CC BY
49
УДК 616.24:616.08
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 1
М. Н. Палей, А. В. Притворова, А. В. Вьюшина, Е. В. Евсюкова
УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В ТЕРАПИЮ АНТИОКСИДАНТОВ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из самых распространенных заболеваний человека. Смертность от ХОБЛ неуклонно растет и к 2020 г., по прогнозам экспертов ВОЗ, может занять третье место среди причин летальности в мире [1]. Для хронической обструктивной болезни легких характерно развитие необратимой бронхиальной обструкции с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы.
Особую роль в патогенезе ХОБЛ играет окислительный стресс, возникающий в результате избыточного образования активных форм кислорода (АФК) в условиях хронической гипоксии, воспаления и воздействия содержащихся в сигаретном дыме реактивных радикалов кислорода и азота [2]. Нарушение характерного для нормы баланса между интенсивностью свободно-радикального окисления (СРО) и антиоксидантной защиты (АОЗ) приводит к окислительной деструкции белков, липидов, углеводов, нуклеиновых кислот, а также к активации молекулярных механизмов, запускающих воспалительный процесс в легочной ткани [3-6].
Воспаление при ХОБЛ носит системный характер, приводя к развитию кахексии, потере скелетной мускулатуры, анемии, остеопорозу, депрессии и повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний [7; 8]. Кроме того, в условиях возникающей хронической гипоксии подавляется функция элементов митохондриальной дыхательной цепи и нарушается энергетический обмен на клеточном уровне. Это сопровождается развитием тканевой гипоксии и определяет морфофункциональные расстройства не только дыхательной, но и других систем организма больных ХОБЛ.
Постоянно прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких сопровождается значительным ухудшением качества жизни пациентов: снижением толерантности к физическим нагрузкам, ограничением в повседневной деятельности, нарастанием одышки и т. д.
Таким образом, одна из приоритетных задач современной терапии ХОБЛ — улучшение качества жизни больных [1]. Это диктует необходимость поиска оптимальной комбинации лекарственных средств, способных оказать позитивное влияние на клиническое течение ХОБЛ и качество жизни пациентов.
Учитывая основные механизмы патогенеза заболевания, для улучшения течения и исхода ХОБЛ перспективным представляется применение препаратов, обладающих
Палей Марина Николаевна — заочный аспирант, С.-Петербургский государственный университет; e-mail: [email protected]
Притворова Анастасия Вадимовна — ст. лаборант, Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН; e-mail: [email protected]
Вьюшина Анна Вадимовна — канд. биол. наук, Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН; e-mail: [email protected]
Евсюкова Елена Владимировна — д-р мед. наук, профессор, С.-Петербургский государственный университет; e-mail: [email protected]
© М. Н. Палей, А. В. Притворова, А. В. Вьюшина, Е. В. Евсюкова, 2013
как антиоксидантными, так и антигипоксическими свойствами. Подобный механизм действия имеет убихинон (коэнзим Q10) [9; 10], который синтезируется в организме из аминокислоты тирозин при участии витаминов В2, В3, В6, В12, С, фолиевой и панто-теновой кислот, а также ряда микроэлементов. Большая часть коэнзима Q10 синтезируется в печени и частично поступает извне с продуктами питания. В условиях острой гипоксии экзогенный убихинон проникает через биологические мембраны и встраивается в митохондриальную цепь, способствуя восстановлению ее электрон-транспортной функции. Антиоксидантное действие убихинона сходно по своему механизму с таковым у токоферолов [11].
Получена восстановленная форма кофермента — убихинол (биологически активная добавка к пище «Кубинол» фирмы «Витамакс», Россия). Убихинол содержит две дополнительные гидроксильные группы, что делает его растворимым и обеспечивает высокую биологическую доступность и проникающую способность. Кроме того, «Кубинол» обогащен биологически доступной формой витамина С, лецитином и изо-флавонами сои. Присутствие этих веществ способствует усвоению Q10, усиливает его антиоксидантные свойства и пролонгирует действие [12].
