CC BY
59
Майко О.Ю., Попова Л.В., Климова О.П., Леонтьева Н.П. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СИНОВИТА У БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ
При обследовании 40 больных гонартрозом в стадии обострения определялись диагностические возможности артросонографии (АСГ) для диагностики синовита и периартрита у больных гонартрозом 1-111 стадий. Клинические исследования показали, что артросонография является достаточно информативным методом диагностики синовита и периартрита, в том числе субклинического, и позволяет существенно дополнить данные рентгенологической диагностики при гонартрозе 1-111 стадий.
Ключевые слова: гонартроз, артросонография, синовит.
Введение
В настоящее время все большее значение в диагностике патологии опорно-двигательного аппарата приобретает артросонография (АСГ). Наибольший интерес представляет коленный сустав, полость которого и периартикулярные мягкие ткани наиболее доступны для ультразвукового исследования.
Рядом авторов разработана методика исследования коленного сустава и описаны ультразвуковые признаки ряда патологических процессов [5, 6, 10, 14]. В частности, была подтверждена информативность АСГ коленных суставов при ревматоидном артрите и остео-артрозе (ОА) в диагностике синовита, причем структурные изменения отчетливо выявлялись при субклинических его формах [4, 10]. Следует отметить, что мало внимания уделяется ультразвуковой диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, в частности ОА. Однако именно гонартроз является наиболее частым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются за медицинской помощью [1, 11].
В развитии и прогрессировании ОА большое значение уделяется роли не только сино-вита, но и периартрита, которые часто являются причиной выраженного болевого синдрома. Существует мнение, что воспаление синовиальной оболочки и дегенеративные изменения в хряще протекают одновременно [7, 9]. Субстратом периартрита является тендинит мышечных сухожилий, окружающих коленный сустав.
В связи с вышесказанным представляет интерес проведение АСГ коленных суставов у больных гонартрозом с целью объективизации и детализации характеристики синовита и пе-риартрита.
Материалы и методы исследования
Цель работы: определить диагностические возможности артросонографии для диагностики синовита и периартрита у больных гонартрозом I-III стадии по классификации Келлгрен.
Работа выполнялась в муниципальных поликлиниках №5 и «Оренбургавтотранс» г. Оренбурга. Нами было обследовано 40 больных в стадии обострения, у которых методами рентгенологического и ультразвукового сканирования были исследованы оба коленных сустава (n = 80). Диагноз гонартроза устанавливался в соответствии с критериями Института ревматологии РАМН [2] с учетом критериев Американской коллегии ревматологов [12]. Большинство больных составили женщины (33 чел. - 82,5%), наиболее многочисленной была группа от 51 до 60 лет (18 чел. - 45%). Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 25 лет (средн. 6,6 ± 1,0 лет). У 16 пациентов (40%) наблюдался полиостеоартроз с преобладанием гонартроза. Олигоартроз имел место у 37,5% (15 чел.), у 29 (72,5%) было одностороннее поражение, у 11 больных (27,5%) - двусторонний гонартроз. При рентгенологическом исследовании у 24 больных (60%) выявлена II стадия ОА; у 11 (27,5%) - I, у 5 (12,5%) - III. У всех пациентов имело место нарушение функции суставов: у 21 чел. (52,5%) - II степени, у 11 больных (27,5%) - I, у 8 (20%) - III.
Самооценка пациентами выраженности боли по визуально-аналоговой шкале колебалась от 4 до 10 см (средн. 6,53 ± 0,24 см). Помимо выраженного болевого синдрома все пациенты отмечали ограничение объема движений в пораженных суставах.
Клиническая диагностика синовита коленных суставов основывалась на наличии припухлости, которая оценивалась в баллах (от 0
до 2 баллов), повышения кожной температуры над суставами, а также дополнительных признаков, таких как болезненность при пальпации по ходу суставной щели, наличие боли при движении, «стартовые боли», скованность и ограничение объема движений в пораженных суставах. Клинически тендинит проявлялся локальной болезненностью и припухлостью в области мышечных сухожилий. Наиболее типичной локализацией была область «гусиной лапки» по медиальной поверхности коленного сустава.
Клинически синовит был выявлен у 31 больного (77,5%). Умеренный синовит отмечался в 24 (30%), слабовыраженный в 16 (20%) суставах.
