Уголовно-правовая охрана жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг: сравнительно-правовой анализ Текст научной статьи по специальности «Право»

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ НАУЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ ПО ОБЩЕСТВЕННЫМ НАУКАМ

И. И. НАГОРНАЯ

УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ

ОХРАНА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА

ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ:

СРАВНИТЕЛЬНО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ

МОНОГРАФИЯ

МОСКВА 20 14

ББК 67.408 Н 16

Серия «Правоведение»

Центр социальных научно-информационных исследований

Отдел правоведения

Сведения об авторе: Нагорная Ирина Игоревна - канд. юрид. наук, младший научный сотрудник отдела правоведения ИНИОН РАН.

Рецензенты:

Дубовик Ольга Леонидовна - докт. юрид. наук, профессор Есаков Геннадий Александрович - докт. юрид. наук, профессор

Нагорная И.И.

Н 16 Уголовно-правовая охрана жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг: Сравнительно-правовой анализ: Монография / РАН. ИНИОН. Центр социал. науч.-информ. исслед. Отд. правоведения; Отв. ред. Алферова Е.В. - М., 2014. - 215 с. (Серия: Правоведение). ISBN 978-5-248-00751-6

Рассматриваются теоретические и практические проблемы уголовно-правовой охраны медицинской деятельности в России, США и Франции. Анализируются преступления, совершаемые в области медицины, а также преступные деяния, посягающие на жизнь и здоровье человека при незаконном занятии частной практикой, оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности, мошенничестве. Представлена судебная практика по данной категории уголовных дел.

Для научных сотрудников и преподавателей, аспирантов и студентов юридических и медицинских вузов.

ББК 67.408

ISBN 978-5-248-00751-63

© ИНИОН РАН, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

Введение...............................................................................................5

Глава 1. СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ ОХРАНЫ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ

ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1.1. Состояние здравоохранения в Российской Федерации .........9

1.2. Социальная потребность в уголовно-правовой охране жизни и здоровья пациента....................................................14

1.3. Понятие услуг официальной медицины и официальной медицинской деятельности .................................................... 21

1.4. Понятие и виды услуг народной (традиционной) медицины.................................................................................38

1.5. Понятие и виды услуг нетрадиционной медицины .............54

Глава 2. ПОСЯГАТЕЛЬСТВА НА ЖИЗНЬ И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

2.1. Жизнь и здоровье как объекты уголовно-правовой охраны......................................................................................73

2.2. Объективная сторона преступлений .....................................83

2.3. Субъект преступлений..........................................................114

2.4. Субъективная сторона преступлений..................................123

Глава 3. ИНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЧИНЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, И ПРОБЛЕМЫ ИХ КВАЛИФИКАЦИИ

3.1. Незаконное осуществление медицинской деятельности ..135

3.2. Оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности ............................................................143

3.3. Мошенничество в сфере оказания медицинских услуг.....146

Заключение ......................................................................................155

Приложение: Судебная практика по уголовным делам

(ст. 109, 118, 123, 124, 125, 159, 293, 235, 238 УК РФ).........157

Посвящается Альфреду Эрнестовичу Жалинскому — моему научному руководителю, доктору юридических наук, профессору, заслуженному деятелю науки РФ

ВВЕДЕНИЕ

Проблема уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг обусловлена противоречиями развития системы здравоохранения в России, фундаментальными изменениями в правовом регулировании сферы предоставления этих услуг и оказания медицинской помощи, необходимостью толкования и применения соответствующих норм Уголовного кодекса РФ (далее - УК РФ) во взаимосвязи с положениями нового Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья), являющегося ключевым актом в сфере здравоохранения.

Основными документами реализации государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на улучшение здоровья населения и показателей деятельности организаций системы здравоохранения на основе постоянной модернизации технологической базы отрасли, развития медицинской науки и образования, улучшения кадрового состава, внедрения информационных технологий и современных стандартов управления, являются Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденные, соответственно, постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 и распоряжением от 28 декабря 2012 г. № 2580-р.

Указанные нормативные правовые акты ставят перед юридической наукой в целом и перед уголовно-правовой наукой в частности две группы вопросов, требующих специального анализа. Речь идет прежде всего:

1) о необходимости разработки общих подходов к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании меди-

цинских услуг в новых социальных условиях, а также оценки существующих уголовно-правовых запретов и сложившейся практики их применения;

2) о потребности в уголовно-правовой охране прав пациен-тов1, сопряженной с развитием новых медицинских технологий, исследованием проблем биоэтики в их связи с уголовным правом. Необходимость устранения пробелов уголовного закона, касающихся проблем биоэтики, и проведения дополнительных исследований в данной сфере убедительно аргументирована Н.Е. Крыловой , А.Г. Блиновым и другими авторами.

В то же время обращение к анализу преступлений, совершаемых при оказании медицинских услуг, которые не затрагивают проблем биоэтики и являются предметом данного исследования, представляется чрезвычайно актуальным по ряду причин, среди которых следует отметить:

- возрастающее внимание общества и государства к проблемам здоровья, формирования здорового образа жизни, качества оказываемых медицинских услуг;

- повышенный общественный резонанс, вызванный фактами ненадлежащего оказания медицинской помощи;

- общую неудовлетворенность населения качеством оказания медицинских услуг;

- общую неудовлетворенность медицинских работников своим социальным положением, чувство правовой незащищенности при осуществлении профессиональных обязанностей.

Отдельно следует указать на специфические вопросы, возникающие в процессе правоприменительной практики:

- существование нескольких статей Особенной части УК РФ, позволяющих по-разному оценить однотипные с фактической точки зрения деяния, посягающие на жизнь и здоровье человека при оказании медицинских услуг;

1 Пациентом является «физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния» (п. 9 ст. 2 Закона об охране здоровья).

2 См.: КрътоваН.Е. Уголовное право и биоэтика: проблемы, дискуссии, поиск решений. - М.: ИНФРА-М, 2006.

3 См., например: Блинов А.Г. Уголовно-правовая охрана пациента и ее системное обеспечение на законодательном уровне // Системность в уголовном праве: Материалы II Российского конгресса уголовного права, состоявшегося 31 мая - 1 июня 2007 г. - М.: ТК Велби: Проспект, 2007. - С. 65-68.

- отсутствие четких критериев, позволяющих выбрать ту или иную статью для квалификации соответствующего деяния;

- существенная разница санкций статей, по которым может быть квалифицировано соответствующее деяние;

- необходимость обращения к сложным для понимания и спорным положениям позитивного законодательства для решения вопроса об уголовно-правовой оценке деяния;

- вытекающая из указанных вопросов проблема неопределенности уголовного закона, потенциальная возможность необоснованного повышения уголовной репрессии в отношении медицинских работников.

Кроме того, необходимо иметь в виду, что повышение правовой защищенности лиц, оказывающих медицинские услуги, и, в частности, их защита от необоснованного усиления уголовной ответственности, необходимо для обеспечения интересов пациентов, в том числе для привлечения в систему здравоохранения и сохранения в ней наиболее квалифицированных медицинских кадров.

В то же время потребители все больше обращаются не только к услугам официальной медицины, но и к другим видам медицинских услуг, часть которых до сих пор остается за рамками правового регулирования в Российской Федерации, однако получает отражение в законодательстве зарубежных стран (например, США и Франции).

В условиях развития рыночных отношений и связанного с ним закономерного изменения подходов к правовому регулированию медицинской деятельности и взаимоотношений врача и пациента представляется недостаточным изолированное рассмотрение российского опыта без учета законодательства, доктрины и правоприменительной практики экономически развитых стран, в которых качество медицинских услуг признается высоким.

Выбор для сравнительно-правового анализа опыта двух государств, принадлежащих к разным правовым семьям, а именно США и Франции, предопределяется также тем, что в этих странах не только детально разработаны, но и научно обоснованы подходы к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг. Изучение этого зачастую различающегося опыта, считаем, может стать полезным для выработки приемлемых для российской действительности решений.

В книге выявлены социальная значимость и общественная опасность отдельных видов уголовно наказуемых деяний и проблем их квалификации, включая малоизученные проблемы уголовно-правовой оценки мошенничества в сфере медицинских услуг, оказываемых лицами, использующими, по их словам, сверхъестественные способности. Монография содержит приложение, отражающее анализ вынесенных приговоров по рассмотренным в исследовании статьям УК РФ.

Глава 1

СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ ОХРАНЫ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1.1. Состояние здравоохранения в Российской Федерации

В последние годы в связи с неблагоприятной ситуацией в области российского здравоохранения государством были инициированы крупномасштабные проекты, направленные на решение проблем российского здравоохранения.

1. Приоритетный национальный проект «Здоровье», который начал действовать с 1 января 2006 г.

В рамках реализации данного проекта были выделены основные направления:

- формирование здорового образа жизни - проведение эпидемиологических исследований, развитие инфраструктуры медицинских учреждений, разработка и осуществление информационных кампаний, обеспечение мониторинга за соответствием установленным требованиям табачной и алкогольной продукции;

- развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний - дополнительная подготовка врачей и среднего медицинского персонала первичного звена здравоохранения, диспансеризация взрослого населения, профилактика инфекционных заболеваний, иммунизация населения, борьба с туберкулезом;

- повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: реализация мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями; совершенствование организации медицинской помощи постра-

давшим при ДТП; совершенствование организации онкологической помощи населению, повышение доступности и качества оказываемой населению России высокотехнологичной медицинской помощи; совершенствование службы крови;

- совершенствование медицинской помощи матерям и детям - ежегодная диспансеризация детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации и др.

Указанные направления нашли отражение в постановлении Правительства РФ от 15 апреля 2009 г. № 324 «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 6 марта 2009 г. № 243 «О формировании имущества государственной корпорации по содействию разработке, производству и экспорту высокотехнологичной промышленной продукции "Ростехнологии"». В постановлении было предусмотрено проведение ряда мероприятий, в частности, строительство восьми федеральных центров высоких медицинских технологий, оснащенных современным медицинским оборудованием. Кроме того, можно назвать приказ Минздравсоцразвития России от 28 ноября 2005 г. № 701 «О родовом сертификате». Согласно этому приказу в рамках проекта «Родовые сертификаты» было предусмотрено дополнительное финансирование женских консультаций и роддомов.

2. Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 гг.)», утвержденная постановлением Правительства РФ от 10 мая 2007 г. № 280.

3. Региональные программы модернизации здравоохранения, например программа модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011-2012 гг.

Также с целью улучшения указанной ситуации был принят ряд нормативных правовых актов, важнейшими среди которых являются федеральные законы:

- от 24 апреля 2008 г. № 51-ФЗ «О присоединении Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака»;

- от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;

- от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

Указами Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351 и от 9 июня 2010 г. № 690, соответственно, были утверждены:

- Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. и.

- Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 г.

В свою очередь Правительством РФ были утверждены (распоряжениями от 30 декабря 2009 г. № 2128-р, от 23 сентября 2010 г. № 1563-р и от 25 октября 2010 г. № 1873-р):

- Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 г.;

- Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010-2015 гг.;

- Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г.

Следующими шагами в реформировании системы здравоохранения стали разработка в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 11 ноября 2010 г. № 1950-р «Об утверждении перечня государственных программ Российской Федерации» совместно с субъектами РФ и последующее утверждение распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения до 2020 г.».

К началу действия указанной Программы благодаря реализации соответствующих государственных инициатив в 2011 г.:

- был обеспечен прирост численности населения на 190,9 тыс. человек;

- родилось 1 796,6 тыс. детей, что на 0,4% больше, чем в 2010 г.;

- снизился общий показатель смертности до 13,5 на 1000 человек;

- младенческая смертность на 1000 родившихся живыми снизилась на 2,3% по сравнению с 2010 г.;

- повысилась эффективность скорой медицинской помощи: по сравнению с 2006 г. количество смертей в машинах скорой помощи сократилось практически в 10 раз;

- увеличилась ожидаемая продолжительность жизни до 70,3 года1.

Однако данная Программа утратила силу в связи с утверждением постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 новой Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Названная Программа включает в себя 11 подпрограмм, направленных, в частности, на профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни, развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, охрану здоровья матери и ребенка, кадровое обеспечение системы здравоохранения.

Общий объем финансирования этой Программы - 26 620,8 млрд руб., из них федеральные средства - 2 451,1 млрд руб.

Ожидаемым результатом, как указано в Программе, будет являться снижение смертности:

- от всех причин до 11,4 случая на 1000 населения;

- младенческой смертности до 6,4 случая на 1000 родившихся живыми;

- от болезней системы кровообращения до 622,4 случая на 100 тыс. населения;

- от дорожно-транспортных происшествий до 10 случаев на 100 тыс. населения;

- от новообразований (в том числе от злокачественных) до 190 случаев на 100 тыс. населения;

- от туберкулеза до 11,2 случая на 100 тыс. населения2.

Предполагается также снижение:

- потребления алкогольной продукции (в пересчете на абсолютный алкоголь) до 10 л на душу населения в год;

- распространенности потребления табака среди взрослого населения до 26%;

- числа зарегистрированных больных с диагнозом «активный туберкулез», установленным впервые в жизни, до 61,6 случая на 100 тыс. населения3.

Кроме того, предусматривается:

1 См.: Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р «Об утверждении Государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"» (утратило силу).

2 См.: Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 «Об утверждении Государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"».

3 Там же.

- увеличение обеспеченности врачами до 40,2 человека на 10 тыс. населения;

- приведение соотношения врачей и среднего медицинского персонала к 1:3;

- повышение средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги, к средней заработной плате по субъекту РФ до 200%;

- повышение отношения средней заработной платы среднего и младшего медицинского персонала к средней заработной плате по субъекту РФ до 100%;

- увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 74,3 года1.

Согласно Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2580-р, стратегическими задачами являются:

- возвращение России в число ведущих мировых научных держав;

- создание отрасли генерации медицинских знаний, способной проводить по актуальным для мировой экономики и науки и приоритетным для России направлениям медицины прорывные фундаментальные и прикладные исследования, востребованные и российскими, и международными компаниями.

Таким образом, можно констатировать, что в последние годы в Российской Федерации сделаны существенные шаги по правовому регулированию медицинской деятельности, в том числе оказанию медицинской помощи и качественных медицинских услуг населению. Однако, как показывают исследования, ситуация в целом остается напряженной, и оценки ее разнятся от оптимистических до пессимистичных. Вместе с тем, как показывает статистика, реализуемые федеральные законы и иные нормативные правовые акты позволили улучшить ситуацию в области таких показателей здоровья населения, как снижение смертности, рождаемость, продолжительность жизни. Дальнейшее улучшение указанных показателей ожидается по результатам реализации Государственной программы «Развитие здравоохранения».

1 См.: Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"».

1.2. Социальная потребность в уголовно-правовой охране жизни и здоровья пациента

На современном этапе развития общества социальная потребность в уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг определяется несколькими факторами:

1) возрастающим осознанием непреходящей ценности здоровья, что предполагает повышенное внимание к качеству жизни1, а также распространением различных альтернативных методик поддержания и восстановления здоровья, минимизирующих (или стремящихся к этому) негативное побочное влияние на организм человека. Эти факты влекут за собой популяризацию медицинских знаний, появление значительного числа источников информации о методах лечения и об их эффективности, повышение уровня правовой и медицинской информированности пациентов, включая возможность применения мер уголовно-правового воздействия в случае неблагоприятного исхода лечения, вызванного виновными деяниями медицинских работников;

2) исключительной ролью профессиональной медицинской деятельности в профилактике и лечении различных заболеваний.

В современном обществе состояние здоровья рассматривается с учетом возможности его улучшения с помощью медицинской деятельности. Большинство лиц имеют дело с медициной, начиная с момента рождения и заканчивая смертью. В связи с этим охрана жизни и здоровья человека средствами уголовного закона предполагает возможность наступления ответственности за причинение вреда в случае, если не были предприняты все необходимые медицинские меры, а тяжесть первоначального заболевания или травмы оставляла вероятность благоприятного исхода лечения;

3) во многих случаях обращение за медицинской услугой носит «вынужденный» характер2, т.е. жизнь пациента или его полноценное существование напрямую зависят от того, прибегнет ли он к медицинской помощи и насколько эффективным окажется

1 См.: АхуновИ.Н., ГурылеваМ.Э. Проблема количественного измерения здоровья в медицине: методика качества жизни // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 18-22.

2 См.: АндреевЮ.Н. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. - М.: Ось-89, 2007. - С. 23.

лечение. В экстренных случаях пациент оказывается особенно зависимым и уязвимым, что предопределяет необходимость существования уголовной ответственности за оставление в опасности и неоказание помощи больному.

Вопрос о социальной потребности в уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг следует рассматривать, уяснив:

1) специфику медицинской деятельности;

2) степень удовлетворенности пациентов оказываемыми медицинскими услугами;

3) уровень правовой защищенности медицинских работников при осуществлении профессиональной деятельности;

4) эмпирическую характеристику преступлений в сфере оказания медицинских услуг.

Специфика медицинской деятельности. В специфике медицинской деятельности проявляются ее характерные черты, позволяющие отличать ее от иных видов деятельности. Данная деятельность:

- направлена на исключительно ценные для человека блага -жизнь и здоровье;

- заключается во вмешательстве в организм человека;

- осуществляется в условиях несовершенства современных научных знаний, наличия индивидуальных особенностей организма каждого человека, вариативности течения различных заболеваний, и поэтому неизбежно имеет дело с вероятностными закономерностями.

Перечисленные особенности связаны с неизбежным риском причинения вреда здоровью или смерти пациента1. При этом уголовно-правовой оценке подвергаются прежде всего факты соблюдения или несоблюдения признанных в медицинском сообществе правил предоставления медицинской услуги. Вместе с тем некоторые из них до сих пор не закреплены в ведомственных нормативных актах.

В большинстве случаев медицинское вмешательство осуществляется для устранения болезненных состояний и последствий травм, которые угрожают жизни пациента или существенно ухудшают состояние его здоровья, т.е. пациент подвергается риску для устранения еще большего риска. При причинении вреда здоровью или смерти пациента требуется не только оценка выполнения сво-

1 См.: Старостина Я.В. Проблемы уголовной ответственности медицинских работников: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Ставрополь, 2005. - С. 9.

их обязанностей медицинским работником, но и вероятности излечения или спасения жизни пациента.

Особенностью медицинской деятельности является также то, что ее осуществление требует значительных материальных и интеллектуальных ресурсов, включая подготовку квалифицированных кадров, приобретение дорогостоящего оборудования, финансирование научных исследований и т. д., что также оказывает существенное (а иногда и решающее) влияние на безопасность и эффективность производимых лечебных и профилактических мероприятий. По этой причине возможность надлежащего оказания медицинской услуги должна рассматриваться с учетом наличия необходимых лекарств, средств диагностики и т.п.

Вместе с тем, по данным анкетирования 137 граждан - потребителей медицинских услуг, 86 (63%) из них обращались к услугам традиционной медицины, 38 (28%) - к целителям, использующим духовные, сверхъестественные силы1.

Широкое распространение народных и иных методов лечения, не относящихся к официальной медицине, постоянное обращение пациентов к различным видам медицины2 требует комплексного рассмотрения разных медицинских методик.

Именно такой подход отвечает интересам охраны жизни и здоровья пациента, который при выборе той или иной услуги руководствуется своими представлениями об ее эффективности и безопасности, полученными из различных источников информации, а не только признанием данной методики профессиональным медицинским сообществом и государством и соблюдением законодательных требований к ее осуществлению.

Возможность комплексного рассмотрения различных видов медицины предопределяется тем, что любая медицинская деятельность направлена на улучшение состояния здоровья, связана с вмешательством в организм человека и обладает иными перечисленными выше признаками.

Степень удовлетворенности пациентов оказываемыми медицинскими услугами существенно влияет на поведение пациентов, в том числе предопределяет их позицию в спорах с медицинскими работниками.

1 Анкетирование проводилось автором в 2012 г. в лечебных учреждениях г. Москвы. Были опрошены граждане в возрасте от 18 до 80 лет.

2 См.: Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 2004. - С. 87-88.

По данным анкетирования, из 137 граждан:

- 24 (18%) респондента довольны качеством медицинского обслуживания в своей поликлинике;

- 80 (58%) - недовольны;

- 33 (24%) затруднились ответить;

- 108 (80%) респондентов сталкивались со случаями ненадлежащего оказания медицинских услуг в поликлиниках, больницах, специализированных диспансерах;

- 95 (69%) респондентов знали о случаях привлечения медицинских работников к уголовной ответственности (из них 15 (11%) - из личного опыта или опыта родственников и знакомых и 80 (58%) - из средств массовой информации);

- 86 (63%) доводилось обращаться к услугам традиционной медицины (из них 46 (53%) остались довольны оказанными услугами; 15 (17%) - недовольны; 25 (30%) затруднились ответить).

Кроме того, 38 (28%) респондентов обращались к целителям, использующим, по их словам, духовные, сверхъестественные силы. Из них:

- 29 (76%) остались довольны оказанными услугами;

- 4 (11%) - недовольны;

- 5 (13%) затруднились ответить.

Уровень правовой защищенности медицинских работников при осуществлении профессиональной деятельности, как показывает анализ, остается низким. Это негативно сказывается на деятельности медицинских работников, что существенно влияет на качество оказываемых медицинских услуг1.

Медицинские работники находятся под давлением общества и средств массовой информации, которые «становятся на сторону пациента, и, даже в случае невиновности врача, последний претерпевает огромный моральный вред от судебного разбирательства. Следствием этого может быть принятие решения прекратить медицинскую практику»2. В литературе отмечается, что «многие

1 Интервью с докт. мед. наук, профессором, врачом-инфекционистом ЦКБ РАН Е.Р. Корвяковой (проведено автором 6 июня 2012 г.).

2 Некоторые примеры судебной практики по привлечению к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения / Исаев Ю.С., Воропаев А.В., Воропаева И.В., Протасевич А.А. // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - Суздаль, 28-29 мая 2008 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева. - Иваново; Владимир: НАМП, 2008. - С. 288.

случаи неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи становятся темами публикаций в средствах массовой информации, получают значительный общественный резонанс, чего не было в предыдущие периоды существования отечественной медицины»1.

Из 63 опрошенных медицинских работников:

- 3 (5%) считают, что они полностью защищены с правовой точки зрения, если действуют по всем правилам, предъявляемым к профессии;

- 50 (79%) считают себя незащищенными, даже если действуют по всем правилам;

- 10 (16%) затрудняются ответить2.

Среди рисков, которых невозможно избежать, даже действуя по всем правилам, респонденты назвали риск привлечения:

- 25 (40%) - к уголовной ответственности;

- 33 (52%) - к гражданско-правовой;

- 28 (44%) - к административной;

- 33 (52%) - к дисциплинарной.

На вопрос о том, влияет ли потенциальная возможность привлечения к уголовной ответственности на принимаемые профессиональные решения, респонденты отметили:

- 19 (30%) - существенное влияние;

- 22 (35%) - несущественное влияние;

- 13 (21%) - отсутствие такого влияния;

- 9 (14%) затруднились ответить.

При этом 24 (32%) из 63 опрошенных медицинских работников сталкивались со случаями привлечения медицинских работников к уголовной ответственности.

Все это существенно влияет на преступления, совершаемые в указанной сфере.

Эта проблема существует не только в России. См.: Medical liability: New ideas for making the system work better for patients: Hearing of the Committee on health, education, labor, and pensions. US Senate. - Washington: Government printing office, 2007.

1 Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ненадлежащее оказание медицинской помощи - актуальная медико-юридическая проблема // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - Т. 1. -С. 18.

2 Анкетирование проводилось автором в 2012 г. в лечебных учреждениях г. Москвы. Были опрошены медицинские работники различных специальностей от 18 до 70 лет, имеющие среднее специальное и высшее образование.

Эмпирическая характеристика преступлений в сфере оказания медицинских услуг. Несмотря на то что не существует официальной статистики преступлений против жизни и здоровья, совершаемых при оказании медицинских услуг, а преступления в сфере здравоохранения характеризуются высокой степенью ла-тентности1, в литературе приводятся сведения о росте случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, которые за последнее время приобрели характер «молчаливой эпидемии»2. В России они оцениваются приблизительно в 20% от общего числа случаев оказания медицинских услуг3. Эти оценки не позволяют точно определить количество совершаемых преступлений, так как сам факт ненадлежащего оказания помощи еще не свидетельствует о наличии в деянии медицинского работника признаков состава преступления.

Число осужденных по рассматриваемым статьям согласно сводным статистическим сведениям о состоянии судимости в России (форма 10 А)4 приведено в табл. 1.

1 См.: Некоторые аспекты уголовной ответственности за преступления, связанные с оказанием медицинской помощи / Воропаева И.В., Исаев Ю.С., Воропаев А.В., Протасевич А.А. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - № 5. - С. 110; Татаркин В.В. Преступления медицинских работников против жизни и здоровья: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Ростов н/Д,

2007. - С. 3; Червонных Е.В. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, и их предупреждение: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Саратов, 2009. -С. 4-5; Профессиональные преступления медицинских работников / Хлапов А.Л., Камаев И.А., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. // Юридическое и деонтологиче-ское обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - Суздаль, 28-29 мая 2008 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева. - Иваново; Владимир: НАМП,

2008. - С. 373.

2 См.: Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю. Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 109.

О медицинских ошибках см. также: Medical errors: A look at the IOM report: Hearing of the Committee on health, education, labor, and pensions. US Senate. -Washington: Government printing office, 2000. - 179 p.

3 См.: Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения. - С. 111.

4 Судебный департамент при Верховном Суде Российской Федерации. -Режим доступа: http://www.cdep.ru/index.php?id=79

Таблица 1

Количество лиц, осужденных за деяния, связанные с оказанием медицинских услуг

Год

Статья 2013 2012 2011 2010 2009

УК РФ

ч. 2 ст. 109 122 124 152 144 112

ч. 3 ст. 109 36 35 40 23 -

ч. 2 ст. 118 52 51 34 48 36

ч. 4 ст. 122 0 0 0 0 0

ч. 1 ст. 123 2 1 2 4 5

ч. 3 ст. 123 2 2 2 4 0

ч. 1 ст. 124 1 0 1 0 0

ч. 2 ст. 124 5 6 7 10 12

ст. 125 120 141 123 172 152

ч. 1 ст. 235 1 0 3 1 5

ч. 2 ст. 235 1 1 1 2 2

Не все указанные составы преступления предполагают обязательную связь с оказанием медицинских услуг. На факт их оказания указывают лишь диспозиции ст. 123 и 235 УК РФ, а ст. 124 УК РФ - на неоказание помощи больному.

В целом данные судебной статистики свидетельствуют о том, что приговоры по делам, связанным с оказанием медицинских услуг, выносятся сравнительно редко, что, безусловно, не отражает реального количества совершенных преступлений.

Выводы. Рассмотрев специфику медицинской деятельности и социальную необходимость ее уголовно-правовой охраны, отметим, что:

1. Особенности медицинской деятельности позволяют говорить о необходимости охраны жизни и здоровья пациентов средствами уголовного закона, что должно сопровождаться: усилением гарантий прав пациентов и субъектов, оказывающих медицинские услуги; учетом исключительной роли современной медицины в поддержании и восстановлении здоровья индивида; использованием комплексного подхода к правовому регулированию различных видов медицины.

2. Социологические исследования показывают, что большинство потребителей медицинских услуг недовольны их качеством. Уровень правовой защищенности медицинских работников

остается низким, наблюдается существенное давление на них со стороны общества и средств массовой информации, что негативно влияет на принимаемые профессиональные решения.

3. По данным судебной статистики, приговоры по делам, связанным с оказанием медицинских услуг, выносятся сравнительно редко. Это, однако, не отражает реального количества совершенных преступлений.

1.3. Понятие услуг официальной медицины и официальной медицинской деятельности

Бланкетность уголовного закона предопределяет, что рассмотрение вопросов, связанных с уголовно-правовой охраной жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг требует предварительного уяснения основополагающих понятий, относящихся к отрасли медицинского законодательства, а также к иным его отраслям.

Профессор А.В. Наумов выделяет два вида бланкетности: открытую, когда нарушение другой отрасли права прямо названо законодателем условием наказуемости деяния, и неявную, когда уголовно-правовой запрет граничит с запретом норм другой отрасли права, и определить нижний порог уголовно-правового запрета невозможно без определения верхнего порога запрета другой отрасли права1. Последняя наиболее ярко проявляется при необходимости разграничения норм УК РФ с нормами КоАП РФ.

Применительно к официальной медицинской деятельности рассмотрим прежде всего следующие вопросы:

1) общее понятие медицины;

2) понятие официальной медицины, научную обоснованность применяемых в ее рамках методик;

3) понятие и правовое регулирование официальной медицинской деятельности в различных странах, включая правовую форму осуществления медицинской деятельности, разграничение понятий «медицинская услуга», «медицинская помощь», «медицинская работа»;

4) уголовно-правовое значение рассматриваемых понятий.

1 Уголовный кодекс Российской Федерации. Общая часть: Постатейный научно-практический комментарий / Под ред. А.В. Наумова, А.Г. Кибальника. -М.: ЗАО «Библиотечка РГ», 2012. - С. 29.

Понятие медицины и официальной медицинской деятельности. Научная обоснованность методов лечения и оздоровления. Медицинские и общие словари русского языка определяют медицину как систему научных знаний (совокупность наук) и практической деятельности, целью которых является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека1.

Имея основной целью поддержание здоровья людей, медицинская деятельность также может быть направлена на достижение иных, значимых для индивида целей, влияющих на его здоровье, но не улучшающих его состояние (например, прерывание беременности по социальным показаниям, эстетическая медицина).

Термин «официальная медицина» широко используется в литературе для обозначения научно обоснованной деятельности, методики которой апробированы в установленном законом порядке, в отличие от народной медицины как деятельности, опирающейся на практический опыт многих поколений людей. В качестве синонимов термина «официальная медицина» используют понятия «аллопатическая медицина», «классическая медицина», «ортодоксальная медицина», «традиционная медицина». В дальнейшем во избежание путаницы будет использоваться термин «официальная медицина». Традиционная медицина будет пониматься в качестве синонима народной медицины.

Вопрос о научной обоснованности официальной медицины применительно к отдельным ее методикам часто вызывает острые дискуссии. По сути, он является социальным и даже философским, восходя к спорам о понятии научной рациональности2. Так как глубокое философское осмысление последней не является целью настоящего исследования, под научной обоснованностью будет пониматься признание методик в профессиональном сообществе врачей на данном этапе развития общества. Именно из такого понимания исходит законодатель, регламентируя осуществление различных видов медицинской деятельности.

Итак, официальная медицина может быть определена как система знаний и практических методик и приемов, признанных в

1 См., например: Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. - 3-е изд. / Гл. ред. Б.В. Петровский. - М.: Советская энциклопедия, 1980. - Т. 14. - С. 7; Ожегов С.И. Словарь русского языка. - М.: Рус. яз., 1990. - С. 346.

2 Подробнее см.: ПорусВ.Н. Рациональность. Наука. Культура. - М.: Гриф и К, 2002.

качестве научно обоснованных в профессиональном медицинском сообществе и направленных на улучшение, поддержание, восстановление или сохранение здоровья человека, включая лечение различных болезней и травм, а также на достижение иных значимых для индивида целей, влияющих на его здоровье, но не связанных с его улучшением (в частности, эстетическая медицина).

Официальная медицина не является набором бесспорных методик и способов лечения заболеваний, о чем свидетельствует наличие множества медицинских школ, а также постоянное развитие существующих методик, открытие новых и опровержение старых теорий. Однако наличие строгих правил, предъявляемых к разработке и внедрению новых методов лечения, предусмотренных: Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»; Инструкцией о порядке экспертизы, клинических испытаний и регистрации зарубежных лекарственных средств и субстанций, утвержденной Минздравмедпромом России 15 мая 1996 г.; приказом Миндзравсоцразвития России от 31 августа 2011 г. № 1009 «Об аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения» и другими нормативными правовыми актами, предопределяет подход законодателя к ее правовому регулированию как к деятельности, максимально широко охватывающей лечение различных заболеваний, включая самые тяжелые, и предполагающей возможность проведения наиболее опасных медицинских вмешательств. Это отличает официальную медицину от иных видов медицинской деятельности, которые подвергаются существенным ограничениям и во многом воспринимаются как вспомогательные1.

Уголовно-правовая оценка деяний, причинивших вред здоровью или смерть человека при оказании услуг специалистами в различных областях медицины, основывается на данных судебно-медицинской экспертизы2, а также на показаниях специалистов в

1 См.: ДанильченкоИ.В. К вопросу об альтернативной медицине // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 41-43.

2 О значении судебно-медицинских экспертиз см., например: ГалюковаМ.И. Перспективы формирования современного уголовного законодательства о преступлениях против здоровья человека // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы Пятой Междунар. науч.-практ. конф. 24-25 января 2008 г. - М.: Проспект, 2008. - С. 258; Ерофеев С.В., ТимофеевД.Н. Особенности комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с ненадлежащим оказанием офтальмологической помощи // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по

области официальной медицины. Таким образом, официальная медицина играет роль своеобразного эталона для других видов медицины.

Правовое регулирования официальной медицины в Российской Федерации. Как отмечалось выше, ключевым актом в сфере здравоохранения является Закон об охране здоровья. В ст. 2 указанного Закона дается общее понятие медицинской деятельности. Это следует признать весьма ценной новеллой, так как ранее в ст. 56 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан содержалось лишь понятие частной медицинской практики. Дефиниция же медицинской деятельности давалась на подзаконном уровне. Например, в п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 (утратило силу) (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности 2007 г.), - через понятие работ и услуг, виды которых были определены в перечне согласно приложению к данному постановлению Правительства РФ. В перечне были названы такие отрасли медицины, как гистология, дерматология, кардиология и т.п.

Согласно п. 10 ст. 2 Закона об охране здоровья медицинская деятельность определяется как «профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

Данное определение включает специальные термины, содержание которых в основном раскрывается в указанном Законе.

Так, п. 3 ст. 2 Закона об охране здоровья определяет медицинскую помощь как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой в Законе понимаются «медицинское вмешательство или комплекс

медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 464-466; Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. - М.: Медицинская книга, 2006. -С. 34-55; Поздеев А.Р. Роль специалиста-медика при уголовно-правовой квалификации профессиональных преступлений медицинских работников // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы Восьмой Междунар. науч.-практ. конф. 27-28 января 2011 г. - М.: Проспект, 2011. - С. 354-355.

медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» (п. 4 ст. 2).

Медицинское вмешательство в свою очередь понимается как «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности» (п. 5 ст. 2).

Закон об охране здоровья содержит также дефиниции профилактики, диагностики, лечения (п. 6-8 ст. 2).

Таким образом, законодатель создал «многоэтажную» систему определений, описывающих медицинскую деятельность, что способно осложнить работу правоприменителя, в частности, при квалификации деяния, предусмотренного ст. 235 УК РФ «Незаконное осуществление медицинской деятельности или частной фармацевтической деятельности». Поэтому задача исследователей состоит в том, чтобы раскрыть содержание, научное и практическое значение медицинской деятельности.

Согласно тексту Закона об охране здоровья при оценке медицинской деятельности следует учитывать, что:

- такая деятельность является профессиональной. В связи с этим может возникнуть вопрос: представляет ли собой медицинскую деятельность практика лица, не имеющего необходимого образования, направленная на излечение пациента?

- медицинская деятельность заключается в оказании медицинской помощи, проведении медицинских осмотров и иных действий, описанных в указанном Законе. При этом медицинская помощь состоит именно в оказании медицинских услуг. В связи с этим возникают вопросы: исчерпывается ли оказание медицинской помощи предоставлением медицинских услуг, а также употребляется ли понятие «услуги» в гражданско-правовом смысле или же в него вкладывается иное значение?

При этом медицинские услуги понимаются как «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств», т.е. акцент делается на их содержании, а не правовой форме их предоставления. Определение медицинской деятельности не включает в себя услуги, прямо не связанные с улучшением или поддержанием здоровья, за исключением некоторых случаев прерывания беременности, что следует признать серьезным пробелом Закона об охране здоровья.

Правовая форма осуществления медицинской деятельности. Разграничение понятий «медицинская услуга», «медицинская помощь», «медицинская работа». Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденное постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности 2012 г.), ограничивает содержание медицинской деятельности оказанием услуг и работ. Речь об оказании помощи вне рамок услуги или работы не идет.

Тем не менее следует отметить, что в юридической литературе ведется длительный спор о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Данная дискуссия затрагивает в основном вопрос о возможности применения Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» к отношениям, возникающим между врачом (лечебным учреждением) и пациентом, исходя из их частноправовой или же публично-правовой природы.

В настоящее время преобладает понимание медицинской помощи как более широкого понятия, включающего в себя медицинские услуги1. В то же время признается, что значительная часть медицинской деятельности является сферой услуг, т. е. произошло расширение гражданско-правовых начал. Ученые отмечают, что «практически прекратились разговоры, что медицина не является сферой услуг»2. Однако многие из них признают необходимость императивного регулирования данной сферы3. Одни авторы высказываются о возможной целесообразности использования конструкции административного договора применительно к договору оказания медицинских услуг4. Другие отвергают эту возможность,

1 См.: СырейщиковаИ.А. Основания возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи // Юрист. - М., 2008. - № 11. - С. 52.

2 Баринов ЕХ., Тихомиров А.В. Медицинская юриспруденция и судебная медицина // Медицинская экспертиза и право. - М., 2011. - № 3. - С. 7.

3 См.: Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России: Учеб. пособие / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - С. 47-48.

4 См.: РёрихтА.А. Теоретические основы медицинского права: Проблемы формирования и развития: Монография / РАН. ИНИОН. Центр социал. науч.-информ. исслед. Отд. правоведения; Отв. ред. Е.В. Алферова, Н.Ю. Хаманева. - М., 2011. - С. 154.

однако указывают на то, что данный договор является договором особого рода1. Однако никто не отрицает того, что медицинские услуги обладают общими признаками услуги. Вместе с тем отмечается, что специфика их столь существенна, что правовая конструкция их оказания до сих пор вызывает споры среди специалистов.

Об оказании медицинской помощи вне рамок услуги речь идет в том случае, когда помощь оказывается без волеизъявления пациента или помимо его воли2. Ранее некоторыми авторами предлагался признак безвозмездности медицинской помощи в качестве критерия, отличающего ее от медицинской услуги. Однако в настоящее время данный критерий единодушно признан несостоятельным, так как совершаемые медицинскими работниками действия являются чаще всего возмездными (оплачиваются либо пациентом, либо за счет средств соответствующего внебюджетного фонда)3.

В Определении Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» указано, что к медицинским услугам, оплачиваемым пациентом, применимо гражданское законодательство, наряду с положениями других федеральных законов (п. 2-3). При этом не допускается односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения обязательств, при наличии у него возможности оказать соответствующие услуги4.

В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъясняется, что «к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг,

1 См.: МалеинаМ.Н. Человек и медицина в современном праве. - М.: Бек, 1995. - С. 26-27, 32.

2 См.: ТихомировА.В. Медицинская услуга: правовые аспекты // Здравоохранение. - М., 1999. - № 8. - С. 175-176.

3 См., например: Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. - М.: Статут, 1998. - С. 114; Сырейщикова И.А. Основания возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи. - С. 52.

Исключение составляет оказание медицинским работником безвозмездной услуги пациенту, не имеющему полиса медицинского страхования, по собственной инициативе или по просьбе последнего.

4 См. также: Андреев Ю.Н. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. - С. 86-89.

оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей». Данное положение является особенно важным для формирования единства судебной практики1, так как ранее суды общей юрисдикции придерживались по этому вопросу разных позиций2.

Таким образом, медицинская деятельность признается в основном сферой гражданско-правовых услуг, к которой применим Закон РФ «О защите прав потребителей», что не исключает особых публично-правовых требований к ним. Данную точку зрения следует признать правильной.

Противоположное мнение состоит в том, что из-за специфики медицинской деятельности, а также особенностей социальной ситуации и недостаточности финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения такая деятельность является сферой оказания медицинской помощи, и понятие услуги к ней неприменимо3.

Следует иметь в виду, что решение вопроса о правовой форме оказания медицинской помощи влечет не только гражданско-правовые, но и существенные уголовно-правовые последствия.

Так, ст. 238 УК РФ («Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ и услуг, не отвечающих требованиям безопасности») имеет широкую сферу применения, включая сферу оказания медицинских услуг. Квалификация деяния по данной статье требует установления того, что медицинская помощь имела место в рамках договора об оказании услуги.

В Положении о лицензировании медицинской деятельности 2012 г. используется понятие «работа» наряду с понятием «услуга». И хотя слово «работа» стоит на первом месте, реально медицинская деятельность состоит в оказании услуг, а работы имеют

1 См.: письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 23 июля 2012 г. № 01/8179-12-32 «О постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей"».

2 См.: Аналитический обзор от 24 июля 2012 г. Документ недели: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей».

3 См.: БариновН.А. Медицинские услуги // Власть закона. - Краснодар, 2010. - № 3. - С. 24.

место в ограниченном числе случаев, например, при возникновении обязанности предоставить результаты лабораторных анализов, изготовить протез.

Обратившись к Гражданскому кодексу РФ (далее - ГК РФ), а также к трудам цивилистов, можно отметить следующее. Услуга, в том числе медицинская, оказывается в рамках договора о возмездном оказании услуг (гл. 39 ГК РФ), работы осуществляются по договору подряда (гл. 37 ГК РФ). В ГК РФ отсутствует определение услуги. Нет также и общепринятого понятия услуги в цивилистиче-ской доктрине. В литературе указывается на то, что услуги имеют место тогда, когда результат действия, если и есть, то находится за пределами договора. В отличие от договора оказания услуг, по договору подряда результат должен быть выражен в материализованной форме, определенно обозначен, отделим от действия1.

Кроме того, выделяются такие свойства услуги, как неуловимость, неосязаемость, нематериальный характер, неразрывность производства и потребления, неоднородность или изменчивость. Услуги нельзя хранить, транспортировать и т.п., нельзя произвести их впрок. Существенно затруднено определение качества услуги, оно не остается неизменным и зависит от свойств как производителя, так и потребителя услуги и обстоятельств ее предоставления2.

Полезный результат оказывается как бы «за пределами» предоставленной услуги. При этом исполнитель не может гарантировать достижения положительного результата, к которому стремится заказчик, по причине того, что данный результат не в полной мере зависит от его действий3. Это указание справедливо

1 См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право: Договоры о выполнении работ и оказании услуг. - М.: Статут, 2007. - Кн. 3. - С. 221; Гражданское право: Учебник: В 3-х т. / Отв. ред. А.П. Сергеев, Ю.К. Толстой. - М.: Проспект, 2006. - Т. 2. - С. 633-634.

2 См.: ТихомировА.В. Медицинская услуга: правовые аспекты. - С. 164-165.

3 С позиции гражданского закона медицинская услуга не предполагает обязательного излечения больного. Правда, профессор М. И. Брагинский не исключает возможности заключения договора об оказании медицинских услуг с условием о дополнительной оплате в случае излечения, хотя и отмечает негативное отношение Высшего Арбитражного Суда РФ к подобной практике (применительно к услугам правового характера) (см.: информационное письмо Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 29 сентября 1999 г. № 48 «О некоторых вопросах судебной практики, возникающих при рассмотрении споров, связанных с договорами на оказание правовых услуг»). (См.: БрагинскийМ.И., Витрян-ский В.В. Договорное право: Договоры о выполнении работ и оказании услуг. -Кн. 3. - С. 221).

в отношении всех видов услуг, однако при оказании медицинских услуг неопределенность результата проявляется еще острее1.

Так, Ю.В. Данилочкина считает, что «указание на цель должно присутствовать в определении услуги как закрепление дополнительных гарантий ее получателя, тем не менее правовым содержанием услуги в любом случае выступают действия, а признак достигнутости цели в каждом конкретном случае лишь подразумевается, но не является обязательным»2.

Указанные обстоятельства вызывают трудности уголовно-правовой квалификации деяний, совершенных при оказании медицинских услуг. При оценке качества медицинской услуги основное внимание уделяется соблюдению правил, закрепленных в нормативных правовых актах, и общепризнанных в медицинском сообществе методов лечения и диагностики, а не результату лечения. При этом следует отметить, что даже в сфере официальной медицины оценка исполнения профессиональных обязанностей как надлежащего вызывает большие споры, а оценка качества услуг иных видов медицины еще более затруднена.

Помимо легального определения понятия «медицинская услуга», данного в новом Законе об охране здоровья, исследователи также пытаются определить этот термин. Например, Н.К. Елина понимает под медицинской услугой такую медицинскую деятельность, «которая реализуется в рамках гражданско-правового договора и представляет собой действия (деятельность) юридического лица всех форм собственности (индивидуального предпринимателя), имеющего соответствующее разрешение (лицензию), направленные на исследование, укрепление, сохранение, восстановление организма человека и его органов и тканей. Эта услуга является предметом гражданско-правового договора на оказание медицинских услуг»3.

