоприятные события развиваются у 10,6% госпитализированных (95% ДИ: от 10,5% до 10,8%) [3-16] (табл. 1; рис. 1).
При этом 41,3% из них связаны с проведенным открытым хирургическим вмешательством (95% ДИ от 40,1% до 42,6%), 14,4% - с лекарственной терапией (95% ДИ от 13,5% до 15,3%), 9,8% - с поздней или неправильной
Таблица 1 Table 1
Частота неблагоприятных событий при оказании стационарной медицинской помощи The frequency of adverse events during hospital stay
20
Автор, год публикации/ Author, year of publication Страна / Country Число госпиталей/ Number of hospitalizations Число наблюдений / Number of observations Частота % (95% ДИ) / Frequency % (95% CI)
Ретроспективные исследования / Retrospective studies
Brennan T. et al.,19913 США (Гарвард) / USA (Harvard) 51 30 195 3,7 (3,5-3,9)
Wilson R. et al., 19954 Австралия / Australia 28 14 210 16,6 (15,9-17,2)
Thomas E. et al., 20005 США (Юта / Колорадо) / USA (Uta / Colorado) 28 14 565 5,4 (5,0-5,8)
Vincent C. et al., 20016 Великобритания / Great Britain 2 1014 10,8 (8,9-12,8)
Schioler T. et al., 20017 Дания / Denmark 17 1097 10,4 (8,6-12,2)
Davis P. et al., 20028 НоваяЗеландия / New Zealand 13 6579 12,9 (12,1-13,7)
Baker G.et al., 20049 Канада / Canada 20 3745 6,8 (6,0-7,6)
Zegers M. et al., 200910 Нидерланды / Netherlands 21 7926 8,4 (7,8-9,0)
Landrigan C. et al., 201011 США (Северная Каролина) / USA (North Carolina) 10 2341 18,1 (16,5-19,6)
Classen D. et al., 201112 США (Массачусетс) / USA (Massachusetts) 3 795 33,2 (29,9-36,5)
Deilkas E. et al., 201513 Норвегия / Norway 20 40 581 14,5 (14,3-15,0)
Проспективные исследования / Prospective studies
Andrews L. et al., 199714 Испания / Spain 3 1047 17,7 (15,4-20,0)
Wanzel K. et al., 200015 Канада / Canada 1 192 39,1 (32,2-46,0)
Szlief C. et al., 201216 Бразилия / Brazil 1 171 55,0 (47,5-62,4)
Мета-анализ / Meta-analysis - 197 124 458 10,6 (10,5-10,8)
Рис. 1. Частота новых случаев неблагоприятных событий в стационаре (%).
Fig. 1. The frequency of new adverse events in a hospital settings (%).
Brennan T. et al., 1991 Wilson R. et al., 1995 Thomas E. et al., 2000 Vincent C. et al., 2001 Schioler T. et al., 2001 Davis P. et al., 2002 Baker G. et al., 2004 Zegers M. et al., 2009 Landrigan C. et al., 2010 Classen D. et al., 2011 Deilkas E. et al., 2015 Andrews L. et al., 1997 Wanzel K. et al., 2000 Szlief C. et al., 2012 Мета-анализ Meta-analysis
- •
- И
- H - 1-»Ч
- I« - I«
- M - 1-«Ч
- 1—•—1 - ш - \—вн
• ♦ 1-•-1
0
40
80
Таблица 2 Table 2
Распределение неблагоприятных событий в зависимости от вида медицинского вмешательства Distribution of adverse events depending on a type of medical intervention
Вид медицинского вмешательства / Type of medical intervention Источник / Source Мета-анализ: доля % (95% ДИ) / Meta-analysis: proportion % (95% CI)
Brennan T. et al., 19913 (n = 1117) Wilson R. et al., 19954 (n = 2952) Thomas E. et al., 20005 (n = 787) Wanzel M. et al., 200015 (n = 32) Baker G. et al., 20049 (n = 360) Zegers M. et al., 200910 (n = 744)
Доля % / Proportion %
Открытые операции / Upfront surgery 47,7 39,3 44,9 31,2 34,2 54,2 41,3 (40,1-42,6)
Инвазивные процедуры / Invasive procedure 7,0 6,7 13,5 9,4 7,2 17,0 9,1 (8,4-9,8)
Лекарственная терапия / Drug therapy 19,4 8,4 19,3 15,6 23,6 15,3 14,4 (13,5-15,3)
Неправильный план лечения / Incorrect treatment plan 7,5 9,3 4,3 15,6 11,9 5,1 8,4 (7,7-9,1)
Поздняя или неправильная диагностика / Delayed diagnosis or misdiagnosis 8,1 10,6 6,9 28,1 10,6 6,3 9,8 (9,0-10,5)
Другие вмешательства / Other interventions 10,3 25,7 11,1 - 12,5 2,1 17,0 (16,1-18,0)
Всего / Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 -
Открытые операции/ Upfront surgery
Инвазивные процедуры/ Invasive procedure
Лекарственная терапия/ Drug therapy
Неправильный план лечения/ Incorrect treatment plan Поздняя или неправильная диагностика/ Delayed diagnosis or misdiagnosis Другие вмешательства/ Other interventions Мета-анализ / Meta-analysis -
0
21
Рис. 2. Распределение неблагоприятных событий в стационаре (%).
Fig 2. Distribution of adverse events in a hospital settings
25
50
диагностикой (95% ДИ от 9,0% до 10,5%), 9,1% - с выполнением инвазивных процедур (95% ДИ от 8,4% до 9,8%), 8,4% - с неправильным планом лечения (95% ДИ от 7,7% до 9,1%) [3-5; 9-10; 15] (табл. 2; рис. 2).
Среди всех неблагоприятных событий 45,5% являются предотвратимыми (95% ДИ: от 44,5% до 46,4%) [3-4; 6; 10; 15; 17-20], а 27,7% - возникают из-за небрежности действий персонала (95% ДИ: от 44,5% до 46,4%) [3; 5; 21] (табл. 3, 4; рис. 3, 4).
