CC BY
37
гностических процедур в каждом конкретном случае должны определяться индивидуально.
Лечение в данной группе больных оказалось эффективным в 67,7% наблюдений, а диагностика ех ]шап-йЬт —у 72,2% пациентов, что свидетельствует о целесообразности данной лечебной диагностической тактики.
Заключение. Таким образом, диагностика ех ]и\ап-ИЪт проводится больным на основании результатов лечения без морфологической верификации диагноза. Показания: крайне тяжелое состояние больного, невозможность оперативного вмешательства с диагностической целью в связи со сдавлением дыхательных путей, неинформативность гистологического исследования биоптата. Уточнение морфологической структуры опу-
© Коллектив авторов, 1996 УДК 616.25-006.04-073.48
Л. Е. Денисов, И. Г. Панина, В. И. Мышъяков
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Центральная клиническая больница
Основное значение в диагностике опухолевых заболеваний органов дыхания приобретают специальные диагностические методы исследования.
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов распознавания патологических изменений в диафрагме, плевре, легких, средостении. Однако, говоря о приоритете рентгенологического исследования, нельзя не указать на определенные ограничения, обусловленные пределами диагностических возможностей данного метода.
Так, рентгенологические методы связаны с ионизирующим излучением, что часто является причиной отказа больных от первичного исследования, обусловленного радиофобией, и тем более от повторных рентгенологических исследований, которые необходимы для уточнения выявленных изменений.
В настоящее время особое место в структуре визуальных методов диагностики приобрело ультразвуковое исследование (УЗИ). Безопасность методики, простота ее выполнения, высокая разрешающая способность, эффективность во многих областях привели к резкому росту удельного веса УЗИ.
Материалы зарубежной и отечественной литературы показывают, что применение контактного УЗИ для диагностики патологических изменений в плевральной полости практически не изучено.
С целью изучения информативности ультразвукового метода обследовано 30 больных с новообразованиями плевральной полости ( из них с доброкачественными опухолями 10 больных, со злокачественными — 20).
УЗИ выполнялось на аппаратах 880-630, 650 японской фирмы «Аюка», работающих в режиме серой шкалы в реальном масштабе времени. Использовался конвексный датчик с частотой 3,5 МГц.
холи возможно с использованием инвазивных методов исследования после проведения лечения и улучшения состояния больного.
Диагностика ex juvantibus у больных с осложненным течением опухолевого поражения лимфоузлов средостения является адекватным лечебно-диагнос-тическим мероприятием. Последнее положение подтверждается уменьшением числа оперативных вмешательств, сопровождающихся большим числом осложнений и высокой послеоперационной летальностью, а также количеством больных (72,7%), которым правильный диагноз был поставлен на основании результатов лечения.
Поступила 01.02.95 / Submitted 01.02.95
L. E. Denisov, I. G. Panina, V. I. Myshyakov
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF PLEURAL NEOPLASMS
Medical Center of Administration of President of Russian Federation, Central Clinical Hospital
Special diagnostic investigations are a leading approach in diagnosis of respiratory neoplasms.
X-ray is a major technique in detection of diaphragmatic, pleural, pulmonary and mediastinal lesions although the technique has certain diagnostic limitations.
For instance, x-ray methodologies involve ionizing radiation which is often a reason of patients’ refusal of primary x-ray investigation (let alone repeated procedures for more accurate diagnosis) due to radiophobia.
Ultrasound investigation (USI) has won common recognition owing to its safety, easiness of performance, high resolution and efficacy.
Foreign and Russian publications contain practically no information on contact USI in diagnosis of pleural pathologies.
We attempted to assess informative value of ultrasound in 30 patients with pleural neoplasms (10 benign and 20 malignant tumors).
USI was carried out using SSD-630, 650 (Aloka, Japan) apparatus operating in the grey scale and real time modes, and convex sensors at 3.5 MHz.
Comparison of USI findings at different frequencies (3.5 and 5 MHz) showed 3.5 MHz to be optimal for visualization of pleural and pulmonary pathologies.
The following ultrasound markers of benign pleural tumors were discovered: 1) no pleura thickening; 2) a capsule; 3) a round three-dimensional lump with even outline; 4) uniform, medium or decreased intensity echo structure.
Minimal pleural neoplasms as detected by USI were 1.5 cm.