Л.Б. Ситдикова определяет медицинскую услугу в качестве совокупности профессиональных лечебно-профилактических действий лечебного учреждения и врача, направленных на сохранение, поддержание и восстановление здоровья пациента, удовле-

1 См.: РёрихтА.А. Теоретические основы медицинского права: Проблемы формирования и развития. - С. 156.

2Данилочкина Ю.В. Понятие и правовая природа медицинских услуг // Медицинское право. - М., 2008. - № 4. - С. 12.

3 Елина Н.К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Волгоград, 2006. - С. 6.

творяющих его потребность, имеющих самостоятельную имущественную ценность и потребляемых в процессе оказания услуги1.

Данные определения отражают фактическую составляющую официальных медицинских услуг, их гражданско-правовую природу и публичные требования к их осуществлению. Однако для целей уголовного правоприменения следует указать на тот факт, что услуга, а также деятельность, состоящая в оказании этих услуг, не теряют своего медицинского содержания, если осуществляются неуправомоченным субъектом. В ином случае ст. 235 УК РФ потеряла бы свое значение.

В связи с этим представляется необходимой разработка такого понятия медицинской деятельности и ее составляющих, которые бы могли применяться не только для целей ее позитивного регулирования, но и для целей ее уголовно-правовой охраны. Примеры такого регулирования содержатся, в частности, в законодательства США и Франции.

В связи с имеющимися спорами далее определение понятия «медицинская услуга» будет использоваться наряду с понятием «медицинская помощь» в целях отразить составную часть медицинской деятельности и ее фактическое содержание, а при необходимости разграничить гражданско-правовую (или административно-правовую) природу указанных понятий такое разграничение будет оговариваться специально.

Далее обратимся к анализу зарубежного опыта в рассматриваемой сфере.

Правовое регулирование официальной медицины в США. Актами, регулирующими занятие медицинской практикой в США, являются законы штатов, в которых дается определение медицинской деятельности и предусматривается ее лицензирование. Все штаты имеют подобные законы2.

Рассмотрим в качестве примера законодательство штата Колорадо.

Параграф 12-36-107 ст. 36 разд. 12 «Профессии и занятия» Свода законов штата Колорадо3 устанавливает лицензионные тре-

1 См.: Ситдикова Л.Б. Правовая природа медицинских услуг: гражданско-правовой аспект // Российская юстиция. - М., 2010. - № 2. - С. 15.

2 См.: LewisM.A., Tamparo C.D.. Medical law, ethics and bioethics.-6 ed. -Philadelphia: F.A. Davis Company, 2007. - P. 66.

3 Colorado Legal Resources. - Mode of access: http://www.lexisnexis.com/ hottopics/Colorado/ Перевод с английского языка здесь и далее выполнен автором.

бования к занятию медицинской деятельностью, включая требование к образованию и возрасту1 заявителя.

В п. 1 § 12-36-106 ст. 36 дается развернутое определение медицинской практики, в которую включаются следующие действия:

1) представление себя населению штата в качестве лица, имеющего способность ставить диагноз, осуществлять уход, прописывать лекарства, облегчать боль или предотвращать какую-либо человеческую болезнь, недомогание, боль, увечье, дефект либо физическое или психическое состояние путем использования таблеток, хирургии, любых физических, механических либо иных средств, осуществления манипуляций, использования электричества, телемедицины, интерпретации анализов, включая предварительную диагностику патологий по взятым пробам, снимкам;

2) предложение, рекомендация, прописывание или осуществление иных форм ухода, осуществление операций или лечения для достижения облегчения, улучшения, излечения физической или психической болезни, недомогания, увечья, состояния или дефекта, имеющегося у какого-либо лица;

3) содержание офиса или иного места для целей осмотра или ухода за людьми, страдающими заболеванием, увечьем, телесным или психическим дефектом;

4) использование звания доктора медицины (M.D.), доктора-офтальмолога (D.O.), терапевта, хирурга или иных слов или аббревиатур, указывающих или склоняющих других к уверенности, что лицо имеет лицензию на занятие медициной в этом штате и занимается диагностикой или уходом за лицами, страдающими заболеваниями, увечьями, дефектами тела или психики, за исключением тех случаев, когда это прямо разрешено законами штата, принятыми по каким-либо отдельным вопросам врачебной деятельности;

5) проведение любой хирургической операции на человеке;

6) занятие акушерством;

7) оказание услуг телемедицины.

Указанное определение описывает медицинскую деятельность на основании ее фактического (предметного) содержания.

При этом медицинская деятельность включает в себя не только манипуляции лечебного или диагностического содержания, но и действия, направленные на убеждение пациента в том, что субъект является медицинским работником или способен лечить болезни.

1 Лицо должно достигнуть 21 года.

Пункт 3 § 12-36-106 ст. 36 Свода законов штата Колорадо устанавливает случаи, в которых лицензии на занятие медициной не требуется, в частности, при:

1) бесплатном оказании услуг в экстренных ситуациях;

2) разовом оказании услуг врачом, если он:

а) имеет лицензию в другом штате;

б) не имеет медицинского персонала в штате Колорадо;

в) не имеет договора на регулярное оказание услуг в штате Колорадо;

г) не имеет медицинского офиса в штате Колорадо;

д) имеет полис страхования медицинской ответственности в отношении услуг, оказываемых в штате Колорадо;

е) осуществляет только услуги по консультированию или разовые услуги;

3) практике религиозных культов;

4) практике христианской науки (возмездной или безвозмездной);

5) оказании услуг студентами, обучающимися в медицинском колледже.

Ответственность за занятие, предложение или попытку заниматься медициной или профессией ассистента врача без действующей лицензии установлена § 12-36-129 ст. 36 разд. 12 Свода законов штата Колорадо, а также § 18-1.3-501 ст. 1.3 УК штата Колорадо (разд. 18 Свода законов).

Следует отметить, что подобные определения медицинской деятельности имеются и в законодательстве многих иных штатов.

В качестве примеров можно привести: § 630.020 гл. 630 разд. 54 «Профессии, занятия и бизнес» Свода законов штата Невада1; § 73-25-33 гл. 25 разд. 73 «Профессии и виды деятельности» Свода законов штата Миссисипи2; п. 22 § 32-1401 ст. 1 гл. 13 разд. 32 «Профессии и занятия» Свода законов штата Аризона3; § RCW 18.71.011 гл. 18.71 разд. 18 «Бизнес и профессии» Свода законов Вашингтона4; § 6521 ст. 131 разд. 8 «Профессии» консолидированного акта об образовании штата Нью-Иорк5; § 380 гл. 64 разд. 8 «Бизнес и профессии» Законов Аляски6; § 2052 ст. 3 гл. 5

1 Nevada revised statutes. - Mode of access: http://www.leg.state.nv.us

2 Mississippi code. - Mode of access: http://www.lexisnexis.com/hottopics/mscode/

3Arisona state legislature. - Mode of access: http://www.azleg.gov/

4 Washington state legislature. - Mode of access: http://apps.leg.wa.gov/

5 New York state legislature. - Mode of access: http://public.leginfo.state.ny.us

6 Alaska court system. - Mode of access: http://courts.alaska.gov/aklegal.htm

Кодекса о бизнесе и профессиях штата Калифорния1; ст. 147.081 гл. 147 Свода законов штата Миннесота2.

В законодательстве также содержатся отсылки к конкретным статьям уголовного закона, предусматривающим ответственность за занятие медициной без лицензии, и исключения из правила о лицензировании.

Следует отметить, что, несмотря на использование при описании медицинской деятельности терминов, которые являются общеупотребительными, в правоприменительной практике американских судов порой возникает следующая специфическая для медицины проблема: некоторые термины имеют как обыденное понимание, так и специальное значение, что может привести к правовой неопределенности.

Подобный спор возник в связи с пониманием термина «родовспоможение» (midwifery), который в общелитературном языке означает оказание помощи при рождении ребенка. Однако «родовспоможение» понимается так же, как занятие акушерством. Акушерство же является отраслью медицины, которая имеет дело с уходом и обращением с женщиной во время беременности, родов и в послеродовом периоде, т.е. это профессиональная деятельность, подчиняющаяся особым правилам и требующая специального образования, а также выполнения иных формальных требований. Проблема состояла в том, чтобы определить виды деятельности, которые являются акушерством и потому требуют лицензии. Фактически речь шла о необходимости запрета или разрешения «непрофессионального акушерства» в контексте права женщины на частную жизнь.

По делу People vs Rosburg3 Верховный Суд штата Колорадо отметил, что термин «акушерство», вопреки доводам заявителей, не является неопределенным, так как среднестатистический разумный человек не склонен сомневаться в его значении. Юридические и общие словари, а также правоприменительная практика фактически единодушны в понимании акушерства как практики ухода за женщиной во время родов. Кроме того, суд отметил, что запрет безлицензионно-

1 California legislative information. - Mode of access: http://leginfo.legislature. ca.gov/faces/codes.xhtml

2Minnesota office of the revisor of statutes. - Mode of access: https://www. revisor.mn.gov

3 People vs Rosburg, 805 P. 2 d 432 (Colo. 1991) // Find A Case. - Mode of access: http://co.findacase.com/research/wfrmDocViewer.aspx/xq/fac.19910204_ 0040532.c0.htm/qx

го занятия родовспоможением (непрофессионального акушерства) не нарушает права женщин на личную тайну, так как к таковой относится только персональное решение о браке, контрацепции, отношениях в семье и т.п. В любом случае, как указал суд, защита жизни имеет приоритет над защитой права на личную тайну.

В решении Апелляционного суда Вашингтона по делу Griffith vs Department of Motor Vehicles1 был поднят вопрос о том, вправе ли врач-натуропат осуществлять практику «естественных родов», не имея лицензии на акушерство. Суд решил, что деятельность врача-натуропата подпадает под понятие акушерства. В связи с отсутствием лицензии на занятие родовспоможением суд первой инстанции правомерно наложил запрет на практику «естественных родов». Лицензия врача-натуропата не была признана достаточным основанием для занятия родовспоможением.

Официальное мнение Главного прокурора штата Небраска заключалось в том, что, если ситуация не является экстренной, непрофессиональное родовспоможение является незаконным занятием медицинской практикой2.

Таким образом, правоприменители разных штатов указали на единообразное понимание термина «акушерство» и необходимость получения специальной лицензии на занятие родовспоможением.

В целом, правовое регулирование медицинской деятельности в штатах США характеризуется следующим образом. Во-первых, оно отличается наличием предметной характеристики медицинской деятельности и использованием терминов, которые в основном являются общеупотребительными, что позволяет избежать большинства споров о ее содержании3. Во-вторых, устанавливается, что занятие медициной требует получения лицензии, которая предполагает выполнение ряда формальных требований, однако закон содержит ряд исключений из общего правила о лицензировании медицинской деятельности. В-третьих, занятие медициной без лицензии квалифицируется как преступление.

1 Griffith vs Department of Motor Vehicles, 23 Wash. App. 722, 598 P. 2 d 1377 (1979) // Leagle. - Mode of access: http://www.leagle.com/xmlResult.aspx?xmldoc= 197974523WnApp722_1626.xml&docbase=CSLWAR1-1950-1985

2 AGO Opinion 93 039. - Mode of access: http://www.ago.ne.gov/ag_opinion_ view?oid=3596

3 Например, существует спор о том, является ли консультирование медицинской деятельностью. (См.: БайдаА.А. Уголовная ответственность за незаконную лечебную деятельность. - Харьков: Одиссей, 2009. - С. 130.)

Официальная медицина во Франции. Переходя к рассмотрению французского опыта, необходимо отметить, что, как и в других странах, во Франции занятие медицинской деятельностью требует наличия определенной квалификации, подтвержденной соответствующими документами. Согласно ст. Ь. 4111-1 Кодекса здравоохранения Франции1 для занятия профессией врача, хирурга-стоматолога или акушерки требуются следующие условия (в совокупности):

- наличие диплома, сертификата или иного документа, согласно ст. Ь. 4131-1, Ь. 4141-3 или Ь. 4151-5 Кодекса здравоохранения Франции;

- наличие французского гражданства, гражданства Андорры, или страны Европейского союза, или страны, являющейся частью Европейского экономического сообщества, Марокко или Туниса, при условии применения в соответствующем случае правил, предусмотренных в гл. 1 разд. 1 кн. 1 ч. 4 Кодекса здравоохранения Франции, и тех правил, которые вытекают из международных обязательств и являются иными, нежели предусмотрено указанной главой;

- членство в коллегии врачей, хирургов-стоматологов или акушерок согласно ст. Ь. 4112-6 и Ь. 4112-7 Кодекса здравоохранения Франции.

Ст. Ь. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции налагает запрет на незаконное занятие медициной и одновременно содержит его понятие. Занятие медициной определяется как «участие в установлении диагноза или в лечении болезней, врожденных или приобретенных, реальных или предполагаемых, своими персональными действиями, словесными или письменными консультациями или любыми иными процедурами, или осуществление одного из профессиональных актов, предусмотренных в номенклатуре, утвержденной решением министра здравоохранения, принятым с согласия Национальной медицинской академии».

При нарушении любого из условий, предусмотренных ст. Ь. 4111-1 Кодекса здравоохранения Франции, занятие медициной считается незаконным и наказывается согласно ст. Ь. 4161-5.

Таким образом, правовое регулирование медицинской деятельности во Франции характеризуется:

1 Code de la santé publique // Legifrance. - Mode of access: http://www.legifrance. gouv.fr/affichCode.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20120917 Перевод с французского языка здесь и далее выполнен автором.

- во-первых, предметным определением медицины через термины «лечение», «диагностика», «консультирование», а также путем отсылки к подзаконному акту;

- во-вторых, наличием формальных требований к диплому, гражданству и членству в соответствующей коллегии, при нарушении которых лицо наказывается за незаконное занятие медициной.

Выводы. Рассмотрев российский и зарубежный опыт правового регулирования официальной медицинской деятельности, можно отметить следующее.

1. В качестве официальной медицины следует понимать систему знаний и практических методик и приемов, признанных в качестве научно обоснованных в профессиональном медицинском сообществе, направленных на улучшение, поддержание, восстановление или сохранение здоровья человека. В данное понятие включается как лечение различных болезней и травм, так и достижение иных значимых для индивида целей, не связанных с улучшением здоровья, но влияющих на него (например, эстетическая медицина).

2. Научная обоснованность методик официальной медицины предполагает возможность лечения тяжелых и опасных заболеваний и при необходимости - проведение опасных медицинских вмешательств. Иные виды медицинской деятельности подвергаются существенным ограничениям и в целом рассматриваются как вспомогательные.

3. В российском Законе об охране здоровья дается громоздкое определение медицинской деятельности, сформулированное с использованием отсылочных норм и дискуссионных понятий. Наибольшие споры вызывает понятие медицинской услуги. Это способно затруднить правовую оценку деяний при применении ст. 235 и 238 УК РФ.

4. В законах американских штатов и Франции закреплено определение медицинской деятельности, основанное на ее фактическом (предметном) содержании, описанном с использованием общеупотребительных терминов. Предметная характеристика медицинской деятельности представляет собой удобную конструкцию для уголовно-правовой оценки соответствующих деяний как незаконного занятия медициной.

1.4. Понятие и виды услуг народной (традиционной) медицины

Понятия «народная (традиционная) медицина» и «нетрадиционная медицина» используются для обозначения различных услуг, не относящихся к официальной медицине и являющихся альтернативными или дополнительными по отношению к ней.

Так же как и относительно понятия «официальная медицина», здесь необходимо отметить, что перечисленные термины широко употребляются в юридической литературе в совершенно разных значениях: под традиционной медициной иногда понимается официальная медицина, под нетрадиционной - народная. Часто методики, не относящиеся к официальной медицине, называют альтернативной, или комплементарной медициной. Не претендуя на то, что данный выбор терминов является единственно правильным, полагаем, что в целях данного исследования необходимо обозначить словоупотребление.

В целях данного исследования под народной (традиционной) медициной будет пониматься медицинская деятельность, основой которой являются эмпирический опыт и практические умения1.

С позиций официальной медицины традиционная и нетрадиционная медицина рассматриваются в ряде случаев как медицина «второго сорта»2. Происходит это по причине широкого распространения наряду с методиками, имеющими вековые традиции, сомнительных и обманных методов лечения. В то же время сегодня все больше признается, что такие виды медицины должны изучаться и применяться наряду с официальной3. При этом неко-

1 См., например: Жернов В.А. Правовые проблемы традиционной медицины в практическом здравоохранении // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - Т. 1. - С. 92.

2См.: Акопов В.И., Маслов Е.Н. Страдания Гиппократа (правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников). - Ростов н/Д: Приазовский край, 2006. - С. 89.

3 См.: Киркалди-Уиллис У.Х., Шварц О.А. Традиционная и нетрадиционная медицина: союз в меняющемся мире / Пер с англ. Е.В. Кардаш. - СПб.: ИГ «Весь», 2010. - С. 13-14. (Термином «традиционная» в названии данной монографии переведено понятие «ортодоксальная (официальная) медицина» (orthodox medicine). Соответственно под нетрадиционной имеется в виду альтернативная и комплементарная медицина. Авторами книги являются американские врачи-ортопеды).

торые авторы полагают необходимым изучение всех методик, составляющих данные виды медицины, включая деятельность магов и колдунов. Всем таким лицам необходимо обладать элементарными знаниями анатомии, медицинской этики и деонтоло-гии1. Другие же считают целесообразным отделить «настоящих» целителей от магов и колдунов и «иных лиц, практикующих сомнительные методы воздействия не с целью исцеления»2.

Выход из-под государственного контроля деятельности многих лиц, практикующих методики, отличные от официальной медицины, позволяет утверждать, что «действующее законодательство в сфере народной медицины на сегодня недостаточно эффективно выполняет возложенную на него задачу»3.

Изучение возможностей уголовно-правовой охраны традиционной (народной) медицины предполагает необходимость анализа следующих вопросов:

1) определить требования к осуществлению различных видов традиционной медицины;

2) раскрыть социальную обусловленность рассматриваемых требований;

3) исследовать применение уголовного закона в случае нарушения требований к занятию традиционной медициной.

Правовое регулирование народной (традиционной) медицины в Российской Федерации. В России термины «традиционная медицина» и «народная медицина» обычно используются как синонимы. Однако если ранее определение народной медицины давалось с использованием понятия «народные традиции», а термин «целительство» приравнивался к народной медицине (ст. 57 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), то в ст. 50 Закона об охране здоровья слово «традиции» отсутствует, равно как и термин «целительство».

Последним до внесения изменений Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ продолжала оперировать ст 6.2 КоАП РФ. В настоящий момент в данной статье содержится только поня-

1 См.: Акопов В.И., Маслов Е.Н. Страдания Гиппократа (правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников). - С. 93.

2 См.: ИсаевН.Д., ВеберВ.Р. Медицинское право: учебник. - Великий Новгород: НовГУ, 2011. - С. 89.

3 Ковригина Г.Д. Правовое регулирование целительской деятельности в России: история вопроса и современные общеюридические начала // Медицинское право. - М., 2008. - № 4. - С. 40.

тие «народная медицина», что следует признать правильным, так как язык нормативных правовых актов требует точного и единообразного использования терминов и их раскрытия. Особенно это важно, если учесть тот факт, что в литературе и СМИ подчас перепутаны лица, занимающиеся народной медициной, маги, гадалки и прочие лица1, что недопустимо, так как в действующем законодательстве содержится ясное указание на то, что «к народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов» (ч. 1 ст. 50 Закона об охране здоровья).

В ч. 1 ст. 50 указанного Закона закреплено определение понятия народной медицины, под которой понимаются «методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья».

Согласно ч. 2-3 ст. 50 Закона об охране здоровья для занятия народной медициной необходимо получить разрешение, выдаваемое органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья. Такое разрешение выдается на основании заявления гражданина и представления медицинской профессиональной некоммерческой организации либо заявления гражданина и совместного представления медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации. В связи с этим возникает вопрос: какую организацию можно отнести к медицинской профессиональной некоммерческой организации? Применительно к существующему ранее правовому регулированию (ч. 3 ст. 57 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) такие разъяснения были даны в постановлении Федерального арбитражного суда Волго-Вятского округа от 14 сентября 2010 г. по делу № А28-18 865/2009, в котором указывалось, что профессиональная медицинская ассоциация является профессиональным членским объединением, участниками которого могут быть только профессионалы - физические лица, осуществляющие медицинскую деятельность в установленном порядке, т. е. получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в России, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности. Данная

1 Целителей отправят под наблюдение врачей // Коммерсантъ-СПб. - Режим доступа: http://www.kommersant.ru/doc/562143

позиция была впоследствии подтверждена определением Высшего Арбитражного Суда РФ от 18 ноября 2010 г. № ВАС-15 382/10.

Право на занятие народной медициной на основании разрешения распространяется только на территорию того субъекта РФ, где оно было выдано (ч. 3 ст. 50).

Если ранее в законодательстве содержалась оговорка о том, что порядок занятия народной медициной совпадает с порядком занятия частной медицинской практикой (ст. 56 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), то в настоящее время в ст. 50 Закона об охране здоровья такая оговорка отсутствует. Положение о лицензировании медицинской деятельности 2012 г. не использует понятия народной медицины или традиционной медицины.

Таким образом, методики, относимые по своей сущности к традиционной медицине, оказались разделены на два вида:

1) названные в тексте указанного Положения и требующие лицензирования (рефлексотерапия, медицинский массаж, мануальная терапия - правовое регулирование данных видов традиционной медицины в настоящее время приравнено к официальной медицине);

2) иные методики, не требующие получения лицензии.

Что касается правового регулирования отдельных видов народной медицины, рассмотрим его на примере гомеопатии, а также рефлексотерапии, которая в настоящее время «выделена» законодателем из народной медицины и требует получения лицензии.

Применение метода гомеопатии разрешено приказом Мин-здравмедпрома России от 29 ноября 1995 г. № 335 «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении». Приложением 1 к этому приказу установлено, что гомеопатический метод может использовать врач - специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело», «педиатрия» или «стоматология», владеющий теоретическими и практическими знаниями по основной специальности и в области гомеопатии, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики, и имеющий соответствующее удостоверение государственного образца.

Согласно п. 2.1 указанного приказа врач-гомеопат «наряду с основной деятельностью обосновывает назначение гомеопатических лекарственных средств, назначает и контролирует необходимое лечение».

Рефлексотерапия была введена в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей приказом Минздрава России от

10 декабря 1997 г. № 364 «О введении специальности "рефлексотерапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей».

Согласно п. 1.1 Положения о враче-рефлексотерапевте, утвержденного вышеуказанным приказом Минздрава России, врачом-рефлексотерапевтом является специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», прошедший послевузовскую подготовку (интернатуру, ординатуру, аспирантуру) или специализацию по рефлексотерапии в государственных образовательных учреждениях, имеющих лицензию на право ведения образовательной деятельности. Врач-рефлексотерапевт обязан владеть теоретическими знаниями и практическими навыками в области рефлекторной диагностики и терапии у взрослых и детей в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и иметь сертификат по специальности «рефлексотерапия».

Пункт 1.3 Положения о враче-рефлексотерапевте устанавливает, что такой врач самостоятельно ведет амбулаторный прием в поликлиниках, медико-санитарных частях и других лечебно-диагностических учреждениях для взрослых и детей, а также осуществляет лечебную и профилактическую работу в стационарах, поликлиниках, санаториях-профилакториях и других лечебно-профилактических учреждениях для взрослых и детей.

Таким образом, в России использование данных методик не просто поставлено под врачебный контроль, но установлено жесткое правило, согласно которому рефлексотерапией и гомеопатией может заниматься только врач.

Требования о медицинском образовании содержатся и в иных актах, в том числе в методических рекомендациях, утвержденных Минздравом России. Среди них можно назвать методические рекомендации:

- от 1 ноября 2000 г. № 2000/154 «О применении терминов на-туротерапии и натурофармации в практическом здравоохранении»;

- от 15 июля 2002 г. № 2002/78 «Об использовании метода гирудотерапии в практическом здравоохранении»;

- от 11 марта 1999 г. № 98/232 «Возможности компьютеризированной электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля в терапии методами рефлексотерапии и гомеопатии»;

- от 7 апреля 2000 г. № 99/96 «Электропунктурный вегетативный резонансный тест».

На необходимость высшего медицинского образования для всех специальностей, кроме медицинского массажа, было указано

и в письме Минздрава России от 7 апреля 2000 г. № 2510/3791-32 «О лицензировании народных целителей».

Подход российского законодателя к регулированию народной медицины отражает противоречивость социальных условий оказания подобных услуг. С одной стороны, возможно снижение требований к профессиональной подготовке специалистов по традиционной медицине. В таком случае их услуги можно рассматривать как дополнительный способ улучшить состояние своего здоровья или же как альтернативу официальной медицине (в некоторых ситуациях). С другой - практики традиционной медицины могут быть полностью отданы на откуп врачам, что, безусловно, повысит возможности контроля, но также и издержки обращения к такого рода специалистам.

Необходимо иметь в виду, что Всемирная организация здравоохранения рекомендовала «признать роль некоторых практиков народной медицины в качестве важного ресурса первичной медико-санитарной помощи, особенно в странах с низкими доходами, и в соответствии с условиями, сложившимися в данной стране»1. Невозможно отрицать данную функцию традиционной медицины, учитывая, что даже в странах с высоким уровнем жизни имеются слои населения с низкими доходами.

Вероятно, именно по этой причине несколько лет назад была предпринята попытка легализации деятельности народных целителей, не являющихся работниками сферы официальной медицины. В письме Росздравнадзора от 27 апреля 2006 г. № 01 И-363/06 «О деятельности народных целителей» отмечено следующее:

1) народная медицина отнесена законодателем к сфере здравоохранения;

2) на федеральном уровне не регламентирован порядок получения диплома целителя;

3) потребители услуг в области народной медицины лишены возможности получать достоверную информацию о лицах, предоставляющих услуги народной медицины.

В упомянутом письме Росздравнадзора констатируется наличие определенного сектора услуг, связанного с традиционной медициной, а также неадекватность правовых средств для обеспечения безопасности такой деятельности и защиты прав потребителей.

1 Пункт 14.10 повестки дня. Пятьдесят шестая сессия А56/18 Всемирной Ассамблеи здравоохранения. «Народная медицина». 28 мая 2003 г. - Режим доступа: http://whqlibdoc.who.int/wha/2003/WHA56_31_rus.pdf

В письме также указывается, что «с целью обеспечения прав потребителей услуг при обращении к специалистам по народной медицине» приказом Росздравнадзора от 25 января 2006 г. № 154-Пр/06 «О введении в работу Системы добровольной сертификации услуг в области народной медицины "Реестр целителей"» вводятся в действие с 20 января 2006 г. система добровольной сертификации услуг в области народной медицины «Реестр целителей», а также Порядок проведения сертификации услуг в области народной медицины (приложение № 1 к приказу); Порядок ведения реестра сертификатов соответствия Системы добровольной сертификации услуг в области народной медицины «Реестр целителей» (приложение № 2 к приказу).

По сути, в действие введен альтернативный механизм контроля. Однако статус лиц, получивших сертификат, представляется не вполне ясным с учетом отсутствия упоминания о нем, как в действовавших в то время Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, так и в действующем ныне Законе об охране здоровья.

При сертификации применялось несколько схем, перечисленных в указанном приказе. Схема 1 предусматривала оценку мастерства исполнителя услуг, оказание услуги в условиях эксперимента, контроль мастерства исполнителя услуг и применялась для услуг, качество и безопасность которых обусловлены соблюдением технологии метода. Схема 2 содержала оценку организации процесса оказания услуг, проверку порядка организации данного процесса и его контроль. Всего в приказе было закреплено семь таких схем для разных случаев.

Вышеуказанным приказом Росздравнадзора был утвержден также центральный орган по сертификации - ФГУ «Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

В письме Росздравнадзора от 27 апреля 2006 г. № 01 И-363/06 содержалось указание на то, что территориальные управления ФГУ осуществляют проверки деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, занимающихся деятельностью в области народной медицины, и принимают во внимание наличие сертификатов соответствия услуг и выписок о включении в «Реестр целителей». Данная формулировка не позволяет установить, какие конкретно правовые последствия влекло наличие сертификата, так как он только принимался во внимание.

Однако в конце 2009 г. ФГУ было ликвидировано Правительством РФ1. Эту ситуацию прокомментировал в своем интервью профессор, заслуженный врач России А. Карпеев: «...был в одночасье ликвидирован Федеральный научный клинико-экспери-ментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, функционировавший в течение 33 лет и в последние три года активно разрабатывающий систему регулирования деятельности народных целителей. Попутно было ликвидировано одно из самых перспективных направлений современной медицины -традиционная медицина»2.

До принятия Закона об охране здоровья проблема заключалась в том, что ст. 57 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан не содержала прямого указания на необходимость получения лицензии на занятие народной медициной, а лишь делала отсылку к ст. 56, содержавшей порядок занятия частной медицинской практикой, в том числе пункт о необходимости лицензирования. В связи с этим в некоторых исследованиях отрицалась необходимость получения лицензии на занятие традиционной медицинской деятельностью3.

Ранее действовавшее Положение о лицензировании медицинской деятельности 2007 г. содержало указание на необходимость получения лицензии на осуществление методов традиционной медицины, однако в тексте не раскрывалось, что под ними понимается, что создавало ситуацию правовой неопределенности. До этого подзаконные акты содержали перечень соответствующих методик.

Так, Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства РФ от 21 мая 2001 г. № 402, к традиционной медицине были отнесены: биорезо-

1 Распоряжение Правительства РФ от 2 ноября 2009 г. № 1609-р «О ликвидации федерального государственного учреждения «Федеральный научный кли-нико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва) и федерального государственного учреждения «Клиническая больница Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва)».

2 Московский комсомолец. Специальный еженедельный выпуск. - М., 2011. - № 8 (186). - С. 4.

3 См., например: МалаховаМ.М. Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Ростов н/Д, 2008. - С. 9.

нансная терапия, гомеопатия, мануальная терапия, медицинский массаж, натуротерапия (фитотерапия, гирудотерапия и другие методы, разрешенные к применению Минздравом России), рефлексотерапия, традиционная диагностика методами, разрешенными к применению Минздравом России, традиционные системы оздоровления, разрешенные к применению Минздравом России.

Согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности, утвержденному постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 и изданным на его основе приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности», услуги традиционной медицины были текстуально разделены с медицинским массажем, рефлексотерапией, мануальной терапией.

В то же время Верховный Суд РФ, руководствуясь действующим в то время законодательством, прямо указал на необходимость получения лицензии на занятие традиционной медициной, отклонив довод заявителей о том, что народная (традиционная) медицина не относится к медицинской деятельности и в связи с этим не подлежит лицензированию1. Однако некоторые нижестоящие суды не учитывали данную практику, разъясняя, что целитель-ство не требует получения лицензии2. В письме «О лицензировании народных целителей» Минздрав России подчеркивал, что народная медицина относится к лицензируемым видам деятельности.

Следует также отметить, что некоторыми авторами отмечалось, что в контексте применения ст. 235 УК РФ отсутствие диплома целителя само по себе аналогично отсутствию лицензии3, что, как представляется, противоречит тексту уголовного закона.

На сегодняшний день спор о необходимости лицензирования народной медицины можно считать решенным. Часть методик, ранее относившихся к традиционной медицине, лицензируется, остальные методики требуют получения разрешения.

В настоящее время лиц, занимающихся народной медициной без разрешения, нельзя привлечь к уголовной ответственности по ст. 235 УК РФ за незаконное осуществление медицинской деятельности. Возможно лишь их привлечение к административной ответственности. Если же у лица отсутствует лицензия на осуще-

1 Решение Верховного Суда РФ от 24 сентября 1998 г. № ГКПИ 98-435.

2 Решение Куйбышевского суда г. Санкт-Петербурга от 15 ноября 2002 г.

3 См. по этому вопросу: Галахова А.В. Уголовный закон в практике районного суда: Науч.-практ. пособие. - М.: Норма, 2007. - С. 616.

ствление практики, названной в Положении о лицензировании 2012 г., оно может быть привлечено к уголовной ответственности за незаконное осуществление медицинской деятельности. Вопросы, касающиеся незаконного осуществления медицинской деятельности, подробно рассматриваются в § 3.1 гл. 3.

Перейдем к рассмотрению правового регулирования народной медицины в США и Франции.

Правовое регулирование народной (традиционной) медицины в США. Осуществление традиционной медицины в США, как и медицины официальной, регулируется законами штатов.

Обширный перечень видов традиционной медицины закреплен в разд. 32 «Профессии и занятия» Свода законов штата Аризона.

Пункт 32-925 ст. 2 гл. 8 данного раздела закрепляет определение такой популярной в США методики, как хиропрактика, под которой понимается практика здравоохранения, включающая в себя:

- диагностику и коррекцию подвывихов, функциональных позвоночных или суставных дизартрозов (пороков) или нарушений нейромышечного двигательного аппарата для восстановления и поддержания здоровья;

- физические и клинические исследования, диагностику рентгеновскими лучами и клинические лабораторные процедуры, ограниченные сбором мочи, крови из пальца или вены для определения правильности режима лечения хиропрактикой или установления оснований для направления пациентов к другим лицензированным профессионалам в области здравоохранения, либо для обеих целей;

- лечение физиотерапевтическими средствами, терапевтическими процедурами, вправлением позвоночника и суставов, процедурами, связанными с коррекцией подвывихов и нейромышеч-ных двигательных нарушений, прописыванием ортопедических опор, иглотерапией.

Доктор хиропрактики не имеет права назначать медикаменты или лекарства, оперировать и оказывать родовспоможение.

Пункт 32-921 ст. 2 гл. 8 разд. 32 «Профессии и занятия» Свода законов штата Аризона устанавливает, что субъект должен обладать высокими моральными качествами и репутацией, быть выпускником аккредитованного колледжа хиропрактики, быть физически и умственно способным к занятию хиропрактикой квалифицированным и безопасным образом, иметь сертификат о прохождении экзамена, проводимого Национальным экзаменационным советом хиропрактиков.

Пункт 32-926 ст. 2 запрещает занятие хиропрактикой без лицензии, однако не запрещает консультировать в штате Аризона хиропрактику, имеющему лицензию в другом штате, если он не имеет офиса для постоянного приема пациентов. Разрешено также выполнение технических функций помощником лицензированного хиропрактика, а также деятельность студентов под наблюдением хиропрактика во время прохождения практики.

Глава 14 разд. 32 Свода законов штата Аризона посвящена натуропрактике, под которой согласно § 28 п. 32-1501 ст. 1 данной главы понимается медицинская система диагностики и лечения заболеваний, травм и других состояний человеческого ума и тела, включающая натуральные средства, безлекарственные методы, лекарства, нехирургические методы, приборы, физические, электрические, гигиенические и санитарные меры и все формы физических веществ и условий.

Пункт 32-1522 ст. 2 устанавливает требования для получения лицензии на занятие натурпрактикой: наличие диплома аккредитованной школы натуропрактики; успешное прохождение практики; наличие хорошей репутации; физическая и психическая возможность заниматься натуропрактикой; успешное прохождение экзаменационных испытаний. Не может быть хиропрактиком лицо, виновное в ранее совершенном непрофессиональном деянии, которое является основанием для приостановки или отзыва лицензии.

Главой 17 разд. 32 регулируется занятие остеопатией, гл. 29 -гомеопатией, гл. 39 - акупунктурой (иглоукалыванием или рефлексотерапией), гл. 42 - массажем. Все эти главы содержат требования к подготовке соответствующих специалистов и порядок получения разрешения на соответствующий вид деятельности. Также в них перечисляются правонарушения, совершаемые в той или иной сфере деятельности.

Обзор законодательства американских штатов показывает, что наиболее распространенными методиками традиционной медицины в США являются:

- хиропрактика (например: гл. 18.25 RCW разд. 18 «Бизнес и профессии» Свода законов Вашингтона; ст. 33 разд. 12 «Профессии и занятия» Свода законов штата Колорадо; гл. 6 разд. 73 «Профессии и занятия» Свода законов штата Миссисипи; ст. 132 разд. 8 «Профессии» консолидированного акта об образовании штата Нью-Йорк; гл. 634 разд. 54 «Профессии, занятия и бизнес» Свода законов штата Невада; гл. 20 разд. 8 «Бизнес и профессии» Свода законов штата Аляска);

- натуропатия (например: гл. 18.36 А RCW разд. 18 «Бизнес и профессии» Свода законов Вашингтона; гл. 45 разд. 8 «Бизнес и профессии» Свода законов штата Аляска);

- остеопатия (например: гл. 18.57 RCW разд. 18 «Бизнес и профессии» Свода законов Вашингтона; гл. 633 разд. 54 «Профессии, занятия и бизнес» Свода законов штата Невада);

- акупунктура (например: ст. 29.5 разд. 12 «Профессии и занятия» Свода законов штата Колорадо; ст. 160 раздела 8 «Профессии» консолидированного акта об образовании штата Нью-Йорк; гл. 6 разд. 8 «Бизнес и профессии» Свода законов штата Аляска);

- массаж (например: ст. 35.5 разд. 12 «Профессии и занятия» Свода законов штата Колорадо; гл. 67 разд. 73 «Профессии и занятия» Свода законов штата Миссисипи; ст. 155 разд. 8 «Профессии» консолидированного акта об образовании штата Нью-Йорк; гл. 640 С разд. 54 «Профессии, занятия и бизнес» Свода законов штата Невада);

- гомеопатия (например: гл. 630 А разд. 54 «Профессии, занятия и бизнес» Свода законов штата Невада);

- музыкальная терапия (например: гл. 640 Б разд. 54 «Профессии, занятия и бизнес» Свода законов штата Невада).

Таким образом, в рассмотренных штатах наиболее популярной методикой традиционной медицины является хиропрактика, а также массаж и акупунктура.

В США существуют специальные школы, обучающие соответствующим методикам традиционной медицины. Сообщество медиков, практикующих традиционные методы лечения в США, является достаточно влиятельным, чтобы самостоятельно оценивать качество оказываемых услуг и проводить соответствующие экзамены.

Так, п. 32-901 ст. 2 гл. 8 разд. 32 Свода законов штата Аризона устанавливает, что экзаменационный совет штата по хиропрактике состоит из трех лицензированных хиропрактиков, а также из двух представителей потребителей, назначенных губернатором. Советы по отдельным видам традиционной медицины, состоящие из представителей соответствующих профессий, имеются и в других штатах (например: совет по натуропрактике - § RCW 18.36 А. 150 гл. 18.36 А разд. 18 Свода законов Вашингтона; совет по музыкальной терапии -§ 640 Б. 100 гл. 640 Б разд. 54 Свода законов штата Невада).

Это позволяет утверждать, что традиционная медицина глубоко укоренилась в медицинской практике США, что позволило законодателю четко регламентировать ее осуществление1.

Ответственность за осуществление традиционной медицины без лицензии предусмотрена в соответствующих разделах, регулирующих занятие конкретным видом такой медицины.

Параграф 12-29.5-108 ст. 29.5 разд. 12 Свода законов штата Колорадо запрещает занятие или попытку осуществления акупунктуры без действующей лицензии (мисдиминор 2-го класса), что наказывается согласно § 18-1.3-501 ст. 1.3 УК штата Колорадо, а в случае повторного нарушения - согласно § 18-1.3-401 ст. 1.3 (тяжкое преступление (фелония) 6-го класса).

Согласно п. 32-934 ст. 2 гл. 8 разд. 32 Свода законов штата Аризона предоставление услуг хиропрактики без лицензии является фелонией 6-го класса.

Законами штатов предусматриваются и иные нарушения, например, п. 32-1555 ст. 3 гл. 14 разд. 32 Свода законов штата Аризона называет несколько противозаконных актов, касающихся натуропрактики, включая обманное получение соответствующего диплома, а также неправомерное использование звания «доктор натуропрактики» или соответствующей аббревиатуры «N.0.» с целью введения пациентов в заблуждение.

В то же время, если лицо осуществляет методику традиционной медицины, не признанную и не разрешенную в данном штате, оно может быть привлечено к ответственности за незаконное занятие медицинской деятельностью, что возможно благодаря существованию предметного определения такой деятельности, предусмотренного в различных штатах США.

Правовое регулирование народной (традиционной) медицины во Франции. Во Франции также признаются и осуществляются практики, которые относятся к традиционной медицине.

Требования к лицу, желающему получить лицензию на занятие традиционной медициной. Кодекс здравоохранения Франции регулирует вопросы допуска на рынок гомеопатических препаратов (ст. Ь. 5121-13 и др.), также в Кодексе содержится ряд нормативных положений, касающихся массажа (ст. Ь. 4321-1 и др.).

Что касается такого вида традиционной медицинской практики, как акупунктура (иглоукалывание), то, согласно п. «1» ч. 2 ст. К 4127-318 Кодекса здравоохранения Франции, разрешается

1 См.: Киркалди-Уиллис У.Х., Шварц О.А. Указ соч. - С. 13-14.

заниматься акупунктурой акушеркам, при условии, что они обладают дипломом по акупунктуре, выданным медицинским университетом, занесенным в перечень, согласно постановлениям министра здравоохранения и министра высшего образования, или имеют эквивалентную квалификацию, позволяющую заниматься иглоукалыванием в государстве - члене ЕС или государстве - участнике соглашения по Европейскому экономическому сообществу.

Согласно постановлению министра здравоохранения и министра высшего образования от 2 ноября 2009 г., закрепляющему перечень дипломов, разрешающих заниматься акупунктурой аку-шеркам1, таким дипломом является межвузовский диплом акушерской акупунктуры (ст. 1).

Существуют также и иные нормативные правовые акты, регулирующие вопросы традиционной медицины. Например, занятие остеопатией и мануальной терапией регламентируется, прежде всего, Законом № 2002-303 от 4 марта 2002 г. о правах больных и качестве системы здравоохранения2. Согласно ст. 75 указанного Закона, только лица, получившие диплом, выданный учебным заведением, утвержденным министром здравоохранения, могут именоваться остеопатами или мануальными терапевтами.

Согласно ст. 1 декрета Премьер-министра № 2007-435 от 25 марта 2007 г. об условиях занятия остеопатией3, лицу, получившему право на занятие остеопатией, разрешается осуществлять манипуляции, единственной целью которых является предотвращение или устранение функциональных нарушений человеческого тела, за исключением органических патологий, которые требуют терапевтического, медицинского, хирургического, медикаментозного или иного вмешательства. Данные манипуляции включают костно-мышечные и миофасциальные воздействия, исключительно ручные и внешние.

1 Arrêté du 2 novembre 2009 fixant la liste des diplômes permettant l'exercice des actes d'acupuncture par les sages-femmes // Legifrance. - Mode of access: http ://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021245638&fa stPos=2&fastReqId=1809654943&categorieLien=cid&oldAction=rechTexte

2 Loi N 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé // Legifrance. - Mode of access: http://www.legifrance.gouv.fr/ affichTexte.do;jsessionid=4962C74A31944F184416CED18661DBE8.tpdjo05v_2&dateTexte=? cidTexte=J0RFTEXT000000227015&categorieLien=cid

3 Décret N 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d'exercice de l'ostéopathie // Legifrance. - Mode of access: http://www.legifrance.gouv.fr/ affichTexte.do;jsessionid=940DBB2AC84E3A2C6ABD0C1EB05D47AF.tpdjo02v_3& dateTexte=?cidTexte=J0RFTEXT000000462001&categorieLien=cid

Объем необходимой подготовки регламентируется декретом Премьер-министра № 2007-437 от 25 марта 2007 г. об обучении остеопатии и аккредитации учебных заведений1.

Согласно ст. 1 и 2 указанного декрета занятие остеопатией требует специальной подготовки (но не медицинского образования). Соответствующий диплом может быть выдан лицу, которое прошло обучение в объеме 2660 час. или трехлетнее обучение, включающее 1435 час. теоретического обучения в области фундаментальных наук и биологии и 225 час. теоретического и практического обучения остеопатии.

Проблемы правового регулирования традиционной медицины в целом и остеопатии в частности вызывают во Франции серьезные дискуссии. Так, после принятия соответствующих декретов в 2007 г., отменивших необходимость медицинского образования, конфедерация профсоюзов медицинских работников серьезно обеспокоилась тем, что «потенциально опасные манипуляции могут выполняться иными лицами, кроме... врачей и физиотерапев-тов»2. Кроме того, подчеркивалось, что профессия остеопата обесценивается, так как в связи со снижением срока обучения таких специалистов (с шести до трех лет) одновременно остеопатам было запрещено проводить целый ряд действий. Проведение некоторых других манипуляций стало обусловлено вмешательством врача. Мишель Сала, представляющая Французскую ассоциацию остеопатии, объявила о несправедливости такого правового регулирования. Соответствующие документы были обжалованы Французской ассоциацией остеопатов и Национальным профсоюзом французских остеопатов в Государственный совет, что, однако, результата не дало3.

