CC BY
93
УДК 159.923
Харламенкова Наталья Евгеньевна
доктор психологических наук, профессор Институт психологии РАН, г. Москва [email protected]
Воронцов Сергей Анатольевич
кандидат медицинских наук «ОС Подмосковье» УДП РФ [email protected]
УГРОЖАЮЩЕЕ ЖИЗНИ ЗАБОЛЕВАНИЕ И ЕГО ОТДАЛЕННЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ*
В статье представлены теоретико-эмпирические результаты исследования психологических последствий наличия в истории жизни взрослого человека опасного заболевания различной давности. В качестве психологических последствий рассматривается посттравматический стресс (ПТС) и сопряженная с ним психопатологическая симптоматика. Проверка основных гипотез проводится на выборке людей 50-80-летнего возраста (п=77), часть из которых имеет в своем опыте опасное заболевание. Предположение о наличии обратной связи между давностью травматического события и уровнем ПТС не подтвердилось. Выявлена и-образная инвертированная зависимость между уровнем ПТС (критерий НА), связанным с опасным заболеванием, и психопатологической симптоматикой. Полученные различия объясняются влиянием защитных механизмов, которые актуализируются при высоком уровне ПТС.
Ключевые слова: посттравматический стресс, опасное заболевание, давность травматического события, психопатологическая симптоматика.
В статье, опубликованной во втором номере за текущий год журнала Вестник КГУ им. Н.А. Некрасова. Серия «Педагогика. Психология. Социальная работа. Ювеноло-гия. Социокинетика» [5] были проанализированы психологические последствия влияния на людей разного возраста (31-50 лет и 51-83 года) таких жизненных событий как экономические лишения и угрожающие жизни заболевания. Выполняя исследование в рамках психологии посттравматического стресса, мы имели возможность выявить как актуально существующие угрозы, так и психологические последствия тех событий, которые произошли с человеком давно, в том числе и в детском возрасте, но которые до сих пор остаются для него значимыми, глубоко переживаются им. В полной мере это удалось показать как при анализе событий, связанных с экономическими лишениями, так и при анализе событий, связанных с опасными заболеваниями. Разница между ними оказалась лишь в том, что экономическое неблагополучие, угроза обнищания, в основном, определяется социально-экономическими факторами (уровнем развития общества, наличием/отсутствием экономических кризисов, финансовыми проблемами, существующими в социуме и др.), а угроза здоровью и ее интенсивность сопряжены с возрастом и личной историей жизни человека.
Цель настоящей работы состоит в более детальном исследовании психотравмирующего влияния на человека соматических заболеваний и изучении психологических последствий этого влияния.
Широко известно, что процесс лечения и его результаты во многом зависят от отношения человека к своей болезни и ее осознания. Благодаря работам Р.А. Лурия совокупность представлений
о заболевании стали обозначать термином «внутренняя картина болезни», которая детально и на высоком уровне обобщения исследована в отечественной клинической психологии (В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина, А.Б. Смулевич и др.).
Для исследований, которые возникают на стыке психологии и медицины, актуальным остается вопрос о ближайших последствиях болезни, на течение которой влияет целая совокупность факторов, в том числе психологических, а также вопрос об отдаленных последствиях заболевания, которые нарушают привычный ритм жизни, часто связаны с фиксацией на нем, приводят к рецидивам болезни. С ухудшением состояния пациентов, перенесших сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, серьезные травмы, операции, в том числе и на сердце, связывают развитие депрессивных состояний [6], тревожность и фобическую тревожность [10], снижение интереса к социальному взаимодействию [3; 9]. Обычно, тревожность, депрессию, паранойяльные симптомы соотносят с непосредственным, острым эмоциональным состоянием человека. Например, в исследовании Д. Хопко с коллегами уровень депрессии у пациентов с диагнозом «рак молочной железы» (РМЖ) сопоставляли между собой на разных этапах лечения и в соответствии с разными показателями - медицинскими, социальными, клинико-пси-хологическими и др. Большое внимание уделяли начальному этапу лечения, на котором, как оказалось, уровень депрессии в меньшей степени соотносится со средовыми факторами, но в большей -с тревожностью. В исследовании отмечается, что депрессия является модератором результативности лечения и его оценки сразу после его завершения и спустя 12 месяцев [8].
