CC BY
30
УДК 616.346.2-002-073.432.19:618.2 И. И. ПЕТРАШЕНКО
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины I. I. PETRASHENKO
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS IN DIFFERENT TERMS OF PREGNANCY
State Establishment «Dnepropetrovsk Medical Academy of Health» Ministry of Ukraine
РЕЗЮМЕ
Нами изучена эффективность ультразвукового метода в выявлении форм острого процесса у 75 беременных с клинической картиной острого аппендицита в разные сроки гестации. Исследования показали, что прогрессирующая беременность изменяет характерные клинические симптомы острого аппендицита, повышает число диагностических и тактических ошибок, потому ультразвуковая диагностика недостаточно информативна в разные сроки гестации. Чувствительность ультразвуковой диагностики в выявлении острого аппендицита составила 58,5%, специфичность - 60,0% и точность - 58,7%. Установлено, что информативность сонографии снижается с увеличением срока беременности и существенно не повышает качество диагностики острого аппендицита.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА, ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ, БЕРЕМЕННОСТЬ.
SUMMARY
It was investigated efficacy of sonographic method in the management of acute appendicitis in 75 pregnant women with clinical presentation of acute process in abdomen. Research showed that progressing pregnancy changes specific clinical symptoms of acute appendicitis, increases the number of diagnostic and tactical mistakes. Therefore ultrasound diagnosis insufficiently informative in different terms of gestation. Sensitivity of this method in acute appendicitis detection is 58,5%, specificity - 60,0%, accuracy - 58,7%. It was found that informativeness of sonography decreases with increasing gestational age and did not significantly improve the quality of diagnostic of acute appendicitis.
KEY WORDS: SONOGRAPHY, ACUTE APPENDICITIS, PREGNANCY.
ВВЕДЕНИЕ
Диагностика острой хирургической абдоминальной патологии у беременных является сложным и не полностью решенным вопросом. В общей со-
Петрашенко Инна Ивановна - ассистент кафедры хирургии № 2; тел. (056)3737999; е-mail: [email protected]
вокупности заболеваний, требующих срочной операции на фоне беременности, доминирует острый аппендицит, частота которого составляет 0,03-5,2% [1, 5, 7, 9]. Эта патология, ввиду стабильного уровня летальности, без тенденции к снижению (0,1-0,5%), по сей день остаётся актуальной проблемой [8, 10]. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных в 2 раза чаще, чем у небеременных женщин [7].
Диагностические ошибки во время беременности находятся в пределах 11,9-44,0%, причем в равной степени допускается гипо- и гипердиагностика, соотношение которых составляет соответственно 25,0% и 31,0% [9]. Больше чем в 50% наблюдаются диагностические ошибки, которые приводят к непрофильной госпитализации больных и, соответственно, к задержке оперативного вмешательства [2, 4].
Одним из наиболее информативных методов, позволяющих быстро поставить диагноз острого аппендицита в период беременности, является лапароскопия. Вместе с тем, как и любое инвазивное исследование, лапароскопия сопряжена с возможностью осложнений, частота которых составляет от 0,3 до 7,6% [11, 14]. В связи с высокой частотой диагностических ошибок, увеличением количества случав преждевременного прерывания беременности, послеоперационных осложнений все больший интерес хирургов в диагностике острого аппендицита привлекают высокоинформативные неин-вазивные методы обследования, в частности ультразвуковое исследование. Однако до настоящего времени мнения специалистов об эффективности ультразвукового метода в установлении воспалительных изменений червеобразного отростка во время беременности неоднозначны [12, 13, 15].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить информативность ультразвукового метода в диагностике острого аппендицита в разные сроки беременности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2012 по 2015 гг. в хирургическую клинику областной клинической больницы им. И. И. Мечникова с диагнозом «острый аппен-
дицит» поступило 75 беременных. Они составили I группу исследования (основную). Возраст больных колебался от 18 до 40 лет, средний возраст -25,7±0,5 года. Наименьший срок беременности был 4-5, наибольший - 35-36 недель. При этом беременных в I триместре было 26 (34,7%), во II триместре -34 (45,3%) и в III триместре - 15 (20,0%). Вторую группу (контрольную) составили 65 небеременных женщин с острым аппендицитом. Возраст пациенток колебался от 18 до 42 лет, средний возраст -25,9±1,2 года.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппарате «Уо1изопЕ8» (ОЕМЕКЛЪЕЪЕСТШС, США), используя трансабдоминальный конвекс-ный датчик частотой 3,5 МГц. В условиях работы по экстренной помощи предварительная подготовка пациентов к исследованию не проводилась. Из специальных приемов применялась дозированная компрессия передней брюшной стенки. Результаты УЗИ верифицировались при лапароскопическом вмешательстве и сравнивались с результатами гистологического исследования.