В случае если традиционные медицинские практики осуществляются без соблюдения необходимых нормативных требований,

1 Décret N 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des ostéopathes et à l'agrément des établissements de formation // Legifrance. - Mode of access: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=J0RFTEXT000000644998

2 Quotidien du médecin № 7967 du 29 avril 2007, cit. de Aurélie О. Qui peut faire quoi? La réglamentation controversée de la profession. - Mode of access: http://www.droit-medical.net/spip.php?article108 (дата обращения: 20.03.2013). См. также: BrissonnetJ. L'ostéopathie, médecine holistique ou outil thérapeutique // Sdence & pseudo-sciences. - P., 2000. - N 241. - Mode of access: http://www.pseudo-sciences.org/spip.php?article160

3 См.: Aurélie O. Op. cit.

такая деятельность является незаконной и может наказываться по ст. Ь. 4161-1 и ст. Ь. 4161-5 Кодекса здравоохранения Франции.

Выводы. Рассмотрев вопросы правового регулирования и уголовно-правовой охраны народной (традиционной) медицины в России, США и Франции, отметим, что:

1. По своей сути народная (традиционная) медицина является медицинской деятельностью, в основе которой лежат эмпирический опыт и практические умения.

2. Закон об охране здоровья определяет народную медицину как «методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья» (ч. 1 ст. 50).

Длительное время понятие традиционной медицины использовалось в российских подзаконных актах как синоним термина «народная медицина». При этом перечень видов традиционной медицины ранее содержался в подзаконных актах и подвергался частым изменениям.

На сегодняшний день методики, относимые по своей сущности к традиционной медицине, следует разделить на два вида:

1) приравненные к официальной медицине, т.е. названные в тексте Положения о лицензировании медицинской деятельности 2012 г. (рефлексотерапия, медицинский массаж, мануальная терапия);

2) иные методики, требующие получения разрешения органа исполнительной власти субъекта РФ в области здравоохранения.

Во втором случае занятие народной медициной без необходимого разрешения не может рассматриваться как подпадающее под ст. 235 УК РФ.

Осуществление всех методик народной медицины в Российской Федерации требует обязательного наличия медицинского образования.

3. В США лица, занимающиеся традиционной медициной, образуют профессиональные сообщества и сами организуют обучение своих последователей. На каждый вид традиционный медицины выдается лицензия, строго ограничивающая действия, которые может совершать врач традиционной медицины.

Ответственность за осуществление традиционной медицины без лицензии в штатах США предусмотрена в соответствующих разделах сводов законов, регулирующих занятие конкретным видом такой медицины. В том случае, если какая-либо методика не признана и не разрешена в данном штате, лицо может быть привлечено к ответственности за незаконное занятие медицинской

деятельностью, благодаря закреплению в законах штатов предметного определения медицины.

4. Занятие традиционной медициной во Франции, как и в России, является прерогативой лиц с медицинским образованием. Исключением является остеопатия, методики которой с 2007 г. можно практиковать при наличии специальной сокращенной подготовки. При этом ряд манипуляций с пациентом был запрещен.

Если традиционные медицинские практики осуществляются без соблюдения необходимых нормативных требований, такая деятельность является незаконной и может наказываться по ст. Ь. 4161-1 и ст. Ь. 4161-5 Кодекса здравоохранения Франции.

1.5. Понятие и виды услуг нетрадиционной медицины

Как уже было указано, понятие нетрадиционной медицины является условным. Критерием, позволяющим выделить данный вид деятельности, является применение методик, эффективность которых не может быть проверена опытным путем, так как, в сущности, является предметом веры. Данные методики апеллируют либо к сверхъестественным силам, либо к внутренним, непознанным способностям самого человека, и направлены на улучшение физического и психического состояния, включая общее духовное оздоровление, а также на достижение иных значимых для индивида целей с использованием воздействия на его организм. Именно цели такой деятельности, а также факт вмешательства в организм человека (психического или физического) позволяют рассматривать ее в качестве медицинской.

В рамках нетрадиционной медицины следует проанализировать методики различных объединений, возглавляемых лидерами-учителями, которые на практике сочетают в себе приемы, поддающиеся эмпирической проверке, с системой постулатов и воздействий, имеющей мировоззренческое, духовное, психологическое значение. Как правило, деятельность подобных объединений вызывает споры различного характера, общество и государство проявляют к ним повышенное внимание в связи с потенциальной возможностью массового нарушения прав человека, трудностью оценки такой деятельности «извне», т.е. лицами, не являющимися членами указанных объединений.

Необходимость отдельного рассмотрения таких практик, как снятие порчи и сглаза, излечение путем обращения к сверхъесте-

ственным силам, выполнение различных обрядов и следование духовным учениям, предопределяется тем, что данные явления широко распространены в современном мире. Такие практики, вне всяких сомнений, могут существенно затронуть психическое здоровье человека, а также его физическую составляющую, причем как положительно - вселяя в человека надежду и помогая справиться с тяжелой жизненной ситуацией, так и отрицательно - вызывая неприятие мира, страх перед потусторонними силами и т.п.

Из-за специфики указанной деятельности власти практически всех стран мира испытывают определенные затруднения при выработке правового регулирования деятельности гадалок, экстрасенсов, различных «учителей», «наставников» и т.п.

Применительно к нетрадиционной медицине следует рассмотреть следующие вопросы:

1) общая характеристика правового регулирования указанной деятельности и ее разновидностей;

2) правовое регулирование деятельности общественных объединений, проповедующих духовные учения.

Данные вопросы рассматриваются с учетом возможности уголовно-правовой охраны прав пациентов, конституционных прав и свобод человека и необходимости защиты жизни и здоровья от оказания неквалифицированных услуг.

Нетрадиционная медицина в Российской Федерации. В России длительное время ведутся дискуссии о необходимости введения в правовое поле деятельности лиц, использующих, по их словам, сверхъестественные способности. При этом неясным является отношение законодателя к возможности существования таких способностей. Попытки регламентировать законом деятельность указанных лиц, как правило, распространяются на целительство и не затрагивают гадание, привороты, снятие порчи и т.п. Между тем, как свидетельствует правоприменительная практика, все эти услуги, так или иначе, могут попасть в сферу действия уголовного закона.

В 1999 г. в Государственную Думу Федерального Собрания РФ был внесен законопроект № 99 059 204-2 «О традиционной и народной медицине (целительстве)»1, определяющий традиционную медицину как «основанную на систематизированных философских и медицинских знаниях, установившихся и практически

1 Автоматизированная система обеспечения законодательной деятельности. - Режим доступа: http://asozd.duma.gov.ru/arhiv/a_dz_3.nsf/ByID/73CDBE0C 580В4АС943256ЕГ30044Г05Б?0репБ0еите^

используемых с древнейших времен», включающую в себя методы, «зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации в качестве медицинских» (абз. 2 и 8 ст. 3). В отличие от традиционной, народная медицина (целительство) была определена в законопроекте как «отрасль практической деятельности в сфере охраны здоровья граждан, направленная на оздоровление, диагностику, лечение, профилактику заболеваний и их осложнений, реабилитацию после перенесенных заболеваний, коррекцию психического и физического состояния оригинальными способами, основанными на опыте, мировоззрении и культуре предыдущих поколений, осуществляемая юридическими и физическими лицами с использованием уникальных возможностей целителей, продукции естественной окружающей среды и природных ресурсов человеческого организма, методов, средств и оборудования, утвердившихся в местных культурных народных традициях» (абз. 3 ст. 3).

Под методами народной медицины (целительства) предлагалось понимать «авторские, неинвазивные методы (включающие психологическое, психотерапевтическое, информационное, биоэнергетическое, контактное и бесконтактное воздействие на пациента) с применением (или без такового) природных средств и пищевых продуктов, приборов и предметов, безопасность и медицинская эффективность которых подтверждена компетентными учреждениями, и направленные на оздоровление, профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию и раскрытие естественных резервов человеческого организма, восстановление его адаптационных способностей и духовное совершенствование и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в качестве медицинских» (абз. 7 ст. 3).

Для анализа данных дефиниций важно указать на противоречие между определением народной медицины и определением ее методов. Так, в первом определении говорится об опыте, культуре и мировоззрении предыдущих поколений и местных культурных народных традициях. Второе определение указывает на авторские методы и не содержит указания на опыт и традиции. Неясным также остается, что следует понимать под «уникальными возможностями целителей» и «оригинальными способами» лечения.

Статья 11 законопроекта предусматривала создание Федерального центра по координации практической и научной деятельности в области традиционной и народной медицины и Федерального экспертно-научного совета по традиционной и народной

медицине и профессиональных ассоциаций, статус которых, однако, определен не был. Предусмотренные законопроектом процедуры допуска к занятию народной медициной, в частности проведение комплексной экспертизы, включающей экспертизу авторского (запатентованного) метода целителя и его профессиональной подготовки (ст. 8.2), противоречили действующему законодательству.

По законопроекту имелись и иные замечания правового и технического характера1, и в 2001 г. он был отклонен.

Еще одной попыткой введения нетрадиционной медицины в правовое поле стала размытая формулировка понятия «целитель-ство» в ст. 43 проекта закона об охране здоровья, под которую, в принципе, могли подпадать и методики, основанные на сверхчувственных способностях. В ч. 1 ст. 43 говорилось, что целительст-во - это «методы диагностики, предупреждения и лечения болезней человека, которые вследствие отсутствия четких правил, большой доли субъективности в их выборе и применении, плохой воспроизводимости результатов и сложности в проведении объективных испытаний их эффективности не могут быть внедрены в клиническую практику»2. Однако в дальнейшем эта формулировка была переработана, и в настоящее время ст. 50 Закона об охране здоровья указывает, что «к народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов». Отдельного регулирования оккультно-магических услуг, как уже упоминалось, на данный момент нет.

Таким образом, вопрос о допустимости занятия нетрадиционной медициной нуждается в анализе на основании системного рассмотрения конституционных норм и действующего законодательства.

Статья 28 Конституции РФ гарантирует каждому свободу совести, свободу выбирать, иметь и распространять религиозные и иные убеждения и действовать в соответствии с ними; ч. 1 и 3 ст. 29 Конституции РФ гарантируют свободу мысли и слова, а также содержат запрет принуждения к выражению своих мнений и убеждений или отказу от них; ч. 1 ст. 37 Конституции РФ закре-

1 Заключение Правового управления Государственной Думы по проектам федерального закона «О традиционной и народной медицине (целительстве)» и постановления Государственной Думы (1 чтение) // Автоматизированная система обеспечения законодательной деятельности. - Режим доступа: http://asozd.duma.gov.ru/ arhiv/a_dz_3.nsf/ByID/955A80552E46E42D43256EF30044F056?0penDocument

2 Материалы сайта «Российская газета». - Режим доступа: Шр://^'^^. rg.ru/2010/08/30/oxrana-zdorovya-proekt-dok.html

пляет свободу труда и право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию.

Закон об охране здоровья и иные законы не содержат описания деятельности лиц, занимающихся нетрадиционной медициной. Запрета на занятие нетрадиционной медициной в законодательстве также не имеется.

Тем не менее судебная практика свидетельствует, скорее, о негативном отношении государства к услугам по гаданию, снятию порчи и сглаза, а также к целителям, которые обращаются к духовным силам. При прочих равных условиях, если гражданину причиняется вред (в данном случае, как правило, имущественный), суды констатируют, что сведения о порче и сглазе являются ложными без дальнейшей аргументации1, указывается на невозможность установить факт исцеления с помощью духовных сил2 (см.: п. 46-49 Приложения к данной монографии). Такие решения обусловлены фактами получения магами и целителями материального вознаграждения, а также наличием серьезного психологического воздействия на пациентов (см.: гл. 3).

В то же время необходимо понимать, что услуги гадалок и нетрадиционных целителей направлены на удовлетворение специфических потребностей граждан; по сути, данные потребности не могут быть удовлетворены никаким другим образом: люди хотят знать свое будущее, причины своих неудач и т.д. Находясь в процессе духовного поиска, лица обращались и будут обращаться к лицам, которые утверждают, что они могут чудесным образом улучшить состояние здоровья (особенно если официальная медицина этого сделать не смогла), указать цель жизни, помочь преодолеть трудные ситуации.

Исходя из принципа «разрешено все, что не запрещено законом», следует признать, что гадание, нетрадиционное целительст-во, снятие сглаза и порчи являются разрешенными видами деятельности, что, однако, не исключает возможности привлечения целителя к ответственности в случае нарушения закона (причинение вреда здоровью и т. п.).

1 Приговор Железнодорожного районного суда г. Новосибирска от 5 мая 2009 г. // Архив суда; Приговор Чернышковского районного суда Волгоградской области от 11 июня 2010 г. // Архив суда.

2 Приговор Таганского районного суда г. Москвы от 7 июля 2008 г. // Сайт «Дело Григория Грабового». - Режим доступа: http://delo-grabovogo.org/ documents/Sentence.pdf

Представляется, что правовое регулирование деятельности нетрадиционных целителей может быть лишь фрагментарным, сомнения вызывает возможность ее лицензирования1. Особенно остро стоит вопрос о возможности привлечения к уголовной ответственности за мошенничество, что будет подробно рассмотрено в § 3.3 гл. 3.

В качестве исходных принципов правового регулирования нетрадиционного целительства могут быть использованы положения Федерального закона от 26 сентября 1997 г. № 125-ФЗ «О свободе совести и религиозных объединениях», в том числе предусмотренные п. 2 ст. 14, который указывает на недопустимость деятельности, посягающей на личность, права и свободы граждан, и иных подобных действий. Несмотря на то что эти предписания применяются лишь к религиозным объединениям, они могут служить при формулировании правовой позиции, касающейся деятельности целителей и групп, имеющих целью духовное и физическое совершенствование человека. Принципиальное сходство нетрадиционного целительства и религиозной деятельности видится в опоре на духовные силы человека или высшего разума.

Доводы о том, что гадалки и целители должны гарантировать результат своей деятельности, несостоятельны и противоречат понятию услуги2. Кроме того, даже официальная медицина не может обещать пациенту излечение от болезни.

Следует также отметить, что в связи со спецификой нетрадиционной медицины некоторые действия, посягающие на жизнь и здоровье пациента, совершаются лицами, которые убеждены, что они обладают сверхъестественными способностями, но при этом фактически психически нездоровы и не могут осознавать значение своих действий и контролировать свое поведение3.

1 Иного мнения придерживаются власти Украины, где существует специальный комитет по вопросам народной и нетрадиционной медицины МОЗ Украины, который выдает лицензии на данные виды деятельности. См.: Целитель-ская атака. - Режим доступа: http://www.dsnews.ua/politics/vdart1089

2 Предложение ввести в правовое поле деятельность гадалок в Румынии, включая уплату подоходного налога и ответственность за предсказания будущего, вызвало оживленные протесты. См.: Колдунам закон не писан // Огонек. - М., 2011. - № 11. - С. 48-49.

3 По вопросам об опасности подобных лиц см., например: Полубин-ская С.В. Оценка риска опасного поведения лиц с психическими расстройствами

Так, было прекращено уголовное дело в отношении С., которая причинила смерть четырехлетнему мальчику во время проведения обряда1. С. убедила родственников ребенка, что им необходимо покинуть помещение и что она проведет лечение. Находясь наедине с ребенком, С. взяла его за руку, уложила на пол, после чего, схватила правой рукой за шею, с силой надавив на нее, и прижала потерпевшего лицом в пол, лишив его возможности вырваться. Она удерживала мальчика около шести минут, после чего наступила его смерть от асфиксии. С. была признана судом невменяемой, принудительные меры медицинского характера судом назначены не были2.

Подобные случаи свидетельствует о необходимости запрета любых действий над детьми в отсутствие родителей или лиц, их заменяющих, а также запрета физического воздействия, которое является опасным для жизни и здоровья пациента.

Действующее законодательство не содержит препятствий для создания общественных объединений, предлагающих духовные учения, программы духовного совершенствования личности и т. п. Если деятельность подобных объединений включает в себя практики, направленные на оздоровление личности, требуется уяснить, к какому виду медицины они относятся.

Деятельность, содержательно представляющая собой методики, относящиеся к официальной медицине или приравненные к ней (например, родовспоможение, проведение хирургических операций, рефлексотерапия), требует получения лицензии. В случае нарушения данного требования может наступить уголовная или административная ответственность. Занятие народной медициной (например, традиционной диагностикой) без разрешения может повлечь лишь административную ответственность. Проведение сеансов молитвы,

в зарубежном законодательстве и эмпиристических исследованиях // Российский криминологический взгляд. - М., 2008. - № 3. - С. 245-248.

1 См.: В Приморье прекращено уголовное дело в отношении «цели-тельницы», по вине которой умер ребенок. - Режим доступа: http://vestiregion.ru/ 2011/06/17/v-primore-prekrashheno-ugolovnoe-delo-v-otnoshenii-celitelnicy-po-vine-kotoroj-umer-rebenok/

2 О проблемах применения принудительных мер медицинского характера см., например: Полубинская С.В. Основания применения принудительных мер медицинского характера // Уголовное право и современность: Сб. статей. - М.: НИУ ВШЭ, 2011. - Вып. 3. - С. 113-125; Полубинская С.В. Принудительные меры медицинского характера: Уголовный закон и экспертная практика // Труды Института государства и права Российской академии наук: Актуальные проблемы уголовного права и уголовного процесса. - М.: Ин-т гос. и права РАН, 2009. -№ 6. - С. 42-58; Спасенников Б.А. Принудительные меры медицинского характера: история, теория, практика. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2003.

наложения рук и т. п. действующим законодательством не урегулировано, специального разрешения или лицензии не требует.

Согласно ч. 2 п. 2 ст. 61 ГК РФ юридическое лицо может быть ликвидировано по решению суда, в частности, в случае осуществления деятельности без надлежащего разрешения (лицензии), либо запрещенной законом, либо с нарушением Конституции РФ, либо с иными неоднократными или грубыми нарушениями закона или иных правовых актов. Статья 44 Федерального закона от 19 мая 1995 г. № 82-ФЗ «Об общественных объединениях» устанавливает, что основаниями ликвидации общественного объединения или запрета его деятельности являются:

1) нарушение общественным объединением прав и свобод человека и гражданина;

2) неоднократные или грубые нарушения общественным объединением Конституции РФ, федеральных конституционных законов, федеральных законов или иных нормативных правовых актов либо систематическое осуществление общественным объединением деятельности, противоречащей его уставным целям;

3) неустранение в срок, установленный федеральным органом государственной регистрации или его территориальным органом, нарушений, послуживших основанием для приостановления деятельности общественного объединения.

В Определении Верховного Суда РФ от 26 ноября 2002 г. № 58-г02-38 было указано на то, что в соответствии с п. 2.2 Устава общественной организации «Хабаровский региональный гуманитарный центр "Дианетика"» данная организация поддерживает и реализует учение Р. Хаббарда - сайентологию в различных областях жизни. Комплексная медико-психолого-психиатрическая комиссия пришла к выводу, что процедура «одитинга», которая практиковалась в центре «Дианетика», представляет собой «использование внушения, самовнушения, методики визуализации, осуществляемых на фоне трансовых состояний сознания» и подразумевает требование обязательного участия врача-психотерапевта или психиатра, что нигде в представленных материалах «Дианетики» не оговаривается. «Одитинг» можно считать вариантом гипнотического воздействия, не прошедшим специальную апробацию, и поэтому он не может быть разрешен. Применяемая Центром «Программа очищения» включает в себя серьезные физические нагрузки в процессе бега, продолжительное, по несколько часов, пребывание в сауне с высокой температурой, прием массивных доз витаминов или других доз неизвестных медикаментозных средств, т. е. оказывает прямое физическое и психологическое воздействие на организм человека, что обязательно должно осуществляться под медицинским контролем. Изложенное свидетельствует о том, что Центр, не имея соответствующей лицензии, занимался медицинской деятельностью, следовательно, заявление о ликвидации общественной организации удовлетворено правомерно.

Определением Верховного Суда РФ от 1 августа 2006 г. № 1-Г06-22 было установлено, что заявление о ликвидации Архангельской региональной общественной организации «Духовное возрождение северян» было удовлетворено правомерно. Суд указал, что, применяя при проведении лекций и медитаций методы психологического и психотерапевтического воздействия, организация осуществляла медицинскую деятельность, не имея соответствующей лицензии.

Учитывая общественный резонанс таких дел, а также быстрое распространение некоторых методик, признанных опасными, государственный орган, ответственный за выработку политики в сфере здравоохранения, предпринимает попытки урегулировать определенные разновидности нетрадиционной медицинской деятельности путем издания соответствующих приказов. Так, приказ Минздрав-медпрома России от 13 июня 1996 г. № 245 «Об упорядочении применения методов психологического и психотерапевтического воздействия» предписывал руководителям органов здравоохранения субъектов РФ, учреждений здравоохранения федерального подчинения, включая научно-исследовательские, лечебно-профилактические и образовательные, не допускать пропаганды и использования в целях оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации:

- методов и методик психологического и психотерапевтического воздействия, не разрешенных Минздравмедпромом России;

- методов и средств оккультно-мистического и религиозного происхождения.

Однако данный приказ был отменен приказом Минздрав-медпрома России от 4 июня 2007 г. № 395.

Также были изданы ведомственные нормативные акты, запрещающие отдельные школы и методики. Например, приказом Минздравмедпрома России от 20 августа 1996 г. № 321 «Об упорядочении применения методов воздействия на психическое здоровье детей и подростков» было дано распоряжение руководителям органов здравоохранения субъектов РФ, учреждений здравоохранения федерального подчинения, включая научно-исследовательские, лечебно-профилактические и образовательные, по недопущению пропаганды и использования в целях оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации детей и подростков методов и средств, используемых В.Д. Столбуном для воздействия на психическое и физическое здоровье детей.

Об эффективности запрещенных методик до сих пор идут споры, о чем свидетельствует ряд публикаций, мнений спе-

циалистов, общественности, известных личностей, обращавшихся к указанным средствам1.

Весьма противоречивым является отношение и к учению Р. Хаббарда. Первоначально его метод был поддержан на официальном уровне. 5 августа 1994 г. Минздравмедпром России утвердил Методические рекомендации "Программа детоксикации"». Однако менее чем через год данный акт был отменен приказом Минздрав-медпрома России от 19 июня 1996 г. № 254. Вплоть до настоящего времени сайентология вызывает серьезные разногласия2.

Оценки эффективности данных методик выходят за пределы указанной работы. Данные проблемы всегда останутся остро дискуссионными.

В России существуют правовые средства противодействия методикам, учениям и деятельности, посягающим на права граждан, в том числе на их психическое и физическое здоровье. Предусмотрена возможность ликвидации юридического лица в судебном порядке, запрета определенных методик подзаконными актами, возможность привлечения к уголовной или административной ответственности за незаконное занятие официальной (по существу) медицинской деятельностью и к административной ответственности - за незаконное занятие народной медициной.

В то же время представляется необходимым создание правовых механизмов, позволяющих обеспечить свободное занятие практиками, представляющими собой исключительно информационное и духовное воздействие на личность, что поможет также защитить право пациента на свободный выбор метода лечения. Обратимся с этой целью к зарубежному опыту.

1 См.: Кучкина О. Нобелевская премия его найдет! - Режим доступа: http://2001.novayagazeta.ru/nomer/2001/76n/n76n-s17.shtml (в публикации приводится интервью с писателем Э. Успенским); Аналитическая справка Комитета по спасению молодежи об истории секты-коммуны Столбуна-Стрельцовой, 2001 г. // Материалы сайта Религиозная безопасность. - Режим доступа: http://www.stolica. narod.ru/sect_m/stolbun/ob/047.html; Дневник Елены М.: «В секте нас лечили голодом и ремнем». - Режим доступа: http://www.kp.ru/daily/24497.3/650116/

2 См.: ДворкинА.Л. Воинствующая посредственность (сайентология в России) // Сайт Православная беседа. - Режим доступа: http://www.pravbeseda.ru/ library/index.php?page=book&id=616; Заявление Фрэнка Флинна в отношении некоторых заблуждений относительно церкви сайентологии. - Режим доступа: http://www.scientologyfacts.ru/1/230.html; Экспертное заключение о сайентологии в качестве религии Иваненко С.И. - Режим доступа: ^ШрУ/^^и'. scientologyfacts.ru/ 1Z223.html

Нетрадиционная медицина в США. Основой для защиты убеждений граждан США является Первая поправка к Конституции США: «Конгресс не должен издавать законов, устанавливающих какую-либо религию или запрещающих ее свободное исповедание либо ограничивающих свободу слова или печати либо право народа мирно собираться и обращаться к Правительству с петициями об удовлетворении жалоб»1. В то же время Верховный суд США подчеркнул, что Первая поправка никогда не подразумевала защиту от наказаний, предусмотренных законом за акты против мира, правопорядка и общественной морали. Верховный суд США указал, что ссылка на религиозные убеждения не может служить защитой против уголовной ответственности за преступления2.

Отношение к гадалкам и прорицательницам в США также основывается на Первой поправке к Конституции, закрепляющей право на свободу слова. Несмотря на то что имеются попытки запрета гадания и других сверхъестественных практик путем издания постановлений глав соответствующих городов, существуют судебные решения в пользу гадалок, которые основываются на принципе свободы слова3. Примечательно то, что право на вознаграждение рассматривается как неотъемлемый элемент права на свободу слова, что базируется на соответствующем решении Верховного Суда США4. Это, однако, не отменяет ответственности за завладение имуществом путем обмана.

При рассмотрении вопроса о защите религиозного поведения исторически применялся тест баланса интересов, в котором рассматривались интерес верующего и интерес государства. Данный тест включает в себя пять элементов:

1) мотивировано ли поведение подзащитного чистосердечной верой;

2) является ли такая вера религиозной по своей природе;

1 Конституции зарубежных государств: Учебное пособие / Сост. В.В. Маклаков. - 4-е изд. - М.: Волтерс Клувер, 2003. - С. 391.

2 См.: Davis vs Beason 133 U.S. 333 (1890) // FindLaw. - Mode of access: http://caselaw.lp.findlaw.com/cgi-bin/getcase.pl?court=us&vol=133&invol=333

3См.: A decision in Maryland: Fortune telling speech protected on first amendment grounds. - Mode of access: http://lpcprof.typepad.com/law_and_magic_blog/ 2010/06/a-decision-in-maryland-fortune-telling-speech-protected-on-first-amended-groundsforwarded-from-ken-trombly-a-decision-in-the-.html

4 См.: United States vs National Treasury Employees Union (93-1170), 513 U.S. 454 (1995). - Mode of access: http://caselaw.lp.findlaw.com/scripts/getcase. pl?navby=search&court=US&case=/us/514/527.html

3) налагает ли законодательство штата какие-либо требования на осуществление этой веры или поведения;

4) оправданы ли эти требования насущным государственным интересом;

5) возможны ли менее ограничительные формы регулирования1.

Данные элементы вызывают многочисленные споры, что подтверждается обширной судебной практикой2.

В целом отношение законодателей и правоприменителей в США к религиозным убеждениям отличается повышенной терпимостью, что относится и к различного рода общественным объединениям, проповедующим духовные учения. В связи с этим при рассмотрении указанных вопросов акцент следует сделать на позитивном регулировании нетрадиционного целительства.

Многие штаты предусматривают исключения из лицензирования медицинской практики для духовного целительства (spiritual healing). Вдобавок, в некоторых штатах охраняются права других нелицензируемых целителей, практикующих различные методики3.

Статья 147.09 гл. 147 Свода законов штата Миннесота содержит указание на то, что не требуется лицензии на занятие медицинской деятельностью христианскому ученому или иному лицу, которое стремится предотвратить или вылечить болезнь или страдание исключительно психическими или духовными средствами или молитвой. Не требуется лицензии на занятие медицинской практикой лицам, практикующим христианскую науку и в штате Колорадо (§ 12-36-106 ст. 36 разд. 12 «Профессии и занятия» Свода законов штата Колорадо).

В американском праве существует понятие энергетической медицины (energy medicine), под которой понимается набор методик в рамках комплементарной и альтернативной медицины, основанных на проекции информации, сознания (или интенционально-сти) на пациентов. Энергетические методики включают в себя специфические техники, такие как наложение рук, интуитивная диагностика, целительство на расстоянии, отдельные аспекты тра-

1 См.: People vs DeJonge, 501 N.W. 2 d 127 (Mich. 1993) // Find a case. - Mode of access: http://mi.findacase.com/research/wfrmDocViewer.aspx/xq/fac. 19890808_ 0017.MI.htm/qx

2 См.: MillerD. Reiki and religious freedom: Legal practice issues for reiki. -Mode of access: www.reiki.org/Download/ReikiFreedom.pdf

3 Ibid.

диционной восточной медицины, тибетской медицины, медицины трав. Такая медицина основана на вере в то, что врачевание вбирает в себя и одновременно выходит за пределы физического мира, как его понимают в настоящее время, включая биологию, химию, фармакологию и другие механизмы человеческой анатомии и психологии1.

Наиболее удачным примером правового регулирования энергетической медицины, на наш взгляд, является Кодекс о бизнесе и профессиях штата Калифорния. Указанные в нем требования о свободе деятельности в случае раскрытия информации, а также безусловный запрет ряда действий могут быть успешно использованы российским законодателем.

Параграф 2053.6 ст. 3 гл. 5 Кодекса о бизнесе и профессиях штата Калифорния допускает занятие медициной (в том числе энергетической) без лицензии, если целитель раскрывает в письменной форме понятным для пациента языком следующую информацию о том, что:

- целитель не является лицензированным врачом;

- лечение является альтернативным или дополнительным к официальной медицине, лицензируемой штатом;

- оказываемые услуги не лицензируются штатом,

а также:

- о природе оказываемых услуг;

- о теории, на которой основано лечение;

- об образовании, подготовке, профессиональном опыте и квалификации, относящихся к оказываемым услугам.

В то же время § 2053.5 ст. 3 гл. 5 Кодекса запрещает целителю совершать следующие действия:

- проводить хирургические операции и другие процедуры, которые повреждают кожу или вторгаются в тело;

- осуществлять или прописывать рентгеновские исследования;

- прописывать или употреблять лекарства, отпускаемые по рецепту, или вещества, не подлежащие свободному обращению;

- рекомендовать прекращение употребления лекарств, отпускаемых по рецепту, или веществ, не подлежащих свободному обращению, прописанных лицензированным работником;

- намеренно диагностировать и лечить физическое или психическое состояние любого лица при условиях или обстоятельст-

1 См.: Cohen M. Legal boundaries and ethics in energy work. - Mode of access: http://www.camlawblog.com/promo/speaking/legal-boundaries-and-ethics-in-energy-work/

вах, которые могут вызвать или создать риск причинения тяжелого телесного вреда, серьезной физической или психической болезни или смерти;

- репозицировать (вправлять) переломы;

- лечить повреждения или раны электротерапией;

- заверять, утверждать, указывать, рекламировать или подразумевать клиенту или будущему клиенту, что целитель является врачом, хирургом или врачом и хирургом одновременно.

Реклама услуг целителя требует указания на то, что он не является лицензируемым работником здравоохранения.

Нарушение данных запретов рассматривается как незаконное занятие медицинской деятельностью и наказывается в соответствии с § 2052 ст. 3 гл. 5 Кодекса о бизнесе и профессиях и п. «И» § 1170 ст. 1 гл. 4.5 УК штата Калифорния.

Нетрадиционная медицина во Франции. Во Франции занятие медицинской деятельностью считается монополией врачей (за некоторыми небольшими исключениями). Никто не может заниматься медициной, если он не получил диплом доктора медицины, выдаваемый французским правительством1.

Предметное определение медицинской практики, закрепленное в ст. Ь. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции, позволяет распространить его на всех субъектов, которые осуществляют действия, подпадающие под термины «лечение», «диагностика» и т. п., в том числе на тех, кто, по их словам, использует сверхъестественные способности.

Французские юристы приводят следующие примеры осуждения за незаконную нетрадиционную медицинскую деятельность2:

- вызывание духов, занятие чародейством (Кассационный суд Франции, Палата по уголовным делам, 16 декабря 1992 г.);

- использование маятника для определения болезни, затем прикосновений для их лечения (Кассационный суд Франции, Палата по уголовным делам, 22 февраля 1955 г., 24 марта 1958 г.);

- выписывание «чудодейственных» лекарств (Кассационный суд Франции, Палата по уголовным делам, 23 июля 1987 г.);

- инстинктотерапия (instinctothërapie) - идея питания исключительно сырыми продуктами, выбираемыми по вкусу и запаху,

1 См.: Durrieu-Diebolt C. Exercice illégal de la médecine et médecines parallèles. - Mode of access: http://www.caducee.net/Droit-Sante/DroitSante/exercice-illegale2.asp

2 Ibid.

для улучшения здоровья (Кассационный суд Франции, Палата по уголовным делам, 29 апреля 1988 г.).

Таким образом, практика Кассационного суда Франции подтверждает, что целительство с помощью экстрасенсорных способностей является преступлением, предусмотренным ст. L. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции: «Факты занятия лицом, не упра-вомоченным принимать больных, практикой возложения рук, чародейства или внушения, включая использование жидкостей, под воздействием таинственных духов, имеющие место на регулярной основе и направленные на лечение больных, являются незаконным занятием медицинской деятельностью»1.

Французские авторы подчеркивают, что, несмотря на то, что многие позиции Кассационного суда по этому вопросу сформулированы много десятилетий назад, они все еще остаются в силе.

Существует спор относительно того, следует ли привлекать к ответственности лиц, которые используют в своей деятельности «чисто психологические» методы (молитвы, просьбы, заговоры). Ряд авторов считает, что в данном случае имеет место «акт веры», и нет никаких признаков диагностики и лечения, другие не видят разницы между наложением рук, молитвой и т.п. и данными методиками и считают, что данные действия должны получать одинаковую юридическую оценку в качестве незаконного занятия медициной2.

Французские исследователи указывают на то, что правоприменителю гораздо удобнее оценить деятельность лиц, использующих, по их словам, сверхъестественные способности для лечения пациентов, как незаконное занятие медициной, а не как мошенничество. В этом случае нет никакой необходимости доказывать наличие обмана, невозможность излечения данными средствами и т.п., а только факт отсутствия диплома, так как речь идет не о незаконной медицине (médicine illégal), а о незаконном занятии медициной (l'exercice illégal de la médecine)3.

Однако возможность привлечения лица к уголовной ответственности за мошенничество также существует, причем в данном случае неважно, связана ли его деятельность с лечением, диагностикой и т. п. или нет.

1 Cit de Boudot J. Le droit face au paranormal: Le délit d'exercice illegal de la médicine // Sdence & pseudo-sciences. - Р., 2002. - N 253. - Mode of access: http://www.pseudo-sciences.org/spip.php7article545

2 Ibid.

3 Ibid.

В литературе выражено мнение, что наказывается, скорее, не само занятие подобными практиками, а злоупотребление ими, т. е. случаи их осуществления в отношении особенно уязвимых лиц или причинения существенного вреда1.

Например, «Мэтр Мамаду» был приговорен к одному году лишения свободы условно за то, что продал магические предметы г-ну М.Г. на сумму 72 тыс. франков, чтобы тот мог удержать свою супругу (Уголовный суд Ренна, 20 сентября 1989 г.). Знахарь и международный медиум г-н Турэ был приговорен к 10 месяцам лишения свободы за то, что убедил женщину в том, что ее кролики стали жертвами проклятия, и получил за это 70 тыс. франков (Уголовный суд Ренна, 28 августа 1986 г.)2.

Отношение к деятельности общественных объединений, проповедующих духовные учения, во Франции является значительно более жестким, чем в США. Помимо возможности привлечения к ответственности за незаконное занятие медициной, включая применение ст. Ь. 4161-6 Кодекса здравоохранения Франции, предусматривающей наложение уголовных санкций на юридических лиц, во Франции принят специальный Закон N 2001-504 от 12 июня 2001 г., направленный на усиление мер по предупреждению и наказанию сектантских движений, наносящих ущерб правам человека и основным свободам (далее - Закон о сектах)3. Статья 1 указанного Закона определяет секту с содержательной точки зрения как юридическое лицо, преследующее цель создания, поддержания или использования психологической или физической зависимости лиц, участвующих в его деятельности. С формальной точки зрения такое юридическое лицо или его руководители должны быть осуждены хотя бы за одно из преступлений, из числа перечисленных в ст. 1 Закона о сектах (посягательство на жизнь, физическую или психическую целостность, имущество и т.п.). Данный Закон предусматривает возможность роспуска такого юридического лица и запрет рекламы его деятельности среди молодежи.

1 См.: Boudot J. Le droit face au paranormal: Le délit d'escroquerie // Sdence & pseudo-sciences. - Р., 2002. - N 255. - Mode of access: http://www.pseudo-sciences.org/spip.php?article546

2 Ibid.

3 Loi N 2001-504 du 12 juin 2001 tendant à renforcer la prévention et la répression des mouvements sectaires portant atteinte aux droits de l'homme et aux libertés fondamentales // Legifrance.gouvr.fr. - Mode of access: http://www.legifrance.gouv.fr/ affichTexte.dojsessionid=3D36398A68AE298F630793FDC077ED50.tpdjo04v_1?cid Texte=LEGITEXT000005631055&dateTexte=20120506

Вызвала споры попытка ввести новый состав преступления -«психическое манипулирование», которое понималось как осуществление серьезного и неоднократного давления на лиц, участвующих в сектантском движении или в использовании методов для изменения их решений о поведении, против воли или нет, для совершения действия или воздержания от него, которые нанесли данным лицам большой ущерб1. Наказание за данное преступление предусматривалось до двух лет лишения свободы. Представители большинства религий выразили опасения, что создание подобного состава преступления может породить неконтролируемые злоупотребления, а председатель Федерации протестантов Жан-Арнольд де Клермон подчеркнул, что этот закон «опасен». В процессе рассмотрения законопроекта данный состав был исключен из текста, однако суть Закона о сектах осталась прежней2.

Предложение о введении нового состава преступления вызвало международный скандал: Франция проигнорировала призыв президента США Билла Клинтона быть более терпимой в отношении сект и назвала его заявление неприемлемым вмешательством во внутренние дела государства3.

Выводы. Рассмотрев вопросы правового регулирования и уголовно-правовой охраны нетрадиционной медицины в России, США и Франции, следует отметить, что:

1. Нетрадиционная медицина складывается из методик, эффективность которых не может быть проверена опытным путем. Такие методики являются предметом веры и апеллируют либо к сверхъестественным силам, либо к внутренним, непознанным способностям самого человека. Они направлены на улучшение физического и психического состояния человека, общее духовное оздоровление, а также на достижение иных значимых для индивида целей. Подобные цели, а также факт вмешательства в организм человека (психического или физического) позволяют рассматривать такую деятельность в качестве медицинской.

1 См.: Laurens St. Les dangers de la manipulation mentale. - Mode of access: http://a.dorna.free.fr/Archives/Revue04/Rubrique_2/R2SR4.htm

2 См.: TernisienX. France: A separate mme of «mental manipulation» disappears from the draft anti-cult law, but the substance of the law remains unaltered // Le Monde. - P., 2001. - Jan. (English translation) - Mode of access: http://www. cesnur.org/2001/jan12.htm

3 См.: Webster P. France to crack down on sects // The Guardian. - L., 2000. -June. - Mode of access: http://www.guardian.co.uk/world/2000/jun/14/paulwebster

2. В российском законодательстве отсутствует определение нетрадиционной медицинской деятельности. Судебная практика выражает негативное отношение государства к подобным услугам.

3. В России существуют правовые средства борьбы с методиками, учениями и деятельностью, посягающими на права граждан, в том числе на их психическое и физическое здоровье:

- возможность ликвидации юридического лица в судебном порядке;

- запрет определенных методик подзаконными актами;

- возможность привлечения к уголовной и административной ответственности за незаконное занятие медицинской деятельностью, и к административной ответственности - за незаконное занятие народной медициной.

4. Необходимо предусмотреть дополнительные правовые механизмы для обеспечения свободного занятия практиками, представляющими собой исключительно информационное и духовное воздействие на личность, а также права пациента на свободный выбор метода лечения. Для этого можно учесть американский опыт (§ 2053.6 Кодекса о бизнесе и профессиях штата Калифорния как пример наиболее удачного правового регулирования нетрадиционной медицины), обязав лиц, занимающихся духовными практиками, к письменному раскрытию информации о том, что данная методика не относится к официальной медицине, не лицензируется, о теории, лежащей в основе ее применения, а также о профессиональной квалификации и образовании целителя.

При этом подлежат безусловному запрету опасные для пациента манипуляции (например, хирургическое вмешательство), лечение опасных для жизни и здоровья состояний, а также сложные манипуляции, требующие специальной медицинской подготовки (например, вправление переломов). Также следует запретить отмену назначенного врачом лечения, проведение медицинского вмешательства в отношении детей без присутствия родителей или лиц, их заменяющих. Информация о запрещенных действиях должна быть письменно изложена пациенту под расписку.

В случае нарушения указанных требований целитель нетрадиционной медицины должен привлекаться к ответственности за незаконное занятие медицинской деятельностью, что станет возможным в случае закрепления в российском законодательстве предметного определения медицинской деятельности.

Учет опыта США в указанной сфере обеспечит соблюдение конституционных прав на свободу убеждений, выбор профессии, свободу мысли и слова, а также защитит жизнь и здоровье пациента.

5. Во Франции только врач может заниматься медицинской деятельностью (за некоторыми небольшими исключениями). Практика Кассационного суда Франции признает целительство с использованием экстрасенсорных способностей преступлением, предусмотренным ст. Ь. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции (незаконным занятием медицинской деятельностью). В ряде случаев субъект может быть привлечен к уголовной ответственности за мошенничество.

Французский Закон о сектах дает следующее определение секты - это «юридическое лицо, преследующее цель создания, поддержания или использования психологической или физической зависимости лиц, участвующих в его деятельности». С формальной точки зрения, такое юридическое лицо или его руководители должны быть осуждены хотя бы за одно из преступлений из числа перечисленных в ст. 1 данного Закона (посягательство на жизнь, физическую или психическую целостность, имущество и т.п.). Закон предусматривает возможность роспуска такого юридического лица и запрет рекламы его деятельности среди молодежи.

Представляется, что подобное правовое регулирование не является удачным, так как не способно обеспечить реализацию права на свободу убеждений и свободу совести.

Глава 2

ПОСЯГАТЕЛЬСТВА НА ЖИЗНЬ И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

2.1. Жизнь и здоровье как объекты уголовно-правовой охраны

В данной главе рассматриваются преступления, посягающие на жизнь и здоровье человека при оказании медицинских услуг, как на основной объект преступления. При этом «биоэтические» преступления как качественно отличающиеся от иных преступлений в медицинской сфере, не получившие надлежащего закрепления в действующем уголовном законе и потому требующие отдельного глубокого анализа, остаются за рамками настоящего исследования1. Соответственно, анализу в основном подвергаются преступления, по которым сложилась правоприменительная практика (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 123, ст. 124, ст. 125 УК РФ). По ч. 4 ст. 122 УК РФ правоприменительная практика не сложилась, поэтому в данной главе рассматриваются лишь теоретические проблемы, относящиеся к указанному составу.

Рассматриваемые уголовно-правовые запреты, помещенные законодателем в гл. 16 УК РФ, сходны по признакам объекта, объективной стороны, а также субъекта и субъективной стороны состава преступления, что позволяет выделить их в отдельную группу с

1 См.: КрътоваН.Е. Уголовное право и биоэтика: проблемы, дискуссии, поиск решений. - С. 32-33; БлиновА.Г. Правовой механизм противодействия преступности в сфере здравоохранения // Противодействие преступности: уголовно-правовые, криминологические и уголовно-исполнительные аспекты: Материалы III Российского конгресса уголовного права, состоявшегося 29-30 мая 2008 г. - М.: Проспект, 2008. - С. 188-189.

целью анализа общих проблемных вопросов квалификации указанных деяний с учетом специфики оказания медицинских услуг.

При этом разграничение по видам медицины проводиться в данной главе не будет, так как названные посягательства имеют сходную предметную характеристику независимо от вида медицинской деятельности, а уголовная ответственность наступает по общим статьям, охраняющим жизнь и здоровье граждан. Разделение официальной, традиционной и нетрадиционной медицины целесообразно проводить при анализе иных посягательств (см. главу 3).