При развитии неблагоприятного события тяжелый вред и инвалидность регистрируются в 11,8% (95% ДИ:
от 11,0% до 12,6%), а непредвиденная смерть - в 5,3% случаев (95% ДИ: от 4,8% до 5,9%) [4-6; 8-11; 15; 22] (табл. 5; рис. 5, 6).
Смертельные исходы, связанные с развитием неблагоприятных событий, обусловливают четвертую часть случаев госпитальной летальности [4; 6; 9; 10; 22-29] (табл. 6, рис. 7).
Результаты исследования авторов из клиники Джона Хопкинса [28] показали, что неблагоприятные события являются третьей причиной смертности населения США (табл. 7).
Таблица 3 Table 3
Доля предотвратимых неблагоприятных событий Proportion of preventable adverse events
Автор, год публикации / Author, year of publication Общее число событий / Total number of events Число предотвратимых событий / Number of preventable adverse events Доля % (95% ДИ) / Proportion % (95% CI)
Стационар / Hospital
Brennan T. et al.,19913 1117 308 27,6 (25,0-30,2)
McGuire H. et al.,199217 2409 1180 49,0 (47,0-51,0)
O'Neil A. et al.,199318 133 83 62,4 (54,2-70,6)
Wilson R. et al., 19954 2302 1178 51,2 (49,1-53,2)
Wanzel K. et al., 200015 192 88 45,8 (38,8-52,9)
Vincent C. et al., 20016 119 57 47,9 (38,9-56,9)
Schioler T. et al., 20017 114 46 40,3 (31,3-49,4)
Davis P. et al., 20028 850 315 37,1 (33,8-40,3)
Baker G. et al., 20049 289 106 36,7 (31,1-42,2)
Zegers M. et al., 200910 663 283 42,7 (38,9-46,4)
Поликлиника / Polyclinic
Singh H. et al., 200419 308 108 35,1 (29,7-40,4)
Woods D. et al., 200720 2608 1296 49,7 (47,8-51,6)
Мета-анализ / Meta-analysis 11 104 5048 45,5 (44,5-46,4)
22
Рис. 3. Доля предотвратимых неблагоприятных событий (%).
Fig. 3. Distribution of preventable adverse events (%).
Brennan T. et al., 1991 McGuire H et al., 1992 O'Neil A. et al., 1993 Wilson R. et al., 1995 Wanzel K. et al., 2000 Vincent C. et al., 2001 Schioler T. et al., 2001 Davis P. et al., 2002 Baker G. et al., 2004 Zegers M. et al., 2009 _ Singh H. et al., 2004 Woods D. et al., 2007 Мета-анализ / Meta-analysis
0
40
80
Таблица 4 Table 4
Доля неблагоприятных событий, связанных с небрежностью Proportion of adverse events due to negligence
Автор, год публикации / Author, year of publication Общее число событий / Total number of events Число событий, связанных с небрежностью / Number of events due to negligence Доля% (95% ДИ) / Proportion % (95% CI)
Brennan T. et al.,19913 1117 306 27,4 (24,8-30,0)
Leap L. et al.,199121 1133 280 24,7 (22,2-27,2)
Thomas E. et al., 20005 787 236 30,0 (26,8-33,2)
Мета-анализ / Meta-analysis 3037 822 27,1 (25,5-28,6)
Brennan T. et al., 1991
Leap L. et al., 1991
Thomas E. et al., 2000
Мета-анализ Meta-analysis
0
17,5
35
Рис. 4. Доля неблагоприятных событий, связанных с небрежностью (%).
Fig. 4. Proportion of adverse events due to negligence (%).
Таблица 5 Table 5
Доля тяжелого вреда, инвалидности и смерти при развитии неблагоприятных событий Proportion of severe harm, disability and deaths due to adverse events
Тяжесть вреда / Severity of harm
Источник/ Число неблагоприятных Событий/ Number of adverse events Тяжелый вред и инвалидность / Severe harm and disability Смерть / Deaths
Source Абсолютное число/ Absolute number Доля % (95% ДИ*) / Proportion % (95% CI) Абсолютное число/ Absolute number Доля % (95% ДИ) / Proportion % (95% CI)
Wilson R. et al., 19954 2324 315 13,7 (12,3-15,1) 112 4,9 (4,0-5,8)
Thomas E. et al., 20005 787 130 16,6 (13,9-19,1) 52 6,6 (4,9-8,3)
Wanzel K. et al., 200015 144 10 6,9 (2,8-11,1) 2 1,4 (0,5-3,3)
Vincent C. et al, 20016 110 7 6,4 (1,8-10,9) 9 8,2 (3,1-13,3)
Davis P. et al., 20038 850 87 10,2 (8,2-12,3) 38 4,5 (3,1-5,9)
Baker G. et al., 20049 289 14 4,8 (2,4-7,3) 46 15,9 (11,7-20,1)
Andrews J. et al., 200622 655 90 13,7 (11,1-16,4) 15 2,3 (1,1-3,4)
Zegers M. et al., 200910 663 33 5,0 (3,3-6,6) 52 7,8 (5,8-9,9)
Landrigan C. et al., 201011 588 67 11,4 (8,8-14,0) 14 2,4 (1,1-3,6)
Мета-анализ / Meta-analysis 6388 753 11,8 (11,0-12,6) 340 5,3 (4,8-5,9)
23
Wilson R. et al., 1995 Thomas E. et al., 2000 Wanzel K. et al., 2000 Vincent C. et al., 2001 Davis P. et al., 2003 Baker G. et al., 2004 Andrews J. et al., 2006 Zegers M. et al., 2009 Landrigan C. et al., 2010 Мета-анализ Meta-analysis
- 1—•—1 - 1-•-1
-I—»-1 - I-•- 1-•-1 —1
- 1-•-1 - 1— 1-•-1 -•-1
1 f i i i i 1-•-1 1—•—1
Рис. 5. Доля неожиданных смертей в структуре неблагоприятных событий (%).
Fig 5. Proportion of accidental deaths within adverse events (%).
