CC BY
13
9. Hilbery O., Pedersen O. F. Acoustic rhinometry: recommendation for technical specifications and standard operating procedures // Rhinology. — 2000. — № 16. — P. 3-17.
10. Национальное руководство по ЛОР-болезням / под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 432 с.
11. Lefkovits G. Nasal reconstruction with irradiated homograft costal cartilage // Plast. Reconstr. Surg. — 2004. — Vol. 113, № 4. — P. 1291-1292.
12. Куулар Ч. Ю., Рымша М. А. Реабилитация больных после проведенного комплексного хирургического вмешательства у пациентов с патологией полости носа и носоглотки // Мед. наука и образование Урала. — 2007. — № 8 (5). — С. 104-106.
13. Гизингер О. А., Ишпахтина К. Г., Колесников O. Л. Влияние низкоинтенсивного лазер-
ного излучения на нейтрофилы периферической крови доноров в условиях эксперимента //Иммунология. — 2009. — № 5. — С. 263-267.
14. Долгушин И. И., Гизингер О. А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на нейтрофилы цервикального секрета у женщин с микоплазменной инфекцией // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — 2008. — № 4. — С. 29-31.
15. Долгушин И. И., Андреева Ю. С., Мезенцева Е. А. и др. Нейтрофилы регулируют формирование микробиоценоза слизистых оболочек // Мед. иммунология. — 2006. -Т. 8, № 2-3. — С. 135-136.
16. Плеханова Е. В., Долгушин И. И., Цей-ликман В. Э. и др. Активация бактерицидной функции нейтрофилов в условиях экспериментального асептического перитонита // Рос. аллергологический журн. — 2010. — № S5. — С. 218-219.
УДК 616-006.6-073.43
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Горбылев П. М.
ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева Минздрава России, г. Москва, Россия
Аннотация. Проведение противоопухолевой терапии у детей и подростков сопровождается развитием побочных эффектов. С целью ликвидации последствий и поздних токсических эффектов возможно проведение реабилитационнных программ. Выраженная нейротоксичность полихимиотерапии делает актуальным применение ультразвуковых методов диагностики для выявления поражений нервов, мышц и внутренних органов. Анализ результатов ультра-сонографического обследования 2179 пациентов лечебно-реабилитационного центра «Русское поле» (г. Москва) подтверждает наличие визуальных симптомов поражения периферической нервной системы и мышц, тромботических, сосудистых осложнений. Таким образом, ультра-сонографическое обследование является необходимым компонентом реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований в детском или подростковом возрасте.
Ключевые слова: ультрасонографическое обследование, злокачественные опухоли, реабилитация, дети
ULTRASONOGRAPHY AT THE STAGES OF REHABILITATION OF CANCER PATIENTS
Gorbylev P. М.
National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev, Moscow, Russia
Abstract. Conducting antitumor therapy in children and adolescents is accompanied by the development of side effects. With the aim of eliminating the consequences and late toxic effects, it is possible to conduct rehabilitation programs. The pronounced neurotoxicity of polychemotherapy makes the use of ultrasound diagnostic methods urgent for the detection of lesions of nerves, muscles and internal organs. Analysis of the results of ultrasonographic examination of 2,179 patients of the Treatment and Rehabilitation Center "Russian Field" (Moscow) confirms the presence of visual symptoms of damage to the peripheral nervous system and muscles, thrombotic, vascular complications. Thus, ultrasonographic examination is an essential component of rehabilitation measures for patients who underwent treatment for malignant neoplasms in childhood or adolescence.
Keywords: ultrasonographic examination, malignant tumors, rehabilitation, children
Актуальность. Всемирная организация здравоохранения обозначила XIX в. веком превентивной стратегии, XX в. — веком лечебной стратегии и XXI в. — веком стратегии реабилитации [1]. Касаемо детей-реконвалес-центов рака — восстановление должно затрагивать все сферы жизни маленького пациента: медицинскую, социальную, когнитивную, то есть все виды реабилитации одинаково важны для обеспечения адекватных показателей качества жизни, как ребенка, так и членов его семьи [2-4]. Несоблюдение такой стратегии неминуемо ведет к тому, что повышаются инвалидизация и смертность от осложнений, вызванных токсическими эффектами противоопухолевой терапии [5]. Методом борьбы
Одной из важных диагностических методик на этапах реабилитации является уль-трасонография (УЗИ). Учитывая отсутствие стандартов реабилитационных технологий онкологических пациентов, чрезвычайно важно максимально широко использовать УЗИ для контроля последствий токсических эффектов противоопухолевой терапии [8, 9].