Уголовно-правовая охрана жизни. Существование права на жизнь вызывает массу дискуссионных вопросов, связанных, в частности, с возможностью эвтаназии, трансплантацией, правом женщины на прерывание беременности1.

В уголовно-правовой доктрине общепринято мнение о том, что жизнь следует понимать как биологическое состояние человека. В этой связи неправомерным является лишение жизни любого человека, независимо от возраста, морального и физического состояния и т. п.2

В российской доктрине существуют споры о моменте начала и окончания жизни3. В ч. 1 ст. 53 Закона об охране здоровья предусмотрено положение о том, что моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов. Согласно ч. 1 ст. 66 указанного Закона моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). При этом подлежат учету, но признаются недостаточными для решения данных вопросов Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, и

1 См.: РубановаН.А. Право на жизнь // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 13-15 апреля 2005 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005. - С. 56-62.

2 См., например: Уголовное право России. Часть Особенная: Учебник для вузов / Отв. ред. Л. Л. Кругликов. - 2-е изд. - М.: Волтерс Клувер, 2004. - С. 19.

3 См., например: Полный курс уголовного права: В 5 т. / Под ред. А.И. Ко-робеева. - Т. 2: Преступления против личности. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2008. -С. 141-145; НаумовА.В. Российское уголовное право: курс лекций: В 3 т. -5-е изд. - Т. 2: Особенная часть. - М.: Волтерс Клувер, 2011. - С. 54-59; Уголовное право. Особенная часть: Учебник / Отв. ред. А.И. Козаченко, Г.П. Новоселов. -4-е изд. - М.: Норма, 2008. - С. 51-54, Уголовное право России. Части Общая и Особенная: Курс лекций / А.И. Рарог, Г.А. Есаков, А.И. Чучаев, В.П. Степалин; Под ред. А.И. Рарога. - 2-е изд. - М.: ТК Велби: Проспект, 2007. - С. 206.

Правила прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека, утвержденные постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950, а также приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687 н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».

Следует подчеркнуть, что в Законе об охране здоровья говорится именно о моменте рождения, а не о моменте начала жизни. Кроме того, для целей уголовного права представляется возможным сформулировать собственное понятие последнего. Так, состав преступления, предусмотренный ст. 106 УК РФ - убийство матерью новорожденного ребенка во время родов, - предполагает возможность лишения жизни в начале родового процесса1.

Если живой ребенок появился на свет в результате производства аборта, его право на жизнь должно признаваться наравне с другими детьми.

Например, фельдшер Б., задушившая появившегося на свет в результате незаконного производства аборта живого ребенка, была осуждена по ч. 1 ст. 123 и по п. «в» ч. 2 ст. 105 УК РФ (см.: п. 36 приложения к данной монографии).

В американском законодательстве устанавливается правовой статус живого ребенка, появившегося на свет в результате аборта. Так, § 123 435 ст. 2 гл. 2 ч. 2 разд. 106 Кодекса о здоровье и безопасности штата Калифорния закрепляет положение о том, что право на медицинскую помощь ребенка, преждевременно родившегося в результате аборта, является таким же, как право родившегося спонтанно недоношенного ребенка в таком же медицинском состоянии.

Прерывание беременности во многих штатах США рассматривается как преступление против жизни. Таких штатов сейчас около 38, причем 23 штата охраняют жизнь, начиная с ранних стадий беременности2. Так, согласно параграфу 13 А-6-1 разд. 13 А УК штата Алабама3, убийством считается причинение смерти человече-

1 См. подробнее: Бавсун М., Попов П. Проблемы квалификации убийства во время родов // Уголовное право. - М., 2009. - № 3. - С. 12-16.

2 Fetal homicide // Laws national conference of state legislatures. - Mode of access: http://www.ncsl.org/issues-research/health/fetal-homicide-state-laws.aspx

См. также: Dubow S. Ourselves unborn: A history of the fetus in modern America. - Oxford: Oxford univ. press, 2010.

3 Code of Alabama. - Mode of access: http://law.onecle.com/alabama/criminal-code/13A-6-1.html

скому существу, включая нерожденного ребенка в утробе на любой стадии развития и независимо от жизнеспособности. Данные положения не применяются к действиям лицензированного врача в процессе лечения женщины. Статья 6 § 16-5-80 разд. 16 Свода законов штата Джорджия устанавливает ответственность за убийство плода (feticide), под которым понимается умышленное и без законных оснований причинение смерти нерожденному ребенку путем нанесения любых травм матери ребенка. Под нерожденным ребенком понимается человеческое существо на любой стадии развития, находящееся в утробе матери. Наказание предусмотрено в виде пожизненного лишения свободы1. Параграф 2-103 разд. 2 УК штата Мэриленд2 предусматривает ответственность за убийство жизнеспособного плода. Данное положение не затрагивает право женщины на прерывание беременности согласно закону, а также не применяется к медицинскому работнику, совершившему данное деяние в процессе лечения, а также к женщине, причинившей смерть собственному плоду. Согласно § 20-209 разд. 20 Кодекса здравоохранения штата Мэриленд, жизнеспособность плода означает стадию его развития, на которой, по мнению лечащего врача, в зависимости от конкретных обстоятельств существует разумная вероятность выживания плода вне утробы матери.

Во Франции вопрос об уголовной ответственности за причинение смерти жизнеспособному плоду рассматривался Кассационным судом3.

Автомобиль З. врезался в автомобиль Х. Последняя была ранена и потеряла плод на шестом месяце беременности. Суд первой инстанции осудил З. за неосторожное причинение телесных повреждений, но не признал наличия причинения смерти плоду. Суд апелляционной инстанции признал причинение смерти плоду по неосторожности, однако его решение было отменено Кассационным судом Франции. Кассационный суд указал на то, что хотя ст. 221-6 УК Франции4 не исключает ее применения к неродившемуся жизнеспособному ребенку, но только в том случае, если после рождения ребенок дышал и его сердце билось. Суд апелляционной инстанции сослался на обстоятельство, не предусмотренное

1 Official Code of Georgia. - Mode of access: http://www.lexisnexis.com/ hottopics/gacode/default.asp

2 Code of Maryland and rules. - Mode of access: http://www.lexisnexis.com/ hottopics/mdcode/

3 Bulletin d'information N 540 du 01.08.2001. - Mode of access: http://www. courdecassation.fr/publications_cour_26/bulletin_information_cour_cassation_27/ bulletins_information_2001_1367/n_540_1444/

4 Code penal // Legifrance. - Mode of access: http://www.legifrance.gouv.fr/ affichCode.do?cidTexte=LEGITEXT000006070719

законом, так как ребенок хотя и был жив, но не мог самостоятельно дышать, отделившись от тела матери. Такое решение было подвергнуто критике, на основании того, что преждевременно появившийся на свет ребенок был жизнеспособен в утробе, однако после рождения не мог выжить по причине полученных в результате аварии травм.

Умышленное прерывание беременности без согласия женщины наказывается по ст. 223-10 УК Франции. Если беременность прерывается с согласия женщины, но с нарушением закона, ответственность наступает по иным статьям.

В России нанесение потерпевшей повреждений, повлекших прерывание беременности, считается причинением тяжкого вреда ее здоровью (ст. 111 УК РФ). В то же время незаконное проведение искусственного прерывания беременности с согласия женщины (ч. 1 ст. 123 УК РФ) не рассматривается само по себе как причинение тяжкого вреда здоровью женщины. Иная позиция является ошибочной, исходя из системного толкования ч. 1 и 3 ст. 123 УК РФ.

Таким образом, анализ российского и зарубежного законодательства указывает на то, что жизнь плода в утробе женщины является объектом уголовно-правовой охраны. При этом необходимо понимать, что приравнивание причинения смерти плода к убийству в ряде штатов США или прерывания беременности к причинению тяжкого вреда здоровью женщины в Российской Федерации является не более чем законодательной конструкцией, позволяющей отграничить уголовную ответственность за действия, направленные на прерывание беременности с согласия женщины при нарушении требований медицинского законодательства, от иных посягательств на телесную неприкосновенность, влекущих за собой прерывание беременности.

Уголовно-правовая охрана здоровья. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) здоровьем является состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения1.

1 Данные положения закреплены в Преамбуле Устава ВОЗ. См.: Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения. - Режим доступа: http://www.who.int/governance/eb/constitution/ru/index.html

Указанные положения используются странами - участницами ВОЗ, в том числе Россией, США и Францией. Однако по причине того что подобное определение здоровья является чрезвычайно широким, указанное право может быть реализовано только путем установления развернутой системы норм различной отраслевой принадлежности и соответствующих гарантий их исполнения1.

Здоровье как объект уголовно-правовой охраны представляет собой определенное правовое благо. По мнению А.Э. Жалин-ского, понятие правового блага «имеет определенные преимущества по сравнению с понятием "общественные отношения"... легче поддается конкретизации. легче включается в целостную модель преступления», а также позволяет «юридическими характеристиками предметно охарактеризовать состояние индивида (жизнь, здоровье)»2.

Уточнение понятия здоровья требуется для целей его уголовно-правовой охраны. Так, в российской доктрине используется понятие здоровья в узком смысле - как наличного состояния организма человека (физического и психического), которому может быть причинен ущерб.

Несомненно, что для уголовно-правовой квалификации деяния необходимо установить, что фактическое состояние здоровья индивида ухудшилось3. Требуется установление тяжести причиненного вреда здоровью, что по-разному отражается в уголовном законодательстве различных стран.

В российском уголовном праве существуют понятия легкого, средней тяжести и тяжкого вреда здоровью, которые раскры-

1 О понятии права на здоровье и права на охрану здоровья см.: Дубовик О.Л. Здоровье человека - важнейший объект правотворчества и правореали-зации // Современное медицинское право в России и за рубежом: Сб. науч. тр. / РАН. ИНИОН. Центр социал. науч.-информ. исслед. Отд. правоведения; ИГП. Центр экол.-правовых исслед., Центр адм.-правовых исслед.; Отв. ред. Дубовик О.Л., Пивоваров Ю.С. - М., 2003. - С. 6-15; Тобес Б. Право на здоровье: Теория и практика. - М.: Устойчивый мир, 2001. - С. 20-27; Каменская Н.А. Проблемы правового понимания «права на охрану здоровья» и «здоровья» как объекта юридического анализа // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. Суздаль, 28-29 мая 2008 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева. - Иваново; Владимир: НАМП, 2008. - С. 39-43.

2 Уголовное право: Учебник: В 3 т. - Т. 1: Общая часть / Под общ. ред. А.Э. Жалинского. - М.: Городец, 2011. - С. 378.

3 См.: Расторопов С.В. Уголовно-правовая охрана здоровья человека от преступных посягательств. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2006. - С. 27.

ваются в ст. 111, 112 и 115 УК РФ по различным критериям, включая опасность для жизни, стойкую утрату трудоспособности (включая профессиональную трудоспособность) и т.д.

В американском праве используется понятие телесного повреждения, которое может быть причинено с целью, со знанием или по неосторожности. Наступление уголовной ответственности за небрежное причинение тяжкого вреда здоровью предполагает использование смертоносного оружия (§ 211.1(1) Примерного уголовного кодекса)1. Искалечение (mayhem) рассматривается как форма квалифицированного физического насилия (§ 211.1(2) Примерного уголовного кодекса)2, однако в настоящее время лишь немногие уголовные кодексы штатов содержат данное преступление в качестве самостоятельного. Примером может служить § 203 УК Калифорнии: «Каждый человек, который незаконно и злонамеренно лишает человека части его тела, калечит, уродует или делает ее бесполезной либо отрезает или калечит язык, либо выбивает глаз или отрезает нос, ухо или губу, виновен в нанесении тяжкого телесного повреждения».

Кроме того, § 210.0 (3) Примерного уголовного кодекса дает понятие тяжкого телесного повреждения: «Телесное повреждение, создающее значительный риск наступления смерти или причиняющее тяжкое, постоянное уродство или длительную утрату или ухудшение функции какой-либо части или какого-либо органа тела». Данное определение дословно воспринято законодательством штата Пенсильвания (§ 2301 гл. 23 разд. 18 Свода законов штата Пенсильвания)3.

В то же время в судебной практике возник вопрос о возможности признания телесным повреждением красной метки или синяка на коже (State vs Gordon4). Верховный суд штата Айова указал на то, что термин «ухудшение» (impairment) означает любое отклонение от нормального состояния здоровья, ослабление, иное вредное влияние на него. По мнению Суда, необходимо доказать не только факт нанесения удара, но и физическую боль, болезнь, отклонение от нормального состояния здоровья потерпевшего.

1 Юридическая Россия. Федеральный правовой портал. - Режим доступа: http:// law. edu.ru/norm/norm.asp?normID=125025 8&subID=100114498,100114499#text

2 См.: LoewyA. Criminal law. - 5 th ed. - St. Paul: Thomson reuters, 2009. -P. 71-72.

3 Mode of access: http://www.legis.state.pa.us/WU01/LI/LI/CT/HTM/18/18.HTM

4 State vs Gordon. 560 N.W. 2 d 4 (Iowa 1997) // FindLaw. - Mode of access: http://caselaw.findlaw.com/ia-supreme-court/1128645.html

Современные уголовные кодексы многих штатов в основном отграничивают телесные повреждения от нежелательных сексуальных действий или иных оскорбительных прикосновений1.

Так, в деле United States vs Madigar2 рассматривался вопрос о причинении вреда здоровью путем облучения пациентки рентгеновскими лучами без необходимости и одновременно о злоупотреблении доверием пациенток с целью совершения непристойных прикосновений.

УК Франции различает, в частности, неумышленное причинение полной нетрудоспособности на срок свыше трех месяцев (ст. 222-19) и неумышленное причинение нетрудоспособности на срок меньше или равный трем месяцам (ст. 222-20).

М.И. Галюкова полагает, что «уголовное право не дифференцирует уголовную ответственность в зависимости от индивидуального уровня здоровья потерпевшего, суждения об уровне здоровья и его количественных показателях не имеют прямого прикладного значения в рамках науки уголовного права»3.

На наш взгляд, невозможно игнорировать индивидуальное состояние здоровья потерпевшего. Этот вопрос, несомненно, имеет прикладное значение в рамках уголовного права.

Так, Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194 н, используются в том числе в уголовном судопроизводстве (п. 2 приложения к приказу). К данным критериям имеется приложение в виде таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. Согласно п. 21 таблицы процент стойкой утраты трудоспособности при полной потере зрения единственного глаза, обладавшего зрением, составляет 65%, а обоих глаз, обладавших зрением, - 100%. Пункт 24 таблицы содержит соотношение между остротой зрения до травмы, остротой зрения после травмы и степенью утраты трудоспособности. Подобные положения содержались и в Правилах производства су-

1 См.: LaFave W. Op.cit. - P. 860

2 United States vs Madigar 46 M.J. 802 (1997). - Mode of access: http://www. uscg.mil/legal/cca/court_of_criminal_appeals_opinions/CalendarYears1997through1999/ 19970605%20United%20States%20v.%20Madigar,%2046%20M.J.%20802.pdf

3 См.: Галюкова М.И. Уголовно-правовые признаки причинения вреда здоровью: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Омск, 2006. - С. 10.

дебно-медицинских экспертиз, утвержденных приказом Минздрава России от Ю декабря 1996 г. № 4Q7.

Американская судебная практика придерживается принципа «обвиняемый должен относиться к потерпевшему в том виде, в каком он есть на самом деле»1. Если последствия волимого поведения третьих лиц являются разумно предвидимыми (инфаркт при разбойном нападении на пожилых граждан и т.п.), суд может признать наличие причинной связи между поведением подсудимого и наступившим результатом2.

Учитывать состояние здоровья потерпевшего совершенно необходимо при квалификации деяния медицинского работника, не оказавшего помощь пациенту, находящемуся в опасности. Кассационный суд Франции указал, что ответственность за нарушение, предусмотренное ч. 2 ст. 223-6 УК Франции (неоказание помощи лицу, находящемуся в опасности), наступает, если врач, к которому обращена просьба о помощи, не мог ошибиться в серьезности опасности3.

Если состав преступления сконструирован как материальный, уголовная ответственность может не наступить, даже если действия медицинских работников являлись неквалифицированными или надлежащая помощь пациенту не была оказана. Это происходит в тех случаях, когда течение болезни или травма (состояние здоровья лица на данный момент) неизбежно привели бы к смерти, независимо от факта медицинского вмешательства. У. ЛаФейв в связи с этим указывает: «Несовершение действия по вызову врача для больного ребенка родителем может повлечь уголовную ответственность последнего за смерть ребенка, но только если врач мог бы спасти его жизнь»4.

Подобные примеры существуют и в российской правоприменительной практике (см.: п. 3 приложения к данной монографии в части действий врачей ДГБ № 1).

При этом в российской доктрине указывается, что «сам факт неоказания помощи больному не влечет уголовной ответственности, хотя такие случаи не являются редкостью и обладают общественной

1 См.: Есаков Г. А. Англо-американское уголовное право: эволюция и современное состояние общей части. - М.: ТК Велби: Проспект, 2QQ7. - С. 192.

2 Там же. - С. 184.

3 Cass. crim, 26 mars 1997, pourvoi N 95-81 439 // Bulletin des arrêts de la chambre criminelle. - Р., 1997. - N 123. - Mode of access: http://www.juricaf.org/ arret/FRANCE-COURDECASSATION-1997Q326-9581439

4 LaFave W. Op. cit. - P. 339.

опасностью»1. Думается, что подобная проблема решается наличием составов поставления в опасность (например, ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности», ст. 223-1 УК Франции - прямое постав-ление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений, которые могут привести к увечью или инвалидности). Представляется, что неоказание помощи без наличия угрозы причинения вреда здоровью не должно влечь уголовной ответственности, так как в подобных случаях пациенту достаточно прибегнуть к механизмам, предусмотренным гражданским законодательством.

Следует также учитывать, что состояние, требующее медицинского вмешательства, может возникнуть по разным причинам, как связанным с действиями пациента или третьих лиц (например, употребление в пищу некачественных продуктов, нанесение травмы), так и не связанным с ними (в частности, наследственное заболевание). Для оценки оказания медицинской помощи в качестве надлежащей это значения не имеет.

Выводы:

1. Неправомерным является лишение жизни любого человека, независимо от возраста, морального и физического состояния.

2. Законом об охране здоровья закреплен момент рождения ребенка (момент отделения плода от организма матери посредством родов), в то же время отсутствует разъяснение, следует ли считать этот момент началом жизни (ст. 53).

Следует сформулировать в уголовно-правовой доктрине собственное определение начала жизни, исходя из того, что ст. 106 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за убийство новорожденного ребенка во время родов.

3. Право на жизнь живого ребенка, появившегося на свет при производстве аборта, должно признаваться наравне с правом на жизнь иных новорожденных.

4. Прерывание беременности без согласия женщины является преступлением. В России оно приравнено к причинению тяжкого вреда здоровью женщины, во Франции предусмотрено в качестве самостоятельного состава преступления, а в ряде штатов США рассматривается как убийство. При наличии согласия женщины и нарушении требований, предусмотренных медицинским законодательством, прерывание беременности наказывается по иным

1 См., например: Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности: Автореф. ... дис. канд. юрид. наук. - М., 2006. - С. 8.

статьям уголовного закона, что свидетельствует о различном отношении российского и зарубежного законодателя к охране плода от посягательств, связанных с медицинским вмешательством в организм матери и не связанных с таковым.

5. Здоровье человека как охраняемое уголовным законом благо - это наличное состояние организма (физическое и психическое), которому может быть причинен вред.

6. Уголовно-правовая оценка посягательств, совершенных медицинскими работниками, требует учета фактического состояния здоровья потерпевшего на момент начала оказания медицинской помощи или на тот момент, когда такая помощь должна была и могла быть ему оказана. Исключается возможность привлечения медицинского работника к уголовной ответственность за неоказание помощи больному, если такая помощь не могла предотвратить неблагоприятный исход болезни.

2.2. Объективная сторона преступлений

Выделение в составе преступления объективных и субъективных признаков характерно как для российской, так и для американской и французской правовых систем1.

Объективная сторона2 как элемент состава преступления легче поддается исследованию, чем сторона субъективная, и по-

1 Так, Н.Е. Крылова указывает, что французское уголовное право раскрывает учение о структуре преступления через материальный (dimension materielle) и моральный элементы (dimension morale) преступного деяния; важен также вопрос о его субъекте. (См.: Есаков Г.А., Крылова Н.Е., Серебренникова А.В. Уголовное право зарубежных стран. - М.: Проспект, 2008. - С. 155); Г. А. Есаков подчеркивает, что в англо-американской доктрине преступление представляет собой единство двух элементов - виновного действия (actus reus) и виновного состояния ума (mens rea). И хотя, по его словам, подобный подход подвергается критике, на современном этапе это различие остается «отправной точкой в понимании структуры преступления в англо-американском уголовном праве». (См.: Есаков Г.А. Англо-американское уголовное право: эволюция и современное состояние общей части. - М.: ТК Велби: Проспект, 2007. - С. 148, 151.)

2 А.В. Наумов определяет объективную сторону состава преступления как «предусмотренные уголовным законом внешние признаки, характеризующие преступное деяние, преступный результат, причинную связь между действием или бездействием и последствиями, а также: место, время, обстановку, орудие и средства совершения преступления». (См.: Уголовный кодекс Российской Федерации. Общая часть: Постатейный научно-практический комментарий. - С. 26.)

зволяет определить другие элементы и признаки состава1. Вместе с тем при рассмотрении преступлений, совершаемых при осуществлении медицинской деятельности, возникает ряд специфических трудностей, предопределяемых ее социальной значимостью, а также организационными и технологическими условиями ее ведения. Анализу, в частности, подлежат:

1) определение и уголовно-правовое значение понятий неблагоприятного исхода, врачебной ошибки, несчастного случая;

2) разграничение преступных действий и бездействия при оказании медицинских услуг, правовое закрепление обязанностей медицинских работников;

3) проблемы установления причинной связи между деянием и причинением вреда здоровью или смерти пациента, причинная связь при бездействии, причинность и вероятность неблагоприятного исхода лечения;

4) понятие, социальное и правовое значение уголовно-правового запрета неоказания помощи больному в связи с вопросом о разграничении преступного действия и бездействия;

5) экстренная медицинская помощь за пределами рабочего времени, вне медицинской организации и проблемы неоказания помощи больному;

6) незаконное прерывание беременности;

7) согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства;

8) ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей как признак квалифицированного состава преступления.

Следует подчеркнуть, что анализ признаков объективной стороны будет проводиться с учетом признаков субъективной стороны преступления, так как их разграничение в ряде случаев является затруднительным.

Определение и уголовно-правовое значение понятий неблагоприятного исхода, врачебной ошибки, несчастного случая. В литературе широко используются понятия «дефект» и «неблагоприятный исход» при рассмотрении деяний, совершенных при оказании медицинских услуг2. Среди таких дефектов или не-

1 См.: Малинин В.Б., Парфенов А.Ф. Объективная сторона преступления. -СПб.: Юрид. ин-т, 2004. - С. 14-16.

2 См.: КибкалоА.П., МоховА.А. К вопросу о дефинициях «неблагоприятный исход» и «врачебная ошибка» в медицинской практике и их социально-

благоприятных исходов выделяют: 1) врачебную ошибку; 2) несчастный случай; 3) наказуемое правонарушение1.

Под несчастным случаем обычно понимается неблагоприятный исход, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить2.

Относительно понятия врачебной ошибки нет единого подхода к его определению, порой, в него вкладывается противоположный смысл. По мнению А.А. Мохова и И.Н. Моховой, «врачебная ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванными оказывать такого рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой»3. А.В. Кудаков считает, что «врачебная ошибка - это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием или самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации»4.

Также широко используется понятие «ятрогения», понимаемое как вред, причиненный в результате действий врача. Субъективная сторона причинения такого вреда описывается

правовом назначении // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - Т. 2. - С. 147; Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 13-15 апреля 2005 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005. - С. 472-480; ФлоряВ. Об уголовной ответственности при правонарушениях в медицине // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 13-15 апреля 2005 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005. - С. 484-486.

1 См., например: РадченкоМ.В. Юридическая оценка неправильных действий медицинских работников // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - Т. 1. - С. 232.

2 Там же. - С. 232.

3 Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка (социально-правовой аспект). - Волгоград:. Волгоград. гос. ун-т, 2004. - С. 57.

4 См.: Кудаков А.В. Врачебная ошибка и ее уголовно-правовая оценка: Ав-тореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Саратов, 2011. - С. 7.

в литературе по-разному, как и в случае определения понятия врачебной ошибки1.

Специальные исследования проблемы ятрогении и врачебных ошибок помогают классифицировать дефекты оказания медицинской помощи, выделив среди них виновно совершенные деяния и деяния, в которых отсутствует вина лица, оказывающего медицинские услуги, а также определить последствия совершения таких деяний. В то же время в связи с отсутствием законодательного определения указанных понятий представляется, что их использование не является обязательным для анализа объективной, а также субъективной сторон соответствующих деяний. В дальнейшем будут использованы устоявшиеся понятия, содержащиеся в уголовном законе и уголовно-правовой доктрине, применимые ко всем преступлениям2.

Разграничение преступных действий и бездействий при оказании медицинских услуг, правовое закрепление обязанностей медицинских работников. Деяние в составе преступления может выражаться в форме волевого и осознанного действия или бездействия. Л.Р. Клебанов справедливо отмечает, что бездействие «по своим социальным и юридическим свойствам тождественно действию» .

Деяние должно получить как предметную, так и юридическую характеристику. Так, деяние в форме действия предметно связывается с активным поведением лица, с совершением определенных телодвижений, произнесением различных слов, иногда в него включается использование сил природы, устройств, механиз-мов4. С юридической точки зрения совершенные телодвижения могут рассматриваться как одно или несколько деяний, в зависимости от формулировки уголовно-правового запрета.

1 См.: Рыков В.А. К вопросу о медицинских и правовых оценках ятроген-ных заболеваний // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - Т. 2. - С. 161-168.

2 См.: Колоколов Г.Р., Косолапова Н.В., Никульникова О.В. Основы медицинского права: Курс лекций. - М.: Экзамен, 2005. - С. 146.

3 Клебанов Л.Р. Некоторые особенности уголовно-правового бездействия (на примере посягательств на культурные ценности) // Уголовное право. - М., 2010. - № 2. - С. 35.

4 См.: Уголовное право: Учебник: В 3 т. - Т. 1: Общая часть / Под общ. ред. А.Э. Жалинского. - С. 391; Векленко В.В., Бавсун М.В. Объективная сторона преступления. - Омск: Омская академия МВД России, 2008. - С. 10.

Бездействие определяется как волевое и пассивное поведение, которое заключается в нарушении лежащей на лице обязанности совершить определенное действие, которое оно должно было и могло совершить1.

Т. И. Нагаева пишет о том, что «Особенная часть содержит и нормы, согласно которым наличие обязанности является условием противоправности не только бездействия, но и действия»2.

Если же рассмотреть вынесенные приговоры по преступлениям, совершенным при оказании медицинских услуг, станет очевидно, что суд обращается к анализу обязанностей медицинского работника или же к обязанностям иных субъектов, содержащимся в законодательстве, регулирующем медицинскую деятельность, во всех случаях (см. приложение к данной монографии).

Деяние, посягающее на жизнь или здоровье человека при оказании медицинских услуг, практически во всех случаях является сложной комбинацией действий и бездействия медицинского работника. При этом совершение неверного с медицинской точки зрения действия предполагает факт несовершения необходимого действия (см., например: п. 5, 18, 19, 23 приложения к данной монографии).

Требуется установить, что обязанность совершить определенное действие не просто существовала, но и являлась достаточно точной и конкретной. Важную роль в этом играют различные подзаконные акты3. Однако следует признать, что степень конкретизации содержащихся в них обязанностей существенно различается в зависимости от тех лечебных и диагностических вопросов, которые следует решать медицинскому работнику4. Правильность

1 См.: Уголовный кодекс Российской Федерации. Общая часть: Постатейный научно-практический комментарий. - С. 26-27.

2 Нагаева Т.И. Формы преступного деяния. - Южно-Сахалинск: СахГУ, 2009. - С. 27.

3 См.: ПашинянГ.А., ИвшинИ.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. - М.: Медицинская книга, 2006. - С. 69.

4 См.: СергеевЮ.Д., БисюкЮ.В. Значение стандартов оказания медицинской помощи в судебной практике // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 545; Ившин И.В., Чертов А.М. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками как признак объективной стороны преступления // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 1315 апреля 2005 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005. - С. 435.

действия медицинского работника в отсутствие нормативного правового акта определяется на основании общепризнанных в медицинской науке и практике правил1. Так, Инструкция по применению компонентов крови, утвержденная приказом Минздрава России от 25 ноября 2002 г. № 363, содержит указания на необходимость пошагового проведения определенных действий и фактически не оставляет места для усмотрения медицинского работника (см.: п. 11 приложения к данной монографии).

В то же время, например, в Порядке оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденном приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918 н, содержатся более общие правила, относящиеся к работе медицинских учреждений и порядку принятия решения по поводу лечения больного, что является вполне естественным с учетом многообразия сердечно-сосудистых заболеваний и методик их лечения.

Что касается американского опыта, то следует прежде всего отметить, что согласно американской уголовно-правовой доктрине виновно совершенное деяние (ctus reus) является обязательным условием уголовной ответственности2.

В американской уголовно-правовой литературе специально оценивается вопрос о бездействии. Несовершение действия рассматривается в качестве бездействия в тех случаях, когда лицо имеет возможность и способно его совершить, и существуют разумные ожидания совершения такого действия3.

В американской доктрине, как и в российской, подчеркивается, что для наступления уголовной ответственности за бездействие требуется наличие юридической обязанности совершить опре-

1 См.: Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения. - С. 112.

2 См.: LoewyA. Op.cit. - Р. 152. Согласно одному подходу действие (act) включает в себя три элемента: 1) его источник (такой, как физическая активность); 2) определенные обстоятельства, сопутствующие деянию; 3) последствия. Иные авторы полагают, что действие состоит только из телесных движений. Причем последняя точка зрения получила отражение в § 1.13(2) Примерного уголовного кодекса и является господствующей. (См.: Есаков Г.А. Англоамериканское уголовное право: Эволюция и современное состояние общей части. - С. 156.) Волимость деяния является его единственным юридически значимым признаком, обязательным для наступления уголовной ответственности. (См.: Там же. - С. 157.)

3 См.: Есаков Г. А. Англо-американское уголовное право: Эволюция и современное состояние общей части. - С. 171.

деленное действие, при этом большое внимание уделяется источникам данной обязанности1. В медицинских преступлениях обязанность действовать связана с особой деятельностью, в которую вовлечены медицинские работники и которая, таким образом, формирует общественные ожидания относительно их поведения2.

Во французской литературе указывается, что поведение, которое составляет нарушение, может являться действием либо бездейст-вием3. Отдельному анализу подвергается неисполнение обязанности медицинским работником, что иногда текстуально выводится за пределы действия и бездействия4. Следует отметить, что большое внимание уделяется обязанностям не только по оказанию медицинской помощи, но и по организации лечения. Нарушение последних может быть признано деянием, причинившим смерть.

Так, к уголовной ответственности за причинение смерти по неосторожности был привлечен Больнично-университетский центр Ниццы. Суд установил наличие организационной ошибки, выразившейся в отсутствии старшего врача в отделении, что повлекло непринятие своевременных и надлежащих медицинских мер и наступление смерти больной. Решение было подтверждено Кассационным судом Франции5.

Проблемы установления причинной связи между деянием и причинением вреда здоровью или смерти пациента. Причинная связь при бездействии; причинность и вероятность неблагоприятного исхода лечения. Различные теории причинной связи подробно освещены в отечественной и зарубежной литера-

1 А. Ливенс называет несколько конвенциональных источников юридической обязанности, признаваемых судами: а) обязанность, основанная на отношениях; б) вытекающая из договора; в) обязанность землевладельца и обязанность контролировать иных лиц; г) вытекающая из создания опасности; д) обязанность из добровольного принятия вреда. При этом он указывает, что «юридическая обязанность не может означать обязанность, наложенную уголовным законом, так как это было бы тавтологично». (См.: Leavens A. A causation approach to criminal omissions // California law review. - Mode of access: http://digitalcommons. law.wne.edu/facschol/78/)

2 Ibid.

3 См.: Mayaud Y. Droit pénal general.-3-e ed. - P.: Presse univer.de France, 2Q1Q. - P. 173-174.

4См.: ElshoudS. L'essential du droit de la santé et du droit médicale. - P.: Ellipses ed. marketing S.A., 2Q1Q. - P. 94.

5 Cass. crim, 9 mars 2Q1Q, pourvoi N Q9-8Q.54 - Mode of access: http://www. courdecassation.fr/publications_cour_26/bulletin_arrets_chambre_criminelle_2712/

туре1. Тем не менее применительно к преступлениям против жизни и здоровья человека, совершаемым при оказании медицинских услуг, установление причинной связи может вызывать существенные трудности. Так, оказание медицинских услуг предполагает вероятность (большую или меньшую) неблагоприятного исхода лечения2. Возникает вопрос: какова должна быть вероятность благоприятного исхода, чтобы медицинский работник мог быть привлечен к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение своих обязанностей?

В российской литературе приводятся примеры прекращения уголовных дел при выявленных дефектах оказания медицинской помощи по причине того, что адекватная медицинская помощь не исключала наступления смерти. На основании этого исключалось наличие прямой причинной связи между деянием медицинского работника и наступившими последствиями3.

Следует согласиться, что в данном случае причинно-следственную связь следует рассматривать не с точки зрения причинности в медицине, а с точки зрения социальных аспектов причинно-сти4. То есть причинность при бездействии имеет место в случае, если преступление совершается специальным субъектом, обязанным действовать определенным образом и своими действиями не допустить наступления преступных последствий. При этом причинная связь между бездействием и результатом отсутствует, если субъект не мог предотвратить его наступления.

1 См., например: Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве. -СПб.: Юрид. центр Пресс, 2000; КошелеваА.Ю. Особенности причинной связи в составах преступления, совершаемых путем бездействия. - М.: Вече, 2009; Бойко А.И. Преступное бездействие. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2003; Есаков Г.А. Англо-американское уголовное право: эволюция и современное состояние общей части; LaFave W. Ор.ей.

2 По мнению А.И. Бойко, бездействие является «главным заказчиком» теории вероятностей и прочих форм детерминации. См.: Бойко А.И. Преступное бездействие. - С. 169-170.

3 См.: Моргун П.А. Особенности расследования неосторожных преступлений, совершаемых медицинским работником // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 496-497.

4 См. Ившин И.В., Чертов А.М. Уголовно-правовые аспекты неоказания помощи больному // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 13-15 апреля 2005 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005. - С. 442.

В американской литературе также указывается на то, что проблема причинности не является только лишь вопросом механической связи, но, скорее, проблемой политики, касающейся наложения ответственности или отказа от этого1.

Так, врач-терапевт Б. была осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ, так как не проводила пациентке Т. лечения от язвенной болезни. Суд признал Б. виновной в причинении смерти по неосторожности, несмотря на то, что в приговоре содержалась расплывчатая формулировка экспертного заключения о том, что «при своевременном и правильном установлении диагноза и соответствующем корректном лечении язвенной болезни желудка, не исключено, что неблагоприятный исход заболевания у Т. можно было бы предотвратить. Однако, учитывая сопутствующие заболевания и возраст больной, категорично утверждать это не представляется возможным»2 (см.: п. 4 приложения к данной монографии).

Анестезиологи-реаниматологи Ч. и П. не поставили правильный диагноз пациентке К. и не проводили адекватного лечения. Вина подсудимых была признана, несмотря на то что «при "менингококкцемии" высок процент смертности, а потому гарантировать благополучный исход при своевременном лечении нель-зя»3. В то же время назначение неверной диагностической процедуры, которая могла вызвать ухудшение состояния больной, в больнице, в которую потерпевшая была экстренно переведена, не рассматривалось судом как деяние, способствовавшее наступлению смерти. По мнению суда, действия врачей в больнице, в которую потерпевшая поступила в крайне тяжелом состоянии, не могли повлиять существенным образом на ее здоровье (см.: п. 3 указанного приложения).

Согласно американской доктрине и судебной практике причинность устанавливается на основании теории «если бы не» («but for»; «sine qua non»). При этом причина не может рассматриваться как таковая в уголовно-правовом смысле, если она внесла лишь минимальный вклад в наступление преступного результата; в то же время необязательно, чтобы она являлась «существенной причиной» преступных последствий4.

Например, по делу Eversley vs State5 рассматривался вопрос о наличии причинной связи между бездействием матери, отказавшейся от медицинской

1 См.: LaFave W. Op.cit. - P. 338-339.

2 Приговор Думиничского районного суда Калужской области от 4 февраля 2009 г. // ГАС «Правосудие». - Режим доступа: http://duminichsky.klg. sudrf.ru/modules.php?name=docum_sud&id=162

3 Приговор Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 14 июня 2006 г. // Архив суда.

4 См.: Есаков Г.А. Англо-американское уголовное право: эволюция и современное состояние общей части. - С. 180.

5 Eversley vs State. 748 So. 2 d 963,. 968 (Fla. 1999) // FindLaw. - Mode of access: http://caselaw.findlaw.com/fl-supreme-court/1402940.html

помощи для своего двухмесячного ребенка, и его смертью от пневмонии. Мать покинула госпиталь, несмотря на заверения врача и медсестры о том, что ее младенцу требуется медицинская помощь. Позже она уверяла, что причиной смерти стало заболевание, а не ее поведение.

Как подчеркнул Верховный суд Флориды, штат обязан был доказать, что если бы мать обратилась за медицинской помощью, смерть ребенка не наступила бы.

Эксперт со стороны матери показал, что уровень смертности детей с подобным типом пневмонии составляет 25%. Эксперт со стороны государства показал, что смертность достигает 1% при лечении антибиотиками. В решении Суда поясняется, что эксперт со стороны штата предоставил данные по стрептококковой пневмонии, без определения ее типа, а защита основывалась на данных о стрептококковой пневмонии группы В, которая является особо опасным типом пневмонии и от которой, согласно показаниям патологоанатома, умер ребенок. Вопрос о том, какому доказательству придать больший вес, решается присяжными.

Суд подчеркнул, что возможно установление причинности на основании медицинских показаний, если такие показания дополнены другими доказательствами. Показания эксперта являются приемлемыми, если он может доказать, что, по его мнению, событие может привести к смерти или что оно, вероятно, стало причиной смерти.

По мнению Суда, данное утверждение не противоречит тому, что штат должен доказать причину смерти за пределами обоснованных сомнений (beyond a reasonable doubt), так как данный стандарт доказывания не означает, что каждое звено в цепи доказательств должно быть доказано именно таким образом. Весомость показаний эксперта определяется присяжными.

В результате Суд пришел к выводу о том, что между бездействием матери и смертью ребенка имеется причинная связь.

Что касается причинения смерти, то необходимо отметить, что в англо-американской доктрине было выработано правило одного года и одного дня (year-and-a-day rule), согласно которому смерть не может вменяться субъекту, если со дня нанесения повреждения прошел один год и один день. В настоящее время данное правило отменено практически во всех штатах1.

Во французской литературе указывается на ряд приговоров, по которым суды отказывали в привлечении к уголовной ответственности из-за неопределенности причинной связи2.

Молодая девушка была осмотрена в отделении гинекологии, где ей установили наличие нароста, который со временем, по словам врача, должен был рассосаться. Врач не выразил никаких опасений по поводу диагноза, даже позво-

1 См.: LaFave W. Op.cit. - P. 773.

2 См.: Wester-Ouisse V. Depenalisation du droit medical. - Mode of access: http://droit.wester.ouisse.free.fr/textes/depenalisation_droit_medical_penalisation_pena l_wester_ouisse.pdf

лил себе несколько непристойных шуток. Девушка умерла через несколько месяцев от рака матки. Суд указал на то, что «эксперты не смогли установить, что постановка правильного диагноза и назначение лечения были способны спасти жизнь пациентки»1. Было признано отсутствие причинной связи между деянием врача и наступившей смертью.

Иной пример. Женщина умерла после операции в связи с послеоперационными осложнениями. Судом были установлены многочисленные дефекты оказания медицинской помощи. Однако суд указал на то, что «нет никаких доказательств того, что ранняя диагностика спасла бы больную, так как смертность при подобных медицинских вмешательствах очень высока... в связи с этим отсутствует причинная связь между смертью и дефектами оказания медицинской помощи»2.

При наличии определенной прямой или косвенной причинной связи согласно французскому законодательству возможно привлечение врача к уголовной ответственности в зависимости от вида неосторожной вины (см.: § 2.4 данной главы).

Если пациент находится в опасном для жизни состоянии, а врач не предпринимает необходимых мер, налицо определенная, но косвенная причинная связь.

Например, девочке удаляли миндалины под общим наркозом. Возникли послеоперационные осложнения, о которых медсестры неоднократно сообщали как хирургу, так и анестезиологу, но они не приняли меры к оказанию надлежащей помощи. Причинная связь была признана косвенной3.

Прямая причинная связь налицо, когда жизни пациентов ничего не угрожало и только действия медицинских работников могли привести к их смерти.

Два пациента, отравленные угарным газом, были размещены в барокамере. Врач и медсестра оставили их без присмотра, затем приступили к декомпрессии слишком быстро, в нарушение установленных норм ее использования. Оба больных умерли от эмболии4.

Следует отметить, что решение вопроса о наличии либо отсутствии причинной связи между деянием субъекта, оказывающе-

1 Cass. crim., 22 mai 2007, pourvoi N 06-84 034. - Mode of access: http:// www.juricaf.org/arret/FRANCE-COURDECASSATION-20070522-0684034

2 Cass. crim., 22 mars 2005, pourvoi N 04-84 459. - Mode of access: http:// www.juricaf.org/arret/FRANCE-C0URDECASSATI0N-20050322-0484459

3 Cass. crim., 13 février 2007, pourvoi N 06-82-202. - Mode of access: http:// www.easydroit.fr/jurisprudence/Cour-de-cassation-criminelle-Chambre-criminelle-13-fevrier-2007-06-82-202-Publie-au-bulletin-C0/C118634/

4 Cass. crim., 16 janvier 2007, pourvoi N 06-83 179 - Mode of access: http:// www.juricaf.org/arret/FRANCE-C0URDECASSATI0N-20070116-0680185

го медицинские услуги, и наступившим результатом в виде вреда здоровью или смерти человека требует прежде всего установления фактического состояния больного на момент начала оказания медицинской помощи или на тот момент, когда таковая должна была и могла быть оказана.

Если имелась разумная вероятность того, что в случае надлежащего оказания медицинской помощи вред здоровью не будет причинен или смерть не наступит, причинная связь между деянием и наступившими последствиями налицо.

При этом критерии разумной вероятности должны быть выработаны судебной практикой.

Представляется, что причинная связь отсутствует не только в случае, если оказание медицинской помощи не могло предотвратить наступления вреда здоровью или смерти, но и в тех ситуациях, когда больной поступил в лечебное учреждение в крайне тяжелом состоянии, непосредственно угрожающем смертью или наступлением определенного вреда здоровью, а дефекты лечения или диагностики не представляли собой существенного нарушения признанных правил диагностики и лечения (см.: п. 3 приложения к данной монографии - в отношении медицинского персонала ДГБ № 1).

Понятие, социальное и правовое значение уголовно-правового запрета неоказания помощи больному в связи с вопросом о разграничении преступного действия и бездействия. А. В. Наумов отмечает, что возникающие в судебной практике трудности квалификации деяния по ст. 124 УК РФ связаны обычно с определением бездействия (т.е. факта оказания или неоказания помощи больному), а также со спецификой субъекта указанного преступления1.

Судебная практика свидетельствует о том, что ряд преступных бездействий медицинских работников квалифицируется по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ, другие же посягательства, хотя и имеют сходную предметную характеристику, рассматриваются как неоказание помощи больному.

Например, по ч. 2 ст. 109 УК РФ квалифицировано бездействие врача, который не произвел полного обследования пациента, не поставил правильный диагноз хронической язвы желудка, перфорации с развитием серозно-

1 См.: НаумовА.В. Практика применения Уголовного кодекса Российской Федерации: Комментарий судебной практики и доктринальное толкование / Под ред. Г.М. Резника. - М.: Волтерс Клувер, 2005. - С. 264.

фибринозного перитонита и желудочного кровотечения, не назначил адекватное лечение, что повлекло наступление смерти пациента (см.: п. 4 приложения к данной монографии).

Другой пример, по ч. 2 ст. 118 УК РФ квалифицированы бездействие врача и медсестры, которые, приняв решение о фиксации больного с диагнозом «алкогольный делирий», не проконтролировали степень фиксации больного к кровати для недопущения нарушения кровообращения и соответствующих последствий и проигнорировали его просьбы об ослаблении вязок, в результате чего произошло нарушение функций конечностей. Впоследствии больному была установлена вторая группа инвалидности (см.: п. 27 приложения к данной монографии).

