CC BY
275
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
Колисниченко М. М.1, Пыков М. И.2, Поддубный И. В.3
1 УЗД ГБУЗ «Морозовская ДКГБ ДЗМ»
2 Российская Медицинская Академия Последипломного Образования (РМАПО),
3 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации
ULTRASONIC DIAGNOSIS OF GIRSHPRUNG ILLNESS AT CHILDREN
Kolisnichenko M. M.1, Pykov M. I.2, Poddubny I. V.3
1 Morozovsky Children's Municipal Clinical Hospital
2 Russian medical academy of postdegree education,
3 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A. I. Evdokimov
Колисниченко Колисниченко Мария Михайловна — к.м.н, врач УЗДГБУЗ «Морозовская ДКГБ ДЗМ»
Мария Михайловна Пыков Михаил Иванович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста РМАПО
Kolisnichenko Mariya М. Поддубный Игорь Витальевичч, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова E-mail:
Резюме
Использование ультразвуковой диагностики уменьшает количество малоинформативных, инвазивных и связанных с лучевой нагрузкой процедур. Объективность результатов ультразвуковой структуры кишечной стенки зависит от многих субъективных параметров: от прибора, на котором проводится обследование, от опыта специалиста, от степени подготовки кишечника, от применяемого раствора для контрастирования, от степени выраженности позыва на дефекацию при наполнении толстой кишки.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):38-43
Summary
Use of ultrasonic diagnostics reduces number of the low-informative, invasive and connected with beam loading procedures. Objectivity of results of ultrasonic structure of an intestinal wall depends on many subjective parameters: from the device on which examination, from the expert experience, from extent of preparation of intestines, from the applied solution for contrasting, from degree of expressiveness of a desire on a defecation is conducted when filling a thick gut.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):38-43
Введение
Болезнь Гиршпрунга это врождённый порок развития толстой кишки, при котором в эмбриогенезе нарушается закладка интрамуральных нервных ганглиев. Частота встречаемости данного порока составляет 1 случай на 5000 новорождённых.
Выделяют высокие и низкие формы порока, разделяя при этом отделы толстой кишки по степени поражения. Клиника в большей степени
определяется длиной аганглионарного сегмента: чем длиннее эта зона поражения, тем быстрее нарастает картина кишечной непроходимости. При коротких зонах аганглиоза большинство авторов отмечают сглаженность клинических симптомов. Запоры возникают не сразу после рождения, а в возрасте 2-3 лет, и даже позже (В. А. Лука, 2003 и др.).
Проблема лечения болезни Гиршпрунга до сих пор остаётся актуальной в связи с дискуссионно-стью не только оперативного пособия, но и отсутствия алгоритма послеоперационной реабилитации. Ни одна из применяющихся оперативных методик не обходится без осложнений и характеризуется травматичностью, тяжелым послеоперационным и длительным восстановительным периодом. Благодаря развитию в последние годы новых медицинских технологий в хирургическую практику широко внедряются миниинвазивные эндоскопические операции, которые применяются в колопроктологии (М. Ю. Козлов, 2010 и др.). Но, не смотря на это, частой жалобой пациентов и их родителей после оперативного лечения в катам-незе остаётся каломазание и энкопрез. Хирурги связывают это осложнение с рубцовыми изменениями аноректальной зоны или с повреждением сфинктеров (Х. М. Хасаев, 1991; А. Н. Смирнов, 1990 и др.).
Энкопрез и каломазание — функциональные нарушения, которое хотя непосредственно и не угрожают жизни больного, но являются, несомненно, социально значимыми, приводящими к ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющие его социальную адаптацию в обществе, приводящие к проблемам в общении со сверстниками, отставанию в учёбе, конфликтным ситуациям в семье и школе.
Известные методы диагностики болезни Гиршпрунга включают обследование толстой кишки с ориентацией на клинические, ректальные, рентгенологические и данные биопсии слизистой кишки.
Рентгенологический метод обследования и биопсия на ацетилхолинэстеразу стенки толстой кишки остаются единственными методиками, подтверждающие болезнь Гиршпрунга.