Целью настоящей работы является анализ возможностей УЗИ при организации ре-
с этими последствиями является внедрение целой программы реабилитации в общую тактику ведения пациентов со злокачественными новообразованиями [6, 7].
В 2013 г. на базе ранее существовавшего санатория «Русское поле» развернут одноименный лечебно-реабилитационный центр «Русское поле» (ЛРНЦ «Русское поле»). Анализ поздних токсических эффектов у почти 80 % реконвалесцентов показал наличие у них различных функциональных и органических изменений внутренних органов и систем [9, 10].
Большое количество используемых противоопухолевых препаратов и лучевая терапия вызывают различные проявления нейро-токсичности (табл. 1).
абилитации детей — реконвалесцентов рака в ЛРНЦ «Русское поле».
Материалы и методы. С целью достижения поставленной цели проанализирована структура пациентов за 2015-2017 гг. За период с сентября 2015 по июль 2017 г. в отделении функциональной диагностики и лучевой визуализации на базе ЛРНЦ «Русское поле» было обследовано 2179 пациентов (табл. 2).
Таблица 1. Противоопухолевые препараты, индуцирующие нейротоксичность
Препараты, воздействия Виды токсичности
Винкристин, цисплатин, таксаны, метотрексат Периферическая полинейропатия, в т. ч. миопатический и дорсалгический варианты, плексопатии
Ифосфамид, метотрексат, облучение Энце фалопатии
Цитозар, метотрексат (интратекальное введение), кладрибин, неларабин, флударабин, облучение Миелопатии
Метотрексат (интратекальное, внутривенное введение), облучение Нейропсихологические осложнения
Таблица 2. Нозологическая структура пациентов ЛРНЦ «Русское поле» (2015-2017 гг.)
Категории пациентов Кол-во пациентов (абс.)
2015 г. 2016 г. 2017 г.
Пациенты нейроонкологического профиля 82 491 397
Пациенты после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) 7 112 142
Пациенты онкологического и гематологического профиля 29 181 153
Пациенты онкогематологического профиля старшего возраста 45 129 153
Пациенты онкогематологического профиля младшего возраста 30 145 83
Группу исследуемых пациентов составили дети в возрасте от 1 до 17 лет в ремиссии, находящиеся на различных этапах реабилитации после противораковой терапии. Сроки ремиссии по основному заболеванию колебались от 1 мес. до 12 лет, среди них особая часть пациентов, находящихся на этапе ранней реабилитации. Данные пациенты представляют особый интерес для диагностических дисциплин наличием признаков патологии, которые встречаются как при манифестации основного заболевания, так и в острофазный период. Нозологические особенности исследованных пациентов разнообразны: преобладающее количество пациентов, получающих реабилитацию после противоракового лечения, — пациенты ней-роонкологического профиля, пациенты — реципиенты стволовых клеток костного мозга, а также пациенты с гемобластозами (лейкозы и лимфомы — наиболее частые опухоли в детском и подростковом возрасте) [10, 11].
Для выполнения ультрасонографического обследования применялось оборудование экспертного класса (прибор Toshiba Aplio S300). Сканирование проводится в В-режиме с использованием высокочастотных линейных датчиков от 9 до 17 МГц с рутинными настройками визуализации, предназначенными для сканирования мягких тканей и/или скелетных мышц (small parts, MSK general presets).
Результаты исследования и обсуждение. Среди наиболее часто встречающихся вредных эффектов полихимиотерапии у пациентов ЛРНЦ «Русское поле» стоит отметить нейротоксические проявления (нейро-миопатии). У подавляющего большинства
исследованных пациентов диагностированы и доказаны функциональные расстройства нервно-мышечной передачи, изменения типичной структуры скелетных мышц и периферических нервных стволов. Описанные изменения являются распространенными вредными проявлениями действия препарата винкристина. В условиях отделения функциональной диагностики и лучевой визуализации ведется поиск качественных решений, направленных на получение более точной и актуальной информации по пациентам с нервно-мышечной патологией [12, 13].