Цель настоящего исследования — изучить, влияет ли включение БАД «Кубинол» в комплексную терапию больных ХОБЛ на качество их жизни.
Материалы и методы. Обследовано 49 больных ХОБЛ различной степени тяжести в фазе ремиссии заболевания. Диагноз выставляли на основании оценки клинической картины и результатов исследования функции внешнего дыхания (ФВД) в соответствии с классификацией ХОБЛ по степени тяжести заболевания (GOLD 2003).
Первую (I) группу составили 25 человек, из которых у 4-х имелась первая стадия ХОБЛ, у 8 — вторая, у 9 — третья и у 4-х — четвертая. Средний возраст пациентов составил 59,40±1,46 лет, средний индекс курения — 45,18±2,60 пачек/лет. Пациенты I группы получали «Кубинол» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней.
Группа сравнения (II) — 24 человека, не получавшие «Кубинол». Среди них 4 больных с первой стадией заболевания, 9 — со второй, 8 — с третьей, 3 — с четвертой. Средний возраст пациентов II группы составил 59,54±0,99 лет, средний индекс курения — 49,92±3,64 пачек/лет.
В период исследования пациенты обеих групп, имевшие первую и вторую стадии заболевания, не получали бронхолитическую и противовоспалительную терапию, тогда как больные с третьей и четвертой стадией ХОБЛ принимали тиотропия бромид («Спирива») по 18 мкг в сутки и беродуал по потребности.
Контрольную группу составили 23 здоровых некурящих добровольца, не имеющих хронической бронхолегочной патологии и аллергических заболеваний.
Перед началом и на 30-й день наблюдения оценивали клиническое состояние больных ХОБЛ и показатели функции внешнего дыхания до и после проведения брон-холитической пробы с помощью спирометра «Диамант». Определяли насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) до начала лечения, на 30-й день терапии «Кубинолом» и через 14 дней после отмены «Кубинола» в первой группе, а также в 1-й, 30-й и 45-й день наблюдения в группе сравнения. Исследование проводили с помощью пульсокси-метра «NIKSY» (модель MD300 C1, производитель Beijing Choice Electronic Technology Co., Ltd. China). В эти же сроки осуществляли забор венозной крови для исследования окислительной модификации белков (ОМБ) и количества восстановленных тиолов, а также оценивали качество жизни (КЖ) пациентов.
Для количественного определения продуктов окислительной модификации белков применяли метод, основанный на реакции взаимодействия карбонильных производных окисленных аминокислотных остатков белков с 2,4-динитрофенилгидразином (2,4-ДНФГ) с образованием 2,4-динитрофенилгидразонов, которые регистрировали спектрофотометрически [13]. Перед исследованием сыворотку разводили физиологическим раствором 1:10. Содержание белка в сыворотке крови измеряли по методу Ло-ури. Для исследования уровня спонтанной ОМБ к 50 мкл разведенной сыворотки приливали 0,95 мл 0,01М Na-K-фосфатного буфера. Для определения стимулированной ОМБ количество буфера уменьшали до 0,75 мл. В качестве стимулирующей системы Фентона в пробу добавляли 0,1 мл смеси 10мМ Fe2+ и ЭДТА (1:1) и 0,1 мл 0,1М Н2О2. Ставили две параллельные пробы, одна из которых служила контролем. Конечный объем проб составлял 1 мл. Контрольные и опытные пробы инкубировали в течение 15 минут при 37° С, после чего в пробы добавляли 1 мл холодной 20% ТХУ для осаждения белка, затем в опытные пробы добавляли 1 мл 0,1М 2,4-динитрофенилгидразина для окрашивания продуктов ОМБ, а в контрольные добавляли 1 мл 2М HCl. Окрашивание проводили в течение одного часа при комнатной температуре. Затем пробы центрифугировали при 200g в течение 10 мин в центрифуге К-26. Осадок дважды промывали 2-3 мл смеси этанола: этилацетат (1:1), высушивали и растворяли в 3 мл 8М мочевины с добавлением 1 капли 2М HCl.