The possibility to distinguish clearly the liver, diaphragm and pleural cavity was the main advantage of the methodology. Besides, benign nature of neoplasms
Ультразвуковые признаки Доброкачественные образования Злокачественные образования
метастазы в плевру мезотелиома
Утолщение плевры Pleura .thickening He утолщена No pleura thickening Утолщена Pleura thickening Утолщена Pleura thickening
Эхогенность плевры Pleural echo structure С высокой интенсивностью эхосигнала Pleura with high intensity echo С несколько пониженной интенсивностью эхосигнала Pleura with decreased echo Со средней интенсивностью эхосигнала Pleura with medium echo
Наличие объемного образования Presense of lumps
а) количество 1 number Одно 1 One Одно или несколько / One or more Одно / One
б) форма / forms Округлая / Round Округлая / Round Неправильная / Irregular
в) контуры / contours Ровные / Even Ровные / Even Неровные / Uneven
г) наличие капсулы capsule Возможно / It is possible 11ет ! No Нет / No
д) эхоструктура / echo structure Uniform echo structure of neoplasm Однородная или неоднородная при распаде опухоли Non-uniform echo structure Однородная или неоднородная при распаде опухоли Non-uniform echo structure
е)эхогенность / several lumps Со средней интенсивностью эхосигнала или с несколько пониженной эхогенностью Со средней или пониженной интенсивностью эхосигнала Uneven lump outline С повышенной эхогенностью High intensity echo in the lump
Specific ultrasound signs of pleural neoplasms Benign pleural métastasés mesothelioma
Malignant
Сходные признаки / Similar signs.
Схема 1. Специфические ультразвуковые признаки новообразований плевральной полости. Diagram 1. Differential ultrasound signs of pleural neoplasms.
Сравнительный анализ исследований, проведенных датчиками с различной частотой (3,5 и 5 МГц), показал, что оптимальным для визуализации патологических изменений в плевральной полости и легких является использование датчика с частотой 3,5 Мгц.
Анализ полученных данных свидетельствует, что ультразвуковыми признаками доброкачественной опухоли плевральной полости являются: 1) отсутствие утолщения плевры, 2) наличие капсулы, 3) наличие округлого объемного образования с ровными контурами,
4) однородная эхоструктура со средней интенсивностью эхосигнала или с несколько пониженной эхогенностью.
Минимальный размер новообразования плевральной полости, диагностированного при УЗИ, — 1,5 см.
Согласно нашим данным, главное достоинство ультразвукового метода — возможность четко дифференцировать печень, диафрагму, плевральную полость. Кроме того, высокая специфичность ультразвукового метода позволяет по характеру контуров, эхоструктуре образования достаточно точно определить доброкачественность процесса.
В то же время информативность рентгенологического метода в дифференциации объемных образований плевральных полостей ограничена, так как при данном методе невозможна четкая визуализация печени и диафрагмы. При компьютерной томографии (КТ) ошибочные результаты обусловлены проведением срезов
may be determined quite definitely by outline and echo structure due to high specificity of USI.
X-ray often fails to differentiate pleural neoplasms because it does not provide clear visualization of the liver and diaphragm. False results of computed tomography (CT) are due to Pirogov stratification leading to superimposing of three-dimensional neoplasm images located in lower pleural regions on the liver and spleen.
Ultrasound significance in diagnosis of pleural tumors was studied in 14 (46.7%) patients with pleural me-tastases.
Pleural metastasis echographic image is characterized by: 1) pleura thickening in the metastasis region; 2) uniform, decreased intensity pleural echo structure; 3) the presence of one or more round lumps with even outline; 4) uniform, medium intensity echo structure or non-uniform echo structure in metastasis decay; 5) uniform decreased intensity or non-uniform echo structure due to areas of low intensity echo (decay regions). Minimal metastasis size as detected by USI was 1 cm.
USI detected pleural mesothelioma in all 3 (15%) patients with the pathology.
Echo diagnostic signs of pleural mesothelioma are: 1) local or diffuse pleural thickening; 2) uniform, medium intensity pleural echo structure; 3) a lump with uneven outline; 4) uniform echo structure of the lump with
по Пирогову, что приводит к наложению изображения объемных образований, локализующихся в нижних отделах плевральной полости, на изображение печени и селезенки.