Статистический анализ проводили по общепринятым методам с расчетом средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (т). Достоверность средней арифметической и оценка значимости разных показателей осуществлялась с помощью параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий х2) методов [6]. За значимый брали уровень достоверности р<0,05.
Информативность была изучена по следующим критериям: чувствительность (8е), специфичность (8р), точность (Ас) и эффективность (Эе), которые рассчитывались по формулам:
Диагностическая чувствительность:
8е=
(а+с)
х100%;
диагностическая специфичность:
а
^Р=
(а+ь)
х100%;
диагностическая точность:
(а+а)
Ас= —Г-ТТ х100%;
(а+ь+с+а)
диагностическая эффективность:
0е=(§е+М;
где а - истинно положительный результат; Ь - ложно положительный результат; с - ложно отрицательный результат; й - истинно отрицательный результат [3].
Для каждого показателя информативности ультразвукового метода диагностики рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ), что указывало на диапазон истинных значений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении сонографии у 17 (22,6%) из 75 обследованных беременных были выявлены прямые (табл. 1) эхоскопические признаки острого аппендицита (продолговатой формы эхонегативное образование с плотными стенками более 2 мм, диаметром более 6 мм), у 26 (34,6%) - непрямые (инфильтрат без четких границ в правой подвздошной области или наличие экссудата, утолщение стенок тонкого кишечника, атония кишечника). Из них в I триместре было 15 (20,0%) женщин, во II - 20 (26,7%), в III - 8 (10,7%) беременных. Во II группе прямые признаки острого аппендицита выявлены у 20 (30,7%) женщин, непрямые у 29 (44,6%).
В I триместре визуализация червеобразного отростка диаметром более 6 мм чаще наблюдалась при деструктивных формах острого аппендицита (32,4%), хотя в 11,5% случаев выявлялась и при катаральном аппендиците. Толщина стенки червеобразного отростка более 2 мм виявлена как при катаральных (11,5%), так и при деструктивных (41,2%) формах острого аппендицита. Следовательно, в I триместре из ультразвуковых признаков наиболее клинически значимым является признак толщины стенки червеобразного отростка более 2 мм. Во II триместре диаметр червеобразного отростка более 6 мм и толщина стенки червеобразного отростка более 2 мм одинаково часто выявлялись при остром деструктивном аппендиците (29,4%). Мы считаем, что во II триместре беременности оба изученных ультразвуковых признака являются клинически значимыми в постановке диагноза. В III триместре изученные ультразвуковые признаки отмечены нами также как клинически значимые, поскольку встречались только при деструктивных формах аппендицита и выявлялись одинаково часто (11,7%).
Анализ полученных данных показал, что диаметр червеобразного отростка более 6 мм и толщина стенки более 2 мм наблюдались во всех триместрах беременности, но при деструктивных формах аппендицита частота этих признаков была достоверно выше (р<0,05). Частота выявленных непрямых ультразвуковых признаков острого аппендицита представлена в таблице 2.