Продукты реакции — карбонильные производные белков, образовавшиеся на стадии инициации процесса, регистрировали при длине волны 270 нм, а на стадии элонгации — при 363 нм. Количество продуктов ОМБ выражали в единицах оптической плотности, рассчитанной на 1 мг белка (Е/мг белка). Для оценки стимулированной ОМБ использовали величину приращения ОМБ, вычитая из значений, полученных в пробе после индукции реактивом Фентона, значения спонтанной ОМБ. Измерения проводили на спектрофотометре СФ 26.
Спонтанная (СП) ОМБ — показатель, характеризующий базальный уровень окисленных белков. Индуцированная (ИНД) ОМБ указывает на наличие субстрата для свободно-радикальных процессов, т. е. выступает показателем устойчивости системы к переокислению.
Количество восстановленных тиолов определяли по методу В. В. Соколовского и соавт. [14]. Результаты выражали в мкМ в расчете на 1 мл. Уровень восстановленных тиолов характеризует работу многих компонентов антиоксидантной системы.
Качество жизни больных ХОБЛ изучали с помощью русскоязычной версии опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form health survey), разработанного в 1992 г. американскими докторами J. E. Ware и C. D. Sherbourne в Центре изучения медицинских результатов США. SF-36 предназначен для использования в клинической практике и научных исследованиях для оценки общего здоровья населения у больных в возрасте от 14 лет и старше [15-17].
Российская версия опросника SF-36 была создана сотрудниками Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, Санкт-Петербург). Она обладает надежными психометрическими свойствами и приемлема для проведения популяци-онных исследований качества жизни в России [18-21].
SF-36 — общий опросник здоровья, он может быть использован для оценки качества жизни здоровых и больных различными заболеваниями. Он содержит 8 показателей здоровья, которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения.
Опросник состоит из трех логически построенных звеньев: 36 пунктов, 8 шкал, каждая из которых объединяет в себе от 2 до 10 пунктов. Вопросы отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также 8 сфер здоровья. Полученные ответы в результате обработки формируют 8 шкал.
Количественно оцениваются следующие показатели:
• физическое функционирование (Physical Functioning — PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.);
• ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей);
• интенсивность боли (Bodily pain — ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;
• общее состояние здоровья (General Health — GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения;
• жизненная активность (Vitality — VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным;
• социальное функционирование (Social Functioning — SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);
• ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.);
• психическое здоровье (Mental Health — MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
Подсчет баллов производится с помощью прилагающейся расчетной таблицы. Показатели могут колебаться от 0 до 100, при этом 100 — это лучший из возможных значений и представляет полное здоровье, а минимальное — 0, которое свидетельствует о наихудшем состоянии параметров КЖ.
Формула вычисления значений: [(реальное значение показателя) — (минимально возможное значение показателя)]: (возможный диапазон значений) х 100.
Таким образом рассчитывался реальный диапазон значений по каждой шкале в процентах от возможного диапазона для каждого показателя.
Статистическую обработку материала проводили с помощью стандартного приложения прикладных программ «Statistica» v6 для персонального компьютера IP 166 MMX. Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью непараметрических критериев Вилкоксона (для зависимых выборок) и U-критерия Манна—Уитни (для независимых выборок). Корреляционный анализ проводили путем вычисления коэффициента Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты исследований и обсуждение. Результаты исследования показали, что качество жизни больных ХОБЛ в фазу ремиссии заболевания снижено, причем больные имели низкие значения показателей по всем шкалам опросника (табл. 1).
