CC BY
138
Ультразвуковая диагностика послеродового эндометрита
Ф.Р.Гаджиева
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, г.Баку
Послеродовые инфекционно-воспали-тельные заболевания представляют важную медико-социальную проблему и являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции считается эндометрит, частота его в общей популяции составляет 3-8%, после патологических родов достигает 18-20%, а после кесарева сечения 25-34,4% [1-7].
В последние десятилетия для оценки состояния послеродовой матки, диагностики и прогнозирования осложнений послеродового периода широко используется ультразвуковое исследование, одним из достоинств которого является абсолютная безвредность и возможность многократного применения. Эхография позволяет обнаруживать определенные изменения, характерные для послеродового эндометрита, что способствует подтверждению клинического диагноза.
Для характеристики размеров послеродовой матки в большинстве случаев используются ее линейные параметры: длина, ширина, переднезадний размер. Оценка послеродовой инволюции матки основывается на динамике уменьшения ее размеров. При этом инволюцию матки наиболее объективно отражает уменьшение ее длины. Данный параметр в течение первых семи суток изменяется в среднем на 30%, тогда как динамика других линейных показателей менее выражена (в 2-6 раз меньше). Полость матки в течение нормально протекающего послеродового периода сохраняет стабильный размер (менее 1 см) в переднее-заднем направлении. Нередко в ее просвете визуализируется небольшое количество жидкости. Контур может быть ровным и отчетливо очерченным или неровным и расплывчатым [8-10].
По некоторым данным, инволюция и скорость сократительной способности матки у здоровых родильниц разных массово-ростовых категорий и паритет в родах отличаются в разные сроки пуэрперия. При этом инволюция матки у перво- и повторнородящих родильниц с дефицитом массы тела и у первородящих с избыточной массой тела происходит почти одинаково, а у многоро-жавших, несмотря на отсутствие достоверной разницы в показателях, более замедлено. У родильниц с анемией и несвоевременным излитием околоплодных вод инволюция матки в послеродовом периоде отличается незначительно и недостоверно от таковых группы сравнения, а у родильниц, родо-разрешенных операцией кесарева сечения, достоверно отличаются на всем протяжении послеродового периода [11].
Ультразвуковое исследование, обычно проводимое на 4-5-е сутки осложненного послеродового периода, позволяет выявить субинволюцию матки, которая характеризуется увеличением длины, ширины, перед-нее-заднего размера и объема матки по сравнению с данными, характерными для физиологического течения послеродового периода. Некоторые исследователи для оценки инволюции послеродовой матки предложил использовать коэффициент инволюции матки (КИМ) и коэффициент редукции эндоволюмометрии (КРЭ). Коэффициент инволюции матки равен отношению объема мышц матки на 2-е сутки пуэрперия к объему мышц матки на 5-е сутки послеродового периода. Коэффициент редукции эн-доволюмометрии равен отношению относительного объема полости матки на 2-е сутки послеродового периода к относительному объему полости матки на 5-е сутки. Если КИМ>1,5, то процесс обратного развития послеродовой матки следует признавать адекватным. Если КИМ<1,5, то следует ду-
мать о субинволюции матки. Если КРЭ>1,9, процесс инволюции послеродовой матки следует признавать адекватным. Чем показатели ближе к 1. тем они более клинически значимы [13].
Проведенные некоторые исследования показали, что в течение первой недели после родов длина матки укорачивается в среднем на 27% от исходной величины, тогда как ширина и переднее-задний размер только на 17 и 6% соответственно. Наиболее выраженная и стабильная динамика обнаружена при определении объема матки, который за первые семь дней пуэрперия уменьшался в среднем на 43,8% от исходной величины [14].
При проведении трехмерного ультразвукового исследования выявили, что у родильниц после самопроизвольных родов с осложненным течением пуэрперия отмечалось достоверное увеличение объема матки по сравнению с аналогичными показателями здоровых родильниц. Наиболее выраженное увеличение объема выявлено при субинволюции матки (на 42%), менее выраженное при гематолохиометре (на 25%) и эндометрите (на 29,5%). При осложнениях после кесарева сечения также установлено увеличение объема тела матки на 54% при субинволюции, на 16% при гамато- лохиометре и на 25,5% при эндометрите. У родильниц как после самопроизвольных родов, так и после кесарева сечения при осложненном течении пуэрперия во всех подгруппах также отмечено уменьшение объема шейки матки, которое было менее выраженным при субинволюции матки (на 12%), наиболее значимое уменьшение имело место при гематолохи-ометре (на 16-20%) и эндометрите (на 2124%). У родильниц с субинволюцией матки значения объема полости матки достоверно не отличались от аналогичных показателей здоровых родильниц, в то время как при ге-матолохиометре и послеродовом эндометрите этот показатель был выше нормативных значений в 3,3 и в 5,5% раза, а после кесарева сечения- в 2,3 и 2,4 раза.