0
12,5
25
Wilson R. et al., 1995 Thomas E. et al., 2000 Wanzel K. et al., 2000 Vincent C. et al., 2001 Davis P. et al., 2003 Baker G. et al., 2004 Andrews J. et al., 2006 Zegers M. et al., 2009 Landrigan C. et al., 2010 Мета-анализ Meta-analysis
Рис. 6. Доля тяжелого вреда и инвалидности в структуре неблагоприятных событий (%).
Fig 6. Proportion of severe harm and disability within adverse events (%).
25
Таблица 6 Table 6
Доля неожиданных смертей в структуре госпитальной летальности Proportion of accidental deaths within hospital mortality
Источник/ Source Страна/ Country Частота неожиданных смертей % (пропорция)/ Frequency of accidental deaths % (proportion) Госпитальная летальность % (пропорция) / Hospital mortality % (proportion) Доля неожиданных смертей в структуре госпитальной летальности % (95% ДИ*) / Proportion of accidental deaths within hospital mortality
Wilson R. et al., 19954 Австралия/ Australia 0,79 (112/14 210) 1,90 (270/14 210) 41,5 (35,6-47,4)
Vincent C. et al., 20016 Великобритания/ 0,89 (9/1014) - 26,6
Campbell M. et al., 201123 Great Britain - 3,35 (1 581 358/47 172 030) (21,8-31,3)
Baker G. et al., 20049 Канада / Canada 1,23 (46/3745) - 34,2
Canad. Inst. of Health Inf., 200525 - 3,60 (109 989/3 058 901) (30,0-38,3)
Andrews J. et al., 200622 Испания / Spain 0,27 (15/5624) - 20,8
Aiken L., et al., 201426 - 1,3 (283/21 520) (14,9-26,6)
Zegers M. et al., 200910 Нидерланды / 0,66 (52/7926) - 17,2
Jarman B. et al., 20 1 027 Netherlands - 3,84 (90 873/2 363 332) (14,0-20,4)
Makary M. et al., 201628 США/USA 0,71 (251 454/35 416 020) - 34,8
Hall M. et al., 201 329 США/USA - 2,04 (715 000/35 049 019) (29,3-40,3)
Мета-анализ / Meta-analysis - 0,71 (251 688/35 448 539) 2,85 (2 497 773/87 679 012) 24,9 (24,9-24,9)
24
Таблица 7 Table 7
Причины смертности населения США (Makary M. et al., 2016) Causes of death in the United States (Makary M. et al., 2016)
Причина смерти (2013) / Cause of death (2013) Число смертей / Number of deaths Доля % (95% ДИ) / Proportion % (95% CI)
Болезни сердца и сосудов / Heart and coronary diseases 614 348 23,6 (23,6-23,7)
Новообразования / Tumors 591 699 22,8 (22,7-22,8)
Вред, связанный с оказанием медицинской помощи / Harm due to medical care 251 454 9,7 (9,7-9,7)
Хронические болезни органов дыхания / Chronic respiratory disease 147 101 5,7 (5,6-5,7)
Непреднамеренные повреждения / Unintentional injury 136 053 5,2 (5,2-5,3)
Инсульт / Stroke 133 103 5,1 (5,1-5,1)
Осложнения болезни Альцгеймера / Complications of Alzheimer disease 93 541 3,6 (3,6-3,6)
Осложнения сахарного диабета / Complications of diabetes mellitus 76 488 2,9 (2,9-3,0)
Грипп и пневмония / Influenza and pneumonia 55 227 2,1 (2,0-2,0)
Болезни почек / Kidney disease 48 146 1,8 (1,8-1,9)
Самоубийство / Suicide 42 773 1,6 (1,6-1,7)
Другие причины / Other causes 407 060 15,7 (15,6-15,7)
ВСЕГО /TOTAL 2 596 993 100,0
МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ I ОЦЕНКА И ВЫБОР № 1
Wilson R. et al., 1995 -
Vincent C. et al., 2001 Campbell M. et al., 2011
Baker G. et al., 2004 Canad. Inst. of Health Inf., 2005
Andrews J. et al., 2006 Aiken L., et al., 2014
Zegers M. et al., 2009 Jarman B. et al., 2010
Makary M. et al., 2016 Hall M. et al., 2013
Мета-анализ Meta-analysis
Рис. 7. Доля неожиданных смертей в структуре госпитальной летальности (%).
Fig. 7. Proportion of accidental deaths within hospital mortality (%).
25
50
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Для описания эффективных решений управления безопасностью медицинской помощи были отобраны 20 публикаций высокого методологического качества, анализ которых показал, что эффективное управление безопасностью медицинской помощи неразрывно связано с пониманием главного механизма развития неблагоприятного события, в основе которого лежат системные причины, получившие название латентных или скрытых угроз. Эти угрозы не имеют прямого отношения к источнику неблагоприятного события, отличаются постоянством и в неактивном состоянии не несут какой-либо опасности [21, 30, 31]. При наличии определенных условий латентная угроза активируется и превращается в опасную ситуацию (активную угрозу 1). Примером активации такой латентной угрозы как совпадение персональных данных больных (фамилия, имя, отчество) является попадание этих пациентов в одну палату, либо их местонахождение в одно и тоже время перед кабинетом врача, ведущего амбулаторный прием. Опасная ситуация приводит к возникновению опасных процессов (активных угроз 2) - небезопасных действий (ошибок) персонала, небезопасного поведения пациента, небезопасных процессов в среде, в которой оказывается медицинская помощь. Примером опасного процесса является выбор для проведения вмешательства «неправильного» больного (ошибка персонала). Результатом опасной ситуации являются опасные события (происшествия), которые в международной литературе получили название инцидентов. Примером инцидента при совпадении идентификационных при-
знаков пациентов является выполненное вмешательство «неправильному» больному.