Таблица 1. Показатели качества жизни (%) до и после применения «Кубинола» у больных ХОБЛ
Показатели качества жизни (25 больных) PF RP BP GH VT SF RE MH
До лечения 50,8±5,0 21,0±6,7 64,9±5,6 33,4±3,7 42,4±4,1 59,0±3,9 35,1±8,4 48,6±3,7
Через 30 дней лечения 59,0±4,7 32,0±7,7 82,1±5,1 39,2±3,1 48,6±3,4 72,5±3,5 49,3±9,3 57,0±2,5
Через 14 дней после лечения 58,4±4,7 32,0±8,1 82,5±4,9 39,5±3,2 48,4±3,3 71,1±3,5 46,7±9,4 56,6±2,6
Р1 <0,001 <0,05 <0,01 =0,001 <0,01 <0,001 <0,05 <0,001
Р2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Примечание: достоверность различий между показателями до лечения и через 30 дней лечения — Р1, через 30 дней лечения и через 14 дней после его окончания — Р2.
Было отмечено снижение общего состояния здоровья (GH), которое выражалось в ограничении выполнения повседневной работы вследствие ухудшения физического (RP) и эмоционального (RE) состояния. При этом даже в фазу ремиссии заболевания больные чувствовали себя утомленными, лишенными жизненной энергии, ощущали постоянную тревогу за перспективы лечения.
Установлено, что чем больше степень тяжести ХОБЛ, тем ниже показатели КЖ: физическое функционирование (PF) (R = -0,68, p < 0,05), ролевое физическое функционирование (RP) (R = -0,51, p < 0,05), общее состояние здоровья (GH) (R = -0,50, p < 0,05), жизненная активность (VT) (R = -0,40, p < 0,05) и социальное функционирование (SF) (R = -0,40, p < 0,05).
Снижение качества жизни у больных ХОБЛ наблюдается на фоне активации свободно-радикального окисления. Так, у больных ХОБЛ в фазу ремиссии заболевания увеличены показатели спонтанной ОМБ на стадии инициации процесса и значительно снижены на стадии элонгации по сравнению со здоровыми людьми. При этом повышение степени ОМБ происходит на фоне истощения антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует низкий уровень восстановленных тиолов (табл. 2).
Однако к 30-му дню лечения «Кубинолом» отмечено снижение уровня спонтанной окислительной модификации белков на стадии инициации процесса, уровень которого достигает такового у здоровых людей. Кроме того, при дополнительной стимуляции свободно-радикального окисления в модели металл-катализируемого окисления in vitro увеличивается прирост карбонильных производных (индуцированная ОМБ) в начальной стадии процесса, что указывает на наличие дополнительных резервов для окисления. В то же время через 14 дней после окончания приема «Кубинола» у больных ХОБЛ постепенно нарастает спонтанная ОМБ на стадии инициации процесса по сравнению с данными на 30-й день лечения (0,016±0,004 Е/мг против 0,011±0,004 Е/мг, Р = 0,05), тогда как на стадии элонгации показатели ОМБ по-прежнему не отличаются от таковых у здоровых людей. Таким образом, в результате применения «Кубинола» произошла нормализация свободно-радикальных процессов, что практически сохраняется в течение последующих двух недель.
Таблица 2. Изменение показателей ОМБ и уровня восстановленных тиолов у больных ХОБЛ при включении «Кубинола» в базисную терапию
Этапы определения показателей ОМБ и тиолов Показатели ОМБ Тиолы мкМ/л
270 нм 363 нм
Спонтанная (Е/мг) Индуцированная (Е/мг) Спонтанная (Е/мг) Индуцированная (Е/мг)
Здоровые 0,011±0,002 0,131±0,008 0,020±0,003 0,153±0,013 0,524±0,012
I группа до лечения 0,025±0,005 0,114±0,010 0,013±0,002 0,146±0,007 0,417±0,015
Через 30 дней лечения 0,011±0,004 0,125±0,011 0,016±0,002 0,138±0,007 0,363±0,011
Через 14 дней после лечения 0,016±0,004 0,127±0,018 0,023±0,008 0,149±0,006 0,370±0,012
Л <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,001
Рг <0,05 <0,001 >0,05 >0,05 =0,001
Рз =0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Примечание: достоверность различий между показателями у здоровых и больных ХОБЛ — Р1, до лечения и через 30 дней лечения — Р2, через 30 дней лечения и через 14 дней после его окончания — Р3.