Аноректальную зону в настоящее время исследуют только функциональными методами (S. Haberkorn, 1974; F. Tobon, 1974; V. Boston, 1974 и др.). При этом используют электроколографию, профилометрию ректального давления, изучение моторной функции прямой кишки, внутреннего и наружного анальных сфинктеров, электромиографию этих сфинктеров и определение ректо-а-нального рефлекса (Н. Д. Шумов, В. В. Шапкин, А. Н. Смирнов, В. Э. Зыкин, 1987; А. П. Тупикова, Л. Ф. Подмаренкова, М. В. Елисеева, 1997 и др.). Однако результаты могут быть не достоверны из-за технических погрешностей и беспокойства детей младших возрастных групп.
Важной задачей, стоящей перед колопроктоло-гами и гастроэнтерологами является разработка информативных, точных, доказательных методов исследования пациентов с болезнью Гиршпрунга до и после хирургического лечения, позволяющих своевременно выбрать адекватную восстановительную терапию и улучшить качество их жизни.
Основными способами диагностики болезни Гиршпрунга в настоящее время являются: рен-геноконтрастная ирригография, ультразвуковая диагностика толстой кишки, функциональная диагностика и биопсия слизистой для определения активности ацетилхолинэстеразы. Все методы обследования дополняют друг друга.
Классический вариант ирригографии позволяет оценивать анатомо-топографическое положение различных отделов толстой кишки, их длину, диаметр и оценить пуборектальный угол. Недостатками метода являются:
• лучевая нагрузка на организм ребёнка, что исключает возможность частых повторных исследований (один раз в год);
• при ретроградном насильственном введении контрастного вещества ответная реакция со стороны гладкомышечных структур толстой кишки не всегда позволяет судить об её истинном ана-томо-функциональном состоянии;
• при осмотре ректоанальной зоны измеряют только аноректальный угол, что недостаточно для оценки состояния всей толстой кишки;
• ирригография позволяет достоверно выявить картину мегаректума, долихосигмы, мегаколона, но не ответить на вопрос об этиологии этих изменений
• у пациентов с короткими зонами аганглиоза ирригография позволяет диагностировать болезнь Гиршпрунга только в 75 % случаев.
Так же, известен способ диагностики болезни Гиршпрунга методом ультразвукового исследования толстой кишки — гидроэхоколонография (Эхография внутренних органов у детей / И. В. Дво-ряковский, Москва, Медицина, 1994. с- 25-28).
Использование ультразвуковой диагностики уменьшает количество малоинформативных, инвазивных и связанных с лучевой нагрузкой процедур. Однако объективность результатов ультразвуковой структуры кишечной стенки зависит от слишком многих субъективных параметров: от прибора, на котором проводится обследование, от опыта специалиста, от степени подготовки кишечника, от применяемого раствора для контрастирования, от степени выраженности позыва на дефекацию при наполнении толстой кишки.
Таким образом, известные методы диагностики не позволяют доказательно точно оценить характер нарушений толстой кишки.
В настоящее время отсутствуют достоверные доказательные данные о состоянии аноректальной области у детей с болезнью Гиршпрунга, что определяет актуальность данной проблемы и дальнейшие попытки её эффективного лечения.
Ключевым фактором для ранней диагностики, своевременного и адекватного лечения болезни Гиршпрунга является оценка анатомо-топографи-ческих показателей толстой кишки, аноректальной зоны и тазового дна. Для объективности такой оценки необходимы динамические исследования.
В последних работах для изучения анатомического и функционального состояния мышц и органов малого таза предлагается использовать трансперинеальное ультразвуковое сканирование, которое используется наряду с обычными методами исследования (П. В. Паршина, 2013; Р. И. Джа-ватханова, 2013). Проведение подобного исследования при болезни Гиршпрунга в современной литературе не описывается.
Таким образом, целью нашей работы является создание неинвазивного информативного и объективного способа диагностики болезни Гиршпрунга у детей, позволяющий дать рекомендации для адекватного эффективного лечения.