Диагностическое значение ультразвукового метода в выявлении злокачественного процесса в плевральной полости изучено при обследовании 14 (46,7%) больных с метастазами в плевру.
Эхографическое изображение метастазов в плевру характеризуется: 1) утолщением плевры в зоне метаста-зирования, 2) однородной эхоструктурой утолщенной плевры с несколько пониженной эхогенностью, 3) наличием одного или нескольких округлых объемных образований с ровными контурами, 4) однородной эхо-структурой со средней интенсивностью эхосигнала или неоднородной эхоструктурой при распаде метастаза,
5) однородной эхоструктурой с пониженной интенсивностью эхосигнала или неоднородной эхоструктурой за счет участков с низкой интенсивностью эхосигнала (участки распада). Минимальный размер метастаза, диагностированного при УЗИ, — 1 см.
УЗИ, проведенное у 3 (15%) больных с мезотелиомой плевры, позволило во всех случаях выявить патологические изменения.
Эходиагностическими признаками мезотелиомы плевры являются: 1) локальное или диффузное утолщение плевры, 2) однородная эхоструктура утолщенной плевры со средней интенсивностью эхосигнала, 3) наличие объемного образования с неровными контурами, 4) однородная эхоструктура с повышенной эхогенностью или с участками пониженной эхогенности при распаде опухоли.
Сравнительный анализ с данными рентгенологического исследования показал, что при рентгенографии в 2 случаях патологические изменения плевры выявлены не были, в 1 — интерпретация выявленных изменений была затруднительна. КТ выявила утолщение плевры у 2 больных, в 1 случае данные изменения определены не были. Эти результаты подтверждают, что диагностика мезотелиомы плевры на ранних стадиях затруднительна, так как отсутствуют рентгенологические признаки [1].
Анализ наших данных показал, что использование УЗИ позволяет четко определить дифференциальные признаки злокачественного процесса и топографию опухолевого узла.
Учитывая тот факт, что мезотелиома плевры, как правило, сопровождается плевритом [2], использование ультразвукового метода позволит существенно улучшить диагностику данного заболевания.
Таким образом, наши исследования дают основание говорить о ведущей роли УЗИ в диагностике опухолевого поражения плевры. Осуществление ультразвуковой скрининг-программы позволит значительно сократить количество рентгенологических исследований, которые менее информативны в выявлении данной патологии.
Парадоксально, но сравнительный анализ информативности ультразвукового и рентгенологических методов исследования указывает на то, что информатив-
increased intensity echo or with areas of decreased echo in tumor decay.
Comparison of these findings with x-ray results showed that x-ray failed to detect pleural lesions in 2 cases and interpretation of x-ray findings was difficult in 1 case. CT detected pleural thickening in 2 cases while failing to detect the changes in 1 case. These results prove difficult early diagnosis of pleural mesothelioma in patients with x-ray signs absent [1].
USI provides clear differentiation and location of malignant disease.
Taking into account that pleural mesothelioma is often accompanied by pleuritis [2] ultrasound improves considerably the diagnosis.
Thus, our findings suggest that USI is the major technique in diagnosis of pleural tumors. Ultrasound screening may significantly reduce the number of x-ray investigations which are less informative in diagnosis of this pathology.
Paradoxical as may seem the investigations in question had the following informative values in diagnosis of pleural tumors: USI 100%, x-ray 83.3%, CT 92.3%.
USI has high resolving capacity in diagnosis and differentiation of pleural neoplasms. Due to its high informativity the technique may be used in transthoracic aspiration biopsy of pleural lesions.
USI screening will improve pleural lesion diagnosis and facilitate the choice of correct treatment strategy.
Analysis of USI findings in patients with pleural neoplasms determined differential ultrasound signs of benign and malignant tumors (diagr. 1). Statistical analysis of differences between two groups of patients studied was performed by Pirson’s chi-squared test. The differences were considered statistically significant at p < 0.05, p < 0.01.
Analysis of USI resolving power as compared to x-ray techniques determined the place of this method in the algorithm of examination of patients with the pathology in question (diagr. 2).
We believe that suspects for any pleural neoplasms should first undergo USI. Owing to its easiness in operation, low cost, high sensitivity and specificity USI may be recommended as a pleural disease screening technique.