Анализ показателей качества жизни пациентов, проведенный в эти же сроки, выявил значительное улучшение у больных, получавших «Кубинол» (табл. 1). Так, к концу лечения повышаются все показатели КЖ, отражающие как физический компонент здоровья (РБ, RP, ВР, GH), так и психологический (МН, RE, SF, УТ). Эти изменения сохраняются и через 14 дней после отмены препарата.
Возможно, уменьшение интенсивности СРО и деградации белков на фоне комплексного лечения с применением «Кубинола» способствует уменьшению выраженности системного воспаления, улучшению энергетического обмена клеток и их энергозависимой функциональной активности и, как следствие, оказывает положительное влияние на функцию внешнего дыхания и качество жизни больных ХОБЛ. Так, анализ корреляционных связей показал, что чем ниже спонтанная ОМБ на стадии инициации на фоне применения «Кубинола», тем выше показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС50, МОС75) ^ = -0,40, р < 0,05). В свою очередь, улучшение функции внешнего дыхания способствует повышению оксигенации крови. Об этом свидетельствуют положительные корреляции показателей ФВД с SaO2: ЖЕЛ ^ = 0,63, р < 0,05), ФЖЕЛ ^ = 0,70, р < 0,05), ОФВ1 ^ = 0,70, р < 0,05), тест Тиффно ^ = 0,57, р < 0,05), ПОСвыд. ^ = 0,56, р < 0,05), МОС50 ^ = 0,61, р < 0,05), МОС75 ^ = 0,40, р < 0,05).
Кроме того, выявлены положительные корреляции показателей ФВД со многими показателями КЖ, но в большей степени со шкалами физического здоровья (РБ, RP, GH). Так, коэффициенты корреляции показателя физического функционирования (РБ) с ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, тестом Тиффно, ПОСвыд., МОС50, МОС75 составили соответственно 0,60 (р < 0,05), 0,64 (р < 0,05), 0,71 (р < 0,05), 0,61 (р < 0,05), 0,60 (р < 0,05), 0,66 (р < 0,05) и 0,63 (р < 0,05).
У больных, не получавших «Кубинол» в комплексной терапии ХОБЛ, показатели окислительной модификации белков и уровень восстановленных тиолов остались без значимых изменений, при этом отмечена тенденция к усилению СРО (табл. 3).
Таблица 3. Показатели ОМБ и уровень восстановленных тиолов у больных ХОБЛ, получавших комплексную терапию без «Кубинола»
Этапы определения показателей ОМБ и тиолов Показатели ОМБ Тиолы мкМ/л
270 нм 363 нм
Спонтанная (Е/мг) Индуцированная (Е/мг) Спонтанная (Е/мг) Индуцированная (Е/мг)
Здоровые 0,011±0,002 0,131±0,008 0,020±0,003 0,153±0,013 0,524±0,012
II группа до лечения 0,029±0,005 0,108±0,013 0,020±0,003 0,126±0,010 0,384±0,016
Через 30 дней лечения 0,034±0,004 0,111±0,008 0,018±0,003 0,119±0,008 0,379±0,018
Через 45 дней 0,038±0,005 0,111±0,008 0,018±0,002 0,113±0,009 0,376±0,016
Р1 =0,001 >0,05 >0,05 =0,05 <0,001
Р2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Р3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Примечание: достоверность различий между показателями у здоровых и больных ХОБЛ — Р1, до лечения и через 30 дней лечения — Р2, через 30 дней лечения и через 14 дней после его окончания — Р3.