По ч. 2 ст. 124 УК РФ квалифицировано бездействие врача, который, не проведя в полном объеме обследования, проигнорировав выставленный бригадой скорой медицинской помощи диагноз «перитонит? прободная язва? кишечная непроходимость?», исключил наличие у больного медицинских показаний к экстренному хирургическому вмешательству. Не получив соответствующей медицинской помощи, больной покинул лечебное заведение, после чего наступила его смерть (см.: п. 37 приложения к данной монографии).

Статьи 109 и 118 УК РФ описывают объективную сторону преступления как «причинение», которое, по господствующему в доктрине уголовного права мнению, может быть совершено как путем действия, так и путем бездействия1. В ст. 124 УК РФ используется понятие «неоказание помощи». В литературе существуют споры о том, может ли данное деяние совершаться только путем бездействия или же и путем действия, и путем бездействия2.

В настоящий момент из-за отсутствия четких критериев разграничения ст. 109, 118 и 124 УК РФ правовая оценка подобных деяний медицинского работника становится произвольной. Возникает ситуация неопределенности, которая может существенно затронуть права медицинского работника. При этом под определенностью уголовного закона следует понимать «такое соответствие его текста воле законодателя, которое позволяет различным

1 См., например: Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. А.Э. Жалинский. - 3-е изд. - М.: Городец, 2010. - С. 314, 334; Уголовное право России. Части Общая и Особенная / Под ред. А.И. Рарога. -5-е изд. - М.: ТК Велби: Проспект, 2005. - С. 300.

2 См.: Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. А.Э. Жалинский. - С. 364-365; Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. В. И. Радченко; Науч. ред. А.С. Михлин. - 2-е изд. -М.: Спарк, 2004. - С. 267; Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. А.В. Наумов. - 3-е изд. - М.: Юристъ, 2004. - С. 311.

субъектам правоприменения, действуя в различных ситуациях, неоднократно получать на основе толкования текста закона однородные описания законодательной воли»1.

Следует также учитывать, что ч. 1 ст. 124 УК РФ предусматривает наступление уголовной ответственности при наличии последствия в виде средней тяжести вреда здоровью (причиненного по неосторожности). Отдельная статья, предусматривающая ответственность за причинение средней тяжести вреда здоровью, в настоящее время в УК РФ отсутствует.

Часть 2 ст. 124 УК РФ предусматривает возможность назначения наказания сроком до четырех лет лишения свободы. В то же время санкция ч. 2 ст. 109 УК РФ устанавливает максимальное наказание в виде лишения свободы на срок до трех лет. По ч. 2 ст. 118 УК РФ наказание в виде лишения свободы достигает одного года.

В связи с этим представляется, что введение в УК РФ ст. 124 предполагает констатацию более высокой степени общественной опасности данного деяния, чем деяний, предусмотренных ст. 118 и 109 УК РФ.

На наш взгляд, случаи неоказания помощи больному следует ограничить отказом госпитализировать лицо при наличии серьезной угрозы для его жизни или здоровья, отказом врача от оказания экстренной помощи и проч.

В ст. 124 УК РФ не указывается, что больной должен находиться в состоянии, опасном для жизни, или что его здоровью должна угрожать серьезная опасность, в связи с чем данная статья может применяться как при наличии, так и при отсутствии такой опасности.

Статья 125 УК РФ позволяет привлечь к уголовной ответственности субъекта, пренебрегшего долгом заботы (в том числе медицинского работника), в том случае, если вред здоровью причинен не был. Однако она ограничивается только теми случаями, когда лицо находится в опасности.

Если при этом произошло причинение вреда здоровью или смерть, суду требуется установить наличие или отсутствие причинной связи между указанными последствиями и бездействием

1 ЖалинскийА.Э. Уголовно-экономическое право: проблематика определенности закона (российские и немецкие взгляды) // Преступления в сфере экономики: российский и европейский опыт: Материалы Третьего совместного российско-германского круглого стола. - М.: Элит, 2012. - С. 65.

медицинского работника, включая возможность благоприятного исхода при своевременном лечении1.

Так, фельдшер скорой помощи П., получив вызов, выехала в хутор Б., где в результате ДТП пострадал С., который получил повреждения в виде кровоподтеков и ссадин, ушиба головного мозга с кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки, перелома ребер, ушиба сердца, кровоизлияний в прикорневых отделах легких. Прибыв на место ДТП, П., недооценив состояние пострадавшего, привезла его в терапевтическое отделение больницы, где поместила его в палату и оставила без присмотра. Находясь в палате, С. скончался. Должных лечебно-диагностических мероприятий, соответствующих стандартам оказания медицинской помощи при сочетанной травме, ни на месте ДТП, ни в больнице произведено не было. Действия подсудимой П. были квалифицированы по ст. 125 УК РФ (см.: п. 59 приложения к данной монографии).

Суд не принял во внимание факт наступления смерти потерпевшего, не установил возможность благоприятного исхода в случае проведения лечения.

Перейдем к рассмотрению опыта США и Франции.

Согласно принципу 6 Кодекса медицинской этики Американской медицинской ассоциации, врач имеет право выбирать, кому оказывать медицинскую помощь, за исключением экстренных случаев, особенно если больной потерял сознание2.

В США принят Закон об экстренной медицинской помощи, который предусматривает оказание экстренной помощи пациенту в случае, если он не может за нее заплатить3.

Параграф 519 гл. 23 разд. 12 Свода законов штата Вермонт предусматривает обязанность лица оказать помощь другому лицу, находящемуся в опасности. Субъект, который предоставляет необходимую помощь, не несет ответственности за причиненный ущерб,

1 См.: Пискун А.И. Некоторые проблемы расследования обстоятельств неоказания помощи больному // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. Суздаль, 28-29 мая 2008 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева. - Иваново; Владимир: НАМП, 2008. - С. 342.

2 AMA's code of medical ethics. - Mode of access:

http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-ethics.page

3 Emergency medical treatment and active labor act (EMTALA) Раздел 42 Свода законов США § 1395 dd и след. - Mode of access: http://www.law.cornell.edu/ uscode/text/42/1395dd

если в его действиях не содержится грубой небрежности и если он не получит или не будет рассчитывать получить вознаграждение1.

Часть 1 § 73-25-37 гл. 25 разд. 73 Свода законов штата Миссисипи «Профессии и виды деятельности» предусматривает, что медицинский работник, который добросовестно и с разумной осторожностью оказывает неотложную помощь любому пострадавшему на месте чрезвычайной ситуации или при транспортировке пострадавшего до точки, где медицинская помощь может быть оказана, не несет ответственность за ущерб пострадавшему, причиненный в результате любого действия, совершенного добросовестно и при осуществлении разумного ухода. Подобные законы (так называемые «законы о добром самарянине») существуют и в других штатах2.

Намеренное неоказание помощи человеку, находящемуся в опасности, без риска для себя или третьего лица, если лицо могло ее оказать или своими действиями, или, обратившись за помощью, наказывается по ч. 2 ст. 223-6 УК Франции. Опасность должна быть неизбежной и требовать незамедлительных действий. Согласно сложившейся правоприменительной практике лицу должны угрожать серьезные последствия, такие как смерть или тяжкие телесные повреждения3.

Неоказание помощи является умышленным деянием, требуется осознание опасности, которой подвергается человек. Незнание может проистекать, например, из диагностической ошибки. Если врача попросили о помощи по телефону, и он единственный, кто может оценить существование опасности для больного, врач не вправе отказаться от оказания помощи, если только предварительно не убедится, что его немедленного вмешательства не требуется.

Так, врач, который был вызван к четырехмесячному ребенку по телефону и выяснил, что описанные родителями симптомы не были достаточно серьезными и не требовали от него более быстрого прибытия, был оправдан4.

1 The Vermont statutes. - Mode of access: http://www.leg.state.vt.us/ statutesMain.cfm

2 Cm.: DachsR.J., Elias J.M. What you need to know when called upon to be a good samaritan. - Mode of access:http://www.aafp.org/fpm/2008/0400/p37.html#fpm 20080400p37-b1

3 Cm.: Guigue J. La non assistance a personne en danger. - Mode of access: http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/spipdgmt/pdf/guigue_cle18b5cf-1.pdf

4 Ferrari I. Le medicin devant le juge penal. - Mode of access: http://www. lexinter.net/JF/responsabilite_penale_des_medecins.htm

Согласно ст. Я. 4127-9 Кодекса здравоохранения Франции и ст. 9 Кодекса медицинской этики1, любой медицинский работник должен оказать помощь больному или лицу, получившему травму, которое находится в опасности, или убедиться, что такое лицо получит необходимую помощь. Это положение применяется к лицу, внесенному в список медицинских работников, к медицинским работникам, осуществляющим медицинскую деятельность согласно закону или международному договору, а также к студентам-медикам, замещающим или помогающим врачам в порядке, предусмотренном законом (ст. Я. 4127-9 Кодекса здравоохранения Франции и ст. 9 Кодекса медицинской этики).

Экстренная медицинская помощь за пределами рабочего времени, вне медицинской организации и проблемы неоказания помощи больному. Часть 2 ст. 11 Закона об охране здоровья устанавливает обязанность медицинских работников оказывать помощь в экстренных случаях. При этом, согласно п. 13 ст. 2 Закона, медицинским работником является «физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность».

Таким образом, обязанность оказания экстренной медицинской помощи в любом месте в любое время возлагается только на лиц, имеющих соответствующее образование и работающих по специальности (осуществляющих медицинскую деятельность). Данная обязанность не распространяется на врачей-пенсионеров, врачей, работающих в научных журналах и временно неработающих, на студентов медицинских вузов. До принятия Закона об охране здоровья некоторые авторы указывали, что данные лица могут быть субъектами преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ2.

1 Code de deontologie medicale. - Mode of access: http://www.conseil-national. medecin.fr/sites/default/files/codedeont.pdf

2 См.: Король И.Г. Уголовный закон и ответственность медицинских и фармацевтических работников // Современное медицинское право в России и за рубежом: Сб. науч. тр. / РАН. ИНИОН. Центр социал. науч.-информ. исслед. Отд. правоведения; ИГП. Центр экол.-правовых исслед., Центр адм.-правовых исслед.; Отв. ред. Дубовик О.Л., Пивоваров Ю.С. - М., 2003. - С. 43; Татаркин В.В. Преступления медицинских работников против жизни и здоровья: Дис. ... канд. юрид. наук. - Ростов н/Д, 2007. - С. 93.

В то же время медицинские работники высказывают опасения относительно возможности оказания помощи больному, если их специализация не соответствует характеру заболевания или травмы1. Часть медицинских работников боится, что в таком случае их могут привлечь к ответственности за незаконное осуществление медицинской деятельности (так как у них нет лицензии на данный вид помощи) или за причиненный в экстренной ситуации вред (сломанные ребра при массаже сердца и т.п.).

Анкетирование 63 медицинских работников показало, что на вопрос о том, должно ли любое лицо с медицинским образованием нести уголовную ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин (ст. 124 УК РФ) при наличии возможности ее оказания и необходимой квалификации, независимо от того, находится ли лицо на пенсии или не работает по специальности, временно не работает, находится в отпуске:

- 11 (17%) респондентов ответили, что ответственность должно нести любое лицо с медицинским образованием, без каких-либо ограничений и исключений;

- 19 (30%) - что только лица, работающие по специальности, независимо от нахождения в отпуске или окончания рабочего дня;

- 22 (35%) - что только лица, работающие по специальности, и только в рабочее время;

- 6 (10%) респондентов затруднились ответить.

Еще 5 (8%) медицинских работников предложили иные мнения на этот счет, включая идею о разграничении различных случаев неоказания помощи больному.

Из опрошенных 32 сотрудников органов внутренних дел, органов Следственного комитета РФ, Прокуратуры РФ на тот же вопрос:

- 5 (16%) респондентов высказались за привлечение к уголовной ответственности любого лица с медицинским образованием, без каких-либо ограничений и исключений;

- 19 (59%) посчитали, что ответственность должны нести только лица, работающие по специальности, независимо от нахождения в отпуске или окончания рабочего дня;

- 6 (19%) убеждены, что необходимо возлагать обязанность по оказанию помощи на лиц, работающих по специальности, только в рабочее время;

1Интервью с доктором мед. наук., проф., врачом-инфекционистом ЦКБ РАН Е.Р. Корвяковой (проведено автором 6 июня 2012 г.).

- 1 (3%) респондент указал на необходимость конкретизации различных ситуаций неоказания помощи и

- 1 (3%) респондент затруднился ответить1.

Представляется, что в Российской Федерации по примеру

США должны быть предусмотрены положения, освобождающие медицинского работника от гражданско-правовой ответственности в случае оказания бесплатной экстренной помощи на месте происшествия, за исключением случаев грубой неосторожности.

Кроме того, требуется предусмотреть специальный случай, исключающий привлечение медицинского работника к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью или смерти пациенту, при одновременном наличии следующих обстоятельств:

- вне медицинской организации;

- оказание помощи за пределами рабочего времени;

- безвозмездно;

- для устранения непосредственной угрозы жизни человека, возникшей в связи с внезапным острым заболеванием, состоянием, обострением хронических заболеваний.

Представляется, что соответствующие разъяснения вправе дать Пленум Верховного Суда РФ, рассматривая данные ситуации как специальный случай крайней необходимости.

При этом должен рассматриваться вопрос о выполнении врачом долга заботы с точки зрения среднего врача указанной специальности с таким же опытом при сходных обстоятельствах2.

Статья 235 УК РФ предусматривает уголовную ответственность не за единичное деяние, а за деятельность, осуществляемую без лицензии. Тем не менее существуют приговоры, вынесенные по факту проведения одного лечебного сеанса (см.: п. 54 приложения к данной монографии). В связи с этим Пленуму Верховного Суда РФ следует разъяснить, что не является незаконным осуществлением медицинской деятельности безвозмездное оказание экстренной помощи лицу вне медицинской организации за пределами рабочего времени медицинским работником без лицензии.

1 Опрос проводился автором в 2012 г. в г. Москве и г. Коломне. Опрошено 32 сотрудника органов СК, прокуратуры, органов внутренних дел в возрасте от 23 до 55 лет.

2 См.: ФедотовА.В. Фикция «среднего человека» в российском уголовном праве. / Под ред. А.Э. Жалинского. - М.: Юрлитинформ, 2012. - Часть 1.

Незаконное прерывание беременности. Согласно ч. 1 ст. 56 Закона об охране здоровья «каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия». Правила, которые должны соблюдаться при искусственном прерывании беременности, предусмотрены указанным Законом (ч. 2-8 ст. 56), а также подзаконными актами1.

В литературе указывается на имеющую место конкуренцию ст. 123 и ст. 111 УК РФ, так как прерывание беременности рассматривается как причинение тяжкого вреда здоровью2. В действительности, логика уголовного закона такова, что прерывание беременности как причинение такого вреда может рассматриваться только в случае отсутствия согласия женщины на данное действие, хотя некоторые авторы предлагают дополнительные критерии разграничения данных преступлений3.

До изменения редакции ст. 123 УК РФ Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ в российской доктрине велись споры относительно момента окончания преступления. А.В. Наумов указывал, что данное преступление «признается оконченным с момента производства операции по изгнанию плода, независимо от того, причинен ли вред здоровью женщины»4, другие авторы считали, что преступление следует считать оконченным с момента

1См.: Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572-н; приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2007 г. № 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель»; Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2012 г. № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности»; приказ Минздравсоц-развития России от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

2 См.: Данелян Р.С., Манина Т.А. Уголовно наказуемое прерывание беременности // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю. Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 444-445.

3 См.: КиселеваМ. Уголовная ответственность за незаконное прерывание беременности // Уголовное право. - М., 2008. - № 4. - С. 31-35.

4 Наумов А.В. Российское уголовное право: Курс лекций: в 3-х т. -5-е изд. - Т. 2: Особенная часть. - М.: Волтерс Клувер, 2011. - С. 137.

прерывания беременности, третьи - с момента изгнания плода из утробы матери или же с момента гибели плода1.

Согласившись с мнением о том, что «четкое указание на момент окончания незаконного производства аборта в диспозиции ст. 123 УК РФ или примечании к ней позволило бы избежать ошибок в квалификации»2, следует считать, что сейчас преступление признается оконченным с момента начала проведения искусственного прерывания беременности.

В США правовое регулирование искусственного прерывания беременности за последние десятилетия подверглось существенному реформированию, расширилось право на производство аборта по желанию женщины3.

Возможность производства аборта по желанию женщины связывается со сроком беременности или жизнеспособностью плода.

Параграф 16-12-140 гл. 12 разд. 16 Свода законов штата Джорджия содержит понятие уголовно наказуемого аборта: совершение аборта в нарушение предписания § 16-12-141 гл. 12 путем выдачи любого медикамента, или иной субстанции, или использования инструмента, или другим способом для провокации выкидыша или аборта. Часть 1 п. «Ь» § 16-12-141 гл. 12 устанавливает, что запрещено производство аборта после первого триместра беременности вне лицензированной больницы или лицензированного амбулаторного хирургического центра, или медицинского учреждения, получившего лицензию Департамента здравоохранения. Часть 1 п. «с» § 16-12-141 гл. 12 запрещает искусственное прерывание беременности при сроке беременности 20 недель и более, кроме случаев, когда плод имеет несовместимые с жизнью аномалии, либо необходимо предотвратить смерть беременной женщины, или причинение серьезного вреда ее здоровью, а также предотвратить смерть плода.

1 См. Киселева М.В. Объективная сторона незаконного производства. -С. 295-298; Горбатова М.А. К вопросу о моменте окончания незаконного производства аборта// Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы Восьмой Междунар. науч.-практ. конф. 27-28 января 2011 г. - М.: Проспект, 2011. - С. 356-360.

2 Горбатова М. А. К вопросу о моменте окончания незаконного производства аборта. - С. 360.

3 См.: Lewis J., Shimabukuro J.O. Abortion law development: A brief overview // Almanac of policy issues. - Mode of access: http://www.policyalmanac.org/ culture/archive/crs_abortion_overview.shtml; Menikoff J. Law and bioethics: An introduction. - Georgetown: Georgetown univ. press, 2001. - Р. 53-82.

Согласно § 26-22-3 разд. 26 Свода законов штата Алабама запрещаются намеренное или неосторожное производство аборта и склонение к аборту, когда нерожденный ребенок жизнеспособен. Исключения содержатся в той же статье, в частности, если аборт производится врачом, который разумно полагает, что это необходимо для предотвращения смерти беременной женщины или существенного и необратимого нарушения основных функций ее организма.

В США запрещены определенные тактики проведения аборта. Так, аборт, при котором лицо, его осуществляющее, частично достает живой человеческий зародыш прежде, чем закончить жизнь плода (partial-birth abortions), совершенный лицензированным врачом, наказывается лишением свободы на срок до двух лет или штрафом (§ 1531 разд. 18 Свода законов США) .

Согласно ст. L. 2212-1 Кодекса здравоохранения Франции женщина имеет право на аборт до конца 12-й недели беременности. Иные требования, включая возможность прерывания беременности по медицинским показаниям, содержатся в кн. 2 ч. 4 Кодекса здравоохранения Франции.

Согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Необходимость получения добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство является важнейшим условием его правомерности, что вытекает из права индивида на телесную неприкосновенность. Данная проблема широко освещена в научных публикациях2.

1 U.S. Code. - Mode of access: http://www.law.cornell.edu/uscode/text

2 См., например: Афанасьева Е.Г. Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента // Современное медицинское право в России и за рубежом: Сб. науч. тр. / РАН. ИНИОН. Центр социал. науч.-информ. исслед. Отд. правоведения; ИГП. Центр экол.-правовых исслед., Центр адм.-правовых исслед.; Отв. ред. Дубовик О.Л., Пивоваров Ю.С. - М., 2003. - С. 142161; Блинов А.Г. Уголовно-правовое значение согласия пациента на участие во врачебных операциях в странах англосаксонской системы права // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы Седьмой междунар. науч.-практ. конф. 28-29 января 2010 г. - М.: Проспект, 2010. - С. 508-513; Силуяно-ваИ.В. «Патернализм» и «информированное согласие»: этическое и правовое регулирование отношений «врач-пациент» // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 13-15 апреля 2005 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005. - С. 70-77; Кузин С.Г., Ившин И.В. К вопросу о реализации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 13-

Согласно ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, о связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.

Согласно ч. 3 ст. 20, гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных Законом. При отказе от медицинского вмешательства должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

В США по делу Schloendorff vs Society of New York Hospital1 было установлено, что каждый взрослый человек в здравом уме имеет право определять, что должно быть сделано с его телом; хирург, который выполняет операцию без согласия пациента, совершает нападение, за которое он несет ответственность. Это правило не применяется в экстренных случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии и медицинское вмешательство необходимо до того, как его согласие может быть получено.

Необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство закреплена в ч. 46 разд. 45 Свода федеральных

15 апреля 2005 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005. - С. 345-348; Сергеев Ю.Д., Меднис Д.Ю., Драган В.В. О согласии пациента на медицинское вмешательство (Сообщение 1) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. - М.: НАМП, 2007. - С. 380-382; Сергеев Ю.Д., Меднис Д.Ю., Драган В.В. О согласии пациента на медицинское вмешательство (Сообщение 2) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. - М.: НАМП, 2007. - С. 382-387; ТрубецкойА.Д., ФедонниковА.С. Вопросы информированного согласия в российском и французском медицинском законодательстве // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. - М.: НАМП, 2007. - С. 387390; Журилов Н.В.; Пищита А.Н. Проблемы добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 2527 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - Т. 1. - С. 93-96.

1 Schloendorff vs Society of New York Hospital 211 N.Y. 125, 105 N.E. 92 (1914). - Mode of access: https://mywebspace.wisc.edu/rstreiffer/web/CourseFolders/ BioandLawF99Folder/Readings/SchloendorffvSociety_of_NY.pdf

правил1, а также в законодательстве штатов (например, § 12-37-105 ст. 37 разд. 12 Свода законов штата Колорадо).

Часть 1 ст. Ь. 1111-4 Кодекса здравоохранения Франции устанавливает, что лицо вправе принимать решения о своем здоровье вместе со своим врачом, учитывая предоставленную ему информацию. Часть 4 ст. Ь. 1111-4 закрепляет, что если лицо не может выразить свою волю, запрещено проводить медицинское вмешательство, за исключением экстренных случаев, без консультации с членами семьи или доверенным лицом.

Согласно ч. 6 ст. Ь. 1111-4 Кодекса здравоохранения Франции врач обязан принять меры для установления согласия лица на медицинское вмешательство несовершеннолетнего или лица, находящегося под опекой.

Правовое значение информированного согласия при оказании медицинских услуг, направленных на достижение целей, не связанных с улучшением здоровья. Анализируя различные виды медицинских услуг, можно прийти к выводу, что некоторые из них направлены не только на улучшение физического или психического здоровья человека, но и на достижение иных целей, неразрывно связанных с вмешательством в организм человека.

К таким услугам можно отнести прерывание беременности по социальным показаниям или с согласия женщины на сроке беременности до 12 недель, эстетические операции, экскорпоральное оплодотворение, операции по перемене пола и т.п. Допустимость причинения вреда здоровью при оказании подобных услуг требует дополнительного обоснования2.

Если пациент дал согласие на медицинское вмешательство с целью реализации своих законных прав и соблюдены все требования, предъявляемые к данному виду вмешательства, причинение вреда здоровью пациента не может считаться противоправным.

В этой связи чрезвычайно важным представляется включение в заявление от имени пациента, оформляющего добровольное согласие, следующей фразы: «Возможный вред от медицинских вме-

1 Code of federal regulations // U.S. department of health & human services. -Mode of access: http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/45cfr46.html. См. также: StandlerR.B. Legal right to refuse medical treatment in the USA.- Mode of access: http://www.rbs2.com/rrmt.pdf

2 См.: КученковаМ.А., Васильев С.А. Правовые аспекты пластической хирургии // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю. Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 187.

шательств для меня менее значим, чем обстоятельства, которые побудили меня согласиться на эти медицинские вмешательства»1.

М.В. Киселева на основании медицинских данных приходит к выводу, что «производство аборта без причинения вреда для здоровья женщины невозможно»2. Однако ст. 123 УК РФ запрещает только незаконное проведение искусственного прерывания беременности, т. е. действия, совершенные лицом, не имеющим высшего образования соответствующего профиля. Прерывание беременности надлежащим субъектом и в надлежащие сроки остается разрешенным, хотя и способно серьезно навредить здоровью женщины, так как в данном случае медицинское вмешательство направлено на защиту иных прав личности.

Существенные трудности, однако, могут возникнуть в случае, если медицинское вмешательство, не имеющее целью улучшения здоровья, производится в отношении несовершеннолетнего. Так, во французской литературе было высказано мнение о том, что УК Франции не исключает привлечения к ответственности врача, сделавшего ребенку обрезание с согласия родителей по религиозным мотивам и без медицинской необходимости. Подобное деяние представляет нарушение физической неприкосновенности ребенка и по сути является насилием, ответственность за которое может наступать по ст. 222-9 или 222-13 УК Франции3. Постановка подобного вопроса была вызвана резонансным решением немецкого суда и последующим принятием закона, разрешающего обрезание детей по религиозным мотивам4. Так как во Франции подобный закон отсутствует, это рождает для врача ситуацию правовой неопределенности5.

1 Сергеев Ю.Д., Меднис Д.Ю., Драган В.В. О согласии пациента на медицинское вмешательство (Сообщение 2) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. -М.: НАМП, 2007. - С. 386.

2 Киселева М.В. Объективная сторона незаконного производства аборта // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы Седьмой междунар. науч.-практ. конф. 28-29 января 2010 г. - М.: Проспект, 2010. - С. 297. См. также: Иванников И.А. Право на жизнь и проблемы его реализации в России начала XXI века // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 13-15 апреля 2005 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2005. - С. 31.

3 Berg О., Küchler С. Circoncision et responsabilité du médecin // Médecine & droit. - P., 2013. - N 118. - P. 13-14.

4 Власти Германии разрешили обрезание // Новостной портал «Комментарии». - Режим доступа: http://comments.ua/world/377262-vlasti-germanii-razreshili.html

5 Berg О., Küchler С. Op. cit. - P. 15.

Отказ родителей от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетних детей по религиозным мотивам.

Вопрос о праве законного представителя на отказ от медицинского вмешательства для своего представляемого в ряде случаев вызывает споры1. Подобное поведение родителей может быть квалифицировано как преступление, предусмотренное ст. 125 УК РФ. Однако данные деяния не всегда получают адекватную правовую оценку.

Так, сильный общественный резонанс вызвало вынесение обвинительного приговора по ст. 125 УК РФ в отношении матери, отказавшейся от переливания крови своему ребенку в пользу более безопасного лечения2. Мать являлась членом религиозной организации Свидетели Иеговы. Позже ребенок скончался из-за многочисленных врожденных патологий. Суд Ханты-Мансийского автономного округа отменил обвинительный приговор и постановление апелляционной инстанции и прекратил уголовное дело по реабилитирующим основаниям в связи с отсутствием состава преступления. Было доказано, что переливание крови усугубило бы состояние больного ребенка, а его смерть имела причиной закономерное развитие множества заболеваний.

Повышенная защита свободы религиозных убеждений в США стала причиной ожесточенных дебатов после смерти нескольких несовершеннолетних из-за отказа родителей от медицинского вмешательства по мотивам веры.

Ярким примером является законодательство штата Орегон, которое за 16 лет прошло путь от «религиозной защиты» против уголовного преследования за причинение смерти (homicide) для родителей, которые пытались вылечить своего ребенка с помощью молитвы, в случае, если они могли доказать суду, что ими двигала исключительно вера (1995), и ее последующего расширения на другие составы преступления, до полной отмены «религиозной защиты» в 2011 г. и возбуждения ряда уголовных дел3.

Подобные проблемы существуют и в других штатах4.

1 См.: Арсланян К.С. К вопросу об отказе пациента от медицинского вмешательства // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. -М.: НАМП, 2003. - Т. 1. - С. 162.

2 См.: Информационный портал Credo.ru. - Режим доступа: http://www. portal-credo.ru/site/?act=news&id=85770&cf=

3 Информационный портал OregonLife.com - Mode of access: http://www. oregonlive.com/oregon-city/index.ssf/2011/02/oregon_lawmakers_appear_ready_to_ end_faith-healing_protections_for_parents_of_dying_children.html

4 См.: AbbottK. Law and medicine: Pediatric faith healing // American medical association journal of ethics. - Mode of access: http://virtualmentor.ama-assn.org/2009/10/hlaw1-0910.html

Согласно ч. 6 ст. Ь. 1111-4 Кодекса здравоохранения Франции в случае отказа родителей от медицинского вмешательства, если возможны серьезные последствия для здоровья несовершеннолетнего, врач осуществляет необходимое лечение.

Родители могут быть привлечены к ответственности по ст. 223-6 УК Франции за неоказание помощи лицу, находящемуся в опасности, в случае отказа от медицинской помощи, если жизни и здоровью ребенка угрожает опасность.

Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей как квалифицирующий признак состава преступления.

Данный признак используется законодателем в ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ. В литературе указывается, что «под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками следует понимать деяния, совершаемые медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской помощи больным в нарушение нормативно-регламентированных либо (не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской наукой и практикой) общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого общеобязательными в медицине правил оказания медицинской помощи, которые влекут за собой негативные последствия» (выделено авт. - И. Н.)1.

Также высказано мнение о том, что «преступления медицинских работников характеризуются повышенной общественной опасностью, так как их совершение представляет собой грубое нарушение медицинского долга с возможными неблагоприятными последствиями для жизни и здоровья людей»2.

Анализ судебной практики показывает, что любое преступное посягательство, совершенное в рамках медицинской деятельности врача, рассматривается в качестве ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

1 Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 30-31 мая 2007 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: НАМП, 2007. - С. 536.

2 Тищенко Е.В., Чурляева И.В. Проблемы и перспективы развития законодательства РФ об уголовной ответственности медицинских работников // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы Пятой Междунар. науч.-практ. конф. 24-25 января 2008 г. - М.: Проспект, 2008. - С. 277.

Таким образом, наказание повышается исключительно из-за особенной повседневной трудовой деятельности медицинского работника. Представляется, что подобный подход не является справедливым, так как медицинская деятельность по своей сущности неизбежно связана с риском причинения серьезного вреда здоровью или смерти пациента.

Следует также учитывать, что медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности как за причинение вреда в процессе оказания медицинской помощи, так и за отказ в помощи. Следовательно, медицинский работник не может избрать иной вариант поведения, не связанный с возможностью привлечения к уголовной ответственности.

По результатам анкетирования 63 медицинских работников на вопрос: «Считаете ли Вы, что причинение вреда здоровью или смерти пациента вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей должно являться обстоятельством, отягчающим наказание?» -

- 11 (17%) респондентов ответили утвердительно;

- 37 (59%) указали, что такое обстоятельство должно отягчать наказание не во всех случаях;

- 7 (11%) ответили отрицательно;

- 8 (13%) респондентов затруднились ответить.

На тот же вопрос, заданный 32 сотрудникам правоохранительных органов:

- 6 (19%) респондентов ответили утвердительно;

- 11 (34%) указали, что такое обстоятельство должно отягчать наказание не во всех случаях;

- 14 (44%) ответили отрицательно;

- 1 (3%) респондент затруднился ответить.

Представляется, что ненадлежащее исполнение лицом своих

профессиональных обязанностей должно рассматриваться как с объективной, так и с субъективной стороны. Необходимо выявить не только тот факт, что медицинский работник исполнял свои профессиональные обязанности и допустил какие-либо нарушения, но и то, что эти нарушения были вызваны недобросовестным отношением к выполняемым обязанностям, о чем могут свидетельствовать особые мотивы и цели совершенного деяния (см.: § 2.4 данной главы).

Кроме того, может возникнуть вопрос о возможности вменения данного квалифицирующего признака состава преступления лицу, которое практикует методики, официально не признанные или запрещенные в Российской Федерации.

Представляется, что ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей как обстоятельство, ужесточающее наказание, связано с официальным признанием профессионального статуса лица государством и закреплением за ним определенных прав и обязанностей. Однако в случае, если в Российской Федерации будет принято предметное определение медицинской деятельности, это повлечет за собой признание субъектов, практикующих неразрешенные методики, лицами, занимающимися медициной, что предполагает возможность вменения им признака ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Выводы. Прежде всего следует подчеркнуть, что хотя разделение признаков преступления на объективные и субъективные носит условный характер, именно такой подход является практически полезным и используется как в России, так и в США и во Франции. Применительно к анализу объективной стороны посягательств на жизнь и здоровье индивида при оказании медицинских услуг можно отметить следующее.

1. В доктрине рассматриваются и широко употребляются понятия неблагоприятного исхода лечения, врачебной ошибки, ятро-гении. Труды, посвященные анализу указанных понятий, помогают разграничить виновно совершенные деяния и деяния, в которых отсутствует вина лица, оказывающего медицинские услуги.

По причине отсутствия легального определения указанных понятий и споров, имеющих место в доктрине, их использование не является обязательным для анализа соответствующих деяний.

2. Деяния, посягающие на жизнь или здоровье человека при оказании медицинских услуг, чаще всего представляют собой сложную комбинацию действий и бездействия медицинского работника. Совершение неверного с точки зрения медицинских правил действия равно факту несовершения необходимого действия.

По этой причине правильная уголовно-правовая оценка деяний, совершенных при оказании медицинских услуг, требует, в первую очередь, внимательного рассмотрения обязанностей медицинских работников, закрепленных в нормативных правовых актах, а при их отсутствии - общепризнанных в медицинской науке и практике правил.

3. Установление фактического состояния больного на момент начала оказания медицинской помощи или на тот момент, когда таковая должна была и могла быть оказана, является предпосылкой решения вопроса о наличии либо отсутствии причинной связи меж-

ду деянием субъекта, оказывающего медицинские услуги, и наступившим результатом в виде вреда здоровью или смерти человека.

Причинная связь между деянием и наступившими последствиями налицо, если имелась разумная вероятность того, что в случае надлежащего оказания медицинской помощи вред здоровью не будет причинен или смерть не наступит. Критерии разумной вероятности должны быть выработаны судебной практикой.

Представляется, что причинная связь отсутствует не только в случае, если оказание медицинской помощи не могло предотвратить наступление вреда здоровью или смерти, но и в тех ситуациях, когда больной поступил в лечебное учреждение в крайне тяжелом состоянии, непосредственно угрожающем смертью или наступлением определенного вреда здоровью, а дефекты лечения или диагностики не представляли собой существенного нарушения признанных правил диагностики и лечения.

4. В судебной практике до сих пор не выработано четких критериев разграничения ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ст. 124 УК РФ, в связи с этим уголовно-правовая оценка деяний медицинских работников становится произвольной. Это противоречит принципу определенности уголовного закона и способно существенно нарушить права медицинских работников.

При рассмотрении санкций указанных статей можно выявить, что законодатель считает деяние, предусмотренное ст. 124 УК РФ, обладающим большей степенью общественной опасности. В связи с этим представляется, что случаи неоказания помощи больному следует ограничить отказом госпитализировать лицо при наличии серьезной угрозы для его жизни или здоровья, отказом врача от оказания экстренной помощи больному и т.п. Такие разъяснения представляют собой толкование понятия бездействия (неоказания помощи) и могут быть закреплены в постановлении Пленума Верховного Суда РФ.

5. Если вред здоровью причинен не был, субъект, пренебрегший долгом заботы (в том числе медицинский работник), может быть привлечен к ответственности по ст. 125 УК РФ.

Необоснованными следует считать приговоры, вынесенные по ст. 125 УК РФ в случае, когда больной был оставлен в опасности, после чего наступила его смерть или был причинен вред его здоровью (средней тяжести или тяжкий), если при надлежащем лечении этого можно было избежать. В подобных случаях возможна квалификация деяния по ст. 124 УК РФ при условии наличия иных необходимых признаков состава преступления.

6. Закон об охране здоровья предусматривает, что лица, имеющие соответствующее образование и работающие по специальности (осуществляющие медицинскую деятельность), т.е. медицинские работники, обязаны оказывать экстренную медицинскую помощь в любом месте и в любое время. Однако проведенные эмпирические исследования показывают, что медицинские работники опасаются оказывать помощь больному, если их специализация не соответствует характеру заболевания или травмы, а также непосредственно на месте происшествия, предпочитая дождаться прибытия скорой помощи.

С целью стимулирования медицинских работников к оказанию экстренной медицинской помощи больному Пленуму Верховного Суда РФ следует разъяснить, что не является незаконным осуществлением медицинской деятельности безвозмездное оказание экстренной помощи лицу вне медицинской организации за пределами рабочего времени медицинским работником без лицензии.

Кроме того, в постановлении Пленума Верховного Суда РФ следует рассмотреть специальный случай крайней необходимости, исключающий привлечение медицинского работника к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью или смерти пациенту, который имеет место при одновременном наличии следующих обстоятельств:

- оказание помощи вне медицинской организации;

- оказание помощи за пределами рабочего времени;

- безвозмездно;

- для устранения непосредственной угрозы жизни человека, возникшей в связи с внезапным острым заболеванием, состоянием, обострением хронических заболеваний.

Вопрос о выполнении врачом долга заботы должен рассматриваться с точки зрения среднего врача указанной специальности с таким же опытом работы при сходных обстоятельствах.

7. Прерывание беременности может рассматриваться как причинение тяжкого вреда здоровью женщины только в случае отсутствия ее согласия на такое действие.

8. Вопрос о согласии родителей на медицинское вмешательство или на отказ от такового в отношении малолетнего ребенка должен решаться исходя из интересов последнего. Если родители отказались от медицинской помощи ребенку, жизни и здоровью которого угрожает опасность, по религиозным или иным мотивам, может наступить уголовная ответственность за оставление в опас-

ности (ст. 125 УК РФ; ст. 223-6 УК Франции) или за причинение смерти по уголовным кодексам штатов США.

9. Анализ судебной практики приводит к выводу о том, что любое преступное посягательство в рамках медицинской деятельности рассматривается правоприменительными органами как ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей. Последнее является признаком квалифицированного состава преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ.

Сложившаяся практика не соответствует принципу справедливости. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей следует рассматривать и с объективной, и с субъективной стороны. То есть, во-первых, необходимо выявить факт того, что медицинский работник исполнял свои профессиональные обязанности и что-то нарушил; во-вторых, эти нарушения должны были вызваны недобросовестным отношением к выполняемым обязанностям. О подобном отношении могут свидетельствовать особые мотивы и цели совершенного деяния.

2.3. Субъект преступлений

Российское законодательство признает в качестве субъекта преступления только физическое лицо. Для французской и американской правовых систем характерно признание субъектом уголовной ответственности также юридических лиц, что не будет подвергаться отдельному анализу в рамках данного исследования.

Рассматриваться будут следующие вопросы:

1) общая характеристика субъекта преступления, совершаемого при оказании медицинских услуг, в России, США и Франции;

2) проблема неосторожного сопричинения;

3) субъект незаконного проведения искусственного прерывания беременности;

4) должностное лицо медицинского учреждения как субъект преступления против жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг.

Общая характеристика субъекта преступления, совершаемого при оказании медицинских услуг, в России, США и Франции. Согласно ст. 19 УК РФ субъектом преступления может

являться вменяемое физическое лицо, достигшее установленного уголовным законом возраста1.

Статьи Особенной части УК РФ не содержат указания на медицинского работника в качестве специального субъекта преступления. В уголовно-правовой литературе высказывается мнение о нецелесообразности выделения самостоятельной главы УК РФ, в которой будут сформулированы составы преступления, совершаемые медицинскими работниками, так как критерием разделения на главы Особенной части УК РФ является объект преступления, а не его субъект2. Кроме того, преступления в сфере медицинской деятельности осуществляются не только медицинскими работниками, но и иными лицами.

В то же время представляется, что введение новых составов преступлений, связанных с биоэтикой, может потребовать выделения преступлений против прав и свобод пациента в отдельную главу УК РФ3.

Статьи 109, 118 и 122 УК РФ предусматривают общего субъекта, однако в случае совершения соответствующего преступления медицинским работником ему вменяется ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 или ч. 4 ст. 122 УК РФ, в которых указано на ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей.

Примечательно, что ч. 3 ст. 109 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности двум или более лицам, однако в статье не содержится указания на причинение смерти по неосторожности двум или более лицам вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Однако судебная практика иногда

1 О признаках субъекта преступления см., например: Павлов В.Г. Субъект преступления. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2001. - С. 68-70.

2 См.: Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности: Автореф. ... дис. канд. юрид. наук. - С. 7; ТищенкоЕ.В., ЧурляеваИ.В. Проблемы и перспективы развития законодательства РФ об уголовной ответственности медицинских работников // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы Пятой Междунар. науч.-практ. конф. 24-25 января 2008 г. -М.: Проспект, 2008. - С. 276.

3 См.: БлиновА.Г. Уголовно-правовая охрана пациента и ее системное обеспечение на законодательном уровне // Системность в уголовном праве: Материалы II Российского конгресса уголовного права, состоявшегося 31 мая-1 июня 2007 г. - М.: ТК Велби: Проспект, 2007. - С. 67; Профессиональные преступления медицинских работников / Хлапов А.Л., Камаев И.А., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. - С. 375-376.

идет по пути квалификации деяний медицинский работников, в результате которых наступила смерть двух или более лиц, именно по ч. 3 ст. 109 УК РФ.

Так, анестезиолог-реаниматолог Б. приступил к интубации трахеи О., которой была назначена операция кесарева сечения, надлежащим образом не убедившись в отсутствии в желудке потерпевшей остатков пищи, не приняв мер к снижению кислотности желудочного сока, не выполнив комплекса обязательных мер, исключающих попадание содержимого желудка в дыхательные пути.

Б. не обеспечил соблюдение алгоритма при возникшей трудности интубации трахеи, а именно: не прекратил проведение наркоза, не вывел больную на самостоятельное дыхание, не вызвал другого компетентного анестезиолога и не стал проводить, как альтернативу, проводниковую анестезию (перидуральную анестезию).

Б. произвел еще четыре несостоятельные попытки интубации трахеи О. На последней попытке интубации произошла регургитация (вытекание) желудочного содержимого с попаданием в дыхательные пути. В результате произошла смерть роженицы. Гипоксия на фоне преждевременной отслойки плаценты, асфиксия и отек головного мозга привели к смерти новорожденного.

Деяния Б. были квалифицированы по ч. 3 ст. 109 УК РФ (см.: п. 1 приложения к данной монографии).

Статьи 124 и 125 УК РФ содержат указание на специального субъекта, однако применяются не только к медицинским работникам.

В США ответственность за причинение смерти или вреда здоровью по неосторожности медицинскими работниками наступает на общих основаниях, как и для других субъектов (например, § 210.4 Примерного уголовного кодекса, § 13-1102 гл. 11 УК штата Аризона - причинение смерти по неосторожности; § 211.1 Примерного уголовного кодекса, § 13-1203 гл. 12 УК штата Аризона -нападение).

В штатах США в случае, если в действиях субъекта, помимо причинения вреда здоровью или смерти, имеется незаконное занятие медициной, ему вменяются обе статьи, так как последний состав преступления является самостоятельным (в отличие от аналогичного преступления по ст. 23 5 УК РФ).

Занятие медицинской деятельностью во Франции является фактически монополией врачей. Предметная характеристика медицинской деятельность позволяет привлечь к ответственности любое лицо, которое практикует признанные государством или непризнанные методики лечения (ст. Ь. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции).

Как и в США, состав незаконного занятия медицинской деятельностью во Франции является самостоятельным, при причине-

нии вреда здоровью или смерти пациента деяние квалифицируется по двум статьям (ст. 221-6 или ст. 222-19 либо 222-20 УК Франции и ст. L. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции).

Проблема неосторожного сопричинения. Она возникает в связи с тем, что в ряде случаев в лечении больного участвует несколько медицинских работников. При причинении вреда здоровью или смерти человека деяния каждого из них должны анализироваться отдельно с учетом того, мог ли конкретный субъект предотвратить наступление преступных последствий, какие обязанности им были нарушены, насколько эти нарушения повлияли на состояние больного (см., например: п. 3, 7, 21, 27, 28, 40 приложения к данной монографии).

Из зарубежной практики наиболее ярким примером является решение Суда высшей инстанции Парижа от 3 сентября 2003 г. по делу о смерти ребенка 19 месяцев в больнице Труссо (Trousseau), по которому имелось 11 подсудимых1.

