CC BY
29
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N10. Текущий раздел: Лучевая диагностика
Ультразвуковые аспекты дисплазии соединительной ткани сердца у детей и подростков с первичной артериальной гипертен-зией и гипотензией.
Тарасова А.А., Попандопуло Г.Г., ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», г. Москва
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/tarasova_v10.htm Статья опубликована 22 декабря 2010 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ "ИНФОРМРЕГИСТР": Контактная информация:
Тарасова Алла Алексеевна: тел. +7(495)496-54-31, ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», 123480, Москва, Тушинская детская городская больница, ул. Героев Панфиловцев, д. 28;
Попандопуло Григорий Георгиевич: тел. +7(928)348-62-61 ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», 357700, Кисловодск, Центральная городская больница, ул. Кутузова, д. 127.
Резюме
Цель работы: изучение состояния соединительной ткани сердца у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией и гипотензией на основании комплексного ультразвукового исследования.
Материал и методы: проанализированы результаты ультразвукового исследования сердца у 184 детей и подростков в возрасте от 9 до 16 лет с первичным нарушением системного артериального давления (90 пациентов с первичной артериальной гипертензией и 94 пациента с первичной артериальной гипотензией).
Результаты: при ультразвуковом исследовании выявлено, что у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией и гипотензией, протекающими на фоне дисфункции вегетативной нервной системы, отмечаются различные изменения соединительной ткани сердца в сочетании с системной дисплазией, которые более выражены при артериальной гипотензии, чем при гипертензии и увеличиваются по мере нарастания степени и тяжести течения заболевания. Установлены значимые кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани, при диагностике которых рекомендовано диспансерное наблюдение кардиолога, динамическое электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца (не менее 1 раза в год).
Ключевые слова: первичная артериальная гипертензия; первичная артериальная гипотензия; вегетативная дистония; дисплазия соединительной ткани сердца.
Ultrasonic aspects of cardiac connective tissue dysplasia of children and adolescents with essential arterial hypertension and hypotension Tarasova A.A., Popandopulo G.G.
The State Educational Institution for Further Vocational Education "Roszdrav Russian Medical Academy for Post-Graduate Education", Moscow
Summary
Aim: study of cardiac connective tissue of children and adolescents with primary arterial hypertension and hypotension based on comprehensive ultrasound. Material and methods:_the cardiac ultrasound results of 184 children and adolescents aged 9 to 16 with primary disturbance of systemic blood pressure were analyzed (90 patients with primary arterial hypertension and 94 patients with primary arterial hypotension).
Results: the ultrasound revealed that children and adolescents with primary arterial hypertension and hypotension, occurring against the vegetative nervous system dysfunction, have various changes in the cardiac connective tissue in combination with systemic dysplasia, which are more pronounced at hypotension
than at hypertension, and the changes increase when the disease is progressive and becomes more severe. The significant cardiac manifestations of connective tissue dysplasia were diagnosed, in this connection it is recommended to have regular cardiologic check-up, dynamic electrocardiography and ultrasound (at least once a year).
Key words: primary arterial hypertension; primary arterial hypotension; vegetative dystonia; cardiac connective tissue dysplasia.
Оглавление:
Введение
Цель работы
Материалы и методы исследования Результаты и обсуждение Список литературы Таблица
Введение
Одной из актуальных и важных проблем детской и подростковой кардиологии является нарушение системного артериального давления. Многие исследователи отмечают наличие тесной взаимосвязи между сдвигами артериального давления в детском и подростковом возрасте и развитием гипертонической и гипотонической болезни у взрослых [3, 6, 8-10]. Несомненный интерес для педиатров и детских кардиологов представляет дисплазия соединительной ткани сердца и ее взаимосвязь как с первичной артериальной гипертен-зией, так и с первичной артериальной гипотензией, что обусловлено увеличением частоты дисплазии в детской популяции и риском развития осложнений, таких как нарушения ритма и проводимости, миксоматозная дегенерация створок клапанов, клапанная недостаточность, инфекционный эндокардит, легочная гипертензия, внезапная смерть. Данные литературы, посвященные этой проблеме, немногочисленны [1, 4, 5, 11]. Вопросы, касающиеся частоты, структуры, значимости кардиальных проявлений дисплазии соединительной ткани при нарушении артериального давления у детей и подростков, остаются малоизученными. Ультразвуковое исследование сердца позволяет проводить оценку данных изменений на различных этапах наблюдения и лечения.