Таким образом, активная угроза 1 является триггер-ным фактором, активная угроза 2 - опасным процессом, а инцидент (событие с больным) - результатом этого события. Инцидент может произойти без последующего причинения вреда. В этом случае он будет называться инцидентом без последствий. Примером инцидента без последствий является проведение ультразвукового исследования поджелудочной железы вместо ультразвукового исследования предстательной железы, либо падение без травмы (ушиба и перелома). Инцидент, который привел к причинению вреда, получил название инцидента с последствиями. Примером такого инцидента является введенный амиодарон «неправильному» больному, в результате чего развился вред (последствие) - угрожающее нарушение ритма сердца. Если причиненный вред стал причиной непредвиденной смерти, то такой инцидент носит название критического инцидента [30-32].
Латентные угрозы возникают и в последующем трансформируются в неблагоприятные события на трех уровнях: на уровне персонала, на уровне пациента и на уровне среды. На каждом из этих уровней описаны глобальные латентные угрозы (присутствуют независимо от места оказания медицинской помощи и ее профиля) и специфические латентные угрозы (обусловлены спецификой места оказания медицинской помощи и ее профилем). Латентные угрозы, существующие на одном уровне, не обязательно приводят к возникновению инцидента на том же уровне. Довольно часто трансформация латентной угрозы перемещается из одного уровня на другой. Одними из примеров являются латентные
25
0
угрозы среды, связанные с наличием препятствий и скользкого напольного покрытия, которые в последующем трансформируются в небезопасное поведение больного и далее приводят к инциденту, называемому падением [32-34]. В 60-80% случаев инциденты и обусловленные ими неблагоприятные события являются следствием трансформации нескольких латентных угроз и возникающих в результате серии активных угроз, совпадающих во времени и в пространстве. Наиболее подробно это описано в модели швейцарского сыра Джеймса Ризона [32].
На уровне персонала наиболее хорошо изучены четыре группы глобальных латентных угроз: связанные с управлением персоналом (система управления, процедурные нормы, коммуникация (в том числе идентификация и верификация), командная работа); связанные с комплектацией персонала (неукомплектованность должностей, текучесть кадров, найм совместителей), связанные с компетентностью персонала (исходный низкий уровень компетентности, свобода в реализации должностных полномочий, приобретенный дефицит компетенций), связанные с психофизиологическим состоянием персонала (личные проблемы и болезни, недоверие к руководству и процедурным нормам, низкий уровень приверженности процедурным нормам) [30, 33-35]. Эти угрозы превращаются в опасную ситуацию во время оказания медицинской помощи, приводя к возникновению опасных событий - ошибок персонала (промах, просчет, упущение, нарушение) [36, 37].
На уровне пациента описаны три группы глобаль-26 ных латентных угроз: обусловленные психофизиологи- ческим состоянием больного (боль, физические и психические расстройства), обусловленные личностными особенностями пациента (низкий общий образовательный статус, недостаточный уровень медицинской грамотности, низкий уровень мотивации к выполнению медицинских предписаний), связанные с особенностями персональных данных (совпадение персональных данных). Эти угрозы превращаются в опасную ситуацию в момент перемещения пациента, его коммуникации с персоналом, выполнения им медицинских предписаний и в процессе самоконтроля состояния. В результате развиваются опасные события - неправильные действия (бездействие) больного, либо ошибки персонала в процессе его взаимодействия с пациентом [33, 38-41].
На уровне среды, в которой оказывается медицинская помощь, изучены две группы глобальных латентных угроз: связанные с общественной средой и связанные с технологической средой. В последнем случае различают угрозы, связанные с рабочим местом (орудия и предметы труда, рабочее пространство), и угрозы, связанные со зданием (строительные конструкции, инженерные и логистические системы). Описанные угрозы превращаются в опасную ситуацию во время оказания медицинской помощи [30-32, 35, 38]. Опасная ситуация приводит к возникновению небезопасных процессов в самой среде (аварии, сбои, отказы в здании, оборудовании, инженерных системах, прямое вредное воздействие физических, химических или биологиче-
ских факторов). Кроме этого, опасная ситуация в среде может трансформироваться в небезопасное поведение больного из-за воздействия факторов среды (например, спотыкание пациента при наличии препятствий на пути перемещения) либо в ошибки персонала, возникшие в процессе его взаимодействия с орудиями труда и рабочим пространством [33, 38, 40, 41].
Современная стратегия управления безопасностью медицинской помощи основана на понимании главной роли латентных угроз в происхождении дополнительного вреда и включает в себя построение новой культуры безопасности, организацию эффективной системы отчетности, стратификацию инцидентов, определение сферы управления инцидентом и объема мероприятий, внедрение алгоритма расследования инцидентов, создание многоуровневой модели предупреждения трансформации латентной угрозы в неблагоприятное событие [1, 32, 34, 35, 48].
Новая культура безопасности базируется на следующих ценностях: инциденты и неблагоприятные события при оказании медицинской помощи являются неизбежными; в основе инцидентов и неблагоприятных событий лежат постоянные системные причины - латентные угрозы; обеспечение безопасности, прежде всего, достигается устранением системных причин; гарантией безопасности является не индивидуальное мастерство исполнителя, а целостная система, предусматривающая создание условий, не допускающих трансформацию латентной угрозы в неблагоприятное событие; предупреждение вреда, связанного с оказанием медицинской помощи, носит проактивный характер, что подразумевает управление всеми выявленными латентными угрозами, в том числе и угрозами, которые не завершились развитием инцидентов. Уровень культуры безопасности оценивается с помощью специальных опросников (HSPS Сили SAQ), учитывающих ориентацию на перечисленные ценности у высшего руководства, информированность персонала в вопросах безопасности, восприятие персоналом общего уровня безопасности, приверженность персонала процедурным нормам и его доверие к руководству, а также организацию управления командной работой и коммуникацией [1, 30, 32, 34].
