CC BY
28
УДК 617.7-007.681-07
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМИКРОСКОПИЯ СФОРМИРОВАННЫХ ДРЕНАЖНЫХ ПУТЕЙ ОТТОКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НЕПЕРФОРИРУЮЩЕГО ТИПА С ПРИМЕНЕНИЕМ ДРЕНАЖНОГО ИМПЛАНТАТА
Элеонора Валентиновна ЕГОРОВА, Ирина Леонидовна ЕРЕМЕНКО, Анна Владимировна ОПЛЕТИНА, Джульетта Григорьевна УЗУНЯН
ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 127486, г. Москва, Бескудниковский б-р, 59а
Цель исследования - изучение методом ультразвуковой биомикроскопии акустической морфологии структур дренажной системы, созданной операцией неперфорирующего типа при использовании имплантата Healaflow в ходе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ). Материал и методы. В исследование включены 92 пациента (94 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой. Общепринятые методы исследования были дополнены ультразвуковой биомикроскопией. Результаты и обсуждение. Исследование зон операции МНГСЭ методом ультразвуковой биомикроскопии показало, что субстанция Healaflow способствует сохранности структур дренажной системы, созданных операцией.
Ключевые слова: дренажная система, имплантат, неперфорирующая операция, ультразвуковая биомикроскопия.
Внедрение операций непроникающего типа, предложенных в 1984 году, С.Н. Федоровым и В.И. Козловым позволило реализовать идею эффективного снижения внутриглазного давления хирургическим путем, а также определило тенденцию к более раннему выбору оперативного лечения [1-9, 11, 17, 18]. Однако отсутствие клинически диагностируемых осложнений не исключает случаев снижения гипотензивного эффекта операции со временем, что, по мнению ряда офтальмологов, обусловлено развитием пролиферативного процесса в структурах дренажных путей с формированием зон ретенции [2-11, 14, 18-20]. Пролиферативные процессы, приводящие к рубцовым изменениям структур дренажной системы, созданной хирургическими вмешательствами при глаукоме, определяют основные патогенетические механизмы послеоперационной гипертензии [4-6].
С целью повышения стабильности гипотензивного эффекта в последнее время широко применяются различные имплантаты (дренажи, клапаны, шунты) из биологических тканей и синтетических материалов, способствующие формированию дренажных путей оттока и пре-
пятствующие развитию избыточного рубцевания, благодаря чему происходит стабилизация офтальмотонуса [2-5, 7, 15, 17-20]. Предшествующими исследованиями была доказана высокая информативность метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) для выявлении доклинических признаков активации пролиферативного процесса в структурах дренажной системы [9, 12, 13, 16]. Для оптимизации функционирования дренажных путей в числе прочих используется имплантат Healaflow («Anteis», Швейцария), представляющий собой стерильный и готовый к использованию гель. Прозрачная, относительно плотная консистенция геля позволяет моделировать его количественные и объемные параметры и использовать в качестве наполнителя субконъ-юктивального и интрасклерального пространств с сохранностью во времени их объема.
Цель настоящего исследования - изучение с помощью УБМ акустической морфологии структур дренажной системы, созданной операцией неперфорирующего типа при использовании имплантата Healaflow в ходе микроинва-зивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).
Егорова Э.В. - заслуженный деятель науки РФ, проф., зав. отделом хирургического лечения глаукомы Еременко И.Л. - очный аспирант, e-mail: [email protected] Оплетина А.В. - очный аспирант
Узунян Д.Г. - врач-офтальмолог, зав. кабинетом клинико-функциональной диагностики
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 92 пациента (94 глаза) с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), в том числе 35 мужчин и 57 женщин в возрасте от 42 до 76 лет (64,3 ± 1,7 года). В основную группу отобраны 59 пациентов (61 глаз) с ПОУГ, которым была выполнена МНГСЭ с введением по 0,1 мл субстанции Healaflow в интрасклеральное и в субконъюнктивальное пространства, в группу сравнения - 33 пациента (33 глаза), аналогичных по возрасту и стадиям глаукомы, после выполнения МНГСЭ без использования имплантата. Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000 г.).