В I триместре признак утолщения стенки тонкого кишечника наблюдался в 1 (3,8%) случае при катаральной форме острого аппендицита, а при деструктивной форме этот признак выявлялся
а
чаще - у 6 (23,0%) обследованных. Наличие уровня свободной жидкости в брюшной полости при деструктивном аппендиците наблюдалось у 8 (30,7%) женщин. Следует уточнить тот момент, что при катаральном аппендиците непосредственно в брюшной полости и периаппендикулярном пространстве патологических жидкостных скоплений не выявлялось. У 2 (7,7%) женщин с малыми сроками беременности в I, II и III триместрах обнаруживалось небольшое количество выпота между петлями кишечника правой подвздошной области.
Во II триместре такие признаки, как утолщение стенки тонкого кишечника и наличие уровня жидкости в брюшной полости, чаще выявлялись при деструктивном (23,0% и 26,9%) аппендиците. Атония тонкого кишечника не наблюдалась в I и II триместрах при катаральном аппендиците и редко визуализировалась при деструктивных формах -15,3% и 19,2% соответственно. Таким образом, во II триместре беременности утолщение стенок тонкого кишечника и наличие уровня жидкости в просвете кишки являются клинически значимыми.
Таблица 1 - Прямые ультразвуковые признаки острого аппендицита, п (%)
Прямые ультразвуковые признаки острого аппендицита Морфологические формы острого аппендицита
Катаральный аппендицит (п=30) Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный) (п=45)
I группа (триместры) II группа (п=20) I группа (триместры) II группа (п=45)
I (п=10) II (п=11) III (п=9) I (п=16) II (п=23) III (п=6)
Диаметр червеобразного отростка > 6 мм 2 (11,5) 2 (11,5) - 6(30,0) 6 (32,4) 5 (29,4) 2 (11,7) 14** (70,0)
4 (23,5) 13 (76,4)*
Толщина стенки червеобразного отростка > 2 мм 2 (11,5) 1 (5,8) - 6(30,0) 7 (41,2) 5 (29,4) 2 (11,7) 14** (70,0)
3 (17,6) 14 (82,3)*
Примечания: * - Р<0,05 - достоверность отличий в I группе при катаральном и деструктивном аппендиците; ** - Р<0,05 - достоверность отличий во II группе при катаральном и деструктивном аппендиците.
Таблица 2 - Непрямые ультразвуковые признаки острого аппендицита, п (%)
Непрямые ультразвуковые признаки острого аппендицита Морфологические формы острого аппендицита
Катаральный аппендицит (п=30) Деструктивные формы (флемонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный) (п=45)
I группа (триместры) II группа (п=20) I группа (триместры) II группа (п=45)
I (п=10) II (п=11) III (п=9) I (п=16) II (п=23) III (п=6)
Утолщение стенки тонкого кишечника 1 (3,8) 1 (3,8) 1 (3,8) 9(36,0) 6 (23,0) 6 (23,0) 4(15,3) 16** (64,0)
3 (11,5) 16 (61,5)*
Наличие свободной жидкости в брюшной полости 2 (11,5) 2 (11,5) 2 (11,5) 10 (34,5) 8(30,7) 7 (26,9) 5 (19,2) 19** (65,5)
6 (23,0) 20 (76,9)*
Атония кишечника - - 1 (3,8) 3 (12,0) 4 (15,3) 5 (19,2) 3 (11,5) 15** (60,0)
1 (3,8) 12 (46,1)*
Примечания: * - Р<0,05 - достоверность отличий в I группе при катаральном и деструктивном аппендиците; ** - Р<0,05 - достоверность отличий во II группе при катаральном и деструктивном аппендиците.
В III триместре признак утолщения стенок тонкого кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки наблюдались также часто при деструктивных формах острого аппендицита в 15,3% и 19,2% наблюдений, атония тонкого кишечника - в 11,5%. Ультразвуковые признаки острого аппендицита достоверно чаще выявлялись при деструктивных формах (р<0,05).
Надо отметить, что морфологические изменения при остром катаральном аппендиците очень плохо находят свое отражение в ультразвуковой картине. При остром флегмонозном или гангренозном аппендиците за счет воспалительной инфильтрации и утолщения стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете, появляется лучшая возможность его визуализации при УЗИ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму острого аппендицита. Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии в I триместре дифференцировались лучше, чем во II и III.