Материал и методы исследования
Авторами разработана технология, основанная на точных объёктивных качественных и количественных критериях, полученных по результатам трансабдоминальной и трансперинеальной эхографии и характеризующих анатомо-топо-графические признаки отделов толстой кишки и аноректальной зоны: расположение кишки, наполненность каловыми массами, выраженность гаустр, диаметр стенки и мышечного, слизистого слоя толстой кишки, состояние зоны аганглиоза и анастомоза, диаметр прямой кишки, состояние мезантериальных лимфатических узлов; соотношение длины и ширины анального канала, величина аноректального угла, толщина наружного и внутреннего сфинктеров, толщина пубо-ректальной мышцы, скорость кровотока в ветвях прямокишечных артерий, наличие изменения пу-боректального угла при функциональной пробе Вальсальвы, отражающих функциональный или органический характер процесса.
В результате оценки большого статистического материала авторы предположили и неожиданно обнаружили, что при болезни Гиршпрунга поражается не только толстая кишка, но и ано-ректальная зона, что позволяет повысить информативность и точность способа и провести радикальное лечение.
Ключевым моментом диагностики является оценка анатомо-морфологических характеристик аноректального угла и пуборектальной петли при функциональной пробе Вальсальвы с нату-живанием.
Последовательное проведение трансабдоминального сканирования в продольной и поперечной проекцииях и трансперинеального сканирования в продольной и продольно-косой проекциях позволяет оптимально визуализировать исследуемые органы и повысить информативность и объективность диагностики.
В процессе проведения трансабдоминального и трансперинеального исследования у детей авторы ориентировались на разработанные ими критерии нормы на основании статистической обработки большого количества пациентов.
Критерии нормы следующих показателей у детей:
• длинна анального канала — 17,9-20.1 мм,
• ширина анального канала — 13,1-15,2 мм,
• толщина внутреннего сфинктера — 2.5-2.8 мм,
• толщина наружного сфинктера — 2.5-2.8 мм,
• величина аноректального угла — 83,9-88,6*,
• толщина пуборектальной петли — 4,5-4,9 мм,
• скорость кровотока в сосудах аноректальной зоны
• (ветвях прямокишечных артерий) — 6,3-7,1 см/ сек,
• диаметр ампулы прямой кишки — 30-33 мм,
• толщина стенки толстой кишки — 2-2,5 мм,
• толщина мышечного слоя стенки толстой кишки — 0,5-0,7 мм
• толщина слизистого слоя стенки толстой кишки — 1 мм
Сущность изобретения состоит в том, что способ диагностики болезни Гиршпрунга характеризуется
тем, что пациенту детского возраста с симптомом стойкого запора после общеклинических и специальных обследований последовательно проводят ультразвуковое трансабдоминальное исследование толстой кишки, включая дистальную часть прямой кишки, и трансперинеальное исследование аноректальной зоны, трансабдоминальное сканирование толстой кишки проводят нативно без предварительной подготовки пациента в его положении на спине в двух перпендикулярных проекциях — продольной и поперечной, в качестве ориентиров для визуализации принимают гаустры, при этом определяют их выраженность, измеряют толщину стенки кишки, ее мышечного и слизистого слоёв, оценивают состояние аган-глионарной зоны при её выявлении в нисходящем отделе толстой кишки измеряют его длину, диаметр ампулы прямой кишки, трансперинеальное исследования анаректальной зоны осуществляют в положении пациента на левом боку с согнутыми в суставах ногами, датчик устанавливают в анальную ямку, смещая его от лона к крестцу в процессе проведения сканирования в двух проекциях — продольной и продольно-косой, ориентируясь для визуализации на крестец, симфиз, анальный канал, детально оценивают состояние дистального отдела ампулы прямой кишки, аганглионарной зоны при ее выявлении в этом отделе, оценивают эхографическую анатомию анального канала: длину и ширину, определяют наличие и сохранность внутреннего гипоэхогенного и наружного гиперэхогенного анальных сфинктеров, измеряют их толщину, методом импульсной доплерометрии оценивают скорость кровотока в ветвях прямокишечных артерий, измеряют величину