Перейти в оглавление статьи >>>
Цель работы
Целью настоящей работы явилось изучение состояния соединительной ткани сердца у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией и гипотензией на основании комплексного ультразвукового исследования. Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы исследования
На базе Тушинской детской городской больницы г. Москвы 184 пациентам в возрасте от 9 до 16 лет с различными нарушениями системного артериального давления было проведено комплексное ультразвуковое исследование сердца. 90 (48,9%) детей и подростков были с первичной артериальной гипертензией. Среди них в равном проценте случаев у 30 (33,3%) пациентов отмечалась лабильная ги-пертензия, гипертензия 1 и 2 степени. 94 (51,1%) пациента были с первичной артериальной гипотензией: 30 (31,9%) - с легким, 34 (36,2%) - со среднетяжелым, 30 (31,9%) - с тяжелым вариантом заболевания. Лица мужского пола (80%) с артериальной гипертензией достоверно преобладали над лицами женского пола (20%). Достоверных различий между лицами мужского (48,9%) и женского пола (51,1%) с артериальной гипотензией получено не было.
Всем пациентам проводилась оценка внешних и внутренних признаков дисплазии соединительной ткани. Для определения степени тяжести дисплазии использовались критерии Милковска-Димитровой Т. и Каркашева А. [7] в модификации Шиляева Р.Р. и Шальновой С.Н. [12]. Признаки дисплазии соединительной ткани сердца оценивались при ультразвуковом исследовании и сравнивались с данными популяции [2]. Ультразвуковое исследование сердца проводилось по стандартной методике на аппарате Уо1шоп-730 (ОБ НС, США) с применением секторных датчиков с частотами от 3,5 до 5 МГц. Статистический анализ полученных данных осуществлялся стандартными методами. Степень достоверности различий оценивали по критерию х2 Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение
В процессе обследования было установлено, что у пациентов с первичной артериальной гипертензией в 100% случаев отмечалась недифференцированная дисплазия соединительной ткани, у пациентов с первичной артериальной гипотензией - преобладание недифференцированной дисплазии (97,9%) в сочетании с 2 случаями (2,1%) дифференцированной дисплазиии (синдромом Марфана). 1 степень дисплазии наблюдалась достоверно чаще при гипертензии (88,9%), чем при гипотензии (69,1%), 2 степень наоборот - чаще при гипотензии (27,7%), чем при гипертензии (11,1%). 3 степень дисплазии была выявлена только при тяжелом варианте течения артериальной гипотензии (3,2%). При артериальной гипертензии достоверно чаще отмечался симпатикотонический (45,6%) и смешанный типы (53,3%) вегетативной дистонии, при гипотензии - достоверно преобладал ваготонический тип (89,4%), значительно реже встречался смешанный тип (10,6%).
К наиболее распространенным кардиальным проявлениям дисплазии соединительной ткани, превышающим данные популяции, относились аномально расположенные трабекулы и эктопически прикрепляющиеся хорды митрального клапана в левом желудочке (табл. 1), которые были причиной «трабекулярных» или «хордальных» шумов, требующих дифференциальной диагностики с шумами, возникающими при пороках сердца. Пролапс митрального клапана также был распространенным проявлением дисплазии и по частоте превышал данные популяции как при гипертензии, так и при гипотензии (табл. 1). Значимый пролапс с нарушениями ритма и проводимости, процессов реполяризации в миокарде, утолщением створок клапана достоверно чаще встречался при гипертензии 2-й степени (47,4%) по сравнению с лабильной гипертензией (11,8%), а также при среднетяжелом (52,4%) и тяжелом вариантах (70,8%) гипотензии по сравнению с легким вариантом (11,8%). В 100% случаев при гипертензии и в 87,1% случаев при гипотензии пролапс сопровождался дилатацией митрального кольца, которая достоверно чаще наблюдалась при тяжелом варианте (80%) гипотензии по сравнению с легким вариантом (36,7%) заболевания.
Пролапс трикуспидального клапана встречался реже и был отмечен при 2-й степени артериальной гипертензии (6,7%), а также при легком (3,3%), среднетяжелом (5,9%) и тяжелом (16,7%) вариантах гипотензии с преобладанием при тяжелом варианте. Дилатация трикуспидального кольца была более распространенной и достоверно превышала данные популяции при 1-й (16,7%) и 2-й (20%) степени и лабильной гипертензии (16,7%). Аналогичные данные были получены при тяжелом варианте (30%) гипотензии, который по данному признаку достоверно отличался от легкого варианта заболевания (6,7%).