Накапливается база знаний по визуализации и количественному анализу периферических нервных стволов, направленная на ускоренное выявление прогностических факторов риска для больных, находящихся на этапах химиотерапии, а также на ранних этапах реабилитации. На данный момент обследовано 57 человек с доказанной нейро-миопатией. У 100 % пациентов регистрируются сонографические признаки изменений оболочки и периневрия стволов периферических нервов. Данные находки коррелируют с результатами функциональных проб при проведении электронейромиографии, которая и является критерием отбора данных пациентов. Сонографические находки косвенно указывают на характер повреждения нервного ствола по типу замещения ней-ролеммы коллагеновыми волокнами первого типа (соединительнотканный компонент), а также позволяют достаточно достоверно локализовать повреждение нерва. Данное исследование является достаточно точным и информативным инструментом в руках
врачей-реабилитологов и нейроонкологов [14, 15].
Наряду с нейротоксичностью у детей, получавших противораковую лучевую терапию, выявляются в подавляющем большинстве случаев (до 90 % обследованных) структурные нарушения паренхимы щитовидной железы на фоне экстремального снижения общего объема железы. Данные вредные эффекты, связанные преимущественно с лучевой терапией, широко описаны в научных публикациях [16].
Вредные эффекты со стороны органов брюшной полости, а также забрюшинного пространства диагностируются у подавляющего большинства пациентов ЛРНЦ «Русское поле». Среди них отмечены увеличение линейных размеров паренхиматозных органов брюшной полости, специфические изменения структуры их паренхимы, изменения стенок сосудов, стенок желчного пузыря, а также стенок собирательной системы почек. Учитывая нозологические особенности исследуемых пациентов, велика вероятность положительного диагностирования патологически измененных лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства [17].
Отдельного внимания заслуживают находки, связанные с катетеризацией центральной вены [18, 19]. Чаще они представляют собой неокклюзивные тромбозы вен бассейна верхней и нижней полых вен. В меньшем количестве случаев встречаются компенсированные окклюзирующие тромбозы (как правило, внутренних яремных вен). Неокклюзивные тромбозы, особенно с флотирующим компонентом, являются серьезным ограничением для проведения реабилитационных мероприятий [20].
Инновационные методы реабилитации пациентов с такими доброкачественными новообразованиями, как обширные лимфангио-мы, предусматривают использование технологии тейпирования. В ЛРНЦ «Русское поле» мониторирование эффективности тейпирова-ния осуществляется посредством УЗИ [21].
Заключение. За период с 16.09.2015 по 30.07.2017 в ЛРНЦ «Русское поле» в отделении функциональной диагностики и лучевой визуализации было исследовано 2179 пациентов. Наибольшая встречаемость
вредных эффектов от противоопухолевой терапии включает в себя: нейротоксические проявления (признаки изменений оболочки и периневрия стволов периферических нервов), органную висцеральную токсичность (увеличение линейных размеров внутренних органов, диффузные специфические изменения внутренних органов, изменения размеров и структуры эндокринных желез) и др. Полученные данные визуализации о патологических отклонениях от вариантов нормы являются надежным уточняющим методом диагностики, но требуют дополнительной корреляции с другими клиническими и лабораторными методами верификации.
Литература
1. Meadows A. T., Krejmas N. L., Belasco J. B. The medical cost of cure : sequalae in survivors of childhood cancer // Status of the curability of childhood cancer / edd. by Van Eysp, M. Sullivan. — New York: Raven Press, 1980.
— P. 263-276.
2. Armstrong G. T., Chen Y, Yasui Y et al. Reduction in Late Mortality among 5-Year Survivors of Childhood Cancer [Electronic resource] // NEJM. — 2016. — URL: 10.1056/ NEJMoa1510795.
3. Butler R. W. et al. Interventions to improve neuropsychological functioning in childhood cancer survivors // Developmental disabilities research reviews. — 2008. — Vol. 14, № 3. — P. 251-258.
4. Мирошкин Р. Б., Фисун Е. В., Касаткин В. Н. и др. Клинико-психологическая реабилитация детей, имеющих онкологический диагноз // Педиатрия жане бала хирургиясы.
— 2016. — № 3 (85). — С. 45-48.
5. Румянцев А. Г., Желудкова О. Г., Фино-генова Н. А. и др. Комплексная реабилитация детей с онкогематологическими заболеваниями в период ремиссии // Восстановительная медицина и реабилитация: сб. трудов науч.-практ. конф. — Москва, 2005.