Система отчетности об угрозах и инцидентах включает в себя получение информации, идентификацию, учет (регистрацию), мониторинг и измерение. В большинстве стран в процессе учета используется буквенная кодировка угроз и инцидентов, предложенная национальным координационным советом США по регистрации и предупреждению медицинских ошибок (NCCMERP, 19982001) [1, 31, 33, 42, 43]. Большой проблемой при формировании объективной отчетности является утаивание и (или) маскировка инцидентов и неблагоприятных событий. В процессе утаивания инциденты просто не регистрируются, а в процессе маскировки истолковываются как осложнения, связанные с течением основного или сопутствующего заболеваний. Наиболее частым объектом утаивания и маскировки является инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи. С целью предупреждения утаивания и маскировки инцидентов предложено
несколько эффективных решений. Во-первых, основное внимание при получении информации необходимо уделять не авторам инцидентов, а сообщениям, полученным от коллег, пациентов и независимых аудиторов. Во-вторых, идентификация и учет инцидентов, по возможности, должны быть автоматизированы [30, 31, 33, 35, 38]. В-третьих, достаточно эффективным решением является система регистрации событий, процедурно-связанных с инцидентами и их последствиями. Примером является широко используемая в Европе и США система Global Trigger Tool. Процедурно-связанными событиями являются «жесткие» (не зависящие от субъективного фактора) процессные индикаторы, все случаи неожиданных смертей и осложнений, не типичных для основного заболевания и сопутствующих состояний, а также нехарактерное состояние больного. Информация о процедурно-связанном событии является основанием для проведения тщательного аудита, в результате которого в большинстве случаев всегда удается обнаружить осложнения (или инциденты) и установить их связь
с процессом оказания медицинской помощи [10, 44, 45]. Примерами процедурно-связанных событий могут быть вызов скорой помощи или внеплановое обращение в стационар при амбулаторном лечении; незапланированные повторные операции в течение 30 дней после проведения основного хирургического вмешательства; незапланированные повторные госпитализации в течение 30 дней после выписки; нетипичные осложнения в процессе стационарного лечения (например, легочная эмболия, неожиданная кома, сепсис, пролежни) [48].
Стратификация инцидентов определяется степенью его риска (классом опасности). Для стратификации используются два основных критерия, измеряемых ранговыми коэффициентами. К ним относятся тяжесть причиненного вреда и повторяемость (частота встречаемости) инцидента. С целью идентификации класса опасности инцидентов обычно используется стратификация, предложенная экспертами национальной системы здравоохранения Великобритании - NHS Commissioning Board Authority (табл. 8, 9).
Таблица 8 Table 8
Стратификация инцидентов с учетом тяжести вреда Adverse events stratification by severity of harm
Балл / Index Название/ Name Тяжесть вреда (эквивалент по шкале NCCMERP) / Severity of harm (equivalent to the NCCMERP scale) Число вовлеченного персонала/ The number of staff involved Госпитализация или число дополнительных суток стационарного лечения/ Hospitalization or number of additional days at hospital
5 Критический / Critical I > 50 -
4 Большой / Large G, H 16-50 >15
3 Умеренный / Moderate F 3-15 1-15
2 Малый / Small E 1-2 -
1 Незначительный / Négligeable C, D 0-1 -
27
Таблица 9 Table 9
Стратификация инцидентов с учетом частоты встречаемости Adverse events stratification by frequency of occurrence
Балл / Index Вероятность развития / Possibility of the development Частота возникновения 1 случая/ The frequency of 1 event occurrence
5 Очень высокая / Very high 1 раз в неделю и чаще / once a week and more
4 Высокая / High 1 раз в 8-30 суток / once in 8-30 days
3 Умеренная / Moderate 1 раз в 31-60 суток / once in 31-60 days
2 Малая / Low 1 раз в 61 суток - 12 месяцев / once in 61 days - 12 months
1 Очень низкая / Very low Отсутствуют при наличии латентных угроз / Absent in the presence of latent risks
При этом выделены 4 класса опасности инцидентов (табл. 10), каждый из которых регламентирует объем мероприятий, сферу управления и возможность дальнейшего оказания медицинской помощи (табл. 11).
Основной целью расследования инцидентов и неблагоприятных событий является изучение механизма многоуровневой трансформации латентных угроз.
Расследование включает в себя идентификацию активных и латентных угроз и построение маршрутной карты развития неблагоприятного события [1, 33, 35, 46, 47].
Предупреждение трансформации латентной угрозы в неблагоприятное событие достигается разработкой и внедрением стандарта управления, предусматривающего ликвидацию устранимых и мини-
Таблица 10 Table 10
Зоны опасности инцидентов Events risk areas
Частота (баллы) I Frequency (score) Тяжесть инцидента (баллы) I Severity of an event (score)
1 2 3 4 5
5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5
Таблица 11 Table 11 Комплексный подход к управлению латентными угрозами Complex approach to manage latent risks
Зона опасности / Risk area Оказание медицинской помощи / Health care provision Уровень управления I Level of management Объем мероприятий I Scope of measures
Учет I Consideration Рассле-дованиеI Inquiry Предупреждение трансформации I Prevention of transformation
Неопасные/ Non-dangerous Продолжается / Continue Скомпрометированное отделение / A compromised department + - -
Умеренно опасные/ Moderately dangerous Продолжается / Continue Скомпрометированное отделение / A compromised department + + +
Опасные / Dangerous Продолжается / Continue • Скомпрометированное отделение / A compromised department • Другие отделения / Other departments • Руководство организации / Management of an organization + + +
Чрезвычайно опасные / Highly dangerous Прекращается / Discontinue • Скомпрометированное отделение / A compromised department • Другие отделения / Other departments • Руководство организации / Management of an organization • Руководство отрасли / Management of a sector + + +
28
мизацию влияния неустранимых латентных угроз. Лучшие клинические практики используют для этой цели принципы управления безопасностью полетов, предусматривающие создание многоуровневой страховочной системы на каждой ступени трансформации латентной угрозы в неблагоприятное событие [1, 32, 33, 35, 46].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Управление безопасностью медицинской помощи основывается на изменении парадигмы в отношении эпидемиологии и механизмов развития неблагоприятных событий в медицине. Современная стратегия обеспечения безопасности пациентов предусматривает внедрение стандартизированных решений, препятствующих многоуровневой трансформации латентных угроз,
являющихся системными причинами дополнительного вреда, связанного с оказанием медицинской помощи.