Пролапс аортального клапана был диагностирован у 3 (8,8%) больных со среднетяжелым и у 6 (20%) больных с тяжелым вариантом гипотензии, при котором его частота достоверно отличалась от данных популяции. У всех больных пролапс сопровождался ди-латацией аортального кольца, в 66,7% случаев - аортальной регургитацией 1 степени и в 33,3% случаев - регургитацией 2 степени, в 88,9% случаев - утолщением створок клапана. Дилатация аортального кольца по частоте достоверно превышала данные популяции при различных нарушениях артериального давления, но без достоверных различий между ними. Дилатация легочного кольца также была распространенным признаком дисплазии, однако по частоте достоверной разницы между гипертензией и гипотензией получено не было (табл. 1).
Дилатация легочной артерии встречалась гораздо реже и не превышала данные популяции, но при гипотензии достоверно преобладала по сравнению с гипертензией, при которой она была отмечена лишь у 2-х пациентов с 1-й и 2-й степенью заболевания. Погранично широкая восходящая аорта наблюдалась только при тяжелом варианте (23,3%) гипотензии и достоверно отличалась от попу-ляционных данных. Частота дилатации синусов Вальсальвы аорты, не превышая данные популяции, была достоверно выше у пациентов с артериальной гипотензией по сравнению с больными с артериальной гипертензией. При тяжелом варианте гипотензии указанная аномалия отмечалась гораздо чаще (33,3%) по сравнению с легким вариантом (3,3%). Аневризматическое расширение синусов Валь-сальвы аорты и восходящей аорты было диагностировано у пациентки 14 лет с тяжелым течением артериальной гипотензии и синдромом Марфана. У этой же больной, а также у подростка со среднетяжелым вариантом гипотензии определялся бикуспидальный аортальный клапан с аортальной регургитацией 1 и 2 степени и с утолщением створок, что свидетельствовало о выраженности дисплазии и ее значимости для дальнейшего прогноза.
Среди аномалий правого предсердия достоверно чаще, чем в популяции наблюдались пролабирующие гребенчатые мышцы (табл. 1), что было обусловлено их преобладанием при 1-й и 2-й степени артериальной гипертензии (26,7%) и тяжелом варианте гипо-тензии (36,7%), при котором их частота была достоверно выше, чем при легком варианте (6,7%) заболевания. Удлиненный и пролаби-рующий евстахиев клапан в правом предсердии относились к редким проявлениям дисплазии (табл. 1). Частота пролабирующего евстахиева клапана превышала данные популяции у пациентов с артериальной гипотензией за счет её увеличения при тяжелом варианте (6,7%) заболевания. В целом при артериальной гипертензии данный признак не превышал показатели популяции, но достоверно отличался от них при 2-й степени (6,7%) заболевания и не встретился при лабильной гипертензии.
Редким, но значимым проявлением дисплазии была аневризма межпредсердной перегородки, диагностированная у пациента 11 лет с тяжелым вариантом течения артериальной гипотензии.
Частота признаков дисплазии соединительной ткани сердца, превышающих пороговое значение (более 3-х), была достоверно выше, чем в популяции как при артериальной гипертензии, так и при гипотензии (табл. 1). При 1-й (63,3% ) и 2-й (66,7%) степени гипертензии данный показатель превышал не только данные популяции, но и достоверно отличался от лабильной гипертензии (31,8%). При артериальной гипотензии частота этого показателя увеличивалась по мере нарастания тяжести заболевания. Отмечалось его достоверное преобладание при среднетяжелом (58,8%) и тяжелом вариантах течения (83,3%) по сравнению с данными популяции, а также при тяжелом варианте по сравнению с легким вариантом (33,3%), что свидетельствовало об увеличении степени дисплазии соединительной ткани сердца.