* Работа выполнена в соответствии с Государственными заданием ФАНО РФ № 0159-2016-0010.
146
Вестник КГУ _J 2016
© Харламенкова Н.Е., Воронцов С.А., 2016
Отдаленные психологические последствия перенесенных заболеваний, особенно в пожилом возрасте, изучены в меньшей степени, хотя, как известно, могут отсрочено проявляться в виде комплекса признаков посттравматического стресса - ПТС [2; 3; 7 и др.]. В исследовании Н.В. Тарабриной с коллегами показано, что у 65,3% пациенток с диагнозом РМЖ отмечается посттравматический стресс разной степени выраженности, из них у 24% уровень ПТС соответствует клинической картине посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а у 41,3% пациенток отмечались отдельные реакции ПТС, соответствующие одному или более критериям диагностики ПТСР [3, с. 81]. В этом же исследовании была проведена диагностика сопряженности уровня ПТС и психопатологической симптоматики, которая показала, что при высоком ПТС, корреспондирующим с клинической картиной ПТСР, уровень показателей по шкалам Соматизация, Обсессивность-Компульсив-ность, Межличностная сензитивность, Депрессия, Тревожность, Психотизм выше, чем у остальных респондентов. В связи с этим в работах Н.В. Тараб-риной подчеркивается, что уровень выраженности психопатологической симптоматики является не предиктором, а результатом травматического воздействия стрессоров, который проявляется в совокупности с симптомами ПТСР и подтверждает правомерность изучения «посттравматического стресса как психологического новообразования... которое возникает в результате воздействия стрессоров высокой интенсивности» [2, с. 270].
В настоящем исследовании была поставлена задача оценить уровень посттравматического стресса, вызванного воздействием такого травматического стрессора как угрожающее жизни заболевание.
Предмет исследования - уровень посттравматического стресса, связанного с угрожающим жизни заболеванием, и его связь с давностью травматического события и психопатологической симптоматикой.
Объект исследования - респонденты в возрасте от 51 до 80 лет, средний возраст 63,7 лет (п=60 жен., п=17 муж.)1. Сравнение анализируемых показателей с учетом переменной «пол» позволило выявить различия только по двум переменным - Индексу травматичности (ИТ) и Тревожности (ANX), что стало основанием проведения статистического анализа данных на выборке в целом.
Гипотеза исследования: угрожающее жизни заболевание - это стрессор высокой интенсивности, психологическими последствиями которого является посттравматический стресс и сопряженная с ним психопатологическая симптоматика -соматизация, депрессия, межличностная сензи-тивность, фобическая тревожность и психотизм; давность травматического события связана с уров-
нем посттравматического стресса по принципу обратной зависимости.
Процедура и методы исследования. С каждым респондентом проводилась индивидуальное обследование с использованием Опросника травматических событий (LEQ), адаптированного на русский язык Н.В. Тарабриной с коллегами [1]. Методика включает в себя 36 описаний травматических событий. Два последние пункта опросника (37 и 38) сформулированы в свободной форме. Респонденту предлагается отметить было ли в его жизни то или иное событие, указать возраст, в котором оно произошло и отметить на 5-бальной шкале степень влияния этого события на субъекта за последний год. Все события объединены в четыре раздела: криминальные события (кражи, ограбления); природные катастрофы и общие травмы (аварии, стихийные бедствия, несчастные случаи); другие события (развод родителей, экономическая нужда, эмоциональное оскорбление, болезни собственных детей и др.); ситуации физического и сексуального насилия. Каждый раздел содержит от 4 до 14 пунктов с описанием различных ситуаций, потенциально относящихся к психотравмирующим событиям. По результатам опросника подсчитывался Индекс травматичности, определяемый делением суммарного показателя травматических событий на количество пережитых травм. Вывод о наличии признаков посттравматического стресса делается на основании величины Индекса травматичности выше 3 баллов. Индекс травматичности ниже 2 баллов говорит об отсутствии признаков посттравматического стресса. В настоящем исследовании, кроме общего индекса травматичности, учитывалась оценка респондентом пункта 16 опросника, в котором сформулирован вопрос о том, было ли у обследуемого человека серьезное или опасное заболевание. Путем деления оценки п. 16 на ИТ под-считывался вклад этого показателя в общий индекс, обозначенный символом Hth.
Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90-r-Revised, SCL-90-R), создан Л. Дерогатисом, адаптирован Н.В. Тарабриной [1]. Опросник включает в себя 90 пунктов и используется для определения паттернов психологических признаков у психиатрических пациентов и здоровых лиц. Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9-ти основным шкалам симптоматических расстройств: Соматизация - Somatization (SOM), Обсессивность-компульсивность - Obsessive-Compulsive (O-C), Межличностная сензитивность - Interpersonal Sensitivity (INT), Депрессия -Depression (DEP), Тревожность - Anxiety (ANX), Враждебность - Hostility (HOS), Фобическая тревожность - Phobic Anxiety (PHOB), Паранойяльные симптомы - Paranoid Ideation (PAR), Психо-тизм - Psychoticism (PSY) и по трем обобщенным
шкалам второго порядка: общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI), общее число утвердительных ответов (PST).
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета STATISTIKA 7.0. Использовались описательная статистика, коэффициент корреляции Спирме-на (r), U-критерий Манна-Уитни, H-критерий Кру-скала-Уоллиса.
Данные исследования показали, что у 40 из 77 опрашиваемых человек было заболевание, которое они оценили как опасное. Чаще всего называли онкологические, сердечно-сосудистые заболевания, травмы, операции, трудные роды, давние детские инфекционные болезни и др. Интересно отметить, что за исключением последних пяти лет, события распределились по их давности более или менее равномерно: в интервале от 0 до 5 лет назад названо 10 событий (инфаркты, инсульты, онкология), от 6 до 10 лет - 6 событий, от 11 до 20 лет -8 событий, от 21 до 30 лет - 7 событий, от 31 до 40 лет - 6 событий и от 51 до 55 лет назад - 3 события (гепатит, скарлатина, аппендицит). С целью иллюстрации мы указали конкретные заболевания только для двух интервалов.
В ходе опроса, респондентов просили оценить по 5-бальной шкале, насколько это событие — опасная болезнь, продолжает влиять на их жизнь (например, что-то все время напоминает об этом событии, снятся тяжелые сны, связанные с ним, и т.д.). Обобщая полученные данные отметим, что из всех событий 18 были оценены 1 и 2 баллами, 11 - 3 баллами и 9 событий - 4 и 5 баллами.
Проверка гипотезы, в которой был поставлен вопрос о сопряженности давности травматического события и уровня ПТС, показала, что такая связь отсутствует (r =-0,09). При этом разбиение всех данных на группы позволило выяснить следующее: при давности события от 20 лет и меньше коэффициент корреляции (r ) равен -0,15, при давности от 21 года и больше r =-0,33, а при интервале от 25 лет и больше, r =-0,47. Несмотря на наличие такой интересной тенденции, ни один из показателей коэффициента корреляции не оказался значимым. Тем не менее, этот результат можно обсуждать. Он говорит о том, что, если событие произошло относительно недавно, в пределах 10 лет, то уровень стресса бывает и высоким, и низким. Это, по-видимому, зависит от целого ряда особенностей, возрастных ресурсов, социальной поддержки и др. Однако, по мере увеличения срока давности опасного заболевания, т. е. от 25 лет и больше, возникает тенденция уменьшения уровня ПТС по мере увеличения срока давности травмы. В целом же можно сказать, что предположение о связи давности травматического события - опасного заболевания и уровня ПТС, не подтвердилось. Для
проверки выявленной выше тенденции, необходимо значительное увеличение выборки с учетом разных сроков давности травматического события.
Основная часть гипотезы содержит предположение о том, что угрожающее жизни заболевание - это стрессор высокой интенсивности, психологическими последствиями которого является посттравматический стресс и сопряженная с ним психопатологическая симптоматика - соматиза-ция, депрессия, межличностная сензитивность, фобическая тревожность и психотизм.
Для проверки этого предположения, сначала по данным Опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R), сравнили между собой две группы респондентов - имеющих в анамнезе (n=40) и не имеющих (n=37) опасное для жизни заболевание. Сравнение показало, что различия наблюдаются по шкалам Соматизация (U=501,5, p=0,02), Обсессивность-компульсивность (U=493,0, p=0,01), Межличностная сензитивность (U=472,0, p=0,006), Фобическая тревожность (U=539,5, p=0,04), Психотизм (U=489,5, p=0,01). Все показатели выше в группе респондентов, имеющих в анамнезе угрожающее жизни заболевание.