Общепринятые методы исследования, которые включали визометрию, тонометрию, периметрию, офтальмометрию, гониоскопию, были дополнены ультразвуковой биомикроскопией на аппарате «SONOMED» (США), выполнявшейся в сроки 1, 7 дни; 1, 3, 6, 9 месяцев после операции. Морфометрически измеряли параметры созданных операцией основных структур дренажной системы, включая высоту и акустическую плотность фильтрационной подушки (ФП), толщину и акустическую плотность склерального лоскута (СЛ), высоту и акустическую плотность ин-трасклеральной полости (ИСП), толщину и акустическую плотность трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ). Внутриглазное давление перед операцией составляло 26,1 ± 6,2 мм рт. ст. при использовании комбинации гипотензивных препаратов (тимолол 0,5 % по 1 капле 2 раза в день, азопт 1 % по 1 капле 2 раза в день).
Хирургическое вмешательство проводилось по технологии МНГСЭ, предложенной Х.П. Тахчиди с соавт. [8]. На завершающих этапах операции пациентам основной группы в ин-трасклеральное ложе и в субконъюктивальное
пространство вводили 0,1 мл Healaflow, данная субстанция сохраняла свою форму в виде плоского овала й = 0,3 мм. Далее проводили герметизацию раны путем наложения одного узлового шва на конъюнктиву (10-0). Операцию завершали инъекцией под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика. Больных осматривали в 1, 3, 7, 14 дни; 1, 3, 6, 9 месяц с применением общеклинических и дополнительных методик.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), среднеквадратичное отклонение ^О), и представляли в виде М ± 5Ю. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стъюдента, достоверными считались результаты прир < 0,01.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В раннем послеоперационном периоде клинически признаков воспалительной реакции отмечено не было: роговица сохраняла свою прозрачность, передняя камера была равномерной глубины от 2,8-3,0 мм, без тенденции к измельчению, сохранялась диафрагмальная функция радужной оболочки. Во всех случаях имела место разлитая ФП размером 6x12 мм с легкой пастозностью и проминенцией до 2,0 мм в центре. В последующие сроки отмечалось некоторое уплощение с проминенцией не более 1,5 мм без инкапсуляции. Тонометрическое внутриглазное давление в 1 день после операции составило 7,2 ± 0,3 мм рт. ст. с последующим плавным повышением к 9 месяцам до 17,0 ± 0,4 мм рт. ст. без гипотензивной терапии.
При исследовании УБМ в первые сутки после операции на всех глазах пациентов обеих групп определялась ФП (таблица), высота которой в одном случае (1-я операция) достигала 1,8 мм. ФП имела мелкоячеистую структуру низкой акустической плотности (30-50 %) с отдельными микрополостями. СЛ был неравномерно гидратирован
Таблица
Динамика УБМ-параметров в различные сроки после операции
Параметр 1 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес.
МНГСЭ + Healaflow МНГСЭ МНГСЭ + Healaflow МНГСЭ МНГСЭ+ Healaflow МНГСЭ МНГСЭ + Healaflow МНГСЭ
ФП 0,98±0,03* 1,00±0,03 1,18±0,04* 0,98±0,03 1,18±0,04* 0,59±0,05 1,15±0,02* 0,55±0,05
СЛ 0,28±0,004 0,29±0,003 0,39±0,004 0,28±0,003 0,39±0,004 0,28±0,003 0,39±0,004 0,28±0,003
ИСП 0,59±0,03* 0,39±0,07 0,69±0,03* 0,39±0,07 0,69±0,03* 0,35±0,07 0,69±0,03* 0,33±0,07
ТДМ 0,06±0,002 0,06±0,002 0,07±0,002 0,07±0,002 0,07±0,002 0,09±0,001 0,08±0,002 0,09±0,001
* Отличие от величины соответствующего показателя группы сравнения статистически значимо при р < 0,01. БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 34, № 3, 2014
с оптической плотностью 40-50 %, его толщина составила 0,27 ± 0,004 мм. ИСП на всех глазах представляла собой акустически негативное пространство без включений в виде неправильного овала высотой от 0,37 до 0,67 мм (0,59 ± 0,02 мм). Ширина ТДМ составляла в среднем 0,82 мм, ее толщина находилась в диапазоне 0,05-0,09 мм (в среднем 0,07 мм), акустическая плотность составляла 30-50 %. После первой операции отмечена проминенция ТДМ в переднюю камеру при высоте ИСП 0,67 мм.