При ультразвуковом исследовании использовали метод двумерного сканирования коленных суставов в режиме реального времени, которое осуществлялось с помощью линейных датчиков с частотой излучения 5 и 7,5 МГц на аппарате марки Aloka-SSD-630 (Япония). Использовались позиции, предложенные В.Р. Шастиной (1988), с получением основных сечений (4 продольных и 4 поперечных) на передней и задней поверхности коленного сустава. Поперечные сечения выше и ниже надколенника позволяют визуализировать наличие выпота и его количество в передних отделах сустава (размеры bursa suprapatellaris и bursa infrapatellaris), толщину и характер изменений синовиальной оболочки. Поперечные сечения сзади сустава использовались для оценки контуров костей, составляющих сустав, и толщины суставного хряща, наличия жидкости над мыщелками бедренной кости. Продольные сечения использовались для исследования боковых связок коленного сустава (таблица 1). Полученные результаты документировались и сопоставлялись с рентгенологическими данными.
В доступной нам литературе практически отсутствуют данные о нормальных ультразвуковых параметрах периартикулярных анатомических образований коленного сустава. Для изучения нормальной ультразвуковой картины коленных суставов было обследовано 20 здоровых лиц в возрасте от 20 до 40 лет. В указан-
ной группе гиалиновый хрящ на суставных поверхностях бедра при переднем и заднем поперечном сканировании выглядел в виде анэхо-генной полоски толщиной 0,3-0,4 см и имел ровные контуры. Bursa suprapatellaris имела толщину синовиальной оболочки 0,1-0,2 см, и продольный размер ее колебался от 0,8 до 2,1 см. Параметры ультразвуковой картины коленных суставов в норме представлены в таблице 2.
При АСГ у больных гонартрозом признаками синовита считались: увеличение количества жидкости в передних отделах коленного сустава (по размерам bursa suprapatellaris и bursa infrapatellaris, наличие жидкости над мыщелками бедра), утолщение синовиальной оболочки более 0,3 см и изменение ее структуры, наличие кист Бейкера. Субклинический синовит диагностировался только при АСГ коленных суставов, при отсутствии клинических данных.
Статистический анализ проводился с использованием критерия Стьюдента.
Результаты
Коленные суставы больных гонартрозом были разделены на две группы. Первую группу составили коленные суставы тех больных, которые имели признаки синовита (n = 40), вторую группу - суставы без клинических признаков синовита (n = 40). В первой группе при АСГ слабовыраженный синовит был выявлен в 24 суставах (30%), умеренный синовит - в 9 суставах (11,25%) (таблица 3). В первой группе отмечалось преобладание II рентгенологической стадии гонартроза (68,75%). В суставах без си-новита чаще выявлялась I стадия. Результаты АСГ коленных суставов у больных гонартро-зом представлены в таблице 4.
У больных надколенниковая сумка визуализировалась у 35 чел. (87%) в 67 коленных суставах (83,75%). Продольный размер ее колебался от 0,8 до 7,3 см, поперечный - от 0,3 до 2,1 см, толщина синовиальной оболочки была 0,1-0,7 см. Подколенниковая сумка определялась у 32 больных (80%) в 44 суставах (55%). Ее продольный размер варьировал от 0,5 до 5,7 см, поперечный от 0,2 до 1,5 см, толщина синовиальной оболочки составила 0,1-0,6 см.
Таблица 1.
_Артросонография коленных суставов
передние отделы:
- кожа;
- подкожная жировая клетчатка;
- контуры надколенника;
- сухожилие портняжной мышцы;
- сухожилие короткой головки двуглавой мышцы бедра;
- надколенниковая сумка: синовиальная оболочка;
синовиальная жидкость;
- подколенниковая сумка: синовиальная оболочка, _синовиальная жидкость._
задние отделы:
- кожа;
- подкожная жировая клетчатка;
- сухожилие полусухожильной мышцы;
- подколенная артерия и вена;
- контуры мыщелков бедренной и большеберцовой кости
с покрывающим их хрящем; - длинная головка двуглавой мышцы бедра
Таблица 2.