аноректального угла, на границе перехода ампулы прямой кишки в анальный канал датчик располагают в продольно-косой проекции, определяют ветвь пуборектальной петли, измеряют её толщину, оценивают эхогенность и структуру в состоянии покоя пациента, затем проводят функциональную пробу Вальсальвы с натуживанием, определяя при этом толщину пуборектальной петли и наличие изменения аноректального угла, полученные показатели сравнивают с критериями нормы, и при наличии изменений со стороны толстой кишки до аганглионарной зоны: толщине ее стенки более 2.5 мм, толщине её мышечного слоя более 0.7 мм, а слизистого — более 1 мм, отсутствии мышечного слоя в самой аганглионарной зоне, не выраженности гаустр, расширении диаметра ампулы прямой кишки более 30 мм, отсутствии дифференцировки и повышении эхогенности в аганглионарной зоне, выявленной в нисходящем отделе толстой кишки или дистальном отделе ампулы прямой кишки, а также при наличии изменений со стороны аноректальной зоны: уменьшении толщины наружного и внутреннего сфинктеров анального канала менее 2,5 мм, отсутствии фиксации значений скорости кровотока в ветвях прямокишечных артерий, увеличении толщины пуборектальной петли более 4.9 мм и повышении её эхогенности, увеличении аноректального угла больше 100 градусов
в состоянии покоя и отсутствии его изменения при пробе Вальсальвы, судят о наличии гипертрофии мышечного слоя проксимального отдела толстой кишки, дисфункции пуборектальной петли и мышц тазового дна, гипоплазии сфинктеров и диагностируют болезнь Гиршпрунга.
Предлагаемый способ прошёл клинические испытания на базе Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы в отделении ко-лопроктологии и гастроэнтерологии.
Всего обследовано 50 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет с жалобами на стойкие хронические запоры.
Все поступавшие в стационар с жалобами на отсутствие самостоятельный актов дефекации прошли всестороннее обследование: общеклинические и специальные исследования, включая рентгенографию, ректороманоскопию с биопсией и УЗИ.
Всем детям проведено исследование по предлагаемому способу, по результатам которого у 50 детей
с подозрением на болезнь Гиршпрунга был поставлен диагноз болезни Гиршпрунга с учетом рентгенологических данных и результатов биопсии.
В результате трансабдоминального исследования у всех 50 детей выявлены: гипертрофия мышечного слоя проксимального отдела кишечника до зоны аганглиоза, самой зоны аганглиоза, невыраженность (сглаженность) гаустр, расширение ампулы прямой кишки более 30 мм.
При трансперинеальном сканировании у всех детей выявлены: гипоплазия наружного и внутреннего сфинктеров, увеличение аноректального угла и утолщение пуборектальной петли и ее повышенная эхогенность.
Функциональная проба Вальсальвы, которая проводилась у детей после семи летнего возраста, у 15 детей была отрицательной.
Всем детям проведена радикальная операция.
В послеоперационном периоде осложнений в виде каломазания и энкопреза не наблюдалось.
Результаты исследования и их обсуждение
Авторами впервые установлено, что при болезни Гиршпрунга (до оперативного лечения) отмечается утолщение стенок толстой кишки до зоны аганглиоза, диаметр составил 3-5 мм, при этом мышечный слой 2-3 мм, слизистый слой 2-3 мм. Гаустры толстой кишки сглажены. При изменениях в стенке толстой кишки, отмечается увеличение мезантериальных лимфатических узлов. Зона аганглиоза представлена стенкой кишки повышенной эхогенности, без чёткой дифферен-цировки анатомических слоёв.
При трансперинеальном сканировании ана-томо-топографические характеристики изменяются. Со стороны прямой кишки выявляется расширение ампулы прямой кишки, отмечается уменьшение наружного и внутренних сфинктеров, утолщение пуборектальной петли и повышение ее эхогенности, а также увеличение аноректального угла, при этом длина и ширина анального канала не изменена.
Установлено, что в норме при пробе Вальсальвы с натуживанием аноректальный угол уменьшается до 5-10 градусов. У детей с болезнью Гиршпрунга эта проба отрицательная: отсутствует сокращение пуборектальной петли и как следствие — изменение аноректального угла.