К 7-14 дню после операции созданные ею структуры дренажной системы сохраняли те же параметры у пациентов обеих групп. У пациентов основной группы между ФП И СЛ просматривалась оптически негативная полость в виде узкой щели с шириной до 0,1 мм без включений.
При исследовании УБМ через 1 месяц после операции в основной группе отмечено сохранение таких параметров, как высота ФП, которая достоверно (р < 0,01) отличалась от группы сравнения. Содержимое ФП сохраняло выраженную гипо-эхогенность с колебаниями акустической плотности от 20-45 %, без микрополостей. Толщина СЛ не имела достоверных различий в сравниваемых группах, составив в среднем 0,28 ± 0,09 мм. Обращала на себя внимание его высокая акустическая плотность, которая была неоднородной в пределах 70-90 % в основной группе при 60-90 % в группе сравнения. ИСП в основной группе характеризовалась сохранением исходной величины, достоверно (р < 0,01) отличаясь от сравниваемой группы. Толщина ТДМ также не изменялась (см. таблицу).
Аналогично более ранним срокам, к 3 месяцам ФП четко визуализировалась на всех глазах. В основной группе отмечена тенденция увеличения таких параметров, как высота ФП, ее содержимое сохраняло выраженную гипоэхогенность с колебаниями акустической плотности от 2040 %, без микрополостей. Отмечена сохранность оптически негативной щели между ФП и СЛ до 0,05 мм у пациентов с имплантацией Healaflow. Толщина СЛ увеличилась, плотность его сохраняла неравномерную гипоэхогенность 50-70 %, границы четко визуализировались. У всех пациентов основной группы отмечено формирование гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с субконъюктивальным пространством. Высота ИСП у пациентов 1-й группы несколько увеличилась по сравнению с более ранними сроками, интерфейс приобрел четкий контур. У пациентов 2-й группы параметры ИСП и ТДМ не изменились. Ширина ТДМ составляла 0,81 мм, толщина осталась прежней. Акустическая плотность мембраны оставалась
стабильной, составляя 30-50 %. Во всех случаях ТДМ имела прямой профиль без проминенции (см. таблицу).
На фоне сохраненного гипотензивного эффекта после МНГСЭ в группе, где операция сопровождалась имплантацией субстанции Healaflow, через 6 месяцев отмечено сохранение объемных параметров в структурах сформированных дренажных путей глаза, в то же время в группе сравнения МНГСЭ без имплантации дренажа произошли достоверные изменения: почти вдвое сократилась высота ФП, структура ее становилась более плотной за счет акустически гетерогенных включений; отмечено достоверное уменьшение высоты ИСП с появлением внутри-полостных включений в дистальных отделах. ТДМ сохраняла тенденцию к повышению толщины (см. таблицу).