Благодарность: авторы выражают благодарность научному сотруднику ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, аспиранту кафедры «Экономико-математического моделирования» экономического факультета ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов» Михайлову Ивану Александровичу за оказанную помощь в подготовке материалов для публикации.
Дополнительная информация
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила 02.11.2018 г. Принято к публикации: 27.02.2019 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ройтберг Г.Е., Кондратова Н.В. Медицинская организация по международным стандартам качества: практическое руководство по внедрению. М., 2018.
2. World Health Organization. World health statistics: monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals. Geneva, 2018. URL: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2018/en/
3. Brennan T.A., Leap L.L., Larid N.M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I.N. Engl. J. Med. 1991; 324: 370-376.
4. Wilson R.M., Runciman W.B., Gibberd R.W. et al. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust. 1995; 163: 458-471.
5. Thomas E.J., Studdert D.M., Burstin H.R. et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000; 38 (3): 261-271.
6. Vincent C., Neale G., Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001; 322(7285): 517-519.
7. Schi0ler T., Lipczak H., Pedersen B.L., et al. Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records (in Danish). Ugeskr. Laeger. 2001; 163 (39): 5370-5378.
8. Davis P, Lay-Yee R., Briant R. et al. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact. N Z Med J. 2002; 115 (1167): U271.
9. Baker G.R., Norton P.G., Flintoft V. et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004; 170(11): 1678-1686.
10. Zegers M., Bruijne M.C., Wagner C. et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual. Saf. Health Care. 2009; 18: 297-302.
11. Landrigan C.P., Parry G.J., Bones C.P. et al Temporal Trends in Rates of Patient Harm Resulting from Medical Care. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 2124-2134.
12. Classen D.C., Resar R., Griffin F. et al. 'Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff (Millwood). 2011; 30(4): 581-9.
13. Deilkäs E.T., Bukholm G., Lindstram J.C., Haugen M. Monitoring adverse events in Norwegian hospitals from 2010 to 2013. BMJ Open. 2015; 5: 1-6.
14. Andrews L.B., Stocking C., Krizek T. et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet. 1997; 349(9048): 309-313.
15. Wanzel K.R., Jamieson C.G., Bohnen J.M. Complications on a general surgery service: incidence and reporting. Can J Surg. 2000; 43 (2): 113-117.
16. Szlejf C., Farfel, J.M., Curiati J.A. et al.Medical adverse events in elderly hospitalized patients: A prospective study. Clinics (Sao Paulo). 2012; 67(11): 1247-1252.
17. McGuire H.H. J., Horsley J.S., Salter D.R., Sobel M. Measuring and managing quality of surgery. Statistical vs incidental approaches. Arch Surg. 1992; 127(6): 733-737.
18. O'Neil A.C., Petersen L.A., Cook E.F. et al. Physician reporting compared with medical-record review to identify adverse medical events. Ann Intern. Med. 1993; 119 (5): 370-376.
19. Singh H., Spitzmueller C., Petersen N.J., et al. Primary care practitioners' views on test result management in EHR-enabled health systems: a national survey. J. Am. Med. Inform. Assoc. 2012; 20(4): 727-35.
20. Woods D.M., Thomas E.J., Holl J.L. et al. Ambulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admission. Qual. Saf. Health Care. 2007; 16(2): 127-131.
21. Leap L.L., Brennan T.A., Nan Laird M.P.H. et al. The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 377-384.
22. Andrews J.M., Remon C.A., Burillo J.V., Lopez P.R. National Study on Hospitalisation-Related Adverse Events ENEAS 2005. Quality Plan of National Health System. Report. February 2006. URL: http://www.who.int/patientsafety/information_centre/reports/ENEAS-EnglishVersion-SPAIN.pdf
23. Campbell M.J., Jacques R.M., Fotheringham J. et al. Developing a summary hospital mortality index: retrospective analysis in English hospitals over five years. BMJ. 2012; 344: 1001-1012.
24. POMRC. 2015. Perioperative Mortality in New Zealand: Fourth report of the Perioperative Mortality Review Committee.Wellington: Health Quality & Safety Commission 2015.URL: http://www.nzma.org.nz/ journal/read-the-journal/all-issues/2010-2019/2015/vol- 128-no-1424-30-october-2015/6712 Ссылка ведет на статью: Perry W, Civil I, Mitchell S, Shuker C, Merry AF. Reducing perioperative harm in New Zealand: the WHO Surgical Safety Checklist, briefings and debriefings, andvenous thrombembolism prophylaxis. N Z Med J. 2015. Oct 30; 128(1424): 54-67.
25. Hospital Trends in Canada. Canadian Institute for Health Information. National Health Expenditure Database. 2005 Ottawa, Ontario. URL: https://secure.cihi.ca/free_products/Hospital_Trends_in_Canada_e.pdf
26. Aiken L.H., Sloane D.M., Bruyneel L. et al.; RN4CAST consortium. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 2014; 383(9931): 1824-30.
27. Jarman B., Pieter D., van der Veen A.A. et al. The hospital standardised mortality ratio: a powerful tool for Dutch hospitals to assess their quality of care? Qual. Saf. Health Care. 2010; 19: 9-13.
28. Makary M.A. Daniel M. Medical error - the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016; 353 (3): 1-5.
29. Hall M.J., Levant S., De Frances C.J. Trends in Inpatient Hospital Deaths: National Hospital Discharge Survey, 2000-2010 (U.S. DHHS - Centers for Disease Control and Prevention). NCHS Data Brief. 2013; (118): 1-8.
30. van Beuzekom M., Boer F., Akerboom S., Hudson P. Patient safety: latent risk factors. Br J Anaesth. 2010; 105 (1): 52-59.
31. Lawton R., Carruthers S., Gardner P. et al. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res. 2012; 47 (4): 1437-1459.
32. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-770.
33. Hoffmann B., Rohe J. Patient safety and error management. Dtsch. Arztebl. Int. 2010; 107(6): 92-99.
34. Mitchell R., Williamson A., Molesworth B., Chung A. A review of the use of human factors classification frameworks that identify causal factors for adverse events in the hospital setting. Ergonomics. 2014; 57 (10): 1443-1472.