Ребенок А.О. был экстренно госпитализирован на машине скорой помощи в связи с полной непереносимостью пищи и обезвоживанием. Далее, вместо неотложной передачи в отделение гастроэнтерологии ребенок был направлен в отделение пульмонологии, где он был вверен дежурной медсестре, после этого -медсестре отделения и аспирантке. Впоследствии ребенка брали под наблюдение и иные лица, назначались различные предписания, свидетельствующие о несогласованности действий персонала. Состояние ребенка ухудшилось, и несмотря на требования матери, не было принято надлежащих мер, вследствие чего наступила смерть ребенка. Суд постановил следующее:

1. Медсестра И.П. осуждена за причинение смерти по неосторожности (ст. 221-6 УК Франции). В ее действиях был установлен недостаток наблюдения за ребенком, так как она не взвесила его при поступлении, не внесла ряд медицинских данных в его карту и не приняла во внимание другие факты, указывающие на обезвоживание, от которого наступила смерть ребенка.

2-4. Медсестры Г.П. и М.Ж., помощница медсестры Н.Л. осуждены за причинение смерти по неосторожности и за прямое поставление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений, которые могут привести к увечью или инвалидности (ст. 221-6 и 223-1 УК Франции), а также за соучастие в незаконном занятии профессией медсестры. Они нарушили статьи Кодекса здравоохранения Франции, касающиеся правил занятия профессией медсестры (ст. L. 4311-1, L. 4311-2, L. 4311-4), что повлекло оказание помощи некомпетентным персоналом, которое внесло вклад в смерть ребенка.

5. Врач Д.Г. осуждена за причинение смерти по неосторожности. Было установлено, что ее медицинские осмотры и медицинские наблюдения являлись неполными, был допущен ряд искажений и неточностей в данных наблюдений.

1 Tribunal de Grande Instance de Paris, N 9926 423 046. - Mode of access: http://www.laryngo.com/documents/actualit%E9/TGI%20Paris%2003.09.03.doc

Были прекращены необходимые вливания ребенку, о чем врач Д. Г. не сообщила доктору К.Т., покинув работу на один час ранее положенного времени. Совокупность этих ошибок создала опасную для жизни ребенка ситуацию.

6. Доктор медицины К.Т. оправдана по статье «причинение смерти по неосторожности». Являясь специалистом по педиатрии и исполняя обязанности начальника клиники, она не присутствовала, когда ребенок был перемещен в отделение пульмонологии из отделения неотложной помощи. Она не была проинформирована о проблемах в отношении ребенка, поскольку об этом не упоминалось в докладе врача Д. Г. Также она не была проинформирована о прекращении вливаний и ухудшении состояния ребенка. По своей должности она не обязана была сама запрашивать информацию о пациенте.

7. Начальница службы медсестер М.М. осуждена за прямое поставление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений, которые могут привести к увечью или инвалидности. Она по должности должна была избегать искажения задач медсестер и их помощников. Она должна была не ждать получения, а сама запрашивать необходимую информацию и предотвратить совершение нарушений. М. М. нарушила обязанности, предусмотренные постановлением N 93-345 от 15 марта 1993 г. о профессиональных обязанностях и осуществлении профессии медсестры1.

8. Начальник клиники М. Р. осуждена за прямое поставление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений. Она не несла ответственности за организацию отделения пульмонологии, не имела медицинских функций и потому должна быть оправдана за причинение смерти по неосторожности. Тем не менее она как начальник клиники должна была знать о деформации задач медсестер на протяжении многих лет. Непринятие мер создало опасность для ребенка.

9. Юридическое лицо «Государственная помощь - больницы Парижа» осуждено за причинение смерти по неосторожности и за прямое поставление в непосредственную опасность причинения смерти или телесных повреждений. Ответственность признается, так как нарушение совершено начальником клиники М. Р., т. е. органом или представителем юридического лица, а также профессором факультета медицины Г.Т. (ст. 121-2 УК Франции).

10. Профессор Г.Т. осужден за причинение смерти по неосторожности. Начальник отделения не может ссылаться ни на незнание о поступлении пациента в отделение, ни на недостаток информации, так как должен был организовать функционирование отделения, распределив обязанности и ответственность каждого работника согласно положениям Кодекса здравоохранения Франции.

11. Медсестра А. В. оправдана по статье причинение смерти по неосторожности. Являясь старшей медсестрой в отделении пульмонологии, она не имела лечебных функций. Она не могла вмешаться в процесс лечения и наблюдения за ребенком. Поэтому в ее действиях нет ни вины, ни причинной связи со смертью ребенка.

1 Décret N 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier // Legifrance. - Mode of access: http://www.legifrance.gouv. fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000178583&dateTexte=&categorieLien=id

Субъект незаконного проведения искусственного прерывания беременности. Субъект преступления, предусмотренного ст. 123 УК РФ, является специальным - лицо, не имеющее высшего медицинского образования соответствующего профиля (необходимого для производства прерывания беременности).

В литературе высказывается точка зрения о несправедливости данного ограничения и предлагается наказывать врачей с соответствующим образованием при нарушении правил проведения искусственного прерывания беременности1.

В США законодательные требования штатов о производстве аборта только врачом были признаны не противоречащими Конституции США, хотя и необязательными (см.: дело Connecticut vs Menillo2). Производство аборта лицом, не являющимся врачом, в случае если закон штата содержит соответствующее предписание, наказывается как незаконная медицинская практика.

Так, в 2009 г. была осуждена за незаконное занятие медицинской деятельностью Берта Бугарин (Bertha Bugarin), не имевшая медицинской подготовки, производившая незаконные аборты и являвшаяся главой клиники по производству абортов3.

Согласно § 20-208 разд. 20 Кодекса здравоохранения штата Мэриленд аборт должен производиться лицензированным врачом, такое же положение содержится § 16-12-141 ст. 5 гл. 12 разд. 16 Свода законов штата Джорджия.

Однако наступление ответственности за незаконное производство аборта связывается не только со статусом лица, но и с нарушением лицом законодательных требований к его проведению (§16-12-140 и 16-12-141 гл. 12 разд. 16 Свода законов штата Джорджия; § 26-22-3 разд. 26 Свода законов штата Алабама).

Согласно ст. L. 2212-2 Кодекса здравоохранения Франции прерывание беременности осуществляется только врачом. Во Франции лицо, не являющееся врачом и прервавшее беременность при наличии согласия женщины, наказывается по ст. L. 2222-2 Кодекса здравоохранения Франции. Если лицо является врачом,

1 См., например: ПоповА.Н. Умышленные преступления против жизни: Проблемы законодательной регламентации и квалификации: Автореф. дис. ... докт. юрид. наук. - М., 2003. - С. 10-11.

2 Connecticut vs Menillo 423 U.S. 9 (1975) // FindLaw - Mode of access: http:// caselaw.lp.findlaw.com/scripts/getcase.pl?court=us&vol=423&invol=9

3 См.: LifeSiteNews.com. - Mode of access: http://www.freerepublic.com/focus/ f-news/2238880/posts

имеющим соответствующее образование, и прерывает беременность с согласия потерпевшей, но с несоблюдением условий о сроке и месте проведения аборта, то оно наказывается по той же статье. Статьями Ь. 2222-3 и Ь. 2222-3 предусматриваются наказания за иные нарушения положений закона, касающихся прерывания беременности, совершенные специальным субъектом - врачом.

Должностное лицо медицинского учреждения как субъект преступления против жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг. Должностные преступления медицинских работников являются трудными для изучения. Причина в том, что наряду с организационно-распорядительными или административно-хозяйственными полномочиями врач, который занимает какую-либо должность (главврач, заведующий отделением и т. п.), исполняет и чисто лечебные функции.

Следует признать абсолютно справедливым указание на то, что существует необходимость разграничения профессиональных и должностных обязанностей врача. В связи с этим представляется неверным привлекать врачей к ответственности за должностные преступления, в частности за халатность (ст. 293 УК РФ), в случае выполнения ими исключительно лечебных обязанностей .

П.С. Яни приводит следующий пример: «Если в ходе операции, проводимой главврачом клиники, наступила по причине профессиональных упущений хирурга смерть пациента, то это должно быть квалифицировано по ч. 2 ст. 109 УК РФ, а не по ст. 293 УК РФ, хотя в ином качестве - не как оперирующий хирург - главврач является должностным лицом»2.

В то же время согласно примечанию 1 к ст. 285 УК РФ должностными лицами могут быть признаны только медицинские работники государственных и муниципальных учреждений.

Часть 2 ст. 293 УК РФ предусматривает ответственность за халатность, т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека. Максимальное наказание достигает пяти лет лишения свободы. Часть 3 ст. 293 УК РФ предусматривает ответственность за халатность,

1 См.: Волженкин Б.В. Служебные преступления: Комментарий законодательства и судебной практики. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2005. - С. 97-99.

2 Яни П.С. Разграничение служебных функций и профессиональных обязанностей должностного лица при квалификации взяточничества // Российское правосудие. - М., 2009. - № 1 (33). - С. 97-98.

повлекшую по неосторожности смерть двух или более лиц. Максимальный срок лишения свободы достигает семи лет.

В то же время анализ приговоров, вынесенных по ст. 293 УК РФ, свидетельствует о том, что по сути многие деяния, подвергающиеся уголовно-правовой оценке, ничем не отличаются от преступлений против жизни и здоровья. Как правило, в таких преступлениях сочетается ненадлежащее исполнение и профессиональных, и должностных обязанностей. Таким образом, уголовная ответственность ужесточается в отношении лиц, занимающих административные должности в государственных и муниципальных учреждениях, а не в частных клиниках, что нельзя признать соответствующим Конституции РФ1.

Так, Е., исполняющий обязанности заведующего отделением, не осмотрел больного сам и не поручил его осмотр никому из врачей-хирургов, диагноз больному не поставил, необходимые исследования ему не назначил, тактику лечения не определил. В результате больной скончался. Е. был осужден по ч. 2 ст. 293 УК РФ (см.: п. 55 приложения к данной монографии). Подобное бездействие могло быть квалифицировано как неоказание помощи больному или как причинение смерти по неосторожности.

Другой пример. Заведующая отделением З., выявив у несовершеннолетней Ф. туберкулез легких, не сообщила ей о заболевании, не поставила в известность ее родственников. Данные сведения также не были переданы на педиатрический участок и туберкулезный кабинет, З. не проконтролировала подчиненный ей средний и младший медицинский персонал и не организовала дополнительное обследование Ф. В результате у Ф. через полгода резко ухудшилось самочувствие, при проведении повторного флюорографического обследования ей был поставлен диагноз: «Двусторонний диссиминированный туберкулез в стадии инфильтрации и распада легких». При своевременно назначенном лечении исход заболевания был бы благоприятным и Ф. была бы полностью излечима. З. осуждена по ч. 1 ст. 293 УК РФ (см.: п. 56 приложения к данной монографии).

Указанное бездействие могло рассматриваться как неоказание помощи больному. Вызывает сомнения возможность оценки указанного последствия в качестве «существенного нарушения конституционного права Ф. на охрану здоровья и медицинскую помощь».

Нейрохирург Г., выполняя обязанности дежурного врача, осмотрел малолетнего О., направил его на рентгенологическое исследование, однако установил неправильный диагноз «закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, ушиб ствола головного мозга, линейный перелом свода черепа с переходом на основание, отек головного мозга». Г. не принял мер по

1 О конституционности уголовного закона см.: ЖалинскийА.Э. Уголовное право в ожидании перемен: Теоретико-инструментальный анализ. - 2-е изд. - М.: Проспект, 2009. - С. 300-306.

направлению пациента для производства компьютерной или магнитно-резонансной томографии, нейросонографии, что исключило возможность установления правильного диагноза и проведения адекватного, в данном случае -оперативного, лечения. Г. направил О. в стационар, избрав при этом неправильную тактику ведения больного - консервативное лечение, не проконтролировал правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом данных им назначений и указаний, допустил нарушение в обязательном динамическом наблюдении пациента, т. е. не наблюдал ребенка каждый час, как это положено в отношении младенцев. О. скончался от закрытого линейного перелома свода и основания черепа, сопровождавшегося эпидуральной гематомой со сдавлением головного мозга.

Сторона обвинения квалифицировала действия Г. по ч. 2 ст. 293 УК РФ и ч. 2 ст. 124 УК РФ, однако суд переквалифицировал указанные действия по ч. 2 ст. 109 УК РФ, что представляется правильным (см.: п. 18 приложения к данной монографии).

Выводы.

1. Субъектом преступного посягательства на здоровье граждан при оказании медицинских услуг является физическое (Россия) или физическое и юридическое лицо (Франция, США).

2. В рассмотренных странах к медицинским работникам применяются статьи о причинении смерти или вреда здоровью по неосторожности, которые предусматривают общего субъекта преступления. В Российской Федерации ответственность медицинских работников за указанные деяния наступает по квалифицированному составу преступления, предусмотренному ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 или ч. 4 ст. 122 УК РФ.

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей как отягчающее обстоятельство связано с официальным признанием профессионального статуса лица государством и нормативным закреплением его прав и обязанностей. Однако если в российском законодательстве будет закреплено предметное определение медицинской деятельности, субъекты, практикующие неразрешенные методики, будут рассматриваться в качестве лиц, занимающихся медициной, это сделает возможным вменение им признака ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

3. Статьи 124 и 125 УК РФ, ст. 223-6 УК Франции, предусматривающие ответственность за неоказание помощи больному и оставление в опасности, предполагают совершение деяния специальным субъектом, который обязан оказывать помощь. Однако таким субъектом может быть не только медицинский работник.

4. В России ответственность за незаконное прерывание беременности специальным субъектом - лицом, не имеющим выс-

шего медицинского образования соответствующего профиля, -установлена ст. 123 УК РФ. В США и во Франции предусмотрена уголовная ответственность за нарушение правил производства аборта как врачами, так и иными лицами.

5. Оценка деяния медицинского работника в качестве халатности (ст. 293 УК РФ) предполагает факт выполнения им именно должностных обязанностей, а не обязанностей по лечению пациента.

В то же время анализ судебной практики по указанной статье позволяет сделать вывод о том, что по своей сути многие деяния ничем не отличаются от преступлений против жизни и здоровья. В подобных преступных деяниях часто сочетается ненадлежащее исполнение и профессиональных, и должностных обязанностей. Таким образом, уголовная ответственность ужесточается в отношении лиц, занимающих административные должности в государственных и муниципальных учреждениях, но не в частных клиниках. Это противоречит конституционному принципу равенства.

2.4. Субъективная сторона преступлений

Изучение субъективной стороны преступлений против жизни и здоровья человека, совершаемых при оказании медицинских услуг, требует уяснения нескольких проблемных вопросов:

1) отношение к причиняемому вреду как к нежелательному последствию;

2) разграничение косвенного умысла и неосторожности при посягательствах на жизнь и здоровье при оказании медицинских услуг;

3) необходимость анализа субъективных факторов при установлении причинной связи между деянием и наступившим результатом;

4) субъективная характеристика ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Отношение к причиняемому вреду как к нежелательному последствию. Для основной массы рассматриваемых преступлений характерна неосторожная вина или же неосторожное отношение к последствиям, что вытекает из сущности медицинской деятельности как направленной на излечение пациента. Вред

здоровью оказывается нежелательным результатом (ст. 109, ст. 118, ч. 3 ст. 123, ст. 124 УК РФ и др.)1.

Если субъект имел умысел на причинение вреда здоровью или смерти пациента, такие преступления следует рассматривать отдельно, так как они выходят за рамки оказания медицинских услуг и являются грубым нарушением медицинского долга, а следовательно, подчиняются иным закономерностям.

Неосторожность субъекта может проявляться в форме легкомыслия или небрежности. Следует согласиться с мнением И.М. Тяж-ковой, которая указывает, что «при легкомыслии виновный сознает потенциальную общественную опасность своего действия или бездействия, полагая, что если подобное поведение и чревато опасными последствиями, то уж в данном конкретном случае их не будет»2.

Так, в действиях врача, который не провел достаточных исследований для постановки диагноза и назначил лечение на основании неполных данных и своих предположений, имеется преступное легкомыслие3.

При небрежности субъект должен осознавать характер своих действий, т.е. тот факт, что им нарушаются определенные правила поведения4.

Так, судом было установлено, что Г. и А., «исполняя свои профессиональные обязанности, в нарушение установленных правил осуществления лечебных мероприятий по купированию алкогольного делирия, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих бездействий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть эти последствия, проявив преступную небрежность, не уделили должного внимания контролю степени фиксации И.»5. В результате был причинен тяжкий вред его здоровью (см.: п. 27 приложения к данной монографии).

1 См.: Ившин И.В., Чертов А.М. К вопросу об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления против жизни и здоровья // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. -М.: НАМП, 2003. - Т. 1. - С. 214.

2 См.: Тяжкова И.М. Неосторожные преступления с использованием источников повышенной опасности / Под ред. В.С. Комиссарова. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2002. - С. 22.

3 Постановление Электростальского городского суда Московской области от 23 августа 2010 г. об оставлении приговора мирового судьи без изменения // Архив суда.

4 См.: Скляров С.В. Вина и мотивы преступного поведения. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2004. - С. 48-49.

5 Приговор Усть-Ишимского районного суда Омской области от 2 февраля 2011 г. (апелляция) // Архив суда.

Наличие медицинского образования у субъекта, а также тот факт, что болезненное состояние пациента не развивается необычным для медицинской практики образом, позволяют говорить о том, что, нарушая определенные правила, субъект предвидел или должен был и мог предвидеть наступление общественно опасных последствий, если бы проявил необходимые для медицинского работника внимательность и предусмотрительность.

Выделение в УК РФ ст. 27 вызывает многочисленные споры в литературе1. Неоспоримо, что квалификация преступления, совершенного с двумя формами вины, «требует разграничения деяния, что здесь приобретает относительную самостоятельность, и неосторожной вины по отношению к последствиям деяния»2. Таким образом, составы преступлений, предусматривающие две формы вины, призваны в определенном смысле конкретизировать совершаемое деяние.

Так, ч. 3 ст. 123 УК РФ указывает на то, что смерть причиняется определенным действием. Это, наряду со специальным статусом субъекта, помогает разграничить данный состав преступления со ст. 109 УК РФ. Представляется, что и при незаконном производстве аборта, повлекшем причинение смерти по неосторожности, и при причинении смерти по неосторожности лицо должно осознавать, что его деяния создают опасность наступления определенных последствий и (или) нарушают определенные правила поведения.

Примерный уголовный кодекс США основывается на строго психологическом подходе; разнообразные психические процессы, выражающие отношение к деянию, сведены в нем к четырем элементам виновности: цели (purpose), знанию (knowledge), неосторожности (recklessness) и небрежности (negligence). Согласно § 2.02(2) Примерного УК США:

1. Лицо действует с целью по отношению к объективному элементу нарушения, если такой элемент включает в себя:

а) характер поведения или его результат, то лицо сознательно стремится к такому поведению или причинению результата;

б) сопутствующие обстоятельства, то лицо знает об их существовании либо верит или надеется, что они существуют.

1 См., например: Ширяев В.А. «Раздвоенная» форма вины как уголовно-правовая категория: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - М., 1998.

2 Уголовное право: Учебник: В 3-х т. - Т. 1: Общая часть / Под общ. ред. А.Э. Жалинского. - С. 489.

2. Лицо действует со знанием по отношению к объективному элементу нарушения, если такой элемент включает в себя:

а) характер поведения или сопутствующие обстоятельства, то лицо знает, что его поведение имеет таковой характер или что такие обстоятельства существуют;

б) результат поведения лица, то лицо знает, что практически наверняка его поведение приведет к такому результату.

3. Лицо действует неосторожно по отношению к объективному элементу нарушения, когда оно сознательно игнорирует существенный и неоправданный риск того, что объективный элемент существует или станет результатом его поведения. Риск должен иметь такой характер и степень, что, учитывая характер и цель поведения лица и обстоятельства, которые ему известны, он все равно включает в себя серьезное отклонение от стандартов поведения, которых бы придерживалось законопослушное лицо в ситуации данного субъекта.

4. Лицо действует небрежно по отношению к объективному элементу нарушения, когда оно должно знать о существенном и неоправданном риске того, что объективный элемент существует или станет результатом его поведения. Риск должен носить такой характер и степень, что отказ субъекта его учесть, имея в виду характер и цель поведения лица и обстоятельства, которые ему известны, является серьезным отклонением от обязанности проявлять предосторожность, которую разумное лицо соблюдало бы в такой ситуации.

Американская доктрина признает, что последние две формы вины имеют отношение именно к правонарушениям медицинского персонала1.

Примерный УК США описывает следующие нарушения: причинение смерти по небрежности - § 210.4 «Negligent homicide»; нападение (может совершаться при наличии любого из четырех элементов вины) - § 211.1 «Assault»; неосторожное поставление в опасность - § 211.2 «Recklessly endangering another person». Указанные положения об элементах виновности были восприняты законодательством и судебной практикой многих штатов.

УК Франции содержит сложную иерархию видов неосторожной вины. В нем предусмотрены такие преступления, как при-

1 См.: Ерофеев С.В. Медико-правовые аспекты оценки качества медицинской помощи: сравнение отечественной и зарубежной практики // СПС «Консуль-тантПлюс».

чинение смерти по неосторожности (ст. 221-6) и неосторожные телесные повреждения (ст. 222-19 и 222-20). Особенностью французского уголовного законодательства является необходимость решения вопроса о причинной связи преступного деяния и результата в связи с вопросом о вине.

Разграничение косвенного умысла и неосторожности при посягательствах на жизнь и здоровье при оказании медицинских услуг. Оно может вызывать существенные затруднения1.

В уголовно-правовой литературе верно указывается на то, что «раскрытие волевого элемента косвенного умысла через форму ".не желало. эти последствия" - неудачно»2. По мнению А.И. Рарога, не следует понимать данную формулировку как активное нежелание последствий, т.е. отношение к ним является скорее положительным3. И.М. Тяжкова отмечает, что, совершая умышленное преступление, виновный точно предвидит те последствия, к которым он стремится (как правило, может их достаточно точно описать), а при неосторожном преступлении - рассчитывает, что наступят обстоятельства, которые их предотвратят, или же вообще не считает, что последствия будут причинены4.

Представляется, что судами не всегда учитываются данные обстоятельства.

Ярким примером является приговор, вынесенный в отношении Х., который, имея среднее медицинское образование и подготовку по различным видам массажа, после истечения срока действия лицензии продолжил заниматься медицинской практикой. Несмотря на осведомленность Х. о наличии у П. аллергической реакции на лекарственный препарат новокаин из группы местных анестетиков (куда входит и лидокаин), он самостоятельно исполнил три сеанса внутримышечных паравертебральных инъекций в дозе шести миллилитров 10%-ного раствора лидокаина и одного миллилитра лекарственного средства кеналог-40. После третьего сеанса инъекций у П. произошла аллергическая реакция в виде анафилактического шока, что повлекло ее смерть (см.: п. 50 приложения к данной монографии).

1 См., например: Караулов В.Ф. Убийство путем бездействия, отличие от неоказания помощи, повлекшей смерть // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы Пятой Междунар. науч.-практ. конф. 24-25 января 2008 г. -М.: Проспект, 2008. - С. 264-268; Власов Ю. Отграничение убийства и умышленного вреда здоровью, совершенных путем бездействия, от оставления в опасности // Уголовное право. - М., 2008. - № 2. - С. 19-23.

2 Якушин В.А., Каштанов К.Ф. Вина как основа субъективного вменения. - Ульяновск: Средневолжский научный центр, 1997. - С. 30.

3 Там же. - С. 30.

4 См.: Тяжкова И.М. Указ соч. - С. 18.

Указанное деяние было квалифицировано по ч. 2 ст. 235 УК РФ, что представляется недостаточно обоснованным по следующим причинам.

Х. обладал медицинским образованием, следовательно, он знал или должен был знать о том, какие последствия может повлечь аллергическая реакция. Х. был осведомлен об имеющейся у пациентки аллергии на лекарственный препарат. Таким образом, можно констатировать, что Х. предвидел наступление вреда, однако тяжесть его, очевидно, не мог оценить однозначно.

Неопределенность последствий аллергической реакции вполне укладывается в содержание косвенного умысла, который, по мнению П. А. Дубовца, «всегда является неопределенным, так как воля субъекта направлена не на причинение конкретного вреда, а на иные цели»1.

Судя по обстоятельствам дела, Х. хотел получить материальное вознаграждение, и смерть пациентки вряд ли была тем результатом, к которому он стремился.

Х. не мог рассчитывать (хотя бы и самонадеянно) на то, что последствия его деяния будут предотвращены, но относился к ним безразлично.

На первый взгляд, расчет на предотвращение смерти мог проявиться в таких возможностях, как обращение в медицинское учреждение, вызов скорой помощи и т. п. Однако представляется, что сама по себе возможность обращения за медицинской помощью для потерпевшего не может исключать наличия косвенного умысла, так как она существует практически во всех случаях.

Таким образом, речь может идти о наличии в действиях Х. косвенного умысла на причинение смерти.

Необходимость анализа субъективных факторов при установлении причинной связи между деянием и наступившим результатом. При оценке деяний, причинивших вред здоровью или смерть пациента, возникает вопрос об оценке первоначальной тяжести заболевания, возможности его диагностики и правильного лечения, а также иные вопросы, требующие комплексного рассмотрения как объективных, так и субъективных признаков состава преступления2.

Так, за причинение смерти по неосторожности был осужден анестезиолог-реаниматолог М. При проведении интубации М. нанес повреждение пациентке (перфорацию гортани). Установить его наличие при удалении интубационной трубки М. не удалось, поскольку на трубке никаких посторонних примесей, свидетельствующих о перфорации, не осталось. После этого М. отсутствовал в больнице, так как у него были выходные.

1 Цит. по: Расторопов С.В. Указ соч. - С. 328.

2 См.: Есаков Г.А. Причинная связь в нетипичных ситуациях: разграничение объективного и субъективного // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы Пятой Междунар. науч.-практ. конф. 24-25 января 2008 г. -М.: Проспект, 2008. - С. 166-169.

У пациентки развилось тяжелое болезненное состояние в виде гнойно-воспалительного заболевания. Ни лечащий врач, ни лор-врач, осмотревшие пациентку после операции, не смогли установить правильный диагноз, в результате не было назначено адекватное лечение, и пациентка скончалась (см.: п. 15 приложения к данной монографии).

Несмотря на то что именно повреждение, нанесенное М., повлекло за собой развитие тяжелого состояния пациентки и ее смерть, следует также учесть ряд иных объективных и субъективных факторов. К числу первых относятся следующие:

а) нанесенное анестезиологом-реаниматологом М. повреждение изначально не было смертельным;

б) опасность для жизни возникла позднее в результате ненадлежащего исполнения своих обязанностей лечащим врачом и лор-врачом, которые неполно обследовали пациентку и не установили верный диагноз;

в) М. не описал в истории болезни хода анестезии и состояния больной, не сдал официально ее под наблюдение дежурным врачам, хотя с учетом индивидуальных особенностей больной состояние слизистой глотки было весьма травматичным;

г) отсутствие наблюдения со стороны дежурных врачей само по себе не явилось причиной наступления смерти, так как больную осматривали в последующем лечащий врач и лор-врач, которые были обязаны и имели возможность оказать надлежащую помощь больной;

д) сам М. не был обязан и не мог осматривать пациентку, так как у него были выходные.

Субъективные факторы:

а) М. осознавал, что состояние слизистой глотки больной является травматичным;

б) М. не должен был и не мог установить наличие повреждения глотки из-за отсутствия на интубационной трубке посторонних примесей, т. е. полагал, что, несмотря на повышенный риск его причинения, интубация прошла успешно;

в) М. не должен был и не мог предвидеть, что лечащий врач и лор-врач в случае возникновения последующих осложнений не установят верный диагноз и не окажут пациентке необходимую помощь.

Таким образом, с объективной стороны, деяние М. явилось одной из причин ухудшения состояния больной и последующего летального исхода, который, однако, не наступил бы, если бы не виновное бездействие лечащего врача и лор-врача; с субъективной стороны, М. не мог предвидеть возможность наступления смерти.

Представляется, что при рассмотрении данного дела суд сконцентрировался на факте причинения повреждения анестезиологом и нарушения им обязанностей по оформлению документации и не учел значения бездействия иных врачей, а также недостаточно учел субъективные признаки деяния, совершенного М.

Необходимость комплексного учета объективных и субъективных признаков преступления наиболее наглядно проявляется во французском уголовном законодательстве.

В ч. 1 ст. 121-3 УК Франции указывается, что нет преступления или деликта1 без умысла на его совершение.

Умысел требует, чтобы лицо осознавало ситуацию, в которой оно действует. Кроме того, необходимо наличие воли, которая включает в себя желание совершить определенный поступок, а также желание наступления опасного результата, в случае, если таковой требуется по закону2.

Важно отметить, что осознание как элемент умысла включает в себя не только осознание фактических обстоятельств поступка, но и знание права. После реформы УК Франции в него были внесены дополнения, согласно которым «лицо не несет уголовной ответственности, если оно доказало, что вследствие ошибки в праве, которую было невозможно избежать, оно полагало, что может законно совершить данный поступок» (ст. 122-3).

Так, по мнению Апелляционного суда Парижа, компания «Политран» (société «Polytrans») не являлась виновной в незаконном занятии фармацевтической деятельностью (ст. L. 4223-1 Кодекса здравоохранения Франции) по причине ошибки в праве, так как при выпуске лекарственных средств на рынок она ошибочно полагала, что они являются пищевыми добавками, опираясь на указания, данные в словаре препаратов. Однако Кассационный суд Франции, отменяя данное решение, указал на тот факт, что ст. 122-3 УК исключает наступление уголовной ответственности не просто при отсутствии преступной воли, но в случае, если обвиняемый докажет, что ошибка в праве была неизбежна и вследствие этого он полагал, что его действия законны3.

Законом могут быть предусмотрены неумышленность (nonintention) или безразличное отношение к социальным ценностям, которые предполагают, что субъект не желает умышленно достичь

4

преступного результата .

Существует иерархия неумышленных форм вины:

а) простая вина (faute simple) - наименее тяжкая вина, описанная в ч. 3 ст. 121-3 УК Франции: вина в форме неосторожности (imprudence), небрежности (négligence), нарушения (manquement) обязанности соблюдать осторожность и безопасность, предусмотренной законом или регламентарным актом. Ответственность на-

1 Согласно ст. 111-1 УК Франции уголовные правонарушения (infractions pénales) делятся на преступления (crimes), проступки (délits) и нарушения (contraventions).

2 См.: Mayaud Y. Op. cit. - P. 240-243.

3 Cass. crim, 26 mars 1997, pourvoi N 95-81 439. - Mode of access: http:// www.juricaf.org/arret/FRANCE-COURDECASSATION-19970326-9581439

4 См.: Mayaud Y. Op. cit. - P. 255.

ступает, если установлено, что лицо не соблюдало нормальную предосторожность, которую должно было соблюсти согласно своим обязанностям и средствам, которыми оно располагало;

б) квалифицированная вина (fautes qualifiées):

- намеренная вина (faute deliberée): после реформы УК Франции был дополнен положением, согласно которому, если это специально предусмотрено законом, то имеет место деликт намеренного поставления в опасность (ч. 2 ст. 121-3 УК Франции). Считается, что преступник должен в полной мере осознавать риск, которому подвергаются третьи лица, и сознательно и преднамеренно нарушать обязанность заботы и безопасности1. К намеренной вине также относится очевидно намеренное нарушение определенной обязанности соблюдать осторожность или безопасность, предусмотренной законом или регламентарным актом (ч. 4 ст. 121-3 УК Франции)2;

- явная вина (faute caracterisée): Законом от 10 июля 2000 г. в УК Франции была введена новая категория вины, промежуточная между простой и намеренной. Речь идет о поставлении другого в конкретную опасность такой степени, что с ней нельзя не считаться (ч. 4 ст. 121-3).

Также Законом от 10 июля 2000 г. в УК Франции было внесено важное дополнение, требующее наличия причинной связи между виной и наступившим ущербом3.

В случае простой вины ответственность наступает, если физическое лицо своим поступком прямо причинило вред. Если физическое лицо лишь создало или внесло вклад в создание ситуации, которая привела к причинению вреда, или не приняло меры, позволяющие избежать причинения вреда (непрямой вред), уголовная ответственность наступает, только если лицо нарушило намеренно определенную обязанность соблюдать осторожность

1 Cm.: LemeillatN. Responsabilité des personnes morales: La faute non intentionnelle, de la difficulté d'une juste sanction // LégiPme.com - Mode of access: http://www.legipme.com/actualite/fiscalite/responsabilite-des-personnes-morales-faute-non-intentionnelle-de-la-difficulte-juste-sanction.html

2 Cm.: Mayaud Y. Op. cit. - P. 261-262.

3 Cm.: BeroudM. Presentation de la loi du 10 juillet 2000 sur les delits non in-tentionels // C.E.R.N.A. - Mode of access: http://cerna.pagesperso-orange.fr/GPJ/ journeejuridique/jj2001/beroud.htm; Cotte B., Guihal D. La mise en oeuvre jurispru-dentielle de la loi du 10 juillet 2000 relative à la définition des délits non intentionnels. // Senat. Un site au service des citoyens. - Mode of access: http://www.senat. fr/colloques/colloque_2006_delit/colloque_2006_delit6.html#fn4

или безопасность, предусмотренную законом или регламентарным актом, либо в его действиях имеет место явная вина.

Юридические лица в случае наличия простой вины несут ответственность и за прямой, и за непрямой вред1; таким образом, их ответственность является более широкой.

Вопрос об установлении прямой или косвенной причинной связи рассматривался в связи с анализом объективной стороны преступления. Наступление уголовной ответственности в перечисленных случаях зависит от вида неосторожной вины.

Субъективная характеристика ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей как признак квалифицированных составов преступления, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ч. 4 ст. 122 УК РФ, имеет объективную характеристику и предполагает наличие определенных правил осуществления медицинской деятельности и их неисполнение.

В то же время представляется, что при рассмотрении преступлений, совершаемых при оказании медицинских услуг, следует учитывать не только статус медицинского работника и сам факт нарушения профессиональных правил, но и мотивы и цели, которыми руководствовался субъект преступления.

В связи с этим более точной представляется формулировка ч. 1 ст. 293 УК РФ, в которой речь идет о ненадлежащем исполнении своих обязанностей «вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе».

Мотивы и цели преступлений, посягающих на жизнь и здоровье при оказании медицинских услуг, можно разделить на две группы:

1. Выражающие недобросовестное отношение субъекта к своим обязанностям (желание уйти с работы раньше положенного времени; неприязнь по отношению к пациенту и т.п.).

Так, врач Ш. отказался госпитализировать пациента с тяжелой травмой головы, ссылаясь на то, что тот не является гражданином Российской Федерации (см.: п. 7 приложения к данной монографии). Врач В., достоверно зная от врача-хирурга С., что в отделение поступает экстренный больной, нуждающийся в оказании незамедлительной медицинской помощи, по личным мотивам покинул хирургическое отделение, не поставив в известность медицинский персонал о своем уходе, и отсутствовал без уважительных причин некоторое время, занимаясь решением личных вопросов (см.: п. 38 указанного приложения к данной монографии).

1 См.: LemeШatN. Ор. ей.

2. Выражающие нейтральное или положительное отношение субъекта к своим обязанностям при игнорировании существующих медицинских правил (ошибочная убежденность в том, что пациент может вылечиться дома без госпитализации, а также в том, что не стоит применять сильные лекарства или назначать операцию и т. д.).

Так, врачи Ч. и Ш. ошибочно посчитали, что для срочного оперативного вмешательства в отношении пациентки имелись все основания: диагноз «острый живот» и в хирургии, и в гинекологии подразумевает под собой экстренное оперативное вмешательство (см.: п. 28 приложения к данной монографии).

Представляется, что вменение медицинскому работнику квалифицированного состава преступления обоснованно только при наличии мотивов и целей, относящихся к первой группе.

Выводы. Рассмотрев субъективную сторону преступления при оказании медицинских услуг по российскому, американскому и французскому уголовному праву, необходимо отметить, что:

1. Направленность медицинской деятельности на излечение пациента предопределяет, что в основном для рассматриваемых преступлений характерны неосторожная вина или же неосторожное отношение к последствиям.

Преступления, в которых имеется умысел на причинение вреда здоровью или смерти пациента, следует рассматривать как грубое нарушение медицинского долга, выходящее за рамки нормального процесса оказания медицинских услуг.

2. Специальные знания медицинских работников указывают на большую возможность предвидения наступления общественно опасных последствий их деяний.

3. Для разграничения косвенного умысла и легкомыслия по российскому уголовному праву необходимо проанализировать все обстоятельства дела, а также мотивы субъекта преступления -медицинского работника. Устанавливая легкомыслие субъекта, нужно определить, какие факты свидетельствовали о расчете на избежание преступных последствий.

4. Уголовно-правовая оценка причинной связи между деянием медицинского работника и наступившим результатом требует комплексного рассмотрения как объективных, так и субъективных признаков состава преступления.

5. В целях соблюдения принципа справедливости необходимо описать квалифицирующий признак составов преступления, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ, с

учетом его субъективной характеристики как «ненадлежащее исполнение своих обязанностей вследствие недобросовестного к ним отношения».

Недобросовестность субъекта должна оцениваться на основании его мотивов и целей (желание уйти с работы раньше положенного времени; неприязнь по отношению к пациенту и т.п.).

Глава 3

ИНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИЧИНЕНИЕМ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, И ПРОБЛЕМЫ ИХ КВАЛИФИКАЦИИ

3.1. Незаконное осуществление медицинской деятельности

Статья 235 УК РФ предусматривает ответственность за осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч. 1) или смерть человека (ч. 2).

Наибольшие проблемы при квалификации деяния по указанной статье связаны с установлением того, что:

1) деятельность является медицинской;

2) деятельность осуществляется без лицензии;

3) имеется причинная связь между незаконной медицинской деятельностью и причинением вреда здоровью или смерти.

Медицинское содержание деятельности. Для установления того, что деятельность является медицинской, требуется обратиться к ее определению. Как уже отмечалось, Закон об охране здоровья содержит сложное определение медицинской деятельности, отсылая правоприменителя к толкованию спорных терминов, что значительно затрудняет его работу.

При этом в ряде случаев возникает вопрос о разграничении медицинской деятельности, осуществляемой с дефектами, и дея-

1 До внесения изменений в УК РФ Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ в тексте статьи использовалось понятие «занятие частной медицинской практикой».

тельности, не имеющей отношения к медицине. Также следует определить, к какому виду медицины относится рассматриваемая деятельность: официальной, народной или нетрадиционной.

Так, в 2009 г. Приморский районный суд г. Санкт-Петербурга вынес приговор в отношении руководителей ООО «Дашенька» (ранее ООО «Колыбелька») Е. и А., которые были признаны виновными в незаконном занятии частной медицинской практикой, вследствие которой умерли шесть новорожденных детей, а двум был причинен вред здоровью (ч. 1 и 2 ст. 235 УК РФ) (см.: п. 52 приложения к данной монографии).

Было установлено, что Е. и А. организовывали роды на дому, которые проходили в бассейне. При родах они использовали надувной бассейн, проводили обследования рожениц, стимулировали родовую деятельность. В случаях, когда новорожденные не подавали признаков жизни, подсудимые осуществляли реанимационные мероприятия.

В соответствии с заключением комиссионных судебно-медицинских экспертиз данная практика была расценена как специальная медицинская деятельность в области акушерства и гинекологии, в ходе которой было допущено большое количество дефектов оказания медицинской помощи.

Принятие родов в воде является широко известным методом, о полезности которого давно идут споры. Научно обоснованным этот метод считать вряд ли можно, и прежде всего из-за недостаточной его изученности, малочисленности эмпирических данных. Об этом заявил в своем интервью академик РАМН Э.К. Айламазян1.

То есть официальной медициной такую практику назвать нельзя. К методикам народной медицины, разрешенным к применению в России, такая деятельность также не относится.

Единственным критерием, позволяющим отнести подобную деятельность к медицинской, является ее цель - осуществление родовспоможения, поддержание и сохранение здоровья женщины и новорожденного ребенка. То, что такая деятельность нарушает существующие законодательные правила, не меняет ее цели.

Такой вывод основывается на предметном определении медицинской деятельности, предполагающем, что под медицинской деятельностью следует понимать любую деятельность, направленную на улучшение, восстановление и поддержание здоровья, а также деятельность, связанную с проведением хирургических операций, прерыванием беременности, родовспоможением, и некоторые иные действия, связанные с вмешательством в организм человека.

1 Спорный вопрос: стоит ли рожать в воде // Межрегиональный медицинский Интернет-портал. - Режим доступа: http://www.tvermed.ru/pubs/akusherstvo-beremennost-i-rody/spornyy-vopros-stoit-li-rozhat-v-vode.html

Именно такое определение содержится в законодательстве штатов США и в Кодексе здравоохранения Франции (см.: § 1.2 гл. 1), тогда как в российском законодательстве оно отсутствует.

Однако российские суды фактически признают медицинской деятельность, направленную на излечение, родовспоможение, поддержание здоровья и т.п., т.е. используют именно предметный подход.

Представляется, что предметное определение медицинской деятельности должно быть закреплено в Законе об охране здоровья, после чего следует указать на наличие разновидностей медицинской деятельности (официальная, народная и нетрадиционная медицина) и формальные требования к их осуществлению.

В российской доктрине разработаны определения медицинской помощи и медицинской деятельности с использованием их предметной характеристики. Достаточно удачной в связи с этим представляется позиция А. А. Мохова, который определяет медицинскую помощь как «комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику и лечение заболеваний человека, предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленными для этого лицами (врач, фельдшер, медсестра)»1. Думается, что данное определение может быть применимо и к медицинской деятельности в целом.

Элементы предметной характеристики представлены в определении медицинской деятельности, предлагаемом Н.К. Елиной: «Медицинская деятельность - это медицинская помощь, т.е. совокупность действий по оказанию услуг и (или) выполнению работ по укреплению (поддержанию, профилактике) и сохранению (лечению, восстановлению, диагностике) организма человека в целом, а также его отдельных органов и тканей»2.

В то же время другие дефиниции, предлагаемые в литературе, представляются слишком широкими, например, понимание медицинской деятельности в качестве комплексной системы общественной деятельности, включающей в себя организацию и управление систе-

1 Мохов А.А. Медицинское право (правовое регулирование медицинской деятельности): Курс лекций. - Волгоград: ВолГУ, 2003. - С. 25-26.

2 Елина Н. К Медицинская деятельность: виды, правовое регулирование. -Самара: СНЦ РАН, 2010. - С. 25-26.

мой обеспечения граждан медицинской помощью, непосредственное осуществление такой помощи, а также контроль ее качества1.

Представляется, что в законе следует закрепить следующее определение:

«Медицинской является деятельность, включающая в себя:

а) мероприятия по диагностике, лечению или профилактике болезней, травм или иных дефектов физического или психического здоровья человека, которые являются действительными или мнимыми; облегчению боли, поддержанию и восстановлению физического или психического здоровья, в том числе с использованием лекарственных средств, различных приборов и инструментов, а также психологического или физического воздействия на пациента;

б) мероприятия по расшифровке данных лабораторных анализов, а также по консультированию относительно лечения, профилактики, восстановления, поддержания, сохранения или укрепления здоровья;

в) родовспоможение, искусственное прерывание беременности, предупреждение нежелательной беременности;

г) осуществление любых хирургических операций на человеке, в том числе эстетических;

д) иное медицинское вмешательство в организм человека с иной значимой для индивида целью, не направленное на улучшение или поддержание его здоровья, но способное существенно на него повлиять;

е) консультации относительно указанных действий».

Данное определение является удобным для правоприменителя и будет способствовать формированию единства правоприменительной практики, ее предсказуемости2. При необходимости до внесения изменений в законодательство его можно сформулировать в постановлении Пленума Верховного Суда РФ.

1 См.: Медицинское право: Учебник для юр. и мед. вузов / Стеценко С.Г., Гончаров Н.Г., Стеценко В.Ю., Пищита А.Н.; Под общ ред. Н.Г. Гончарова. -2-е изд. - М.: РМАПО: ЦКБ РАН, 2011. - С. 13.

2 Данное предложение способствует развитию инструментального подхода к уголовному праву. См.: ЖалинскийА.Э. Инструментальная характеристика состава преступления // Уголовное право и современность: Сб. статей. Вып. 4: В 2-х т. - М.: НИУ ВШЭ: Юристъ, 2012. - Т. 1. - С. 53-61; Жалинский А.Э. О построении общей инструментально-целевой теории уголовного права // Право. Журнал высшей школы экономики. - М., 2011. - № 4. - С. 23-32.

Осуществление медицинской практики без лицензии. Незаконной согласно ст. 235 УК РФ признается медицинская деятельность, осуществляемая без лицензии.