К 9 месяцам наблюдения после МНГСЭ с имплантацией дренажа Healaflow обращала на себя внимание сохранность ячеистой структуры ФП с сохранением ее высоты. Акустически негативная щель между ФП и СЛ фрагментирована в виде отдельных островков. Границы СЛ оставались четкими, гипоэхогенность СЛ находилась в пределах 60-70 %, в то время как в группе сравнения акустическая плотность его возросла до 60-80 %. ИСП имела четкий интерфейс. При сохранении тонкой ТДМ в ряде случаев отмечались наложения точечных включений, которые были аналогичные таковым при псевдоэксфолиатив-ном синдроме. Отмечалась четкая визуализация тоннелей, соединяющих ИСП с ФП низкой акустической плотности без включений в их просвете. Акустическая картина в группе без имплантации субстанции Healaflow характеризовалась постепенным уменьшением объемных параметров (ФП и ИСП) и появлением включений на всех структурах дренажной системы. Гетерогенные включения имели место в ФП, хотя ячеистая структура ее сохранялась, увеличилась акустическая плотность СЛ до 70-80 %. Отмечались более выраженные наложения точечных включений на ТДМ (см. таблицу).
ОБСУЖДЕНИЕ
С внедрением малоиванзивных офтальмохи-рургических вмешательств неперфорирующего типа (МНГСЭ) при ПОУГ наметилась тенденция к существенному сокращению частоты осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Тем не менее эффективность анти-глаукоматозной операции может снижаться из-за развития пролиферативного процесса в структурах дренажной системы, который приводит к
снижению дренажной функции ТДМ с последующим нарушением компенсации офтальмотонуса. Использование различных дренажных имплан-татов предусматривает сохранность топографии созданных операцией путей оттока внутриглазной влаги. Данное обстоятельство объясняет актуальность поиска новых материалов дренажей на этапе МНГСЭ в лечении ПОУГ [1-4, 7, 15, 17-19].
Анализ репаративных процессов в дренажной системе, созданной МНГСЭ, проведен с использованием высокоинформативного метода УБМ, позволяющей в режиме реального времени объективно исследовать морфологические изменения структур дренажной системы глаза [9, 10, 12, 16]. Ранее показано, что послеоперационный период характеризуется тенденцией к уменьшению объемных параметров ФП и ИСП с течением времени, с относительно большим диапазоном их колебаний, при этом ТДМ сохраняет свои параметры по толщине и ширине [9].
Результаты проведенных исследований позволили отметить определенные свойства используемой композиции Healaflow, а именно сохранность пространств между ФП и СЛ в виде оптически негативной щели. Наличие мелкоячеистой структуры ФП в течение всего периода наблюдения отражало активную переднюю фильтрацию внутриглазной влаги. В сроки от 1 до 6 месяцев отмечена сохранность объема ИСП с незначительным диапазоном колебаний ее высоты и отсутствием включений, что было обусловлено присутствием субстанции Healaflow, которая препятствовала уменьшению объема ИСП и способствовала раннему формированию интрасклеральных тоннелей. В дальнейшие сроки наблюдения (9 месяцев) акустическая симптоматика отражала полное формирование и функциональность экстра- и интрасклеральных путей оттока с хорошей визуализацией гипоэхогенных тоннелей, соединяющих ИСП с ФП. Обращала на себя внимание ареактивность субстанции Healaflow, что проявлялось гипоэхогенностью структур и отсутствием признаков активного про-лиферативного процесса, в то время как в группе сравнения отмечено уменьшение объемных параметров структур дренажной системы и появление включений даже при компенсации офтальмо-тонуса.
ВЫВОДЫ
1. Использование композиции Healaflow не выявило акустических признаков активации про-лиферативного процесса и способствовало активной передней фильтрации в сторону ФП с форми-
рованием эписклеральных и интрасклеральных путей оттока внутриглазной влаги.
2. Отмечена длительная сохранность композиции Healaflow в структурах дренажной системы, препятствующая формированию зон ретенции.
3. Методом УБМ выявлены основные закономерности формирования дренажных путей после МНГСЭ с имплантацией субстанции Healaflow.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балашевич Л.И., Науменко В.И., Белова Л.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с интра-склеральным микродренированием в хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой: учебное пособие. СПб., 2000. 12 с.
2. Захидов А.Б. Комбинированное хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы с локальной иммунокоррекцией репаративных процессов: автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 2010.
3. Зенина М.Л. Применение дренажа из сополимера коллагена в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы: автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2001.