35. Carayon P., SchoofsHundt A., Karsh B. et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual. Saf. Health Care. 2006; 15 (Sup-pl I): 150-158.
36. Clancy C., Tornberg D. TeamSTEPPS: Assuring optimal teamwork in clinical settings. Am. J. Med. Qual. 2007; 22 (3): 214-217.
37. Edmondson A. Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Qual. Saf. Health Care. 2004; 13 (Suppl II): 113-119.
38. Lyons M. Should patients have a role in patient safety? A safety engineering view. Qual. Saf. Health Care. 2007; 16 (2): 140-142.
39. Verstappen W., Gaal S., Esmail A., Wensing M. Patient safety improvement programmes for primary care. Review of a Delphi procedure and pilot studies by the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary care. Eur. J. Gen. Pract. 2015; 21 Suppl 1: 50-55.
40. Molloy G.J., O'Boyle C.A. The SHEL model: a useful tool for analyzing and teaching the contribution of Human Factors to medical error. Acad. Med. 2005; 80 (2): 152-155.
41. Takayanagi K., Hagihara Y. Revised sunflower-SHELL model -an analysis tool to ensure adverse-events' factor analysis and followed by patient safety strategy. Jpn Hosp. 2007; (25): 11-18.
42. Pronovost P., Weast B., Holzmueller C. et al. Evaluation of the culture of safety: survey of clinicians and managers in an academic medical center. Qual. Saf. Health Care. 2003; 12: 405-410.
43. Lilford R., Mohammed M., Braunholtz D., Hofer T. The measurement of active errors: methodological issues. Qual. Saf. Health Care. 2003; 12 (Suppl II): 118-1112.
44. Hibbert P., Williams H. The use of a global trigger tool to inform quality and safety in Australian general practice: a pilot study. Aust. Fam. Physician. 2014; 43(10): 723-726.
45. Michel Ph., Quenon J., de Sarasqueta A., Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ. 2004; 328 (24): 199-202.
46. Pietra L., Calligaris L., Molendini L. et al. Medical errors and clinical risk management: state of the art. Act. Otorhinolaryng. Ital. 2005; 25: 339-346.
47. Shaw R., Drever F., Hughes H. et al. Adverse events and nearmiss reporting in the NHS. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14: 279-283.
48. Шикина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Сорокина Н.В. Проблемы обеспечения безопасности пациентов в современном здравоохранении. М., Глоссариум, 2006.
REFERENCES
1. Roytberg G.E., Kondratova N.V. Meditsinskaya organization for the international quality standards: practical guidance on introduction. M, 2018. (In Russ.).
2. World Health Organization. World health statistics: monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals. Geneva, 2018. URL: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2018/en/
3. Brennan T.A., Leap L.L., Larid N.M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I.N. Engl. J. Med. 1991; 324: 370-376.
4. Wilson R.M., Runciman W.B., Gibberd R.W. et al. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust. 1995; 163: 458-471.
5. Thomas E.J., Studdert D.M., Burstin H.R. et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000; 38 (3): 261-271.
6. Vincent C., Neale G., Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001; 322(7285): 517-519.
7. Schi0ler T., Lipczak H., Pedersen B.L., et al. Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records (in Danish). Ugeskr. Laeger. 2001; 163(39): 5370-5378.
3Q 8. Davis P, Lay-Yee R., Briant R. et al. Adverse events in New Zealand
_ public hospitals I: occurrence and impact. N Z Med J. 2002; 115 (1167):
U271.
9. Baker G.R., Norton P.G., Flintoft V. et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004; 170(11): 1678-1686.
10. Zegers M., Bruijne M.C., Wagner C. et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual. Saf. Health Care. 2009; 18: 297-302.
11.Landrigan C.P., Parry, G.J., Bones C.P. et al Temporal Trends in Rates of Patient Harm Resulting from Medical Care. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 2124-2134.
12. Classen D.C., Resar R., Griffin F. et al. 'Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff (Millwood). 2011; 30(4): 581-9.
13. Deilkäs E.T., Bukholm G., Lindstram J.C., Haugen M. Monitoring adverse events in Norwegian hospitals from 2010 to 2013. BMJ Open. 2015; 5: 1-6.
14. Andrews L.B., Stocking C., Krizek T. et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet. 1997; 349(9048): 309-313.
15. Wanzel K.R., Jamieson C.G., Bohnen J.M. Complications on a general surgery service: incidence and reporting. Can J Surg. 2000; 43 (2): 113-117.
16. Szlejf C., Farfel J.M., Curiati J.A. et al. Medical adverse events in elderly hospitalized patients: A prospective study. Clinics (Sao Paulo). 2012; 67(11): 1247-1252.
17. McGuire H.H. J., Horsley J.S., Salter D.R., Sobel M. Measuring and managing quality of surgery. Statistical vs incidental approaches. Arch Surg. 1992; 127(6): 733-737.
18. O'Neil A.C., Petersen L.A., Cook E.F. et al. Physician reporting compared with medical-record review to identify adverse medical events. Ann Intern. Med. 1993; 119(5): 370-376.
19. Singh H., Spitzmueller C., Petersen N.J., et al. Primary care practitioners' views on test result management in EHR-enabled health systems: a national survey. J. Am. Med. Inform. Assoc. 2012; 20(4): 727-35.
20. Woods D.M., Thomas E.J., Holl J.L. et al. Ambulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admission. Qual. Saf. Health Care. 2007; 16(2): 127-131.
21. Leap L.L., Brennan T.A., Nan Laird M.P.H. et al. The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 377-384.
22. Andrews J.M., Remon C.A., Burillo J.V., Lopez P.R. National Study on Hospitalisation-Related Adverse Events ENEAS2005. Quality Plan of National Health System. Report. February 2006. URL: http://www. who.int/patientsafety/information_centre/reports/ENEAS-EnglishVer-sion-SPAIN.pdf
23. Campbell M.J., Jacques R.M., Fotheringham J. et al. Developing a summary hospital mortality index: retrospective analysis in English hospitals over five years. BMJ. 2012; 344: 1001-1012.