Пример 1. Мальчик Н. 1 мес. Поступил с жалобами на задержку стула до 7 дней. Акты дефекации только после очистительных клизм. На обследование поступил в отделении колопроктологии. На ирригоргафии был выявлен дистальный аган-глиоз. При ручном осмотре отмечалось сужение анального канала на высоте пальца.
Проведено ультразвуковое трансабдоминальное и трансперинеальное исследование по предлагаемому способу.
Трансабдоминальное исследование выполнено в положении мальчика на спине для визуализации толстого кишечника в поперечной и продольной проекциях. Затем выполнено последовательные параллельные исследования прямой кишки и пе-ринеальной зоны с детальной оценкой анатомии
анального канала, состояния ампулы прямой кишки. При этом ребёнок находился на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Датчик установлен непосредственно в анальную ямку. Сканирование проведено в двух перпендикулярных проекциях: продольной и продольно-косой. При этом определено расположение толстой кишки, наполненность просвета, выраженность гаустр, толщина стенки, мышечного и слизистого слоёв толстой кишки, проведена оценка зоны аганглиоза, измерена его длинна, состояние мезантериальных лимфатических узлов, кровоток прямокишечных артерий, диаметр ампулы прямой кишки.
При исследовании анального канала измерена его длинна и ширина. Определено наличие и сохранность анальных сфинктеров: внутреннего и наружного, измерена их толщина. Измерена величина аноректального угла. На границе перехода ампулы прямой кишки в анальный канал датчик расположили в продольно-косой проекции. Определена ветвь пуборектальной петли. Измерена её толщина, оценена её эхогенность и структура.
Функциональная проба данному ребёнку не проводилась из-за младшего возраста.
При трансабдоминальном исследовании выявлено: нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки латерализирован вправо, в просвете гетерогенное содержимое, гаустры сглажены, стенка кишки утолщена до 4 мм, мышечный слой до 2 мм, слизистый 1.5 мм, мезантериальные узлы не визуализировались. Ампула прямой кишки расширена до 45 мм (рисунок № 1)
При трансперинеальном сканировании выявлено: длинна и ширина анального канала не изменена. Толщина наружного и внутренниго сфинктера уменьшены до 1.3 мм. Аноректальный угол составил 110*, пуборектальная петля увеличена до 6 мм, повышенной эхогенности. Кровоток не определялся. Зона аганглиоза составила 20 мм, которая переходила в анальный канал (Рисунок № 2).
ST M 1J !mia*wskayiHW«
iSiia 14 02 19 1 > № № 0-3 №02.2014 1.1:17:1 В
Рисунок 1.
Рисунок 2.
-
sn li l^'TTO M 1J l/mwkviki*^ OHQ
Рисунок 3.
SP ft 1?.«=п M 1.? Цлыдевпжлуи IXiKB
4 ¿cm J гжг Tlx 0.Э ООЛ12ШН
n.OU ?-6C
Pwr 1(1 U kJ
Gn 4
f* С/ t HI
Рисунок 4.
В результате выявлено наличие гипертрофии мышечного слоя проксимального отдела толстой кишки, дисфункция пуборектальной петли и мышц тазового дна, гипоплазия сфинктеров и диагностирована болезнь Гиршпрунга (низкая форма аганглиоза).
Ребёнок оперирован лапароскопически по методу Соаве. Послеоперационный период протекал без особенностей. Ребёнок выписан на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. В катамназе осложнений не выявлено.
Пример 2. Мальчик Г. 3 лет. Поступил на оперативное лечение в отделение колопроктологии. Оперирован по поводу толстокишечной непроходимости в 1 год — наложена колостома (в восходящем отделе поперечно-ободочной кишки) по месту жительства. По ирригографии и биопсии кишки выставлен диагноз Гиршпрунга.
В лабораторных анализах воспалительных изменений не выявлено: копрология и анализ кала на дисбактериоз в норме.