4. Иванова Е.С. Профилактика избыточных репаративных процессов при проведении антиглау-коматозных операций: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
5. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с кол-лагенопластикой // Офтальмохирургия. 1990. (3). 44-46.
6. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии открытоугольной глаукомы // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: сб. науч. тр. М., 1997. 50-53.
7. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмол. 1993. (1). 36-39.
8. ТахчидиХ.П., Иванов Д.И., Стренев Н.В. Современные технологии хирургии первичной глаукомы // 2-я Евро-Азиатская конф. по офтальмохирур-гии. Екатеринбург, 2001. Ч. 1. 136-137.
9. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. М., 2008. 67-76.
10. Фаражева Э.В., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия сформированных дренажных путей оттока после операций неперфо-рирующего типа у пациентов с исходно высоким ВГД // Офтальмохирургия. 2012. (4). 61-67.
11. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при
открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. 1989. (3-4). 52-55.
12. Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г. Исследования морфологических структур фильтрующей зоны после непроникающей глубокой склерэктомии методом ультразвуковой биомикроскопии // Инновационные технологии медицины 21 века. Медицинские компьютерные технологии: Всерос. науч. форум: М., 2005. 535-537.
13. Dohan E., Drusedau M. Non-penetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only // J. Cataract Refract. Surg. 2000. 26. (5). 695-701.
14. Goldmann H. Summary of Cambridge ophthal-mological symposium // Br. J. Ophthalmol. 1972. 56. 306-308.
15. Goldsmith J.A., Ahmed I.K., Crandall A.S. Non-penetrating glaucoma surgery // Ophthalmol. Clin. North. Am. 2005. 18. (3). 443-460.
16. Marchini G., Marraffa M., Brunelli C. et al. Ultrasound biomicroscopy and intraocular-pressure-lowering mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant // J. Cataract Refract. Surg. 2001. 27. (4). 507-517.
17. Mermound A. Non-penetrating glaucoma surgery. N. Y., 2001. 193 p.
18. Netland P.A. Nonpenetrating glaucoma surgery // Ophthalmology. 2001. l. (2). 416-421.
19. Roy S., Thi H., Mermoud A. Crosslinked sodium hyaluronate implant in deep sclerectomy for the surgical treatment of glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. 2012. 22. (1). 70-76.
20. Stürmer J., Mermoud A., Sunaric Mege-vand G. Trabeculectomy with mitomycin C supplemented with cross-linking hyaluronic acid: a pilot study // Klin. Mondl. Augenheilkd. 2010. 227. (4). 273-276.
ULTRASOUND BIOMICROSCOPY OF THE FORMED DRAINGE OUTFLOW PATHWAYS AFTER MICROINVAZIVE NON-PENETRATING DEEP SCLEROTOMY WITH IMPLANT
Eleonora Valentinovna EGOROVA, Irina Leonidovna EREMENKO, Anna Vladimirovna OPLETINA, Julietta Grigorevna UZUNYAN
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution 127486, Moscow, Beskudnikovsky Boulevard, 59A
Purpose: to study the acoustic morphology of the drainage system structures after microinvazive non-penetrating deep sclerotomy with implant Healaflow by ultrasound biomicroscopy. Materials and methods. The clinical analysis was performed on 92 patients (94 eyes) with primary angle-open glaucoma (PAOG). The standard investigation methods were supplemented with the ultrasound biomicroscopy. Results. The research of PAOG operation areas by the method of ultrasound biomicroscopy showed that the Healaflow substance helps maintain the structure of the drainage system set up during surgery.
Key words: drainage system, implant, non-penetrating operation, ultrasound biomicroscopy.
Egorova E.V. - honored scientist of the RF, professor, head of department of glaucoma surgery Eremenko I.L. - postgraduate student, e-mail: [email protected] Opletina A.V. - postgraduate student
Uzunyan D.G. - ophthalmologist, head of the clinical and functional diagnostics room