24. POMRC. 2015. Perioperative Mortality in New Zealand: Fourth report of the Perioperative Mortality Review Committee. Wellington: Health Quality & Safety Commission 2015. URL: http://www.nzma.org.nz/ journal/read-the-journal/all-issues/2010-2019/2015/vol- 128-no-1424-30-october-2015/6712 Ссылка ведет на статью: Perry W, Civil I, Mitchell S, Shuker C, Merry AF. Reducing perioperative harm in New Zealand: the WHO Surgical Safety Checklist, briefings and debriefings, and venous thrombembolism prophylaxis. N Z Med J. 2015 Oct 30; 128(1424): 54-67.
25. Hospital Trends in Canada. Canadian Institute for Health Information. National Health Expenditure Database. 2005 Ottawa, Ontario. URL: https://secure.cihi.ca/free_products/Hospital_Trends_in_Canada_e.pdf
26. Aiken L.H., Sloane D.M., Bruyneel L. et al.; RN4CAST consortium. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 2014; 383 (9931): 1824-30.
27. Jarman B., Pieter D., van der Veen A.A. et al. The hospital standardised mortality ratio: a powerful tool for Dutch hospitals to assess their quality of care? Qual. Saf. Health Care. 2010; 19: 9-13.
28. Makary M.A. Daniel M. Medical error - the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016; 353 (3): 1-5.
29. Hall M.J., Levant S., De Frances C.J. Trends in Inpatient Hospital Deaths: National Hospital Discharge Survey, 2000-2010 (U.S. DHHS -Centers for Disease Control and Prevention). NCHS Data Brief. 2013; (118): 1-8.
30. van Beuzekom M., Boer F., Akerboom S., Hudson P. Patient safety: latent risk factors. Br J Anaesth. 2010; 105 (1): 52-59.
31. Lawton R., Carruthers S., Gardner P. et al. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res. 2012; 47 (4): 1437-1459.
32. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-770.
33. Hoffmann B., Rohe J. Patient safety and error management. Dtsch. Arztebl. Int. 2010; 107(6): 92-99.
34. Mitchell R., Williamson A., Molesworth B., Chung A. A review of the use of human factors classification frameworks that identify causal factors for adverse events in the hospital setting. Ergonomics. 2014; 57 (10): 1443-1472.
35. Carayon P., SchoofsHundt A., Karsh B. et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual. Saf. Health Care. 2006; 15 (Suppl I): 150-158.
36. Clancy C., Tornberg D. TeamSTEPPS: Assuring optimal teamwork in clinical settings. Am. J. Med. Qual. 2007; 22 (3): 214-217.
37. Edmondson A. Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Qual. Saf. Health Care. 2004; 13 (Suppl II): 113-119.
38. Lyons M. Should patients have a role in patient safety? A safety engineering view. Qual. Saf. Health Care. 2007; 16 (2): 140-142.
39. Verstappen W., Gaal S., Esmail A., Wensing M. Patient safety improvement programmes for primary care. Review of a Delphi procedure and pilot studies by the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary care. Eur. J. Gen. Pract.2015; 21 Suppl 1: 50-55.
40. Molloy G.J., O'Boyle C.A. The SHEL model: a useful tool for analyzing and teaching the contribution of Human Factors to medical error. Acad. Med. 2005; 80 (2): 152-155.
41. Takayanagi K., Hagihara Y. Revised sunflower-SHELL model -an analysis tool to ensure adverse-events' factor analysis and followed by patient safety strategy. Jpn Hosp. 2007; (25): 11-18.
42. Pronovost P., Weast B., Holzmueller C. et al. Evaluation of the culture of safety: survey of clinicians and managers in an academic medical center. Qual. Saf. Health Care. 2003; 12: 405-410.
43. Lilford R., Mohammed M., Braunholtz D., Hofer T. The measurement of active errors: methodological issues. Qual. Saf. Health Care. 2003; 12 (Suppl II):118-1112.
44. Hibbert P., Williams H. The use of a global trigger tool to inform quality and safety in Australian general practice: a pilot study. Aust. Fam. Physician. 2014; 43(10): 723-726.
45. Michel Ph., Quenon J., de Sarasqueta A., Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ. 2004; 328 (24): 199-202.
46. Pietra L., Calligaris L., Molendini L. et al. Medical errors and clinical risk management: state of the art. Act. Otorhinolaryng. Ital. 2005; 25: 339-346.
47. Shaw R., Drever F., Hughes H. et al. Adverse events and nearmiss reporting in the NHS. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14: 279-283.
48. Shikina I.B., Vardosanidze S.L., Voskanyan Yu.E., Sorokina N.V. Problems of safety of patients in modern health care. M, Glossarium, 2006. (In Russ.).
31
Сведения об авторах:
Восканян Юрий Эдуардович
профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, д-р мед. наук, профессор
Шикина Ирина Борисовна
главный научный сотрудник отделения организации, планирования и управления научными исследованиями ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья, медицинского страхования и государственного контроля в сфере здравоохранения ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
ул. Добролюбова, д. 11, Москва 127254, Российская Федерация Тел.: +7 (495) 618-43-88 доб. 318 E-mail: shikina@mednet.ru
Authors:
Voskanyan Yuriy Eduardovich
Professor at the Department of Healthcare Management and Public Health, FSBEIFPE RMAPgE MoH Russia, Doctor of Medical Sciences, Professor
Shikina Irina Borisovna
Principal Researcher at the Department of organization, planning and management of scientific research, FRIHOI of MoH of the RF, Professor at the Department of Healthcare Management and Public Health, Health Insurance and government control in Health care, FSBI FPE «Central State Medical Academy» of Affairs Management Department of President of Russian Federation, Doctor of Medical Sciences
Address for correspondence:
Dobrolyubova st, 11, Moscow 127254, Russian Federation Tel.: +7 (495) б18-4З-88 доб. 318 E-mail: shikina@mednet.ru