Таким образом, при анализе показателей трехмерной эхографии выявлено наибольшее увеличение объема тела матки у
родильниц с субинволюцией, максимальное увеличение объема полости матки при гема-толохиометре и эндометрите. Наименьший объем шейки матки наблюдался при послеродовом эндометрите, что было связано с ее замедленным формированием при наличии воспалительного процесса. У родильниц после кесарева сечения показатели объема тела, шейки и полости матки изменяются в зависимости от осложнений пуэрперия аналогично данным после самопроизвольных родов. Наибольшие значения объема мио-метрия в области шва на матке при послеродовом эндометрите были связаны с более выраженным отеком этой зоны при наличии воспалительного процесса [15].
По разным данным ультразвуковая картина при эндометрите характеризуется расширением полости матки более 15 мм за счет структур разнородной эхоплотности, с пристеночной эхонегативной зоной и морфологическим субстратом указанной эхоне-гативной зоны является воспалительный инфильтрат с перифокальным отеком [16].
Однако ультразвуковая картина эндометрита не всегда информативна. Нередко при выраженной клинической симптоматике эхографическая картина не имеет специфических признаков. В ряде случаев удается выявить тонкий слабоэхогенный эндометрий и незначительно (всего 2-4 мм) расширенную полость. Кроме того, определяются налет фибрина, который имеет повышенную эхогенность, тонкие гиперэхогенные полоски по стенкам матки. Отмечается снижение тонуса матки, в полости определяются жидкостное содержимое, газ в виде гиперэхо-генных включений, сгустки крови более 5 мм. Жидкость в малом тазу на 6-8-е сутки -также признак эндометрита. Гипоэхоген-ность стенок матки обусловлена отеком прилегающих к эндометрию слоев миомет-рия [17].
По данным некоторых авторов развитие пуэрперального эндометрита в 54-67% наблюдений сопровождается снижением тонуса матки, в пользу которого свидетельствует увеличение соотношения между длиной и переднее-задним размером, а также длиной и шириной матки [18]. Наиболее
достоверным показателем инволюции матки является ее длина и длина полости. Однако данные об информативности эхографиче-ского определения линейных параметров матки для оценки тяжести послеродового периода достаточно противоречивы [19].
В настоящее время ведущим неинва-зивным методом оценки состояния матки после операции кесарева сечения является ультразвуковое сканирование, применение которого позволяет не только диагностировать отклонения в структуре срединного М-ЭХО, но и оценить состояние шва на матке, шва на передней брюшной стенке и близлежащих к нему тканей [20]. Темпы уменьшения матки после операции кесарева сечения значительно снижены и между 3-ми и 9-ми сутками послеоперационного периода составляют лишь 17%. В связи с этим для оценки инволюции матки после операции кесарева сечения наиболее информативным является определение ее расчетного объема. Как показали современные исследования, с 3-х по 7-е сутки после самопроизвольных родов объем матки уменьшается в среднем с
3
574 до 363 см , что составляет 38%. Уменьшение объема матки между 3-ми и 7-ми сутками после операции кесарева сечения составляет в среднем 33% (от 696 до 469 см3). При этом следует заметить, что размеры матки после абдоминального родоразреше-ния достоверно превышают таковые после самопроизвольных родов. Уменьшение объема матки у пациенток, родоразрешенных оперативным путем, отстает в среднем на 2 дня, достигая значений (379 см3), соответствующих 7-м суткам после самостоятельных родов, только к 9-м суткам послеоперационного периода [8].
После кесарева сечения размеры полости матки практически соответствуют размеру полости матки у женщин, родивших через естественные родовые пути. Главное отличие заключается в наличии отека и утолщении сшитых тканей передней стенки нижнего сегмента. При зашивании раны на матке двумя рядами швов образуется деформация передней стенки матки, в том числе и со стороны полости, что уменьшает ее просвет. В течение первых 9 суток по-
слеродового периода переднее-задний размер полости матки на уровне шва остается в пределах 5-6 мм. После кесарева сечения освобождение матки от сгустков крови происходит медленнее, чем после самопроизвольных родов, что связано с нарушением сократительной способности матки, а также сужением просвета ее полости на уровне шва. В связи с изложенным гематолохио-метра у пациенток после кесарева сечения встречается чаще, чем после самопроизвольных родов [10, 19].