В проведенном сравнении не был учтен уровень ПТС, связанный с отсроченным переживанием по поводу опасного заболевания, поэтому для дальнейшего анализа данные каждого респондента по 16 пункту опросника LEQ были сопоставлены с его показателем ИТ по всему опроснику. Это было сделано для того, чтобы соотнести психологическую симптоматику не с общим показателем ИТ по всем событиям, а с тем, какое влияние на ИТ оказывает оценка влияния угрожающего жизни заболевания и его психологических последствий. Эта относительная оценка была обозначена символом Hth (от англ. health - здоровье). Среднее значение по этому показателю равно 0,138, медиана - 0,11, нижний квартиль - 0,08, верхний квартиль - 0,17. По показателю Hth выборку разделили на три группы: с низким (n=8 чел.), со средним (n=21 чел.) и с высоким Hth (n=11 чел.).
Сравнение трех групп с помощью критерия Крускала-Уоллиса позволило выявить различия по большинству шкал опросника SCL-90-R: Со-матизации (H=9,8, p=0,007), Межличностной сен-зитивности (H=6,2, p=0,046), Тревожности (H=6,6, p=0,04), Фобической тревожности (H=8,1, p=0,02), Паранойяльным симптомам (H=6,4, p=0,009), общему индексу GSI (H=8,2, p=0,02), что стало основанием для того, чтобы считать, что с увеличением показателя Hth, увеличивается и уровень психопатологической симптоматики. Однако, попарное сравнение групп выявило интересную закономерность, которую, безусловно необходимо верифицировать на большей по объему выборке.
Статистический анализ данных (критерий Манна-Уитни), как и ожидалось, выявил разли-
148
Вестник КГУ _J 2016
чия между первыми двумя группами — с низким и средним НШ по: Соматизации (и=22,0, р=0,003), Тревожности (и=32,5, р=0,01), Фобической тревожности (и=27,0, р=0,006), Психотизму (и=30,0, р=0,02), общему индексу GSI (и=36,0, р=0,02). По всем выявленным показателям уровень психопатологической симптоматики оказался выше во второй группе. Статистические различия были получены и между группами со средним и высоким ШЬ по шкалам: Соматизация (и=64,0, р=0,06, в тенденции) Обсессивность-компульсивность (и=49,0, р=0,01), Межличностная сензитивность (и=53,0, р=0,02), Тревожность (и=59,5, р=0,04), Фобическая тревожность (и=60,5, р=0,04), Психотизм (и=47,5, р=0,01), индексу GSI (и=46,0, р=0,009), но все показатели оказались выше в группе со средним НШ. Различия между группами с низким и высоким НШ выявлены не были. Иными словами, по нашим данным, уровень психопатологической симптоматики связан с уровнем ПТС по принципу инвертированной и-образной зависимости.
Комментируя полученные различия важно отметить, что при тяжелых соматических заболеваниях человек склонен к диссимуляции симптомов болезни, что не является абсолютно новым результатом, но лишь подтверждает хорошо известную закономерность о том, что при тяжелых соматических заболеваниях внутренняя картина болезни может быть особым образом искажена [4]. Значимость полученных нами данных состоит в выявлении направленности искажения психопатологических симптомов. На фоне наиболее выраженных различий между людьми с низким и средним НШ, которые обнаружены по показателям Соматизации, Тревожности, Фобической тревожности и Психотизму, подтверждающими выдвинутую гипотезу, наиболее явные различия между группами со средним и высоким НШ оказались иными. Это различия по Обсессивности-компульсивности, Межличностной сензитивности, Депрессии, Психотизму, индексу GSI. Полученные данные показывают, что при умеренном уровне ПТС, вызванном опасным заболеванием, человек может дать оценку своей тревоге по поводу появившихся у него соматических симптомов, которые, скорее всего, усиливаются вследствие такой фиксации на них. Причем показатели по этим шкалам настолько высоки, что их дальнейшее повышение, сопряженное с ПТС, привело бы к невозможности нормального функционирования человека. Видимо поэтому при высоком уровне ПТС актуализируются защитные психологические механизмы, которые проявляются в виде отрицания симптомов. Наиболее тревожными для человека с высоким ПТС оказались названные нами выше Обсессивность-компульсив-ность, Межличностная сензитивность, Депрессия, Психотизм, а также в меньшей степени сама тревога. В целом это те показатели, которые в своих
разнообразных проявлениях связаны с отчуждением от социума и переживаемые как ощущение давления извне, вынужденное поведение, или как чувство дискомфорта и неуверенности в межличностных отношениях, или как необходимость избегания социальных контактов.