При трансабдоминальном обследовании выявлено: топография кишки не изменена, нисходящие отделы опорожнены, гаустры сглажены, отмечалось утолщение стенки кишки до зоны аганглиоза на 5 мм: мышечный слой до 2 мм, слизистый до 3 мм. Мезантериальные узлы определялись множественные до 10 мм, без изменения эхоструктуры. Зона аганглиоза составила 30 мм (Рисунок № 3,4).
При трансперинеальном доступе длина и ширина анального канала не изменёна. Толщина наружного и внутреннего сфинктера уменьшены до 1.5 мм. Аноректальный угол составил 111 градусов, толщина пуборектальной петли увеличена до 6,5 мм, повышенной эхогенности. Кровоток прямокишечных артерий не фиксировался.
Клинический диагноз: Болезнь Гиршпрунга, носитель колостомы.
Ребёнок прооперирован лапароскопически по методу Соаве. Послеоперационный период протекал без особенностей. Ребёнок выписан на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. Осложнений в отдалённом послеоперационном периоде не отмечалось.
Таким образом, способ позволил поставить точный диагноз, выявить все диагностические признаки заболевания за счет высокой точности и информативности и осуществить радикальное лечение.
Отсутствие послеоперационных осложнений подтверждает эффективность предложенного способа диагностики болезни Гиршпрунга.
Результаты испытаний доказали высокую точность, информативность и эффективность способа, позволившего выполнить радикальную операцию и исключить послеоперационные осложнения, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в медицинских учреждениях на аппаратах как экспертного, так и среднего класса как метода диагностики при постановке диагноза детям с болезнью Гиршпрунга без использования инвазивных методов исследования.
Выводы
Предложен высокоэффективный патогенетически обоснованный способ диагностики болезни Гиршпрунга до и после лечения у детей, основанный на точных объективных критериях, полученных по результатам трансабдоминальной и трансперинеальной эхографии.
Способ является информативным, он обладает высокой точностью и объёктивностью, позволяет на основе точных количественных и качественных критериев оценить состояние толстой кишки на всём протяжении и аноректальной зоны, выявить и верифицировать анатомические нарушения и назначить адекватную терапию.
Своевременно проведённая адекватное и радикальное лечение обеспечивает достижение
Литература
1. Джаватхонова Р. И. Эхографическая оценка дисфункции органов малого таза у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013.
2. Козлов М. Ю. Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
3. Лука В. А. Диагностика и лечение хронических запоров у детей: Автореф. дис____канд. мед. наук. М., 2003.
4. Паршина П. В. Функциональное состояние прямой кишки при хронических запорах у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2013.
5. Смирное А. Н. Недержание кала у детей: Дис____д-ра.
мед. наук. М., 1990.— 235 с.
6. Тупикова А. П., Подмаренкова Л. Ф., Елисеева М. В. Патофизиологические аспекты нарушений моторной
стабильного результата и как следствие повышение качества жизни детей.
Способ безвреден, безопасен, неинвазивен. Он позволяет избежать не нужных и не обоснованных методик исследования, имеющих побочные эффекты, лучевую нагрузку, инвазивность, осложнения после процедур, аллергические реакции на препараты.
Способ может быть использован для оценки состояния толстой кишки, аноректальной зоны и тазового дна до и после оперативного лечения для визуализации состояния низведённой толстой кишки, а также выявления наличия инфильтрата малого таза и стеноза анастомоза.
функции при различных заболеваниях толстой кишки. Материалы международного симпозиума.— М., 1997.— 8-12 с.
7. Филин В. А., Алиева Э. И., Верещагина Т. Г. Современные аспекты лечения запоров у детей // Лечащий врач.— 2000. № 10.— С. 10-14.
8. Хасаев Х. М. Послеоперационная реабилитация детей при болезни Гиршпрунга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. С.— Петербург, 1991.— 17 с.
9. Шумов Н. Д., Шапкин В. В., Смирнов А. Н., Зыкин В. Э. Электромиогарфическое исследование наружного анального сфинктера у детей с болезнью Гиршпрунга. Актуальные вопросы проктологии. Тезисы докладов научно-практической конференции.— Уфа., 1987.— 140-141 с.