Исследования показали, что сокращение длины матки после кесарева сечения происходит значительно медленнее, чем после родов через естественные родовые пути, что обусловлено нарушением сократительной способности мышечных волокон, пересеченных в нижнем сегменте. Выявлено, что после кесарева сечения процессы формирования передней стенки матки нарушены, а формирование задней стенки матки замедлено. Значительное увеличение толщины миометрия передней стенки матки в нижней ее трети связано с деформацией и отеком тканей в области послеоперационного шва. Нарушение сократительной способности матки и сужение просвета ее полости на уровне шва определяют затруднение оттока лохий и предрасполагают к развитию эндометрита [21]. По некоторым данным гематомы в области шва на матке, достигающие 2 см в диаметре и более, представляют высокий риск гнойно-воспалительных осложнений, так как даже при клинически неос-ложненном течении послеоперационного периода такие гематомы долго не подвергаются полному регрессу, что требует клинического и ультразвукового контроля [14].
При эхографической оценке состояния шва на матке у трети женщин с эндометритом обнаруживаются мелкие гематомы под пузырно-маточной складкой, у 42% в воспалительный процесс вовлекается миометрий в области швов. У пятой части пациенток эхографические признаки воспалительного процесса в миометрии сочетаются с проявлением его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в
виде ниши неправильной треугольной формы и выраженным истончением ее дисталь-ной части. По мнению и данная эхографи-ческая картина- признак частичного расхождения шва на матке [22].
Характерные ультразвуковые признаки воспаления мышечного слоя матки: усиление сосудистого рисунка — появление резко расширенных сосудов, главным образом в области задней стенки матки; наличие в проекции шва после кесарева сечения структур с пониженной эхоплотностью; отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва и симптом ниши в области нижнего сегмента матки [23]. У родильниц с гнойными осложнениями после кесарева сечения установили совокупность эхографических признаков, позволяющих прогнозировать течение заболевания [22].
Последние проведенные исследовании показали, что эхографическая картина матки при послеродовом периоде эндометрита отличается большим полиморфизмом и не всегда позволяет четко дифференцировать характер внутриматочной патологии, а также определить наличие воспалительного процесса в матке. Поэтому применение доппле-рометрического исследования внутриматоч-ного кровотока должно являться необходимым компонентом в комплексе диагностических мероприятий у пациенток с пуэрперальными осложнениями. Наиболее значимые изменения выявляются в гемодинамике дуговых артерий матки. Эхография с применением допплерометрии позволяет выявить ранние признаки нарушения кровотока. У родильниц с неосложненным течением послеродового периода систолодиастоличе-ское соотношение (5/0) в аркуатных артериях матки в среднем равно 2,45 и ГО. (индекс резистентности) составляет 0,58 [24].
Исследования маточного кровотока, показали повышение конечной диастоличе-ской скорости кровотока в аркуатных артериях тела матки при развитии эндометрита после кесарева сечения. Точность диагностики эндометрита после кесарева сечения на основании данных допплерометрии составила 45-75%. При проведении адекват-
ной терапии эндометрита происходила частичная нормализация кровотока, и, по мнению авторов, допплерометрия может служить методом контроля эффективности проводимого лечения. Интересно отметить, что допплерометрические показатели, полученные у пациенток, родивших путем операции кесарева сечения, совпадали со значениями, характерными для воспалительного процесса в матке после самопроизвольных родов и это может быть обусловлено травмой тканей в результате оперативного вмешательства [25].
Исследование кровотока для более точной оценки маточной гемодинамики необходимо проводить не только в аркуатных, но и в других артериях матки. Ультразвуковое сканирование с допплерометрией — наиболее информативный метод диагностики, не имеющий противопоказаний даже при наличии у больной генерализованной инфекции показатели кровотока в ветвях маточной артерии в области передней стенки матки, в дне и в области задней стенки матки и получили следующие данные. У пациенток с гнойными осложнениями после кесарева сечения, которым удалось провести консервативно-хирургическое (эндоскопическое) лечение, локальное расстройство кровообращения в области рубца выражалось в снижении объемного кровотока и повышении индексов сосудистой резистентности: увеличение показателя S/D до 3,5-4,0; IR до 0,7-0,85 (признаки локальной ишемии); при показателях S/D 2,2-2,8; IR 0,340,44 в области верхней половины передней и задней стенок матки. При локальном пан-метрите выявлялись признаки локального расстройства кровообращения: отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца на матке, что свидетельствовало о резком нарушении кровоснабжения ткани, приводящем к ее очаговому некрозу. При тотальном панметрите выявлялось резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки и увеличение кровотока в области задней стенки: S/D<2,2 и IR<0,3 [22].