Морфологическая структура Размер, см
Надколенниковая сумка: продольный поперечный толщина синовиальной оболочки 2,0±0,20 0,65±0,04 0,20±0,01
Подколенниковая сумка: продольный поперечный толщина синовиальной оболочки 1,24±0,13 0,48±0,04 0,20±0,01
Толщина сухожилий мышц: портняжной двуглавой бедра полусухожильной 0,30±0,01 0,31±0,01 0,31±0,01
Толщина хряща: мыщелков бедренной кости 0,34±0,04
Таблица 3. Клиническая и ультразвуковая диагностика синовита у больных гонартрозом
Синоеит Клинически АСГ
Абс. % Абс. %
Умеренный 24 30 9 11,25
Слабовыраженный 16 20 24 30
Всего 40 50 33 43,75
Таблица 4. Результаты артросонографии коленных суставов у больных гонартрозом
Количество коленных суставов
Показатели (п=80)
Абс. %
Размер надколенникоеой сумки, см
Отсутствует 13 16,25
до 1,9 см 34 42,5
2 -3 см 24 30
3,1 - 4,5 см 5 6,25
> 4,5 см 4 5
Итого: 80 100
Субклинический синоеит 18 23
Толщина синовиальной оболочки, см
до 0,2 16 20
0,3-0,5 48 60
> 0,6 3 3,75
Характер изменения синовии
не измененная 16 20
измененная 51 63,75
Киста (Бейкера) 5 6,25
Ультразвуковая картина синовита при гонартрозе
грей» _ _
■ JB Г Z F3
Рисунок 1. Поперечное сканирование коленного сустава больного ОА II стадии с синовитом, «+» - размеры правой надыколенниковой сумки и значительно утолщена синовиальная оболочка.
Рисунок 2. Поперечное сканирование коленного сустава, «+» - размеры правой подколенниковой сумки того же больного.
Рисунок 3. Продольное сканирование коленного сустава больной ОА II стадии, область подколенной ямки, «+» - размеры кисты Бейкера в правом коленном суставе.
Из 40 коленных суставов с клиническим синовитом ультразвуковые признаки синовита выявлены в 33 суставах (82,5%). В остальных случаях клинические симптомы синовита были обусловлены периартритом. Признаками слабого синовита были: незначительное увеличение размеров надколенниковой сумки (2-3 см) и утолщение синовии до 0,3-0,4 см. Для умеренно выраженного синовита было характерно более значимое увеличение размеров надколен-никовой сумки (от 3,1 до 7,3 см) и утолщение синовии 0,3-0,6 см (таблица 4).
Следует отметить, что в 23% случаев (18 суставов) был выявлен субклинический сино-вит, что составило 48,6% от числа суставов без синовита. В данных коленных суставах размеры надколенниковой сумки не превышали 2,0 см, но отмечалось утолщение синовиальной оболочки до 0,3-0,4 см.
Явления периартрита выявлены у 34 больных (85%) в 60 суставах (75%). Процесс был двусторонним у 26 больных. Зачастую отмечалось сочетание синовита и периартрита - у 27 больных (67,5%) в 37 суставах (46,25%). Кисту Бейкера имели 5 больных (12,5%) в 5 суставах (6,25%). Продольный размер ее варьировал от 1,6 до 6,4 см, поперечный - от 0,6 до 2,1 см. У двух больных содержимое кист было неоднородным за счет отложения пристеночного фибрина.
Толщина хряща колебалась от 0,1 до 0,4 см. Толщина хряща над мыщелками бедренной кости 0,2 см и менее выявлена в 25 суставах (62,5%) первой группы и в 16 суставах (40%) второй группы, что подтверждает отрицательное влияние синовита на состояние хряща.
Обсуждение
Рентгенологический метод дает представление о толщине суставного хряща по степени сужения суставной щели и костных изменениях, характерных для ОА, но не позволяет оценить состояние периартикулярных структур коленного сустава и наличие синовита. Рентгенологические изменения отражают исход процесса, но не позволяют судить об его активности и динамике [1].
Установлено, что синовит выявляется на всех стадиях ОА, в том числе на ранних. Он играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща, а следовательно, и ОА [7, 9]. Состояние костно-мышечной системы ранее возможно было исследовать только при артроскопии [9]. В последнее время для диагностики гонартроза все большее значение стали иметь неинвазивные методы, такие как артросонография и магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод МРТ является малодоступным и дорогостоящим, поэтому наиболее приемлемым для большинства пациентов остается метод ультразвукового исследования суставов.
Ряд авторов указывают на необходимость использования метода АСГ суставов с целью объективизации состояния и оценки в динамике воспалительного процесса при гонартрозе. Метод АСГ позволяет определить точную локализацию воспалительного процесса в синовиальных сумках, периартикулярных тканях и уточнить степень его выраженности [3, 4, 5, 6], что существенно дополняет данные рентгенологического исследования. Данный метод можно использовать для оценки патологического процесса в суставах в динамике и эффективности лечения ОА [3, 10].