Ultrasound is very useful in differential diagnosis of pleural diseases. Being safe and highly informative it may be used repeatedly to monitor changes in the patient.
The possibility of application in transthoracic aspiration biopsy under visual control is another advantage of the method.
Ultrasound had better resolving capacity as compared to x-ray, which therefore may be considered a supplementary method of investigation.
Basing on our findings we developed the following indications to x-ray and CT of suspects for pleural neoplasms: 1) non-conformity of clinical and USI findings; 2) the doctor’s lack of experience in ultrasound diagnosis.
Application of CT is not reasonable in examination of the pleural cavity. This technique is recommended
ность ультразвукового метода составляет 100% в выявлении новообразований плевральной полости, тогда как рентгенографии — 83,3%, а КТ — 92,3%.
Таким образом, результаты нашего исследования дают основание говорить о высокой разрешающей способности ультразвукового метода диагностики в выявлении новообразований плевральной полости, их дифференциации. Высокая информативность метода позволяет использовать его и для проведения трансторакальной аспирационной пункционной биопсии объемных образований плевры.
Осуществление скрининг-программы с помощью ультразвуковой диагностики позволит существенно улучшить выявление опухолевого поражения плевры, что приведет к своевременному и правильному выбору тактики лечения.
Проведенный анализ полученных данных УЗИ больных с новообразованиями плевральной полости дал возможность определить дифференциальные ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей (схема 1). При сравнении двух групп данных больных статистическая значимость различий между ними оценивалась методом %2 Пирсона. Достоверность различий ультразвуковых признаков составила: р < 0,05,
/7 < 0,01.
Сравнительный анализ разрешающей способности ультразвукового метода с рентгенологическими методами исследования (рентгенография, КТ) позволил определить место УЗИ в алгоритме обследования больных с данной патологией (схема 2).
Результаты нашего исследования показали, что при любом подозрении на новообразование плевральной полости на первом этапе всем больным должно быть выполнено УЗИ. Простота выполнения исследования, экономичность, высокая чувствительность и специфичность дают возможность рекомендовать его как скри-нинг-метод для выявления новообразований плевральной полости.
Существенную помощь ультразвуковой метод диагностики оказывает в дифференциальной диагностике новообразований плевральной полости. Безвредность и высокая информативность метода позволяют применять его многократно для динамического наблюдения за ростом новообразований.
Важным достоинством ультразвукового метода является возможность использования его для трансторакальной аспирационной пункционной биопсии опухолевых узлов под визуальным контролем.
Сравнительный анализ полученных нами данных показал, что разрешающая способность рентгеновских методов исследования уступает информативности метода ультразвуковой диагностики в выявлении опухолевых образований плевральной полости. Последнее позволило рассматривать рентгенографию как дополнительный метод исследования.
На основании вышеизложенного нами выработаны следующие показания к использованию рентгенографии и КТ при подозрении на новообразование плевральной полости: 1) несоответствие клинических данных данным проведенного УЗИ, 2) отсутствие опыта у врача по
Схема 2. УЗИ в алгоритме исследования больных с новообразованиями плевральной полости.
Diagram 2. Place of USI in the algorithm of examination of patients with pleural neoplasm.
as the third stage investigation in suspects for associated pleural pathology.
Thus, we showed USI to be more informative in detection of pleural lesions as compared to conventional x-ray and CT. Sensitivity and specificity of USI in diagnosis of pleural neoplasms were 100%.
ультразвуковой диагностике в исследовании плевральных полостей.
Следует отметить, что использование КТ для исследования плевральных полостей нецелесообразно. Данный метод может быть применен только на третьем этапе исследования больного при подозрении на сочетанную патологию в легких.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что метод ультразвуковой диагностики является наиболее информативным в выявлении новообразований плевральной полости в сравнении с традиционным рентгенологическим методом и КТ. Чувствительность и специфичность ультразвукового метода в диагностике новообразований плевральной полости составили 100%.
ЛИТЕРА ТУРА /REFERENCES
1. Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е. Клиническая онкология. Т. 2. — М., 1979.
2. Тыркасова В. М., Губенко Т. В., Подлубная JI. С, Болгарина А. И. И Клин. мед. — 1984. — N 10.— С. 126—128.
Поступила 17.11.95 / Submitted 17.11.95