Следует учитывать, что в Российской Федерации не требуется получения лицензии на занятие народной медициной. При фактическом использовании судами предметного определения медицинской деятельности указанное обстоятельство вызывает неразрешимую проблему: все виды деятельности, относящиеся к официальной медицине, а также к иным видам медицины, которые по своему содержанию относятся к традиционной медицине, но не разрешены к применению Минздравом России (например, практика принятия родов в воде), осуществляемые без лицензии, могут наказываться по ст. 235 УК РФ. При этом исключается привлечение к уголовной ответственности за занятие народной медициной без разрешения, выдаваемого органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Трудности применения ст. 235 УК РФ связаны также с тем, что субъект, непосредственно оказывающий медицинские услуги, в большинстве случаев не совпадает с субъектом, обязанным получить лицензию. Согласно п. 1 Положения о лицензировании медицинской деятельности 2012 г. данное Положение «определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями». На медицинских работников, исполняющих свои трудовые обязанности в организациях и учреждениях, требование о получении лицензии не распространяется. Фактически это означает, что по ст. 23 5 УК РФ к ответственности могут быть привлечены руководитель организации, индивидуальный предприниматель или частное лицо, осуществляющее деятельность в нарушение требования о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, которые непосредственно занимаются медицинской деятельностью.

В штатах США лицензия на занятие медицинской деятельностью выдается непосредственно медицинскому работнику. Согласно § 12-36-129 ст. 36 разд. 12 Свода законов штата Колорадо, лицо, которое занимается, предлагает свои услуги или делает попытку заниматься медициной или профессией ассистента врача без действующей лицензии, совершает мисдиминор 2-го класса и наказывается по § 18-1.3-501 УК штата Колорадо, т.е. может быть приговорено к тюремному заключению на срок от 3 до 12 месяцев,

к штрафу от 500 до 1000 долл. или к обоим видам наказания. В случае совершения второго и последующего нарушений лицо наказывается как за тяжкое преступление (фелонию 6-го класса) согласно § 18-1.3-401 УК штата Колорадо, т.е. к лишению свободы от 1 года до 18 месяцев.

Согласно ст. Ь. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции незаконно занимается медициной лицо:

- не имеющее диплома, сертификата или иного необходимого согласно закону документа;

- нарушающее условие, предусмотренное п. 2 ст. Ь. 4111-1 (гражданство), принимая во внимание исключения, предусмотренные законом (ст. Ь. 4111-7 и Ь. 4131-4-1 Кодекса здравоохранения Франции);

- наделенное на постоянной основе законными полномочиями по осуществлению медицинской деятельности и оказывающее содействие лицам, незаконно занимающимся медицинской практикой, чтобы помочь им обойти требования разд. 1 кн. 1 ч. 4 Кодекса здравоохранения Франции;

- имеющее диплом, сертификат или иной медицинский документ и осуществляющее медицинскую деятельность, не будучи членом медицинской коллегии, созданной в соответствии с гл. 2 разд. 1 кн. 1 ч. 4 Кодекса здравоохранения Франции или во время действия временного запрета, предусмотренного ст. Ь. 4124-6 (дисциплинарные меры);

- являющееся врачом, упомянутым в ст. Ь. 4112-7 Кодекса здравоохранения Франции (т.е. имеющим гражданство одного из государств Европейского союза) и осуществляющее профессиональные обязанности, не выполнив условий, предусмотренных данной статьей.

Судебная практика свидетельствует о том, что незаконное занятие медициной имеет место в случаях занятия как профилактической, так и восстановительной медициной1.

Запрет на незаконное занятие стоматологией и акушерством содержится отдельно в ст. Ь. 4161-2 и Ь. 4161-2 Кодекса здравоохранения Франции, однако ответственность за эти деяния не отличается от ответственности, предусмотренной за незаконное занятие медицинской деятельностью.

!Cm.: Truchet D. Code de la santé publique. - 25 ed. - P. : Dallos, 2011. - P. 468.

Согласно ст. Ь. 4161-5 Кодекса здравоохранения Франции незаконное занятие указанными видами деятельности наказывается лишением свободы на срок до двух лет или штрафом в размере 30 тыс. евро.

Наличие причинной связи между незаконной медицинской деятельностью и причинением вреда здоровью или смерти. Законодательство штатов США и Кодекс здравоохранения Франции предусматривают формальный состав незаконного занятия медицинской деятельностью.

Статья 235 УК РФ требует наступления последствий в виде вреда здоровью или смерти человека. Возникает вопрос: является ли именно безлицензионная медицинская деятельность причиной вреда?

Так, Б. работала в детской городской поликлинике медицинской сестрой в должности массажиста и при отсутствии лицензии на оказание медицинских услуг вне учреждения системы здравоохранения согласилась за вознаграждение проводить массаж Л. на дому. Во время проведения очередного массажа Б. применила чрезмерные усилия при разгибании и сгибании в тазобедренном коленном суставе и отведении бедра Л. и причинила потерпевшей закрытый перелом левого бедра со смещением отломков (вред здоровью средней тяжести). Б. была осуждена по ч. 1 ст. 235 УК РФ (см.: п. 53 приложения к данной монографии).

Представляется, что отсутствие лицензии у медицинской сестры, работающей в должности массажиста, на оказание частных медицинских услуг не имеет никакого отношения к причиненному вреду.

Французские ученые отмечают тот факт, что ст. Ь. 4161-1 Кодекса здравоохранения Франции охраняет не напрямую общественное здоровье, а монополию медицинских работников в данной сфере1. Следует согласиться с тем, что данное преступление относится не к качеству оказываемых услуг, но к «качеству» (отсутствию разрешения) их субъекта2. Нарушение имеет место даже в том случае, если результат лечения положителен и пациент выздоровел3.

Незаконное занятие медицинской деятельностью направлено против порядка получения разрешения на медицинскую деятельность, и только опосредованно - против здоровья граждан. В связи

1 Cm.: BoudotJ. Le droit face au paranormal: Le délit d'exercice illegal de la medicine; Lavaud-Legendre B. Charlatanisme et droit penal. - Mode of access: http://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2008-3-page-67.htm#s2n4

2 Cm.: Lavaud-Legendre B. Op. cit.

3 Cm.: Durrieu-DieboltC. Op. cit.

с этим представляется достаточным наложение административной ответственности по ст. 14.1 КоАП РФ. При этом в целях обеспечения равенства субъектов, занимающихся различными видами медицины, следует исключить из КоАП РФ ст. 6.2.

Если в результате осуществления медицинской деятельности без лицензии был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере или в особо крупном размере, действия лица следует квалифицировать по соответствующей части ст. 171 УК РФ (п. 5 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18 ноября 2004 г. № 23 «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве и легализации (отмывании) денежных средств или иного имущества, приобретенных преступным путем»).

Выводы:

1. В целях равной правовой охраны различных видов медицинской деятельности представляется необходимым закрепить в законе определение понятия медицинской деятельности как практики, включающей в себя: мероприятия по диагностике, лечению или профилактике болезней, травм или иных дефектов физического или психического здоровья человека, облегчению боли, поддержанию и восстановлению здоровья; действия по расшифровке данных лабораторных анализов; родовспоможение, искусственное прерывание беременности, предупреждение нежелательной беременности; осуществление любых хирургических операций на человеке; другое медицинское вмешательство в организм человека с иной значимой для индивида целью, не направленное на улучшение или поддержание его здоровья, но способное существенно на него повлиять; а также консультации относительно указанных действий.

2. Объектом незаконного осуществления медицинской деятельности является порядок занятия экономической деятельностью. Отсутствие лицензии прямо не влияет на качество оказываемых медицинских услуг. Поэтому ст. 235 УК РФ следует декриминализовать.

3.2. Оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности

Статья 238 УК РФ предусматривает ответственность за производство, хранение или перевозку в целях сбыта либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а равно за неправомерную выдачу или использование официального документа, удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ или услуг требованиям безопасности.

Как и ст. 235 УК РФ, данный запрет находится в гл. 25 УК РФ «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности».

Анализ деяния, представляющего собой оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, требует рассмотрения следующих основных сложных вопросов:

1) сфера действия ст. 238 УК РФ применительно к рассматриваемой области;

2) соотношение санкций ст. 238 УК РФ и санкций статей, предусматривающих ответственность за преступления против жизни и здоровья;

3) необходимость равной уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинской помощи.

Сфера действия ст. 238 УК РФ в области охраны жизни и здоровья пациента. Она является чрезвычайно широкой, так как ч. 1 ст. 238 УК РФ содержит формальный по конструкции состав преступления, т. е. достаточно самого факта оказания услуги, не отвечающей требованиям безопасности1. Пункт «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ предусматривает ответственность за то же деяние, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, а ч. 3 ст. 238 УК РФ - за причинения по неосторожности смерти двум или более лицам в результате оказания услуги, не отвечающей требованиям безопасности.

В то же время невозможно установить, является ли ст. 238 УК РФ общей или специальной по отношению к преступлениям против жизни и здоровья, так как в ней не конкретизирует-

1 См., например: Полный курс уголовного права: В 5 т. / Под ред. А.И. Коробеева. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 2008. - Т. 4: Преступления против общественной безопасности. - С. 324.

ся способ причинения вреда здоровью или смерти человека, а лишь указывается на то, что действие представляет собой услугу, что вполне охватывается объективной стороной составов преступлений, предусмотренных ст. 109 и 118 УК РФ.

Можно утверждать, что фактически в виде ст. 238 УК РФ в уголовном законе существует альтернативная статья, по которой могут быть квалифицированы деяния медицинских работников (в случае признания их услугами), и она охватывает максимально широкий круг таких деяний. При этом резкое повышение уровня уголовной репрессии фактически ставится в зависимость от того, предоставляется ли медицинская деятельность по договору оказания услуг или нет.

Правоприменительная практика в основном идет по пути квалификации деяний медицинских работников по ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, а также по ст. 124 УК РФ (см.: п. 1-45 приложения к данной монографии).

В качестве исключения можно привести приговор в отношении акушера-гинеколога М., которая была осуждена по ч. 1 ст. 238 УК РФ к одному году и шести месяцам лишения свободы условно и освобождена от наказания в связи с истечением срока давности (см.: п. 58 приложения к данной монографии).

Судом было установлено, что медицинские услуги, оказанные М. беременной пациентке, имели ряд дефектов. Кроме того, М. запоздало провела операцию кесарево сечения. Довод стороны защиты о том, что М. оказывала не медицинскую услугу, а медицинскую помощь, был отвергнут судом.

Соотношение санкций по ст. 238 УК РФ и санкций статей, предусматривающих ответственность за преступления против жизни и здоровья. Часть 1 ст. 238 УК РФ предусматривает возможность назначения лишения свободы на срок до двух лет.

По ч. 2 ст. 238 УК РФ максимальное наказание достигает шести лет лишения свободы, а по ч. 3 - десяти лет лишения свободы.

Указанные максимальные размеры наказания существенно выше, чем предусмотренные ч. 2 ст. 109 УК РФ (до трех лет лишения свободы), ч. 2 ст. 118 УК РФ (до одного года лишения свободы), ч. 1 ст. 124 УК РФ (арест до четырех месяцев) и ч. 2 ст. 124 УК РФ (до четырех лет лишения свободы).

На практике это может привести к тому, что неоказание помощи больному повлечет меньшее наказание, чем оказание услуги, не отвечающей требованиям безопасности. Так, за отказ в госпитализации в случае причинения как минимум средней тяжести вреда здоровью больного не предусмотрено наказания в виде лишения свободы (ч. 1 ст. 124 УК РФ), а за госпитализацию и непол-

ный осмотр либо назначение неверных процедур даже без наступления каких-либо последствий может быть назначено наказание в виде двух лет лишения свободы.

Необходимость равной уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинской помощи. Представляется, что равная охрана жизни и здоровья пациента необходима независимо от правовой формы оказания медицинской помощи (по договору оказания услуги или вне рамок такого договора). Одинаковые с фактической (предметной) точки зрения деяния должны получить одинаковую уголовно-правовую оценку.

Споры о разграничении медицинской помощи и медицинской услуги находятся за рамками уголовно-правового исследования. Данный вопрос не должен входить в предмет доказывания по уголовным делам. Принцип определенности уголовного закона требует таких формулировок, которые бы не ставили степень уголовно-правовой охраны здоровья граждан в зависимость от того или иного толкования гражданско-правовых и иных терминов, относящихся к отраслям позитивного права.

Ситуация неопределенности, возникающая в связи с возможностью применения нескольких статей УК РФ, объем и санкции которых существенно различаются, противоречит принципу законности (nullum crimen sine lege certa)1.

Так, возможно предположить, что причинение тяжкого вреда здоровью во время хирургической операции женщине, найденной на улице без сознания, доставленной в стационар и не способной дать согласие на медицинское вмешательство, будет квалифицироваться по ч. 2 ст. 118 УК РФ (до одного года лишения свободы), а причинение такого же вреда женщине, которая свое согласие предоставила и тем самым заключила договор на оказание услуги, может быть квалифицировано по ч. 2 ст. 238 УК РФ (лишение свободы на срок до шести лет).

Применение ст. 238 УК РФ способно «заблокировать» применение иных статей УК РФ и резко повысить уголовную репрессию в отношении медицинских работников. Представляется, что данная статья не должна применяться в сфере медицинских услуг.

Выводы:

1. Сфера действия ст. 238 УК РФ является необычайно широкой, а максимальные наказания, предусмотренные различными частями указанной статьи, существенно превышают наказания за преступления против жизни и здоровья человека. При этом не

1 См.: Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Отв. ред. А.Э. Жалинский. - С. 18.

представляется возможным определить, является ли ст. 23 8 УК РФ общей или специальной по отношению к ст. 109 и 118 УК РФ.

2. Правовая форма оказания медицинской помощи (по договору услуги или вне рамок такого договора) не должна влиять на уголовно-правовую охрану жизни и здоровья пациента. Одинаковые с фактической (предметной) точки зрения деяния должны получить одинаковую уголовно-правовую оценку.

3. Применение иных статей УК РФ может быть «заблокировано» ст. 238 УК РФ, что резко повысит уровень уголовной репрессии в отношении медицинских работников. Поэтому данная статья не должна применяться в сфере медицинской деятельности.

3.3. Мошенничество в сфере оказания медицинских услуг

Статья 159 УК РФ предусматривает ответственность за мошенничество - «хищение чужого имущества или приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием». В сфере медицинских услуг также могут применяться некоторые статьи, предусматривающие ответственность за специальные виды мошенничества.

При рассмотрении мошенничества в указанной сфере следует условно разделить анализируемые деяния на две группы:

1. Мошенничество в сфере оказания услуг официальной и традиционной медицины.

2. Мошенничество в сфере нетрадиционной медицины.

Необходимость такого разделения вытекает из различной

предметной характеристики данных деяний, которая предопределяет их разную уголовно-правовую оценку.

Разделение мошенничества на два вида (мошенничество-хищение и мошенничество, не являющееся хищением)1 применимо и к сфере медицинских услуг.

Отдельно следует рассмотреть вопрос о разграничении мошенничества и незаконного осуществления медицинской деятельности2.

1 См.: Кочои С.М. Ответственность за корыстные преступления против собственности. - 2-е изд. - М.: Профобразование, 2000. - С. 175.

2 См.: ЛопашенкоН.А. Преступления в сфере экономики: Авторский комментарий к уголовному закону (раздел VIII УК РФ). - М.: Волтерс Клувер, 2006. - С. 134.

Мошенничество в сфере оказания услуг официальной и традиционной медицины. Речь идет об обмане или введении в заблуждение пациента относительно лекарств, иных средств или методов лечения или поддержания здоровья, облегчения боли и т.п., которые поддаются эмпирической проверке. Такая проверка предполагает возможность научного исследования лекарства, средства или метода лечения или же наличие накопленного опыта практической (лечебной) деятельности, который свидетельствует об их эффективности. Кроме того, обман может касаться статуса субъекта, оказывающего соответствующие услуги (его медицинского образования, опыта работы и т. д.).

Согласно п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27 декабря 2007 г. № 51 «О судебной практике по делам о мошенничестве, присвоении и растрате» «сообщаемые при мошенничестве ложные сведения (либо сведения, о которых умалчивается) могут относиться к любым обстоятельствам, в частности, к юридическим фактам и событиям, качеству, стоимости имущества, личности виновного, его полномочиям, намерениям».

Рассмотрим несколько примеров.

Подсудимая Б. заявила потерпевшей, что приехала из Германии, где проработала 10 лет нейрохирургом, ранее в Чечне оперировала раненых, хочет открыть совместную германо-российскую клинику в г. Ярославле. Б. предложила потерпевшей вылечить кисту затылочной части головного мозга, которая имелась у ее ребенка, заявив, что есть дорогостоящее лекарство, от действия которого «киста на 100% рассосется». Название лекарства Б. не раскрывала. После лечения, проведенного подсудимой, киста у ребенка осталась в том же состоянии, кровотечения у ребенка участились. Суд установил, что лекарств, имеющих свойство рассасывать опухоли, в том числе кисту, не существует. Судом не было установлено, имеет ли Б. медицинское образование, лицензии на оказание медицинских услуг у нее не имелось. Действия Б. были квалифицированы по ч. 2 ст. 159 УК РФ, т.е. как мошенничество с причинением значительного ущерба потерпевшему (см.: п. 49 приложения к данной монографии).

Другой пример. Фрунзенским районным судом города Владивостока вынесен обвинительный приговор в отношении целителя Б., признанного виновным в совершении преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 159 и ч. 1 ст. 238 УК РФ1.

Б. изготавливал и продавал гражданам оздоровительный эликсир и «авторские капли от болезней глаз и катаракты», которые состояли из меда и воды. От применения капель у многих пациентов ухудшилось зрение и воспалились глаза.

1 Во Владивостоке вынесен приговор лжецелителю. - Режим доступа: http ://news.vl.ru/vlad/2007/05/18/begizov/

Согласно экспертному заключению, указанные эликсир и капли не относятся к лекарственным средствам, являются нестерильными, опасными для жизни и здоровья потребителей, не разрешены к реализации в сфере оптово-розничной торговли.

Квалификация по ч. 1 ст. 238 УК РФ представляется излишней1.

Проблема разграничения мошенничества и деятельности в рамках гражданско-правовых договоров решается в данном случае с учетом цели субъекта. Если он имел умысел на хищение чужого имущества, то деяние должно рассматриваться как мошенничество2.

По делу People vs Phillips3 ребенку был поставлен диагноз «рак глаза». Врачи информировали родителей, что единственным способом спасти жизнь ребенка была операция по удалению глаза. Однако доктор хиропрактики убедил родителей, что сможет без операции вылечить ребенка, и взял за лечение 700 долл. Ребенок скончался в течение шести месяцев. Доктору хиропрактики было предъявлено обвинение в краже и причинении смерти.

Позже подсудимый утверждал, что не обещал вылечить рак, а лечение было направлено на продление жизни ребенка.

По делу People vs Donsbach4 «доктор альтернативной медицины» был признан виновным в незаконном занятии медицинской практикой (§ 2052(a) Кодекса о бизнесе и профессиях Калифорнии), продаже ложно маркированных лекарств и обманном представлении метода лечения рака (§ 111 440 и 109 365 Кодекса здравоохранения и безопасности Калифорнии) и в других нарушениях.

Подсудимый представлялся доктором хиропрактики, специалистом в области питания. Было установлено, что лекарства, который он предлагал как естественные и натуральные, были смешаны с опасными фармацевтическими препаратами, такими как нимесулид и бетаметазон.

Бетаметазон является мощным стероидным препаратом и продается только по рецепту. Подсудимый продавал наркотики под видом безвредного препарата «нейропептидная вакцина» (Neuropeptide vaccine), который на самом деле вызывает серьезные повреждения, включая остеопороз и подавление иммунитета.

Нимесулид является нестероидным противовоспалительным препаратом, который не был одобрен для использования в США, поскольку он представляет опасность для здоровья. Подсудимый смешивал его с другими средствами и

1 См.: ЭнгельгардтА.А. Основания применения норм об идеальной совокупности преступлений // Право и политика. - М., 2012. - № 2. - С. 282.

2 См.: Лопашенко Н.А. Мошенничество и деятельность в рамках гражданско-правовых договоров: Некоторые проблемы разграничения // Уголовное право: истоки, реалии, переход к устойчивому развитию: Материалы VI Российского конгресса уголовного права (26-27 мая 2011 г.). - М.: Проспект, 2011. - С. 310.

3 People vs Phillips 64 Cal. 2 d 574 (1966). - Mode of access: http://scocal. stanford.edu/opinion/people-v-phillips-24545

4 Superior court of California Case N CD 219 947 (2010, 2011). - Mode of access: http://www.casewatch.org/crim/donsbach/declaration.shtml

продавал под различными названиями. Он утверждал, что вероятность излечения рака с использованием его препарата составляет 60%.

Кассационный суд Франции признал подсудимую виновной в мошенничестве (ст. 313-1 УК Франции), так как она выдавала себя за доктора медицины, психиатра, психоаналитика, специалиста по софрологии и иридологии, чтобы предписывать пациентам диагностику и лечение за высокую плату1.

Должно учитываться, является ли применяемый метод лечения или лекарство нейтральными или же они вредят здоровью. Если субъект применяет лечение, которое может навредить здоровью потерпевшего, должен быть поставлен вопрос о наличии такого вреда и дополнительной квалификации деяния как причинения вреда здоровью определенной тяжести (умышленного или по неосторожности).

Мошенничество в сфере нетрадиционной медицины.

Уголовно-правовая оценка деяний субъектов, использующих, по их словам, сверхъестественные способности, требует предварительного решения следующих вопросов:

1) возможность обмана;

2) средства обмана.

Уголовно-правовая оценка деяния в сфере оказания услуг нетрадиционной медицины требует установления того, какие сведения, сообщаемые пациенту, относятся к области фактов, а какие к области веры. Так, невозможно обмануть относительно наличия или отсутствия жизни после смерти, возможности чуда, наличия негативных или позитивных изменений в ауре человека и т.д.

Необоснованными представляются подобные формулировки: «Судом установлено, что подсудимая обманула потерпевшую, сообщив ей заведомо ложные, не соответствующие действительности сведения - о наличии порчи»2. «Порча» не является фактом, существование которого можно подтвердить или опровергнуть, в это лишь можно поверить или не поверить. Хотя в юридической литературе существует и иное мнение, которое заключается в том, что в данном случае имеет место обман3.

1 Cass.crim. 8 février 1995 N 94-80.960. - Mode of access: http://www. easydroit.fr/jurisprudence/Cour-de-Cassation-Chambre-criminelle-du-8-fevrier-1995-94-80-960-Publie-au-bulletin/C74931/

2 Приговор Чернышковского районного суда Волгоградской области от 21 июня 2010 г. // Архив суда.

3 См.: ЛопашенкоН.А. Преступления в сфере экономики: Авторский комментарий к уголовному закону (раздел VIII УК РФ). - С. 134.

В приговоре Г., который обвинялся в 11 эпизодах мошенничества, суд сослался на то, что лица, идущие к Г., платили крупные денежные суммы (порядка 39 тыс. рублей) якобы за обучающий семинар, а на самом деле, по мнению суда, за оказание услуг по исцелению и воскрешению, которые, как было признано судом, невозможно осуществить (см.: п. 46 приложения к данной монографии).

Также суд заявил, что нет необходимости останавливаться на случаях излечения болезней, на которые ссылались свидетели, так как даже в случае подтверждения излечения лица медицинскими документами, эти документы не доказывают, что пациент исцелился именно при помощи методик целителя. Данное утверждение противоречит презумпции невиновности.

Представляется, что суд не вправе предрешать вопрос о достоверности или недостоверности того, что является исключительно предметом веры.

Обман может заключаться в том, что материальные ценности, предоставленные потерпевшим, используются иным способом, нежели было оговорено.

Так, в США три «экстрасенса» обещали произвести очистительные ритуалы над деньгами, передав их на благотворительность. Ритуалы должны были очистить жизнь клиентов от негатива. На самом деле, «экстрасенсы» воспользовались переданными деньгами в личных целях1.

Речь может идти о введении потерпевшего в заблуждение, если целитель обманным образом использует предметы материального мира с целью убедить потерпевшего в наличии у него сверхъестественных способностей.

Во французской литературе утверждается, что простого устного или письменного обмана для наличия мошенничества недостаточно, необходимо использование обманных средств, т.е. материальных предметов или действий, имеющих целью подкрепить обман и ввести потерпевшего в заблуждение2.

Согласно ст. 313-1 УК Франции «мошенничество - совершенные посредством использования ложного имени или ложного статуса или злоупотребления истинным статусом, либо с использованием обманных действий, обман физического или юридического лица и его склонение в ущерб ему или третьим лицам распорядиться средствами, ценными бумагами или любым имуществом,

1 Florida fortune tellers admit to fraud owe $ 200,000. - Mode of access: http://www.parksandbraxton.com/Criminal-Defense-Blog/2013/February/Florida-Fortune-Tellers-Admit-to-Fraud-0we-200-0.aspx

2 Cm.: Boudot J. Le délit d'escroquerie: Le Droit face au paranormal.

предоставить услуги или совершить сделку, влекущую возникновение обязательства или освобождение от него».

Кассационный суд Франции, в частности, признает такими средствами рекламу в форме брошюр и буклетов; ими могут быть признаны использование карт, магических шаров и т.п.1

В российской правоприменительной практике также рассматривается вопрос о способах обмана.

Например, в вышеупомянутом приговоре по делу целителя Г. суд установил, что:

а) подсудимый создал «Учение Грабового», в котором содержался целый ряд рекомендаций и постулатов для помощи людям, потерявшим близкого человека или больных тяжелыми заболеваниями;

б) с целью распространения учения, а также сопутствующих материалов (диски, литература и т.п.) был создан ряд юридических лиц и зарегистрировано несколько индивидуальных предпринимателей.

По делу была проведена комплексная социально-психологическая экспертиза, результаты которой указывали на то, что в учении применяются методы воздействия на психику, которые ориентированы на группу людей, испытывающих социопсихическое неблагополучие в связи со смертью близких, заболеванием или стрессом. Суд отметил, что потерпевшие приняли на веру учение и тот факт, что целитель обладает исключительными способностями, ничего не проверяя. По мнению суда, последнее обстоятельство свидетельствует о том, что учение сочетало в себе комплекс методов воздействия на психику.

Кроме того, суд сослался на показания экспертов, согласно которым подсудимый искажал языковые понятия (конверсия). Потерпевшим сообщалось о физическом воскрешении людей, а сам подсудимый заявил в судебном заседании, что речь идет о вечной жизни духа.

Представляется, что подобное искажение понятий и интенсивное воздействие на психику могут рассматриваться как обман потерпевших. Однако неверным будет утверждать, что состояние заблуждения касается возможности воскрешения или вечной жизни как таковой. Заблуждение относится к сущности обещаний, данных целителем, что, безусловно, может составлять предмет обмана.

Вопрос о необходимости уголовно-правовой оценки деяний гадалок возникает в связи с тем, что сообщения о наличии сглаза и порчи представляют собой психологическое воздействие и сопровождаются просьбой о передаче денег или иных материальных ценностей. Целители же, как правило, имеют дело с людьми не-

1 См.: Boudot J. Le délit d'escroquerie: Le Droit face au paranormal.

здоровыми и потому уязвимыми, а также, как правило, осуществляют свою деятельность возмездно.

Так, подсудимая объявила потерпевшей, что на нее и на ее детей наложена порча и что необходимо ее снять за определенное вознаграждение. При этом потерпевшая пояснила, что в ходе общения с подсудимой у нее очень сильно заболела голова, возникло туманное состояние, после которого она не может вспомнить, сама ли передала подсудимой украшения или подсудимая сняла их с нее1.

В указанных случаях передача ценностей происходит не добровольно, а под влиянием страха, плохого самочувствия или иных состояний, вызванных действиями подсудимых и обусловленных психологическими особенностями потерпевших.

Однако в связи с невозможностью обмана относительно того, что является предметом веры, квалифицировать данное деяние как мошенничество не представляется возможным.

Оно наиболее близко к составу вымогательства, однако ч. 1 ст. 163 УК РФ признает таковым лишь «требование передачи чужого имущества или права на имущество или совершения других действий имущественного характера под угрозой применения насилия либо уничтожения или повреждения чужого имущества, а равно под угрозой распространения сведений, позорящих потерпевшего или его близких, либо иных сведений, которые могут причинить существенный вред правам или законным интересам потерпевшего или его близких». В данном же случае подобная угроза отсутствует.

В литературе анализировался вопрос о том, возможно ли рассматривать предложения погадать на улице в качестве мелкого хулиганства по ст. 20.1 КоАП РФ. Следует согласиться с той точкой зрения, что такие действия не подпадают под указанную ста-тью2, так как в данном случае отсутствует проявление неуважения к обществу, а само «приставание» не носит оскорбительного характера. Представляется, что ущерб, нанесенный индивиду, может быть возмещен в порядке, предусмотренном гражданским законодательством.

Так, ст. 179 ГК РФ предусматривает, что оспорима сделка, совершенная под влиянием насилия (в данном случае - психиче-

1 Приговор Железнодорожного районного суда г. Новосибирска от 15 декабря 2009 г. // Архив суда.

2 См.: Жалинский А.Э., Козловская А.Э. О возможности правового регулирования деятельности по оказанию оккультных услуг // Журнал российского права. - М., 2006. - № 11. - С. 60.

ского) или угрозы, причем характер угрозы в отличие от ст. 163 УК РФ не уточняется. Признание сделки недействительной влечет в данном случае двустороннюю реституцию.

Разграничение мошенничества и незаконного осуществления медицинской деятельности. Указанное разграничение следует проводить прежде всего по субъективной стороне преступления.

Осознание субъектом бесполезности или вредности проводимого лечения позволяет разграничить мошенничество в сфере оказания медицинских услуг и незаконное занятие медициной. Статья 235 УК РФ предполагает, чтобы субъект осуществлял именно медицинскую деятельность, а таковая связана с целью излечения пациента.

Кроме того, мошенничество предполагает обязательное наличие корыстной цели, в то время как занятие незаконной медицинской деятельностью наказуемо независимо от возмездности оказываемых услуг.

Если умысел субъекта на обман или злоупотребление доверием не установлен, например, при применении авторских методик или средств, которые не являются признанными методами официальной или традиционной медицины, деяние не может расцениваться как мошенничество. В ряде случаев субъект, оказывающий услуги, применяет свою методику на себе самом, что может свидетельствовать об отсутствии заведомости.

В случае отсутствия умысла на обман или злоупотребление доверием уголовно-правовой оценке подлежат фактически наступившие последствия в виде причиненного вреда здоровью, если установлена неосторожная форма вины. При этом следует учитывать, что действующее уголовное законодательство позволяет привлечь субъекта к уголовной ответственности, только если по неосторожности причинен тяжкий вред здоровью (ч. 1 ст. 118 УК РФ).

Таким образом, если субъект добросовестно полагает, что его метод лечения, хотя и не является разрешенным, но эффективен, он не может быть наказан ни за мошенничество (даже если услуга являлась платной), ни за причинение легкого или средней тяжести вреда здоровью.

В случае закрепления в законодательстве предметного определения медицинской деятельности и установления законодательных требований о раскрытии информации в практике целителей нетрадиционной медицины правоприменитель получит возможность квалифицировать действия целителя, нарушающие законодательство, как незаконное занятие медицинской деятельностью (в случае декрими-

нализации ст. 235 УК РФ - по ст. 14.1 КоАП РФ или же по ст. 171 УК РФ. При этом следует исключить из КоАП РФ ст. 6.2).

Выводы:

1. Мошенничество в сфере оказания услуг официальной и традиционной медицины следует рассматривать отдельно от мошенничества в сфере нетрадиционной медицины.

2. Что касается методов, которые могут быть подвергнуты эмпирической проверке, следует учитывать, является ли предложенное лечения или лекарство нейтральными или же они вредят здоровью. В последнем случае должен быть поставлен вопрос о наличии такого вреда и дополнительной квалификации деяния как причинения вреда здоровью определенной тяжести (умышленного или по неосторожности).

3. Квалификация деяний в сфере нетрадиционной медицины требует установления того, какие сведения, сообщаемые пациенту, относятся к области фактов, а какие к области веры. Предметом веры являются, в частности, сведения о возможности жизни после смерти, наличии сглаза или порчи. Они не могут быть предметом обмана.

4. Деяние может быть квалифицировано как мошенничество, если целитель обманным образом использует предметы материального мира с целью убедить потерпевшего в наличии у него сверхъестественных способностей.

Необходимо учитывать, что потерпевший может быть введен в заблуждение относительно сущности обещаний, данных целителем, если последний, активно воздействуя на его психику, прибегает к подмене понятий и иным средствам обмана.

5. Наличие цели излечения пациента является неотъемлемым признаком медицинской деятельности, даже если такая деятельность осуществляется незаконно. Осознание субъектом бесполезности или вредности проводимого лечения позволяет разграничить мошенничество в сфере оказания медицинских услуг и незаконное осуществление медицинской деятельности.

6. Законодательное закрепление предметного определения медицинской деятельности и установление требований о раскрытии информации в практике целителей нетрадиционной медицины даст возможность квалифицировать действия целителя, нарушающие законодательство, как незаконное занятие медицинской деятельностью (ст. 14.1 КоАП РФ или же ст. 171 УК РФ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в специальной литературе, средствах массовой информации и на политическом уровне наблюдается постоянный интерес к проблемам здравоохранения, развития медицинского законодательства, уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг.

Будучи заинтересованным в получении качественной медицинской услуги при минимальных затратах, пациент склонен обращаться к различным видам медицины, что предопределяет необходимость их комплексного изучения и правового регулирования.

Качество медицинских услуг зависит от разных факторов и требует принятия организационных, политических и правовых решений, а также надлежащего финансирования. Уголовное право при этом имеет важное значение, но следует учитывать его субсидиарную природу.

В целях создания эффективного механизма уголовно-правовой охраны жизни и здоровья пациента требуется установить систему применимых норм уголовного закона, поддающихся однозначному толкованию и обеспечивающих предсказуемость правоприменительной практики, что позволит представителям медицинского сообщества чувствовать себя более защищенными и принимать решения в интересах пациента без страха быть необоснованно привлеченными к уголовной ответственности. Это также поможет избежать так называемого «бегства от профессии» медицинских работников.

Уголовное законодательство должно применяться в целях защиты прав пациента лишь в случаях, когда это необходимо, с учетом возможности использования норм иных отраслей права.

Совершенствование механизма уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг требует:

- законодательного или судебного закрепления приспособленных для принятия правоприменительных решений понятий, относящихся как к отрасли медицинского, так и к отрасли уголовного законодательства;

- уточнения сферы действия конкурирующих норм уголовного законодательства, применимых в области медицинских услуг;

- закрепления уголовно-правовых механизмов, позволяющих защитить права медицинского работника при оказании медицинских услуг;

- выработки новых законодательных подходов к уголовно-правовой охране жизни и здоровья человека при оказании услуг традиционной и нетрадиционной медицины с учетом необходимости соблюдения конституционных прав личности на свободу убеждений, свободу мысли и слова, свободу выбора профессии, а также с учетом права пациента на информацию об оказываемой услуге и необходимости охраны пациента при проведении опасных медицинских вмешательств и лечении опасных для жизни заболеваний.

Указанный перечень вопросов не является исчерпывающим. Их разрешение требует глубокого научного осмысления с учетом опыта зарубежных стран. Представляется, что повышенный интерес научного сообщества и практических работников к проблемам медицинского законодательства и уголовно-правовой охраны жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг свидетельствует о возможности достижения существенных успехов в данной области.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Судебная практика по уголовным делам (ст. 109, 118, 123, 124, 125, 159, 235, 238, 293 УК РФ)

Обозначения в таблице:

А - приговор / иной судебный акт

В - позиция обвинения

С - позиция защиты

Б - установленные судом факты

Е - назначенное наказание / иное решение

Статья 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»

A Приговор Камешковского районного суда Владимирской области от 1 марта 2006 г.

B Анестезиолог Б. причинил смерть по неосторожности двум лицам вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 3 ст. 109 УК РФ).

C Б. вину не признал. Сторона защиты утверждала, что стороной обвинения не представлены доказательства причинно-следственной связи наступления смерти О. и Д. от действий Б., а также что Б. не предвидел и не мог предвидеть выход из строя сразу трех ларингоскопов и наступление указанных последствий.

D Б. не был соблюден алгоритм действий при возникшей трудности интубации трахеи О., что привело к развитию у О. осложнений и к ее смерти. У новорожденного Д. произошла асфиксия III степени, наступила тяжелая гипокси-чески-ишемическая энцефалопатия, осложненная отеком головного мозга, в результате чего Д. умер.

E По ч. 3 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года.

A Приговор районного суда г. Татарска Новосибирской области от 12 марта 2009 г.

B Врач-гинеколог Ч. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

C Ч. свою вину признала полностью, поддержала ходатайство о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства.

D В ходе проведения операции Ч. повредила стенку тонкой кишки П., отчего у П. развился разлитой фиброзно-гнойный перитонит с общей интоксикацией организма, и наступила ее смерть.

E По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно без лишения права заниматься врачебной деятельностью.

A Приговор Петроградского районного суда г. Санкт-Петербурга от 14 июня 2006 г.

1} Анестезиологи-реаниматологи Ч. и П. совершили причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

C Ч. и П. вину не признали. Защита полагала, что смерть К. наступила ввиду проведения в ДГБ № 1 (куда перевели пациентку) люмбальной пункции при наличии противопоказаний к ней. П. не участвовала в отмене диагноза, ей передали пациента под наблюдение с уже измененным диагнозом и выработанным планом дальнейших действий, который она, в силу служебного положения и недостаточности технической оснащенности клиники на тот момент, пересмотреть не могла.

D Ч. неверно оценил данные анамнеза, необоснованно снял диагноз «менингококковая инфекция», не назначил адекватное лечение, неправильно провел инфузионную терапию ребенку К. Далее, Ч. сдал дежурство П., которая также не совершила необходимых действий. Затем К. перевели в ДГБ № 1 в состоянии инфекционно-токсического шока, с отеком головного мозга, где последовала ее смерть. Дефект медицинской помощи, оказанной в ДГБ № 1, не утяжелил ее состояния.

Е В отношении Ч. по ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года. В отношении П. по ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год с лишением права заниматься врачебной деятельностью, сроком на 2 года.

А Приговор Думиничского районного суда Калужской области от 14 февраля 2009 г.

В Терапевт Б. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Б. не признала себя виновной. Пояснила, что в отношении Т. были собраны все необходимые анализы, Т. была направлена на обследование в другие больницы, но обследование не было проведено своевременно. Препараты, назначенные Т., не усугубляли ее состояние. Б. использовала все возможные и своевременные меры для установления диагноза.

Б Б. не произвела надлежащим образом обследование Т., не поставила правильный и полный диагноз (хотя такая возможность была), не организовала требуемого лечения, назначила препараты, которые усугубляли состояние Т., не организовала консилиум врачей. Б. осознавала, что болезнь Т. не диагностирована, а лечение симптоматического характера не могло привести к выздоровлению. В результате наступила смерть Т.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год и 6 месяцев условно без лишения права заниматься врачебной деятельностью.

А Приговор Новозыбковского городского суда Брянской области от 17 декабря 2009 г.

В Анестезиолог-реаниматолог Х. причинил смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Х. вину не признал. Пояснил, что не обращался к хирургу, считая, что манипуляции по катетеризации сделает самостоятельно, так как ранее часто проводил подобные операции, как у детей, так и у взрослых.

Б Х. предпринял не менее 12 попыток катетеризации вен У., в нарушение должностной инструкции не принял мер по привлечению врача-хирурга для проведения венесекции бедренной вены. В результате действий Х. произошли обширные кровоизлияния, геморрагический шок. Несмотря на проводимую в дальнейшем инфузионную терапию У. скончалась.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно без лишения права заниматься врачебной деятельностью.

А Приговор Октябрьского районного суда г. Орска Оренбургской области от 3 декабря 2009 г.

В Отоларинголог Р. причинила смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Р. признала вину, раскаялась.

D Р. технически неправильно выполнила операцию по удалению миндалин, что привело к кровотечению, которое Р. останавливала лишь временными методами, хотя имела возможность сделать перевязку сонной артерии и предотвратить смерть К. Массивная кровопотеря привела к смерти К.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год с лишением права заниматься врачебной операционной деятельностью сроком на 3 года.

А Приговор Островского городского суда Псковской области от 5 марта 2007 г.

В Заведующий хирургическим отделением Ш. причинил смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Ш. вину не признал. Пояснил, что врач-невролог Б., ранее осмотревшая М., ничего опасного у него не выявила. М. был адекватен, просил отпустить его домой. Черепно-мозговую травму М. получил позже. Ш. утверждал, что ему не было известно о диагнозе «черепно-мозговая травма», поставленном фельдшером скорой помощи и врачом-неврологом.

D Ш. не провел полное обследование, осуществил лишь обработку ссадин и отправил пострадавшего в ДТП М. домой, хотя мог и обязан был диагностировать черепно-мозговую травму и наличие гематомы, срочно провести операцию. Свидетели утверждали, что Ш. в нарушение закона не хотел госпитализировать М. из-за отсутствия гражданства РФ и полиса медицинского страхования.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год условно без лишения права заниматься врачебной деятельностью.

А Приговор Урюпинского городского суда Волгоградской области от 9 ноября 2009 г.

В Акушер-гинеколог Г. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Г. вину не признала. Пояснила, что когда увидела тугое об-витие пуповины вокруг шеи плода, роженице А. был введен окситоцин, который положительного эффекта не дал. Пуповина на шее была тут же рассечена. Роженица в потужном периоде никак не способствовала ускорению второго периода: она не прислушивалась к советам Г., постоянно говорила, что ей больно, перестала тужиться.

Б Г., избрав правильную концепцию ведения родов у А., не реализовала ее надлежащим образом, не определила момент страдания плода, не слушала частоту сердечных сокращений плода после каждой потуги, не приняла мер к своевременному ускорению ведения второго периода родов, что привело к развитию острой интранатальной асфиксии плода вследствие тугого обвития пуповины вокруг шеи. В результате ребенок Н. родился в крайне тяжелом состоянии и несмотря на своевременное оказание реанимационных мероприятий скончался.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года 6 месяцев условно с лишением права заниматься врачебной и иной медицинской деятельностью на 3 года.

А Приговор Первомайского городского суда Красноярского края от 3 октября 2008 г.

В Врач-инфекционист У. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С У. вину не признала. Пояснила, что назначенное лечение было адекватным, на смерть П. мог повлиять сниженный индивидуальный иммунный статус организма, однако в целях повышения этого статуса П. был назначен иммуноглобулин.

Б При наличии к тому показаний У. не организовала консультацию П. у врача-хирурга, не провела дифференциальную диагностику между заболеванием инфекционного характера и острой хирургической патологией. Не поставив П. правильного диагноза, У. назначила введение препарата «Лоперамид», хотя должна была знать, что указанный препарат противопоказан больным с острой кишечной непроходимостью, что впоследствии способствовало усилению интоксикации организма П. и вызвало его смерть.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 6 месяцев без лишения права заниматься врачебной деятельностью. Отсрочить реальное отбывание наказания до достижения ребенком осужденной 14 лет.

А Кассационное определение Магаданского областного суда от 28 апреля 2010 г. на приговор Магаданского городского суда от 1 марта 2010 г.

В Акушер-гинеколог А. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С А. вину не признала. Пояснила, что у беременной была выявлена хроническая форма цитомегаловирусной инфекции, однако данную инфекцию она перенесла давно, и эта форма не требовала повторного обследования, тем более лечения, которое не проводится беременным даже в стадии обострения, поскольку препараты высокотоксичны и опасны для плода. А. считала, что ею были выполнены все необходимые действия по ведению беременной.

D У беременной имелась цитомегаловирусная инфекция со сформированным иммунитетом и отсутствием признаков обострения, поэтому она не нуждалась в дополнительном обследовании и лечении. У доношенного ребенка М. непосредственно после рождения развился респираторный дистресс-синдром на фоне выраженных клинических проявлений врожденной двусторонней пневмонии с отеком легких. В данном случае имело место внутриутробное инфицирование плода в последние дни беременности или при родах. Новорожденный М. умер на следующий день после проведения кесарева сечения.

Е Суд первой инстанции постановил оправдательный приговор за отсутствием в действиях А. состава преступления. Кассационная инстанция оставила приговор без изменения, а кассационное представление - без удовлетворения.

А Приговор Суздальского районного суда Владимирской области от 15 июля 2010 г.

В Врач анестезиолог-реаниматолог А. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

12.