Таким образом, у детей и подростков с первичным нарушением системного артериального давления, протекающим на фоне дисфункции вегетативной нервной системы, отмечаются различные изменения соединительной ткани сердца в сочетании с системной дисплазией, которые более выражены при артериальной гипотензии, чем при гипертензии и увеличиваются по мере нарастания степени и тяжести течения заболевания. К значимым кардиальным проявлениям дисплазии соединительной ткани относятся пролапсы клапанов и бикуспидальный аортальный клапан в сочетании с нарушениями ритма, проводимости, процессов реполяризации в миокарде, утолщением створок, аневризма синусов Вальсальвы аорты, восходящей аорты и межпредсердной перегородки. Детям и подросткам с
первичной артериальной гипертензией и гипотензией и проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца показано диспансерное наблюдение кардиолога, динамическое электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца (не менее 1 раза в год). Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Автандилов А.Г., Манизер Е.Д. Особенности центральной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у подростков с пролапсом митрального клапана // Кардиология. - 2001. - № 9. - С. 56-59.
2. Гнусаев С.Ф. Значение малых аномалий сердца у здоровых детей и при сердечно-сосудистой патологии по данным клинико-эхокардиографических исследований: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.09 / Моск. научно-исслед. ин-т педиатрии и хирургии. -М., 1996. - 48 с.
3. Детская кардиология / Под ред. Хоффмана Дж. Перевод с англ. Охотина А.Н. - М.: Практика, 2006. - 543 с.
4. Калоева З.Д., Брин В.Б., Дзгоева М.Г. и др. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией // Педиатрия. - 2002. - № 6. - С. 30-32.
5. Кузнецова В.В. Структурно-функциональные особенности сердца у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани при артериальной гипертонии и гипотонии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / ГОУ ВПО «Ивановская мед. академия Федерал. агентства по здр-нию и соц. развитию». - Иваново, 2005. - 24 с.
6. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. - М.: ИД Медпрактика-М, 2005. - С. 399-503.
7. Милковска-Димитрова Т., Каркашев А. Врозена съеднительнотъканна малотойност у децата. - София: Медицина и физкультура, 1987. - 189 с.
8. Мутафьян О. А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. Практическое руководство. - М., 2002. - 143 с.
9. Мутафьян О. А. Детская кардиология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 435-468.
10. Орлова Н.В., Парийская Т.В. Кардиология. Справочник педиатра. - М.: АСТ; СПб.: Сова; Владимир: ВКТ, 2009. - С. 541-571.
11. Сакаева Г. Д., Эткина Э.И., Гурьева Л. Л. Распространенность малых аномалий развития сердца у подростков с артериальной гипер- и гипотензией // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002». - М., 2002. - С. 215-216.
12. Шиляев Р.Р., Шальнова С.Н. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2. - № 5. - С. 61-67.
Перейти в оглавление статьи >>>
Таб. 1. Распределение пациентов с первичной артериальной гипертензией и гипотензией в зависимости от признаков дисплазии
соединительной ткани сердца
Признаки дисплазии соединительной ткани сердца Артериальная гипертензия п=90 Артериальная гипотензия п=94 Популяция п=1061
п % п % п %
Аномально расположенные трабекулы 75* 83,3 87* 92,6 363 34,2
Эктопически прикрепляющиеся хорды 54* 60 78* ** 82,9 104 9,8
Пролапс митрального клапана 55* 61,1 62* 65,9 238 22,5
Пролапс трикуспидального клапана 2 2,2 8 8,5 82 7,7
Пролапс аортального клапана - - 9 9,6 70 6,6
Дилатация митрального кольца 55 61,1 54 57,4 - -
Дилатация трикуспидального кольца 16* 17,8 15* 15,9 48 4,5
Дилатация аортального кольца 25* 27,8 39* 41,5 46 4,3
Дилатация легочного кольца 21 23,3 27 28,7 - -
Пролабирующие гребенчатые мышцы 18* 20 19* 20,2 103 9,7
Удлиненный евстахиев клапан 7 7,8 12 12,8 275 25,9
Пролабирующий евстахиев клапан 3 3,3 5* 5,3 11 1
Аневризма межпредсердной перегородки - - 1 1,1 10 0,9
Дилатация легочной артерии 2 2,2 15** 15,9 266 25,1
Погранично широкая восходящая аорта - - 10 10,6 96 9
Дилатация синусов Вальсальвы аорты 3 3,3 15** 15,9 292 27,5
Бикуспидальный аортальный клапан - - 2 2,1 5 0,5
Сочетания признаков дисплазии > 3-х 49* 54,4 55* 58,5 337 31,8
Примечания: * - достоверность различий при сравнении с популяцией; ** - достоверность различий при сравнении с артериальной ги-пертензией.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