Во II группе сонографическая диагностика острого аппендицита складывалась лучше. Ультразвуковые признаки воспалительных изменений червеобразного отростка как прямые, так и непрямые при деструктивных формах также были достоверно выше по отношению к катаральному аппендициту (р<0,05). Частота невыявленных форм острого аппендицита в I группе составила 42,6%, а во II - 24,6% (р<0,05). По заключениям ультразвуковой диагностики у этих женщин четкого ответа на наличие или отсутствие острого аппендицита получено не было.
Среди общего числа обследованных беременных данные сонографии были расценены как про-
явление острого аппендицита у 43 (57,3%) больных. В последующем при проведении видеолапароскопии диагноз подтвердился у 41 (54,7%) больной -ИП результат, в 2 (2,7%) случаях зафиксирован ЛП результат. В остальных 32 (42,7%) наблюдениях ультразвуковых признаков патологических изменений червеобразного отростка не обнаружено. Из этого числа ИО результаты исследования, указывающие на отсутствие острого аппендицита, получены в 3 (4,0%) наблюдениях и ЛО - в 29 (38,7%). Проведенные расчеты показали, что чувствительность ультразвуковой диагностики составила 58,5%, специфичность - 60,0%, точность - 58,7%, диагностическая эффективность - 59,2% (табл. 3). Во II группе данные ультразвукового исследования были подтверждены у 48 (73,8%) женщин. Чувствительность сонографии составила 77,4%, специфичность - 66,7%, точность - 76,9%, диагностическая эффективность - 72,0%.
Изучая информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита во время беременности, были выявлены достоверные отличия между группами в показателях чувствительности и точности. Чувствительность метода во II группе была выше на 32,1%, специфичность - на 11,1%, точность - на 31,0%, диагностическая эффективность -на 21,4%.
Наши исследования показали, что прогрессирующая беременность изменяет характерные клинические симптомы острого аппендицита, повышает число диагностических и тактических ошибок, потому ультразвуковая диагностика недостаточно информативна в разные сроки гестации (табл. 3).
Таблица 3 - Информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита по триместрам
Группа ь н и Диагностические критерии, значения (95% ДИ)
¡3 £ Se Sp Ac De
I 60,0 (56,2-60,0) * 100,0 (55,0-100) 61,5 (54,3-61,5) * 80,0 (55,6-80,0)
I II 59,4 (56,4-62,3) * 50,0 (2,7-97,3) 58,8 (53,3-64,4) * 54,6 (29,5-79,8)
III 53,8 (46,6-61,1)* 50,0 (2,7-97,3) 53,3 (40,7-65,9)* 51,9 (24,6-79,2)
I 58,5 (55,5-60,9)* 60,0 (17,4-92,6) 58,7 (53,0-63,0)* 59,2 (36,4-76,7)
II 77,4 (74,8-78,9) 66,7 (12,8-98,2) 76,9 (71,9-79,9) 72,0 (43,8-88,5)
Примечания: ' - Р<0,05 - статистически достоверные различия между I и II группами; # - Р<0,05 - статистически достоверные различия между II группой и триместрами.
Анализ показателей диагностической информативности по триместрам беременности показал, что динамика чувствительности, точности и диагностической эффективности сонографического метода исследования в I триместре была выше, чем во II и в III триместрах, в связи с отсутствием ЛП и изменением соотношения ИО и ЛО результатов. В I триместре были зафиксированы 10 (13,3%) ЛО результатов, во II - 13 (17,3%), в III - 6 (8,0%). Причинами получения 29 (38,6%) ЛО результатов послужили технические затруднения в визуализации измененного червеобразного отростка, вовлеченного в патологический процесс. В 2 (2,7%) случаях затруднял осмотр спаечный процесс в брюшной полости. Недоступным для четкой визуализации в 3 (4,0%) случаях был червеобразный отросток, расположенный атипично, а в остальных - увеличенная матка. По мере прогрессирования беременности возникали трудности в диагностике острого аппендицита, связанные с появлением акустических помех (эхогенное кишечное содержимое и кишечные газы), и информативность сонографии продолжала снижаться. Во II триместре и в III динамика снижения изученных показателей носила достоверный характер по сравнению с не беременными. Диагностическая информативность ультразвукового сканирования в III триместре существенно не улучшала выявляемость патологии и качество диагностики острого аппендицита во время беременности.