При этом на 45-й день наблюдения снизились показатели физического функционирования (PF) с 46,3±4,0% до 43,1±3,7% (Р < 0,05), общего состояния здоровья (GH) с 36,9±2,1% до 33,7±1,8% (Р < 0,05) и психического здоровья (MH) с 53,0±2,2% до 49,0±2,1% (Р < 0,01). Полученные данные указывают на прогрессирующее снижение физической активности пациентов, что затрудняет их повседневную деятельность, отрицательно влияет на психологическое состояние и способствует возникновению проблем в различных сферах жизнедеятельности.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об эффективности включения в комплексную терапию ХОБЛ биологически активной добавки «Кубинол», обладающей как антиоксидантным, так и антигипоксическим свойствами. Применение «Кубинола» оказывает положительное влияние на физическое и психологическое здоровье больных ХОБЛ.
Литература
1. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD), пересмотр 2008 г. / пер.с англ. М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2009. 100 с.
2. Mak J. C. W. Pathogenesis of COPD. Part II: Oxidative-antioxidative imbalance // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2008. Vol. 12, N 4. P. 368-374.
3. MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. Vol. 2, N 1. P. 50-60.
4. Tetley T. D. Inflammatory cells and chronic obstructive pulmonary disease // Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy. 2005. Vol. 4, N 6. P. 607-618.
5. MacNee W. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. Vol. 2, N 4. P. 258-266.
6. MacNee W., Tuder R. M. New paradigms in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease I // Proc. Am. Thorac. Soc. 2009. Vol. 6, N 6. P. 527-531.
7. Celli B. R., MacNee W., Agusti A. G. et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 23, N 6. P. 932-946.
8. Agusti A. G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. Vol. 2, N 4. Р. 367-370.
9. Донченко Г. В. Биохимия убихинола (Q). Киев: Наукова думка, 1988. 240 с.
10. Littarru G. R., Tiano L. Bioenergetic and antioxidant properties of coenzyme Q10: recent developments // Mol. Biotechnol. 2007. Vol. 37, N 1. P. 31-37.
11. Крылов В. Н., Лукьянова Л. Д. Антигипоксическое действие экзогенного убихинона (коэнзима Q) // Проблемы гипоксии: молекулярные, физиологические и медицинские аспекты: сб. / под ред. Л. Д. Лукьяновой и И. Б. Ушакова. М., 2004. С. 188-513.
12. Вездесущий коэнзим — настоящее чудо // Журнал дистриб. комп. Витамакс 2010. № 4. С. 22-25.
13. Levine R. L., Carland D., Oliver C. N. et al. Determination of carbonyl content in oxidatively modified proteins // Methods Enzymol. 1990. Vol. 186. P. 464-478.
14. Соколовский В. В., Кузьмина В. С. Москадынова Г. А., Петрова Н. Н. Спектрометрическое определение тиолов в сыворотке крови // Клин. лаб. диагностика. 1997. № 11. С. 20-21.
15. Ware J. E., Kosinski M., Bayliss M. S. et al. Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF-36 health profile and summary measures: Summary of results from the Medical Outcomes Study // Medical Care. 1995. Vol. 33, N 4. Р. 264-279.
16. Ware J. E., Kosinski M. Interpreting SF-36 summary health measures: a response // Quality of life research. 2001. Vol. 10, N 5. P. 405-413.
17. Ware J. E., Sherbourne C. D. The MOS 36-Item short-form health survey // Medical care. 1992. Vol. 30, N 6. P. 473-483.
18. Ионова Т. И., Новик А. А., Гандек Б. и др. Качество жизни здорового населения Санкт Петербурга // Тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участием «Исследование качества жизни в медицине». СПб., 2000. С. 54-57.
19. Чучалин А. Г., Белевский А. С., Смоленов И. В. и др. Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования // Пульмонология. 2003. № 5. С. 8896.
20. Чучалин А. Г., Белевский А. С., Овчаренко С. И., Королева И. А. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: можем ли мы ожидать большего? (Результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ) // Пульмонология. 2006. № 5. С. 19-27.
21. Шмелев Е. И. и др. Качество жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких // Пульмонология. 1998. № 2. С. 79-81.
Статья поступила в редакцию 5 декабря 2012 г.