Полученные нами данные подтверждаются и тем, что между группами с отсутствием в анамнезе опасного заболевания (n=37), а также с наличием такого заболевания и низким ПТС, не выявлены различия по психопатологической симптоматике. Отсутствие таких различий между группой с отсутствием в анамнезе опасного заболевания и группой наличием такого заболевания, но с высоким ПТС, подтверждает основной результат исследования, согласно которому посттравматический стресс, вызванный интенсивным стрессором «опасное заболевание» сопровождается повышением психопатологической симптоматики, прежде всего по шкалам тревожности; при значительном повышении уровня ПТС наблюдается тенденция снижения психопатологической симптоматики до уровня нормы, которое, по-видимому, вызвано не отсутствием, а отрицанием негативных переживаний.
Выводы
1. Предположение о связи давности травматического события - опасного заболевания и уровня посттравматического стресса, не подтвердилось, что является важным аргументом в пользу того, признаки посттравматического стресса могут проявляться вне зависимости от фактора времени и давности травматического события.
2. Связь посттравматического стресса и психопатологической симптоматики подтвердилась для умеренного уровня ПТС. Высокие показатели посттравматического стресса, обусловленного отсроченным влиянием на психическое состояние человека опасного заболевания, сопряжены с низкими значениями психопатологической симптоматики, что рассматривается как следствие актуализации защитных механизмов.
Примечание
1 В сборе эмпирических данных принимала участие Л.Ш. Мустафина.
Библиографический список
1. Тарабрина Н.В. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч. 2: Бланки методик. - М.: Изд-во «Когито-Центр», 2007. - 77 с.
2. Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса: Теория и практика. - М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2009. - 304 с.
3. Тарабрина Н.В., Ворона О.А., Курчако-ва М.С., Падун М.А., Шаталова Н.Е. Онкопси-хология: посттравматический стресс у больных
раком молочной железы. - М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2010. - 175 с.
4. Тхостов А.Ш. Осознание заболевания у онкологических больных // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1984. - № 12. -С. 1839-1884.
5. Харламенкова Н.Е. Интенсивный стресс и психологическая безопасность личности в пожилом возрасте // Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова. Серия: Педагогика. Психология. Социальная работа. Ювенология. Социокинетика. - 2016. - Т. 22. -№ 2. - С. 122-126.
6. de Miranda Azevedo R., Roest A.M., Carney R.M., Denollet J., FreedlandK.E., Grace S.L., Hosseini S.H., Lane D.A., Parakh K., Pilote L., de Jonge P. A bifactor model of the Beck Depression Inventory and its association with medical prognosis after myocardial infarction // Health Psychology. -2016 Jun. - Vol. 35(6). - P. 614-624.
7. Habibovic M., van den Broek K.C., Alings M., van der Voort P.H., Denollet J. Posttraumatic stress 18 months following cardioverter defibrillator implantation: shocks, anxiety and personality // Health Psychology. - 2012 Mar. - Vol. 31(2). - P. 186-193.
8. Hopko D.R., Clark C.G., Cannity K., Bell J.L. Pretreatment depression severity in breast cancer patients and its relation to treatment response to behavior therapy // Health Psychology. - 2016 Jan. -Vol. 35(1). - P. 10-18.
9. Low C.A., Stanton A.L. Activity disruption and depressive symptoms in women living with metastatic breast cancer // Health Psychology. - 2015 Jan. -Vol. 34(1). - P. 89-92.
10. VersteegH., Baumert J., Kolb C., Pedersen S.S., Denollet J., Ronel J., Ladwig K.-H. Somatosensory amplification mediates sex differences in psychological distress among cardioverter-defibrillator patients // Health Psychology. - 2010 Sep. - Vol. 29(5). - P. 477483.
Вестник КГУ A 2016
150