6. Campbell L. K. et al. A meta-analysis of the neurocognitive sequelae of treatment for childhood acute lymphocytic leukemia //Pediatric Blood & Cancer. — 2007. — Т. 49, № 1.
— P. 65-73.
7. Сабирова А. В., Русанова Н. Н., Жуковская Е. В. и др. Оценка качества жизни и показателей здоровья детей с острым лим-
фобластным лейкозом в стадии длительной клинико-гематологической ремиссии // Детская онкология. — 2004. — № 2. — С. 45.
8. Wolf S., Barton D., Kottschade L. et al. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: prevention and treatment strategies //Eur. J. Cancer.
— 2008. — Vol. 44, № 11. — P. 1507-1515.
9. Grisold W., Oberndorfer S., WindebankA. Chemotherapy and polyneuropathies // Eur. Assoc. Neurol. Mag. — 2012. — Vol. 2, № 1. -P. 25-36.
10. Akyay A., Olcay L., SezerN. et al. Muscle strength, motor performance, cardiac and muscle biomarkers in detection of muscle side effects during and after acute lymphoblastic leukemia treatment in children // J. Pediatr. Hematol. Oncol. — 2014. — Vol. 36, № 8. — P. 594-598.
11. Moleski M. Neuropsychological, neu-roanatomical and neurophysiological consequences of CNS chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia // Archives of clinical neuropsychology. — 2000. — Vol. 15, № 7. — P. 603-630.
12. Жуковская Е. В., Коваленко С. Г. Детский канцер-регистр Челябинской области // Рос. онкологический журн. — 2002. — № 6.
— С. 40-42.
13. Румянцев А. Г. Эволюция лечения острого лимфобластного лейкоза у детей [Электронный ресурс] // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. — 2016. — № 95 (4). — С. 11-22. — Режим доступа: 10.24110/0031-403X-2016-95-4-11-22.
14. Делягин В. М., Сердюк О. А., Корепа-нова Е. А. и др. Состояние нервно-мышечного аппарата у детей на фоне химиотерапии
по данным электрофункциональных методов исследования // Практическая медицина.
— 2014. — № 3 (79). — С. 85-89.
15. Смирнов Д. С., Карпова М. И., Сады-рин А. В. и др. Клинико-электромиографиче-ское сопоставление у больных с химиоиндуци-рованной полинейропатией на фоне острого лимфобластного лейкоза // Совр. пробл. науки и образования. — 2015. — № 4. — С. 373.
16. Чуловская И. Г., Скороглядов А. В., Еськин Н. А. и др. Возможности методов лучевой диагностики в визуализации периферических нервов предплечья и кисти//Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2008. — № 2. — С. 64-69.
17. КолыгинБ. А., Кулева С. А. Последствия противоопухолевой терапии. — Санкт-Петербург: Гиппократ, 2011. — 184 с.
18. Сабирова А. В., Жуковская Е. В., Башарова Е. В. Качество жизни как критерий эффективности лечения // Иероглиф. — 2005. — Т. 8, № 27. — С. 1035-1038.
19. HolderM. R., Stutzman S. E., Olson D. M. Impact of Ultrasound on Short Peripheral Intravenous Catheter Placement on Vein Thrombosis Risk [Electronic resource] // J. Infus. Nurs. — 2017. — Vol. 40, № 3. — P. 176-182. — URL: 10.1097/NAN.0000000000000214.
20. Блок Б. УЗИ внутренних органов: пер. с нем. / под общ. ред. А. В. Зубарева. — Москва: МЕДпресс-информ, 2007. — 256 с.
21. Gorbulev P. M., Baerbach A. V., Zhu-kovskaya E. V. et al. Kinesio taping rehabilitation experience in patient's after surgical treatment of lymphangiomas // International Health.
— 2017. — Vol. 9, № 6 (2). — P. 1407-1415.
УДК 616.379-008.64-053.2-08
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У РЕБЕНКА: ПОЛНОЦЕННАЯ ЖИЗНЬ ПОД КОНТРОЛЕМ
Гунбина И. В.
ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: дети, сахарный диабет, контроль, качество жизни
DIABETES IN THE CHILD: A FULL LIFE UNDER CONTROL
Gunbina I. V.
CRCCH, Chelyabinsk, Russia
Keywords: children, diabetes, control, quality of life