Более высокие численные значения индексов КСК (кривых скоростей кровотока) характерны для клинически неос-
ложненного течения послеоперационного периода так как уже с первых дней после операции кесарева сечения допплеро-метрические исследования позволяют выявить достоверные критерии возможности реализации гнойно-септических осложнений и, соответственно, могут служить методом раннего прогнозирования развитии воспалительного процесса [26]. Проведенные исследования выявили достоверное уменьшение 1П в маточных артериях у родильниц с выраженным воспалительным процессом в области разреза на матке. Наличие воспалительного процесса исследователи подтверждали данными ультразвукового исследования матки и швов на ней, цитологическим исследованием и величиной белкового коэффициента аспирата маточных лохий [27]. Динамика показателей S/D, PI, IR в маточных и внутренних подвздошных артериях оказалась более статистически значимой по сравнению с другими сосудами матки [19].
Использование трехмерной энергетической допплерографии позволило оценить сосудистую сеть матки, включая дуговые, радиальные, базальные и спиральные артерии. У родильниц с субинволюцией матки после самопроизвольных родов отмечено увеличение индекса васкуляризации на 43%, с гематолохиометрой на 64% относительно нормативных значений. При послеродовом эндометрите выявлено снижение индекса васкуляризации на 54%. У родильниц после кесарева сечения при субинволюции матки индекс васкуляризации был увеличен на 27%, при гематолохиометре на 61%. При послеродовом эндометрите индекс васкуля-ризации был снижен на 44-47%. Повышенная васкуляризация миометрия у родильниц с субинволюцией матки может свидетельствовать о неполноценном тромбозе спиральных артерий после отделения плаценты и является риском развития гематометры в результате недостаточной контрактильности миометрия [15].
Выраженное снижение показателей васкуляризации миометрия у родильниц с послеродовым эндометритом и гематоло-хиометрой может быть следствием экссуда-тивного воспалительного процесса в матке,
при котором сдавление сосудистого русла происходило за счет отека окружающей ткани. Для ранней диагностики послеродового эндометрита у родильниц с гес-тозом предложена динамическая доппле-рометрия сосудов матки на 2-е, 4-е и 8-е сутки послеродового периода.
Предрасполагающим фактором развития эндометрита у родильниц с гестозом является увеличение IR в аркуатных артериях до 0,69-0,73, в радиальных артериях до 0,660,72 на 2-е сутки послеродового периода. Ранним диагностическим критерием развития эндометрита у родильниц с гестозом является снижение IR и S/D (в маточных артериях IR ниже 0,58 и S/D ниже 2,45, в арку-атных IR 0,49, S/D 1,91 и в радиальных IR 0,44, ИР 1,61) [28].
Согласно некоторым исследованиям, проведенным на допплерограммах родильниц с неосложненным течением пуэрперия всегда отмечается положительная конечная диастолическая скорость кровотока. Снижение конечной диастолической скорости кровотока в динамике послеродового периода отмечается за счет хорошей инволюции матки, снижения кровенаполнения тканей миометрия и возрастания периферического сопротивления в артериолах матки. Количественные показатели индексов сосудистого сопротивления у родильниц с физиологическим течением пуэрперия, по данным автора, приближаются к значениям соответствующим 18-20 неделям нормально протекающей беременности. При этом у женщин с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями индексы сосудистого сопротивления были ниже, чем у родильниц с нормальным течением пуэрперия, они регистрировались до появления клинических проявлений болезни и имели стойкий характер. Степень тяжести заболевания пропорциональна изменению гемодинамических показателей , что допплерометрия кровотока в сосудах матки позволяет проводить доклиническую диагностику воспалительного процесса, служит критерием эффективности проводимого лечения и дает возможность прогнозирования рецидива заболевания [29].
Таким образом, ультразвуковое исследование является информативным, неинва-зивным методом диагностики осложнений пуэрперия, в том числе эндометрита. Однако проблема диагностики послеродовых осложнений с помощью эхографии и доп-плерометрии остается далеко не решенной. Стертые формы эндометрита нередко характеризуются условно «чистой» полостью матки при ультразвуковом исследовании, что затрудняет диагностику данной патологии при скрытой клинической картине. В связи с этим представляется необходимым дальнейшее изучение возможностей ультразвуковой диагностики осложнений послеродового периода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Д.М. Кесарево сечение. М.: Триада-Х, 2004, 320 с.