ВЫВОДЫ:
1. Ультразвуковое исследование при подозрении на острый аппендицит у беременных существенно не улучшает качество диагностики и снижается с увеличением срока гестации, но позволяет сократить сроки диагностического этапа, повысить эффективность выявления распространенной острой патологии живота и своевременно решить вопрос об адекватной лечебной тактике.
2. Диагностика острого аппендицита на фоне беременности представляет определенные трудности, преодоление которых возможно путем использования дополнительных методов исследования.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Алиев, Э. С. Диагностическая и оперативная лапароскопия при остром аппендиците у беременных (обзор литературы) / Э. С. Алиев // Хирургия. -2010. - № 4 (24). - С. 80-86.
2. Дiагностика i лтування гострого ретропе-ритонеального апендициту у жшок на 36-37 тижт вагiтностi / Б. С. Келеман, Г. В. Гула, В. П. Федоренко [та ш.] // Львiвський медичний часопис. - 2009. - Т. 15, № 2. - С. 58-63.
3. Жилина, H. M. Применение методов обработки данных в медицинских исследованиях : методические рекомендации I H. M. Жилина. - Иовокузнецк : ГОУДПО «ШИУВ» Росздрава, 2007. - 44 с.
4. Касимов, Р. Р. Современное состояние диагностики острого аппендицита I Р. Р. Касимов, А. С. M-ухин
II сш. - 2013. - т. 5, m 4. - с. 112-117.
5. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности II В. П. Сажин, Д. Е. Климов, И. В. Сажин [и др.] II Хирургия. - 2009. - m 2. - С. 12-15.
6. Лапач, С. H. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel I С. H. Лапач, А. В. Чубенко, П. H. Бабич. - К. : M^rn^ 2001. - 408 с.
7. Особенности диагностики острого аппендицита при беременности I С. В. Доброквашин, А. Г. Измайлов, Д. Е. Волков [и др.] II Практическая медицина. - 2010. - m 8. - С. 58-б1.
8. Oсобливостi перебиу гострого апендициту у вагтних в залежностi вiд термшу гестаци I Я. Й. Крижановський, Г. В. Буренко, M. M. Стець [та ш.] II Украшський журнал хiрургiÏ. - 2011. - m 3 (12). - С. 130-133.
9. Острый аппендицит и беременность I А. H. Стрижаков, Т. Г. Старкова, M. В. Рыбин [и др.] II Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. - 200б. - Том. 5, m б. - С. 54-б0.
10. Современные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у беременных I Г. П. Рычагов, О. А. Амельченя, О. А. Пересада, Е. Ю. Трухан [и др.] II Ыовости хирургии. - 2011. - Т. 19, m 5. -С. 23-31.
11. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности (обзор литературы) I Ю. Г. Шапкин, Г. В. Ливадный, Д. В. Mар-шалов, А. П. Петренко II Бюллетень медицинской интернет-конференций. - 2011. - Т. 1. - m 2. - С. 29-37.
12. Федоров, И. В. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности I И. В. Федоров, M. И. Mазитова II Эндоскопическая хирургия. -2010. - m 5. - С. 59-б2.
13. Niemann, U. Differential diagnosis of right abdominal pain I U. Niemann, K. Tabatabai, U. Jordan [et al.] II MMW Fortschr Med. - 2009. - Vol. 151 (10). - P. 38-41.
14. Role of ultrasound in acute appendicitis I M. A. Mardan, T. S. Mufti, I. U. Khattak [et al.] II J Ayub Med Coll Abbottabad. - 2007. - m 9. - P. 72-79.
15. Williams, R. Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy I R. Williams, J. Shaw II Emerg. Med. J. - 2007. - Vol. 24. - P. 359-3б0.