Заключение
Артросонография позволяет визуализировать периартикулярные структуры коленного сустава (синовиальные сумки, сухожилия мышц, хрящ, кисты Бейкера) и существенно дополнить данные рентгенологического исследования, так как дает возможность диагностировать синовит и периартрит у больных го-нартрозом.
АСГ уточняет данные клинического обследования в диагностике синовита и степени его выраженности, а также выявляет субклинический синовит, который встречается достаточно часто (в 23% случаев). Утолщение синовиальной оболочки свыше 3 мм наблюдалось в коленных суставах с частотой 63,75%, причем как при клиническом синовите, так и при субклиническом синовите.
АСГ позволяет обнаружить периартрит, который встречался в 75% коленных суставов, и сочетание его с синовитом в 46,25% суставов, что трудно выявить клинически у больных гонартрозом.
У пациентов с синовитом отмечалось преобладание II рентгенологической стадии гонар-троза (68,75%). При АСГ было выявлено истончение хряща до 2 мм в 62,5% коленных суставов первой группы по сравнению с 40% суставов вто-
рой группы (р<0,05), что может говорить об отрицательном влияние синовита на состояние хряща и прогрессирование остеоартроза.
Таким образом, артросонография при ОА является безвредным для больного, достаточно информативным методом диагностики си-новита и периартрита, позволяет оценить динамику патологического процесса у больных гонартрозом и может широко использоваться в амбулаторной практике.
Список использованной литературы:
1. Алексеева Л.И. Новые подходы к этиологии остеоартроза // Медицинский курьер. - 1998. - №3-4. - С. 41-43.
2. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза // «Современые проблемы ревматологии».-Тезисы докладов I съезда ревматологов России. - Оренбург,1993. - С. 191-192.
3. Богомолова Н.А. Сравнительная эффективность хондропротективных препаратов при гонартрозе / Автореферат диссертации канд. мед. наук. - Москва, 1994. - 23 с.
4. Букина И.Е., Мач Э.С., Пушкова О.В. Возможности артросонографии для диагностики субклинического синовита у больных гонартрозом на ранних стадиях (предварительные данные) // Научно-практическая ревматология. - 2002. - №2. - С. 10-13.
5. Дахи А, Цветкова Е.С., Мач Э.С. с соавт. Ультразвуковая диагностика синовита при гонартрозе // Клиническая ревматология. - 1994. - №1. - С. 19-22.
6. Кинзерский А.Ю. Ультрасонография в диагностике деформирующего остеоартроза коленных суставов // Визуализация в медицине. - 1988. - №12. - С. 34-38.
7. Копьева Т.Н., Астапенко М.Т., Арутюнов А.Г. Синовит при остеоартрозе (клинико-морфологическое исследование) // Ревматология. - 1988. - №4. - С. 47-52.
8. Малахов Н.Б., Быков М.И., Чочиев Г.М. Нормальная эхоанатомия периартикулярных тканей коленного сустава у детей и методика их ультразвукового обследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №2. - С. 101-111.
9. Панасюк Е.Ю., Цветкова Е.С., Олюнин Ю.А. с соавт. Артроскопия в диагностике гонартроза // Научно-практическая ревматология. - 2000. - №2. - С. 12-17.
10. Шастина В.Р. Значение ультразвукового двумерного сканирования в оценки состояния различных структур коленного сустава у больных ревматоидным артритом / Автореферат диссертации канд. мед. наук. - Москва, 1988. - 26с.
11. Цурко В. Остеоартроз: клинические формы и особенности течения суставного синдрома // Врач. - 2002. - №9. - С. 16-19.
12. Altman R.D. Criteria for classification of clinical osteoarthritis // J. of Rheum. - 1991. - Vol. 18. - Suppl. 27. - P. 10-12.
13. Balint P., Sturrock R.D. Musculoskeletal ultrasound imaging: a new diagnostic tool for the rheumatologist? // Br. J. Rheumatol. -1997. - Vol. 36. - Suppl. 11. - P. 1141-2.
14. Sattler H. Current value of arthrosonography in diagnosis of rheumatic diseases // Ultraschall. Vtd. - 1994. - Vol. 15. - Suppl. 4. -P. 1168-73.