2. Серов В.Н. Пути снижения акушерской патологии // Акушерство и гинекология 2007, №5, с.8-12
3. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н.А. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика // Рос. вести, акушера-гинеколога,2007, №5, с.76-81
4. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н.А. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема // Акушерство и гинекология, 2007, №3, с.38-42
5. Тютюник В.Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения // РМЖ 2002, Т18, с.23-27.
6. Орджоникидзе Н.В., Данелян С.Ж. Анализ инфекционно- воспалительных осложнений после самопроизвольных родов / Сб. матер. 36-го Конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности, гестоза. М., 2004: 34-38.
7. Лисичкина Е.Г., Харченко В.И. и др. Состояние репродуктивного здоровья и уровень материнской смертности в современной России // Вести. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов, 1998, №2, с.94-100
8. Медведев М.В., Хохо лин В. Л. Ультразвуковое исследование матки. В кн.: Кли-
ническое руководство по ультразвуковой диагностике. Ч.З. М.: Видар, 1997, с. 76-119
9. Митьков В В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Ч.З. М.: Видар, 2003: 133-142
10. Стыгар А.М. Ультразвуковая диагностика поздних послеоперационных осложнений. В кн.: Ультразвуковая диагностика в перинатологии. М., 1991; 62 с.
11. Хохлова Д. П. Ультразвуковая оценка ИНВОЛЮЦИИ матки у родильниц с различным паритетом и массо-ростовым коэффициентом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе, 2009; 19 с.
12. Черемискин В.П. Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение и профилактика: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск, 2012, 46 с.
13. Баев О.Р. Современные принципы комплексной профилактики, диагностики и дифференцированного лечения гнойносеп-тических осложнений кесарева сечения: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998, 42 с.
14. Титченко Ю.П., Титченко Л.И., Новикова С.В. и др. Возможности использования трехмерных ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений // ЗопоАсе-Шгазоипй 2008, Т18, с.43-50
15. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование в гинекологии. М., 2000
16. Демидов В.Н., Стыгар А.М., Зыкин Б.И., Доронин Г. Я. Ультразвуковая диагностика в акушерстве. В кн.: Ультразвуковая диагностика. М., 1990, с.401-418
17. Стрижаков А.Н., Баев О. Р. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 1999, №5, с.21-27
18. Сурсяков В.А., Панина О.Б., Олешке-вич Л.Н. Физиологическое течение пуэрпе-рия: эхографические и допплерометриче-ские критерии // Вопросы гинек., акуш. и перинатологии 2004, №3 (6), с.32-37
19. Демидов В.Н., Иванова Н.А. Применение эхографии для диагностики и профилактики послеродовых осложнений //
Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 1994, №10, с.36-45
20. Хаттабе М.И., Баев О.Р. Транваги-нальная эхографическая картина шва на матке после кесарева сечения. В кн.: Эхография в перинатологии, гинекологии и педиатрии. Кривой Рог, 1994, с.208-209
21. Буянова С. Н., Титченко Л.И., Щукина Н.А. и др. Диагностика отсроченных осложнений кесарева сечения: методические рекомендации. М., 1997
22. Белоцерковцева Л, Д. Клиническое значение трансвагиналь- ной эхографии и гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996
23. Атилла С., Степанькова Е.А., Сичи-нава Л.Г. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, М., 2002
24. Логвиненко А.В., Никонов А.Г. Диагностическое значение допплерометрии в оценке состояния маточного кровотока в послеродовом периоде // Акуш. и гинек. 1991, №1, с. 37-40
25. Пекарев О.Г., Лузянин Ю.Ф., Поздняков И.М. Допплерометрические критерии эффективности интраоперационной сор-бентной профилактики у родильниц из групп высокой степени риска после абдоминального родоразрешения // Журнал аку-
шерства и женских болезней, 2000, №1, с. 10-14
26. Крамарский В.А., Кулинич С.И., Мзшакевич Л. И. Способ оценки инволюции матки после операции кесарева сечения / Материалы V Российского форума «Мать и дитя». M., 2003, 110-111
27. Шаршова О.А. Ранняя диагностика и профилактика эндометритов у родильниц с гестозом: дис. ... канд. мед. наук. М., 2004
28. Нередько Е.Г. Роль допплерометрии маточных сосудов в диагностике и оценке эффективности лечения послеродовых гнойно-септических осложнений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2006, 118 с.
SUMMARY Ultrasound diagnostics of postpartum endometritis F.R Hajiyeva
Scientific - Research institute Obstetrics Institute and Gynecology
The purpose of the article is to present data on diagnostics of postpartum infectious diseases in women in childbirth. The aim of the conducted survey is to study modern ultrasound diagnostic methods of the given pathology.
Поступила: 16.02.2017