С А. вину не признала. При этом она то поясняла, что ино-группную кровь перелила медсестра, то полностью отрицала сам факт переливания иногруппной крови больному. Неправильно определена причина смерти У. Смерть наступила от основной и сопутствующей патологии, т.е. желудочно-кишечного кровотечения, язвенной болезни желудка, осложненной геморрагическим шоком.

Б Бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение больницы был доставлен У. с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение». Больной был осмотрен дежурным врачом-хирургом, который подтвердил диагноз. У. было назначено лечение. А., не проведя контрольные исследования крови непосредственно у постели реципиента, нарушив Инструкцию по применению компонентов крови, перелила 250 мл эритроцитарной массы несовместимой ино-группной крови. Смерть У. наступила от острой почечной недостаточности и шока, которые явились реакцией на такое переливание. После обнаружения данного факта медицинская помощь была оказана больному правильно.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года 6 месяцев.

А а) Приговор Кировского районного суда г. Казани от 15 сентября 2010 г.; б) кассационное определение Верховного суда Республики Татарстан от 29 октября 2010 г. в) приговор Кировского районного суда г. Казани от 18 ноября 2010 г.

В Врач-хирург В. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. В кассационном представлении государственный обвинитель указал, что суд назначил условное наказание необоснованно, так как В. совершил преступление в период испытательного срока и назначенное ему наказание не соответствует характеру и степени общественной опасности преступления. Потерпевшая Т. просит приговор отменить за мягкостью назначенного осужденному наказания. Она указывает, что виновный в смерти ее сына должен понести суровое наказание.

13.

С В. полностью признал свою вину и раскаялся, поддержал ходатайство о рассмотрении дела в особом порядке.

D В. не провел полного обследования ребенка Т., нарушил технологию проведения анестезии, осуществил оперативное вмешательство по удалению крайней плоти в нестационарных условиях. Значительно превысил допустимую дозу лидокаина, что оказало токсическое воздействие на организм Т. В результате Т. впал в кому и в тот же день скончался.

Е а) Первая инстанция - по ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 6 месяцев условно с лишением права заниматься медицинской деятельностью на 2 года; б) кассационная инстанция приговор отменила и дело направила на новое рассмотрение в тот же суд, в ином составе суда; в) по ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год и 3 месяца с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 3 года. Частично присоединить неотбытую часть наказания по предыдущему приговору; окончательное наказание в виде лишения свободы - 1 год 6 месяцев.

А Приговор Пресненского районного суда г. Москвы от 5 мая 2010 г.

В Акушер-гинеколог К. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С К. вину не признала. Пояснила, что лично она, врач-анестезиолог, операционная сестра и акушерка скорой помощи в сложившейся ситуации действовали правильно, оказывая Ф. всю возможную медицинскую помощь. Врачи организации, куда позже была госпитализирована Ф. по скорой помощи, имея в наличии все необходимое медицинское оборудование для оказания экстренной медицинской помощи, свои обязанности не выполнили.

D К. произвела Ф. искусственное прерывание беременности при сроке беременности в 16-16,5 недель в отсутствие обязательных для прерывания беременности сроком более 12 недель социальных или медицинских показаний. При развитии у Ф. осложнения - маточного кровотечения К. не привлекла вовремя к лечебно-диагностическому процессу специалистов ско-

14.

15.

рой помощи, что привело к тяжелому геморрагическому шоку и к смерти Ф. Действия врачей бригады скорой помощи были правильными. Врач другой медицинской организации, получив сигнал о том, что скорая помощь везет пациентку с маточным кровотечением, недоучел тяжесть ее состояния, что привело к отсроченному на 55 минут оказанию медицинской помощи. Это усугубило тяжесть состояния Ф. Но к моменту поступления во вторую медицинскую организацию у Ф. имелся практически необратимый геморрагический шок Ш степени. Установить прямую причинно-следственную связь между несвоевременным оказанием помощи во второй медицинской организации и наступлением смерти Ф. невозможно.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года условно с лишением права заниматься деятельностью по оказанию медицинских услуг сроком на 3 года.

А Приговор Верхотурского районного суда Свердловской области от 8 ноября 2008 г.

В Анестезиолог-реаниматолог М. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С М. признал себя полностью виновным, поддержал заявленное ходатайство о рассмотрении судом уголовного дела в особом порядке судебного разбирательства.

Б При проведении анестезиологического пособия в процессе перевода пациентки З. на искусственную вентиляцию легких М. провел интубацию трахеи технически неправильно: интубационная трубка была введена в пищевод, что повлекло за собой гипоксическую асфиксию, острую сердечно-сосудистую недостаточность тяжелой степени и смерть З. на операционном столе. За 30 минут М. не выявил неправильное выполнение интубации и не произвел мероприятия по диагностике причин гипоксии и по ее устранению.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 6 месяцев условно с лишением права заниматься в медицинских учреждениях врачебной деятельностью, связанной с проведением интенсивной терапии и реанимации, сроком на 2 года.

А Приговор Лиманского районного суда Астраханской области от 9 марта 2011 г.

B Анестезиолог-реаниматолог М. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

C М. себя виновным не признал. Пояснил, что после эксту-бации им была осмотрена ротовая полость Ф., признаков повреждения выявлено не было, на интубационной трубке никаких посторонних примесей не было. После операции он заходил к Ф. Она была в сознании, разговаривала, но была естественно заторможена. В течение дня он больше Ф. не наблюдал, и к ней его не вызывали в течение дежурства. Затем он сменился с дежурства и ушел домой. Когда М. пришел на работу, то узнал, что Ф. срочно переводят в другую больницу. Анестезиолог на следующий день после операции не обязан осматривать больную, непосредственное наблюдение послеоперационной больной должен вести лечащий врач или дежурный врач, если это ночное время и выходные, праздничные дни. Отсроченных осложнений анестезии у Ф. в послеоперационный период во время его дежурства не было. М. уверен, что если бы больной вовремя занялись другие врачи, в том числе лор, то смерти Ф. удалось бы избежать. Повреждение не было нанесено М., оно являлось самопроизвольным, связанным с хроническими заболеваниями и ранее перенесенными наркозами.

D М. при интубации трахеи больной допустил техническую ошибку, приведшую к образованию перфорации гортани Ф. После экстубации М. ненадлежащим образом осмотрел ротовую полость Ф., признаков повреждений слизистой не выявил. М. не осмотрел Ф. на следующий день после операции, не убедился в отсутствии отсроченных осложнений анестезии, что впоследствии привело к поздней диагностике повреждения гортани и связанных с ним осложнений. М. не описал в истории болезни хода анестезии и состояния Ф., не сдал официально ее под наблюдение дежурным врачам. М. не учел, что по причине индивидуальных особенностей Ф. (ожирение III степени, перенесенные ранее 56 наркозов тем же способом) состояние слизистой глотки является весьма травматичным. В послеоперационный период Ф. предъявляла жалобы на кашель, боли в горле дежурным врачам МУЗ, ее состояние стало ухудшаться. В сопровождении реанимационной бригады Ф. была на-

16.

17.

правлена в другую больницу, где ей была проведена операция - шейная медиастинотомия справа, дренирование средостения. На операции выявлен гнойный медиастинит. В послеоперационном периоде наступила остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия остались без эффекта, была констатирована биологическая смерть Ф.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 6 месяцев с лишением права занимать должности в медицинских лечебных учреждениях и заниматься медицинской врачебной деятельностью на срок 6 месяцев.

А Приговор Петрозаводского городского суда Республики Карелия от 1 июля 2010 г.

В Медицинская сестра гинекологического отделения К. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С К. признала себя виновной полностью, поддержала заявленное ходатайство о рассмотрении судом уголовного дела в особом порядке судебного разбирательства.

Б К. не пересчитала полотенца до начала проведения операции, сообщила оперирующему хирургу Ф. о совпадении их количества с количеством использованных полотенец. Ф. ушила брюшную полость О. с оставленным внутри инородным телом - полотенцем, что привело к формированию воспалительного инфильтрата в брюшной полости и наружных тонкокишечных свищей с осложнениями и повлекло наступление смерти О.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год условно с лишением права занимать должности операционной медицинской сестры в медицинских учреждениях всех форм собственности сроком на 3 года.

А Приговор Каслинского городского суда Челябинской области от 20 сентября 2010 г.

В Врач-педиатр В. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С В. вину не признала. Пояснила, что при общении с матерью Б. она уточняла, с какими жалобами ее ребенок поступил. Мать о возможности наличия инородного тела не сообщала. Когда состояние Б. начало ухудшаться, В. усилила ему ингаляции и назначила гормональную терапию. Затем вызвала лор-врача, но его не было дома. Около часа дня состояние Б. стало ухудшаться еще сильнее. Она назначила кислородную терапию и вызвала по телефону реаниматолога, но он был на операции. Когда ей кто-то сказал, что Б. ел яблоко и подавился, она поставила (под вопросом) диагноз «инородное тело» и приняла решение перевести его на ИВЛ. Однако перевести больного на ИВЛ не удалось, была констатирована смерть Б. По обстоятельствам дела В. не должна была и не могла предвидеть смерть Б.

Б В. не выполнила обязательный минимум обследований, позволивший выставить правильный диагноз и исключить наличие ларинготрахеита. Несмотря на неэффективность проводимого лечения, ухудшение общего состояния больного, В. не приняла мер к переводу Б. на постоянную ки-слородотерапию и не назначила срочную госпитализацию в специализированный стационар. Б. скончался в результате острой дыхательной недостаточности, которая явилась следствием механической асфиксии в результате закрытия просветов главных бронхов инородными предметами -частицами древесного угля. Диагноз «инородное тело» было возможно установить без получения сведений от матери Б. о возможности наличия инородного тела у ребенка на основании характерного начала заболевания (во время игры, неожиданно, у здорового ребенка), объективного состояния пациента, дополнительных исследований, включая рентгенологическое исследование органов грудной клетки, консультаций специалистов.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права занимать должность врача-педиатра сроком на 2 года.

А Приговор Центрального районного суда г. Тольятти Самарской области от 17 апреля 2009 г.

В Нейрохирург, дежурный врач Г. совершил деяния, предусмотренные ч. 2 ст. 124, ч. 2 ст. 293 УК РФ.

С Г. вину признал.

19.

Б Бригадой скорой помощи был своевременно госпитализирован малолетний Ф. Г. осмотрел его, поставил предварительный диагноз «ушиб головного мозга и линейный перелом свода черепа», назначил госпитализацию, рентгенографию в двух проекциях, консервативное лечение. Г. передал лист назначения, но как его выполняли медсестры, он не проверил. Г. не принял меры для диагностики осложнений, неправильно поставил диагноз и подобрал лечение. Г. не распознал эпидуральную гематому головного мозга у Ф. Объективных причин, препятствующих постановке правильного диагноза и назначению правильного лечения, не было. Г. не наблюдал ребенка каждый час, как это положено в случае госпитализации младенцев. При осмотре в 06 ч. 30 мин. Ф. находился в крайне тяжелом состоянии, Г. начал реанимационные мероприятия, на руках доставил ребенка в отделение реанимации, где после проведения интенсивной реанимации была констатирована смерть Ф.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права занимать должности, связанные с врачебной деятельностью, в системе органов здравоохранения сроком на 2 года.

А Приговор Свердловского районного суда г. Костромы от 11 июля 2011 г.

В Акушер-гинеколог Г. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Г. вину не признал. Пояснил, что метод выдавливания он не применял. Повреждения, имеющиеся у ребенка, могли иметь гипоксический характер, они развивались в течение длительного времени.

Б Г. выявил слабость родовой деятельности с затяжным периодом врезывания головки и крупные размеры плода. Г. осознавал, что согласно общепринятой акушерской практике при уменьшении сердцебиений плода до 110 ударов в одну минуту для предотвращения возникновения острой гипоксии необходимо наложить щипцы или воспользоваться вакуум-экстрактором. Однако Г. применил запрещенный в настоящее время метод выдавливания плода. В результате его действий ребенку были причинены телесные по-

20.

вреждения. Новорожденный скончался от родовой закрытой тупой травмы спинного мозга, осложнившейся асфиксией. Врачи, проводившие реанимационных мероприятия, не могли причинить ребенку каких-либо телесных повреждений.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права заниматься врачебной деятельностью, связанной с проведением родов, на срок 2 года.

А Приговор Омутнинского районного суда Кировской области от 6 мая 2011 г.

В Терапевт Д. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Д. вину не признал. Пояснил, что собрал анамнез, поставил диагноз «острый бронхит», назначил лечение. Поскольку Ж. была беременна, он направил ее к гинекологу Г. Позже Д. проверил назначения, сделанные Г., рекомендовал провести Ж. рентгенографию грудной клетки, на следующий день он узнал о смерти Ж.

Б Ж. обратилась в поликлинику на прием к Д. с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 градусов, насморк, кашель. Д. установил Ж. неверный диагноз «острый бронхит», необходимого ей лечения не назначил. Ж. с приема врача акушера-гинеколога Г. была госпитализирована в гинекологическую палату хирургического отделения с диагнозом «беременность 33 недели, гипертонус матки, острый трахеобронхит», акушером-гинекологом было назначено лечение бронхита. Далее при осмотрах Д. не установил диагноз «грипп А/Н1 N 1», осложненный двусторонней пневмонией. Наступило прогрессирование заболевания, тотальное поражение легких с развитием отека легких и тяжелой легочно-сердечной недостаточности, Ж. скончалась. При своевременном назначении противовирусной терапии, комбинированной антибиотикотерапии предотвратить наступление смертельного исхода было возможно.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права заниматься медицинской деятельностью и оказанием медицинской помощи в области здравоохранения на срок 2 года.

А Приговор Александровск-Сахалинского городского суда Сахалинской области от 27 июня 2011 г.

В Акушеры-гинекологи П. и Г. совершили причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С П. свою вину признал частично и согласился с тем, что ненадлежащим образом вел беременную Е., однако считает, что роды приняты им в соответствии с действующими инструкциями и между его действиями и смертью новорожденной нет причинно-следственной связи. Г. свою вину не признал. Пояснил, что палата реанимации новорожденных и палата реанимации женщин после тяжелых родов не оборудованы. Е. поступила с жалобами на боли в животе, тошноту, однократную рвоту. Г. связал это с гестозом, назначил наблюдение и кардиотокографию. Родовой деятельности как таковой не было, были только предвестники родов. К утру этот диагноз не подтвердился и был им снят. Далее Г., изучив анализы Е., обнаружил, что у нее был дрожжевой кольпит. Это он расценил как одно из самых серьезных противопоказаний для родоразрешения оперативным путем, поскольку в итоге женщина могла в дальнейшем лишиться матки за счет попадания при надрезе инфекции в кровеносное русло. Посмотрев Е. на кардиотокограмме, Г. установил у нее начало родовой деятельности, было поведено УЗИ. Результаты были нормальными. Г. сделал необходимые назначения. Когда у Е. отошли передние околоплодные воды зеленого цвета, Г. установил надрыв оболочек, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробную инфекцию и хроническую гипоксию плода, связанную с нефропа-тией. Г. был убежден, что Е. родит сама и никаких осложнений у нее не будет. После сна-отдыха родовая деятельность Е. нормализовалась. По мнению Г., в случае проведения им операции кесарева сечения, ребенок, скорее всего, был бы рожден мертвым, а Е., в лучшем случае, лишилась бы матки из-за внутриутробной инфекции.

Б П. должным образом не организовывал и не проводил профилактические гинекологические осмотры и диспансеризацию Е., не выставил диагноз хронической железодефицит-ной анемии и не лечил ее, что привело к первичной фетоплацентарной недостаточности с развитием в даль-

нейшем гестоза с нарастанием его тяжести при отсутствии лечения, а в дальнейшем и к хронической внутриутробной гипоксии плода. При очевидности высокого риска рождения ребенка с асфиксией П. не спрогнозировал этого и не обеспечил присутствие в родильном зале реанимационной бригады и врача-реаниматолога, не подготовил реанимационное оборудование, в результате чего новорожденной в течение одной минуты после рождения не была восстановлена проходимость дыхательных путей и их санация, не была проведена интубация трахеи и респираторная поддержка. Г. при поступлении беременной Е. в родильное отделение не оказал ей квалифицированную стационарную акушерско-гинекологическую помощь, а именно: Е. была осмотрена ненадлежащим образом, ее обследование не проводилось, ей не были назначены консультации терапевта и инфекциониста, врач не дал распоряжение на получение посевов на сальмонеллез и дизгруппу, назначенное лечение не соответствовало стандартам лечения гестоза. Далее у Е. отошли зеленые грязные воды в умеренном количестве, при этом адекватное лечение врачом Г. не проводилось, и при наличии соответствующих показаний вопрос об оперативном родоразрешении не ставился. Г. необоснованно выставил диагноз «длительный безводный период» и назначил медикаментозный сон-отдых, снова не поставил вопрос о проведении кесарева сечения. У ребенка возникла внутриутробная мекониальной аспирация что привело в последующем к антенатальной аспирации мекония у новорожденной, асфиксии и полиорганной недостаточности, которые послужили в совокупности причиной смерти новорожденной.

Е В отношении П. - по ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 9 месяцев условно с лишением права заниматься медицинской деятельностью в сфере акушерства и гинекологии на срок 1 год. В отношении Г. - по ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 6 месяцев условно с лишением права заниматься медицинской деятельностью в сфере акушерства и гинекологии сроком на 1 год.

А Приговор Орджоникидзевского районного суда Республики Хакасия от 2 мая 2012 г.

23.

В Заведующая фельдшерско-акушерским пунктом Ш. причинила смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Ш. признала вину, поддержала ходатайство о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства.

Б Ш. провела осмотр В., установила неправильный диагноз «резаная рана подкожно-жирового слоя живота», провела первичный медицинский осмотр и оказала помощь в виде обработки раны и наложения повязки. После чего Ш. предложила В. госпитализировать его, но он отказался. Проведя наблюдение раны в течение 30 минут и установив отсутствие наружного кровотечения из раны, Ш. покинула место происшествия. При оказании медицинской помощи Ш. проигнорировала полученную информацию о криминальном характере выявленного у В. телесного повреждения и не сообщила об этом в дежурную часть ОВД. Получив отказ В. от медицинского вмешательства, Ш. не разъяснила ему возможные последствия отказа, не удостоверила отказ подписью В. Ш. не приняла мер по вызову врача-хирурга для детального дополнительного обследования пострадавшего. Это повлекло смерть В. на месте происшествия. При правильной постановке диагноза и оказании больному квалифицированной хирургической помощи благоприятный исход был возможен.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 год 6 месяцев.

А Приговор Талдомского районного суда Московской области от 14 августа 2012 г.

В Анестезиолог-реаниматолог Ю. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ - 2 деяния).

С 1. По факту причинения смерти по неосторожности больной Ф. Ю. вину признал полностью. Пояснил, что зонд в желудок он не вводил в связи с ее отказом. 2. По факту причинения смерти по неосторожности больному О. Ю. виновным себя признал частично и пояснил, что по окончании операции О. стал активно дышать самостоятельно и пытался удалить интубационную трубку. Чтобы О.

не повредил себе трахею, Ю. удалил интубационную трубку. При перекладывании О. на кровать, тот перевернулся на живот. Ю. вызвал дежурного хирурга, который помог перевернуть больного на спину. У О. возникли трудности с дыханием, после чего ему был введен воздуховод и дан кислород. Ю. считает, что смерть О. не состоит в прямой причинно-следственной связи с его действиями.

Б 1. При поступлении больной Ф. в операционную для проведения экстренной лапаротомии Ю., будучи обязанным ввести зонд в желудок, опорожнить его от содержимого, ввести в желудок антацидные препараты, применить прием Селика, указанные мероприятия не провел, а произвел вводный наркоз, в результате которого у Ф. возникло осложнение: из ротовой полости потекло желудочное содержимое, что привело к развитию синдрома Мендельсона вследствие попадания в дыхательные пути содержимого желудка, развитию острой дыхательной недостаточности и наступлению остановки сердца Ф. Ю. не обеспечил проведения реанимационных мероприятий в полном объеме. Смерть Ф. наступила от острой дыхательной недостаточности. 2. В экстренном порядке по жизненным показаниям больному О. проведена лапаротомия, ревизия, дренирование брюшной полости. Вводный и основной наркоз осуществлялись стандартными препаратами в обычных дозировках анестезиологом-реаниматологом П. Каких-либо осложнений не отмечалось. П. в связи с окончанием своего дежурства передал ведение анестезиологического пособия Ю., который преждевременно извлек воздуховод-ную трубку, уровень восстановления сознания и мышечного тонуса не оценил, прекратил искусственную вентиляцию легких до окончательной транспортировки в реанимационное отделение. При перекладывании О. в реанимационном отделении с каталки на кровать с учетом значительной массы тела потерпевшего (140 кг) Ю. не привлек дополнительный персонал, что не позволило сразу осуществить физиологическое положение больного лежа на спине. О. оказался в положении лежа на животе. После переворачивания больного на спину сознание у него отсутствовало, самостоятельное дыхание было затруднено по причине западения языка. После проведения Ю. неотложных реанимационных мероприятий восстановить сознание, адекватное дыхание и насыщение крови кислородом не удалось. Наступила смерть О.

Е Два преступления, предусмотренных ч. 2 ст. 109 УК РФ. Назначить окончательное наказание по совокупности преступлений в виде ограничения свободы сроком на 2 года. В связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности осужденного освободить от назначенного наказания.

А Приговор Рославльского городского суда Смоленской области от 16 июля 2012 г.

В Хирург Г. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

С Г. виновным себя признал.

Б В приемное отделение, с жалобами на боли в животе бригадой скорой помощи доставлен малолетний В. При поступлении на стационарное лечение имелась острая странгуляци-онная кишечная непроходимость, о чем свидетельствовала клиническая картина заболевания, выявленная фельдшером скорой помощи. Г., неверно интерпретировав результаты обзорной рентгенографии органов брюшной полости, не проведя диагностическую лапароскопию и (или) диагностическую (пробную) лапаротомию, поставил предварительный диагноз «кишечная колика, непроходимость» и назначил внутримышечное введение спазмолитиков и анальгетиков, очистительную клизму, а также принял решение оставить В. под динамическим наблюдением. Указанные недостатки не позволили провести необходимое экстренное оперативное вмешательство, что усугубило состояние В., привело к летальному исходу. При правильном и своевременном оказании медицинской помощи имелась высокая вероятность наступления благоприятного исхода.

Е По ч. 2 ст. 109 УК РФ назначить наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 года с лишением права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения, сроком на 1 год.

Итоги применения ст. 109 УК РФ

Признание вины / непризнание вины Признание вины - 9; частичное признание вины - 1; непризнание вины - 16

Специальность (должность) медицинского работника Анестезиолог-реаниматолог и анестезиолог - 8; гинеколог и акушер-гинеколог (заведующий хирургическим отделением) - 8; хирург и нейрохирург - 4; терапевт - 2; отоларинголог - 1; инфекционист - 1; медицинская сестра - 1; педиатр - 1

Оправдательный / обвинительный приговор Оправдательных приговоров - 1; обвинительных приговоров - 23

Условное / реальное наказание Лишение свободы условно - 15; реальное лишение свободы - 6; ограничение свободы - 3; отсрочка реального отбывания наказания до достижения ребенком 14 лет - 1; освобождение от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности - 1

Дополнительное наказание Назначено - 18; не назначено - 7

Статья 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»

А Приговор Гергебильского районного суда Республики Дагестан от 3 марта 2010 г.

В Заведующая акушерским отделением акушер-гинеколог А. совершила причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

С А. вину не признала. Пояснила, что при родах О. вела себя неспокойно, не давала акушерке оказывать ручное пособие, в связи с чем и произошли разрывы. После родов осмотрев ее и оценив разрыв как II степени, А. наложила четыре шелковых шва. Когда А. сообщили, что из влагалища О. выходят каловые массы, осмотрев ее вагинально, по рекомендации хирурга она установила трубку в кишечнике для отвода кала и назначила лечение для снятия воспалительного процесса. На седьмой день совместно с хирургом М. была проведена операция. Повреждений прямой кишки у О. не было, у нее было утончение ректовагинальной перегородки, и вследствие несоблюдения О. предписаний врача не есть и не садиться образовалось расхождение ректовагинальной перегородки.

Б А. не учла такие неблагоприятные факторы, как преждевременное отхождение вод и возраст первородящей, вследствие чего О. разрешилась живым доношенным плодом, получив при этом разрыв прямой кишки, стенки влагалища и сфинктера прямой кишки. При осмотре родовых путей после родов разрыв промежности III степени был диагностирован А. ошибочно как разрыв II степени. Несоблюдение техники восстановления разрыва привело к несостоятельности швов и образованию ректовагинального свища. Являясь по должности заведующей акушерским отделением, А. не организовала консультации специалистов, своевременно не сообщила о данном факте главврачу болницы, в связи с чем хирургическое восстановление промежности на седьмые сутки послеродового периода привело к дальнейшей несостоятельности швов. Рекомендации врача О. соблюдала.

26.

Е По ч. 2 ст. 118 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 1,5 года. По ч. 2 ст. 293 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года. По совокупности преступлений назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно.

А Постановление Президиума Томского областного суда от 14 июля 2010 г. (надзор).

В Хирург Г. провел К. плановую операцию - лапароскопическую диагностику, в ходе которой при разделении спаек вокруг левых придатков матки и пересечении электроинструментами левой маточной трубы своевременно не заметил технических погрешностей, допущенных им при проведении операции, в связи с которыми потерпевшей К. было причинено травматическое повреждение сигмовидной кишки с развитием разлитого калового перитонита, относящееся к категории тяжкого вреда здоровью как опасного для жизни человека (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

С В надзорной жалобе адвокат указывает на незаконность вынесенных судебных решений. Адвокат пояснил, что субъектом преступления по ч. 2 ст. 118 УК РФ является лицо, непосредственно причинившее вред здоровью потерпевшему. Судом не установлено, кто именно из двух хирургов причинил указанный вред здоровью. В обоснование виновности Г. суд сослался на то, что он был «ведущим хирургом», но такого юридического термина не существует. Не установлена и полная ответственность «ведущего хирурга» за действия всех ассистентов, участвующих в операции. В приговоре судом не раскрыто понятие технической погрешности, которая привела к причинению тяжкого вреда здоровью потерпевшей, не установлены количественные и качественные показатели первоначальных повреждений, момент их возникновения, локализация и механизм образования, не установлено, находилось ли повреждение в зоне действия инструментов, применяемых хирургами. Невозможность установления указанных обстоятельств установлена и показаниями экспертов С. и М. Суд положил в основу приговора показания свидетеля Т., которые основаны на предположениях.

27.

Б Согласно апелляционному приговору, суд пришел к выводу о том, что в ходе судебного разбирательства не нашел подтверждения факт причинения телесных повреждений К. при проведении операции именно Г., и исключил данное обстоятельство из объема обвинения. При этом судом было установлено, что манипуляции в брюшной полости потерпевшей К. проводились также и ассистентом Т. Между тем, мотивируя свой вывод о доказанности виновности Г. в причинении тяжкого вреда здоровью К. по неосторожности, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что Г. контролировал ход операции и не заметил допущенных иным участником операции технических погрешностей, которые привели к наступлению указанных последствий. Хотя данные действия Г. органами предварительного расследования не вменялись, суд фактически вышел за рамки предъявленного Г. обвинения, чем нарушил его право на защиту. А суд кассационной инстанции при разрешении кассационной жалобы адвоката П. не дал надлежащей оценки указанным нарушениям уголовно-процессуального закона.

Е Надзорную жалобу адвоката П. удовлетворить. Приговор Октябрьского районного суда г. Томска от 12 февраля 2010 г. и определение судебной коллегии по уголовным делам Томского областного суда от 29 марта 2010 г. отменить, производство по делу в отношении Г. прекратить в связи с отсутствием в его действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ.

А Приговор Усть-Ишимского районного суда Омской области от 2 февраля 2011 г. (апелляция).

В В апелляционном представлении прокурор с приговором мирового судьи не согласился ввиду его чрезмерной мягкости, просил назначить Г. и А. более суровое наказание.

С Выступающий в интересах Г. адвокат в апелляционной жалобе просил приговор мирового судьи отменить, постановить по делу оправдательный приговор, так как он считает, что Г. действовал в состоянии крайней необходимости и сделал всё возможное для спасения пациента, но в результате этого наступили последствия в виде тяжкого вреда здоровью. В интересах А. адвокат также просил приговор отменить, так как она действовала в условиях крайней необходимости, выполняя распоряжение своего непосредственного руководителя - за-

28.

ведующего инфекционным отделением Г. При этом Г. пояснил, что на фоне длительного возбуждения И. сам себе причинил повреждения. А. пояснила, что проверила правильность фиксации, произведенной милиционерами.

Б Приговором мирового судьи Г. осужден по ч. 2 ст. 118 УК РФ к 6 месяцам лишения свободы условно с лишением права занимать должность заведующего отделением во всех лечебных учреждениях сроком на 3 года. А. осуждена по ч. 2 ст. 118 УК РФ к 6 месяцам лишения свободы условно. Заведующий инфекционным отделением Г., будучи дежурным врачом, дал устное указание медсестре А. произвести фиксацию к кровати с помощью медицинских вязок И., доставленного с диагнозом «алкогольная интоксикация, алкогольный делирий». А. зафиксировала к кровати И. в области кистевых суставов обеих рук, в области подмышек поперек груди и в области голеностопных суставов обеих ног. В связи с буйным поведением И., Г. вызвал милицию. Сотрудники милиции предложили помочь дополнительно зафиксировать больного, на что Г. согласился. Вязки сотрудники милиции наложили неверно. Г. и А. не уделили должного внимания контролю степени фиксации И. В результате их бездействия И. был причинен тяжкий вред здоровью. И. установлена II группа инвалидности.

Е Апелляционное представление прокурора удовлетворить частично, апелляционные жалобы осужденных Г. и А. и их адвокатов оставить без удовлетворения. Приговор мирового судьи изменить в части наказания, назначенного Г. В отношении Г. по ч. 2 ст. 118 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 9 месяцев условно. В отношении А. по ч. 2 ст. 118 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 6 месяцев условно.

А Постановление Электростальского городского суда Московской области от 23 июля 2010 г. об оставлении приговора мирового судьи без изменения (апелляция).

В Государственный обвинитель в возражениях на апелляционные жалобы считает доводы подсудимой Ш. и защитника Ч. необоснованными, а в апелляционном представлении просит приговор изменить и раскрыть содержание доказательств, дать их анализ и обосновать данную мировым судьей квалификацию.

C Защитник Ч. в апелляционной жалобе ставит вопрос об отмене приговора и постановлении оправдательного приговора, так как вины в действиях Ч. не было, суд в приговоре не опроверг доводы подсудимой о том, что, принимая решение о проведении операции, Ч. не могла предвидеть того, что ей придется удалять детородный орган пациентки (яичник). Подсудимая Ш. в апелляционной жалобе указывает, что ряд обстоятельств, положенных в основу обвинительного приговора не доказан, в том числе судом не принят во внимание факт неверного лечения, оказанного потерпевшей в ином медицинском учреждении, просит приговор мирового судьи отменить и дело возвратить прокурору для проведения необходимых следственных действий, которые позволят установить ее непричастность к совершенному преступлению.

D Приговором мирового судьи Ч. и Ш. признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, и каждой назначено лишение свободы сроком на 6 месяцев условно с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 год. У потерпевшей Ф. имело место первичное бесплодие, Ф. была взята на цикл экстракорпорального оплодотворения. С этой целью Ф. проводилась гормональная стимуляция яичников. У Ф. развился синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), что проявлялось в увеличении размеров яичников, нарастающем скоплении жидкости в брюшной полости. Ф. была доставлена в больницу по скорой помощи. Врач Ч. провела Ф. влагалищное исследование, которое при СГЯ противопоказано. Необходимое УЗИ Ч. не произвела, хотя имела возможность. Акушеры-гинекологи Ш. и Ч. поставили неверный диагноз «острый живот, перекрут и разрыв кисты правого яичника» в связи с низкой профессиональной квалификацией. Было принято неверное решение о проведении лапа-ротомии, в процессе которой были удалены оба яичника, так как не удалось их ушить. Объективной необходимости в удалении яичника у Ф., тем более обоих яичников, в связи с имевшейся у нее до операции патологией (СГЯ), не было.

E Приговор мирового судьи в отношении Ч. и Ш. оставить без изменения, апелляционную жалобу адвоката в интересах подсудимой Ч., апелляционную жалобу подсудимой Ш., апелляционное представление государственного обвинителя - без удовлетворения.

30.

А Приговор мирового судьи судебного участка № 70 г. Крымска Краснодарского края от 27 декабря 2010 г.

В Врач-педиатр Ч. причинила тяжкий вред здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

С Ч. свою вину не признала, суду пояснила, что провела осмотр Б., медсестра измерила температуру, которая составила не выше 38 градусов. Был поставлен диагноз «ОРВИ», ребенку сделали жаропонижающий укол, после чего ребенок был отправлен на амбулаторное лечение. Оснований для помещения в стационар не было, жизни Б. ничего не угрожало. Кроме того, в инфекционном отделении мест не было, также в коридоре, в нарушение норм, находилось 10 человек, поэтому она отказала в госпитализации. Считает, что смерть ребенка наступила ввиду неправильного лечения врачами Славянской больницы.

Б Ч. не провела тщательный осмотр больной Б., не завела амбулаторную карту больного, необоснованно отказала в госпитализации больной Б. в стационарное отделение больницы, не выполнила алгоритм обследования больного с вирусным заболеванием, не назначила амбулаторное лечение в связи с наступлением выходного дня, что привело к прогрессированию инфекционного процесса и развитию инфекционно-токсического шока с полиорганной недостаточностью. Последний является признаком тяжкого вреда здоровью. Утром Б. привезли к врачу, проживающему в ст. Троицкой. Тот выписал направление в больницу г. Славянск-на-Кубани, где, осмотрев ребенка, врач сказал матери, что у Б. отек головного мозга. Б. подключили к аппарату искусственного дыхания, вечером Б. скончалась.

Е По ч. 2 ст. 118 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 6 месяцев с лишением права заниматься врачебной деятельностью в лечебных учреждениях любой формы собственности сроком на 3 года.

А Приговор Инзенского районного суда Ульяновской области от 25 июня 2010 г.

В Исполняющая обязанности заведующего акушерско-гине-кологическим отделением акушер-гинеколог М. совершила причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

С М. вину не признала и пояснила, что осмотрела А. и поставила диагноз «беременность первая, 39 неделя, роды первые, срочные в головном предлежании». На момент осмотра были запланированы роды естественным путем. То, что у роженицы гигантский плод, установить принятыми методами невозможно. В связи с тем, что развился клинически узкий таз было принято решение об оперативном родоразрешении. В ходе кесарева сечения ребенок был извлечен за ножку, так как голова была зажата в малом тазу. Ребенок был мертв. УЗИ не провели в связи с тем, что не было сомнений в предлежании плода, вес плода определялся методом Жордании (окружность живота умноженная на высоту стояния дна матки). УЗИ не является основным методом определения веса плода. Методом Жордании определялся вес плода 4200 г. Но в связи с тем что у А. ожирение, можно было предположить, что вес плода может быть меньше подсчитанного. Кесарево сечение было проведено в тот момент, когда у А. остановился родовой процесс, т. е. был установлен диагноз клинически узкого таза.

Б В родильное отделение поступила А. с диагностированным сроком беременности 39 недель, которую М. закрепила за собой. Достоверно зная, что у А. при осмотрах в течение беременности были выявлены заболевания, которые неблагоприятно влияли на состояние женщины и внутриутробного плода, М. не провела дополнительного обследования для выявления возбудителей урогенитальной инфекции, не осуществила динамический инструментальный контроль состояния плода, не назначила УЗИ для определения размеров и состояния плода, не исследовала кровоток в плаценте, что позволило бы определить более точные размеры плода и в плановом порядке произвести операцию кесарева сечения. После того как началась родовая деятельность, с учетом имеющихся медицинских показаний (нарастания тахикардии, развившейся дистоции матки, гипертонуса нижнего сегмента, превышения частоты сердцебиения плода) М., диагностировав наличие у роженицы крупного плода (4100-4400 г), как лечащий врач обязана была принять решение о родоразрешении А. оперативным путем. Однако она вновь назначила консервативную терапию с последующими родами через естественные родовые пути. Толь-

ко спустя 7-8 часов после появления показаний для экстренного родоразрешения, А. была сделана операция кесарева сечения, что привело к смерти ребенка А. от асфиксии при родах и причинению тяжкого вреда здоровью А. по признаку опасности для жизни. В ходе операции был извлечен плод весом 5 кг 36 г, ростом 56 см.

Е По ч. 2 ст. 118 УК РФ назначить наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 года с лишением права занимать должности, связанные с осуществлением организационно-распорядительных полномочий, и заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года. Определением судебной коллегии по уголовным делам Ульяновского областного суда от 18 августа 2010 г. приговор изменен: исключено указание на лишение права занимать должности, связанные с осуществлением организационно-распорядительных полномочий.

Итоги применения ст. 118 УК РФ

Признание вины / непризнание вины Признание вины - 0; непризнание вины - 8

Специальность (должность) медицинского работника Акушер-гинеколог (заведующий акушерским отделением) - 4; хирург - 1; медицинская сестра - 1; заведующий инфекционным отделением - 1; педиатр - 1

Оправдательный / обвинительный приговор / прекращение уголовного дела по реабилитирующим основаниям Обвинительных приговоров - 5; прекращение уголовного дела в связи с отсутствием состава преступления - 1

Условное / реальное наказание Лишение свободы условно - 4; реальное лишение свободы - 1; ограничение свободы - 1

Дополнительное наказание Назначено - 5; не назначено - 2

Статья 123 УК РФ «Незаконное проведение искусственного прерывания беременности»

32.

А Приговор Бикинского городского суда Хабаровского края от 27 декабря 2010 г.

В М. совершила незаконное производство аборта, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей (ч. 3 ст. 123 УК РФ).

С М. вину признала и поддержала ходатайство о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства.

Б Ф. обратилась к М. с просьбой о прерывании своей нежелательной беременности сроком 22-23 недели. М. являясь лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, находясь совместно с Ф. в квартире, при помощи одноразовой иглы и трубок из прозрачного полимерного материала, ввела в полость матки Ф. мыльный раствор в объеме 40 мг. Это повлекло прерывание беременности (аборт) у Ф. с развитием выкидыша и внутриутробной гибелью плода, что квалифицируется как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройства жизненно важных функций, которые не могли быть компенсированы организмом самостоятельно.

Е По ч. 3 ст. 123 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

А Приговор мирового судьи судебного участка Шебалин-ского района Республики Алтай от 21 мая 2010 г.

В П. совершила незаконное производство аборта (ч. 1 ст. 123 УК РФ).

С П. свою вину признала, поддержала ходатайство о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства.

Б Не имеющая высшего медицинского образования соответствующего профиля П., действуя по просьбе Ш., с целью получения вознаграждения изготовила 750 мл мыльно-спиртового раствора, который при помощи спринцовки и катетера ввела в полость матки Ш., в результате чего токсическим способом умертвила плод и искусственно прервала беременность Ш. на сроке 17-18 недель, а также причинила вред здоровью Ш., которая позже была госпитализирована с признаками сепсиса.

34.

Е По ч. 1 ст. 123 УК РФ назначить наказание в виде исправительных работ сроком на 10 месяцев с удержанием в доход государства 15% из заработной платы.

А Приговор Ленинского районного суда г. Омска Омской области от 4 августа 2009 г.

В В. произвела незаконный аборт, повлекший по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей (ч. 3 ст. 123 УК РФ).

С В. вину признала частично и показала, что С. она ранее не знала. Медицинского образования и медицинских гинекологических инструментов у нее нет. Ее два раза уговаривала сделать аборт С. ее знакомая К. На второй раз В. согласилась. В. сделала укол С. Под утро пришла С. и сказала, что у нее началась реакция на укол и нужно вызвать скорую помощь. В. утверждает, что она С. аборт не делала. Про вознаграждение в сумме 5000 руб. она с С. не договаривалась, но если бы была реакция на укол, то С. ее бы отблагодарила.

Б В., находясь у себя дома, с согласия потерпевшей на сроке беременности 24-26 недель, желая получить вознаграждение в сумме 5000 руб., ввела внутривенно С. инъекции для сокращение матки. В. производила аборт неустановленными гинекологическими инструментами, не стерилизуя и не дезинфицируя их, у себя на столе. У С. началось сильное кровотечение, от боли она теряла сознание. В. одела С. и вывела ее на улицу, где ей была вызвана скорая помощь. В стационаре С. были диагностированы: перфорация матки, ранение мочевого пузыря, гематома в области восходящего отдела толстой кишки, сепсис. В брюшной полости обнаружена головка плода и мелкие части внутренних органов плода. Впоследствии произошла утрата матки.

Е По ч. 3 ст. 123 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года 6 месяцев без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

А Приговор Нижнесергинского районного суда Свердловской области от 21 февраля 2008 г.

В К. совершила незаконное производство аборта, что повлекло по неосторожности смерть потерпевшей (ч. 3 ст. 123 УК РФ).

С К. признала себя виновной полностью, поддержала заявленное ходатайство о рассмотрении судом уголовного дела в особом порядке судебного разбирательства.

35.

36.

Б К. умышленно с целью получения денежных средств в сумме 1000 руб. с согласия беременной Н., находившейся на 20-й неделе беременности, произвела незаконный аборт, в результате чего у Н. открылось массивное продолжительное маточное кровотечение, начался хорионамнионит (воспаление оболочек плодного яйца), метроэндометрит (воспаление внутренней оболочки и мышечного слоя матки), генерализация инфекции (сепсис), что впоследствии повлекло за собой смерть Н.

Е По ч. 3 ст. 123 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

А Приговор Ленинского районного суда г. Орска Оренбургской области от 28 февраля 2011 г.

В О. совершила незаконное производство аборта, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей (ч. 3 ст. 123 УК РФ).

С О. признала себя виновной полностью, поддержала заявленное ходатайство о рассмотрении судом уголовного дела в особом порядке судебного разбирательства.

Б Медицинская сестра О., достоверно зная, что срок беременности Ф. составляет около 20 недель, находясь вне медицинского учреждения, в помещении произвела прерывание беременности Ф., что повлекло развитие осложнений. Было проведено оперативное вмешательство, в результате орган ... (данные изъяты) Ф. утратил свои функции.

Е По ч. 3 ст. 123 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 6 месяцев без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

А Приговор Тамбовского областного суда от 22 июня 2009 г.

В Б. совершила незаконное производство аборта, а затем убийство новорожденного ребенка, находящегося заведомо для нее в беспомощном состоянии (ч. 1 ст. 123 и п. «в» ч. 2 ст. 105 УК РФ).

С Б. признала вину частично. В суде Б. показала, что не производила К. незаконный аборт, а приняла преждевременные роды, ребенок родился мертвым. Б. помощь ему не оказывала, но и не душила. Б. поместила его в пакет.

5000 руб. за аборт К. не платила. К. ранее брала их в долг, а потом вернула. Но на предварительном следствии Б. неоднократно признавала вину в деяниях, ей вменяемых.

Б Б. решила произвести за денежное вознаграждение в размере 5000 руб. аборт К., находящейся на 8 месяце беременности. Б. ввела К. во влагалище раствор водки с йодом, делала К. инъекции окситоцина ежедневно. Этим были спровоцированы преждевременные роды. У К. родился живой ребенок. На вопрос, что с ним делать, К. ответила несколько раз, что ребенок ей не нужен. Б. задушила ребенка, надев пакет ему на голову, и спрятала труп на краю автотрассы.

Е По ч. 1 ст. 123 УК РФ назначить наказание в виде штрафа в размере 30 000 руб. По п. «в» ч. 2 ст. 105 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 8 лет.

Итоги применения ст. 123 УК РФ

Признание вины / непризнание вины Признание вины частично - 2; признание вины полностью - 4

Специальность субъекта преступления Медицинская сестра - 1; другие профессии - 5

Оправдательный / обвинительный приговор Обвинительных приговоров - 6; оправдательных приговоров - 0

Основное наказание Реальное лишение свободы - 3; условное лишение свободы - 1; штраф - 1; исправительные работы - 1

Дополнительное наказание Назначалось - 0; не назначалось - 6

Статья 124 УК РФ «Неоказание помощи больному»

А Приговор Златоустовского городского суда Челябинской области от 30 декабря 2010 г. (апелляция).

В Помощник прокурора просит приговор отменить, потому что имеющиеся по делу заключения судебно-медицинских экспертиз не являются допустимым доказательством, так как выводы экспертов не содержат ответа ни на один из заданных вопросов. В основу оправдательного приговора суд положил показания заинтересованных лиц, не принял во внимание медицинские документы, которые в совокупности с другими доказательствами свидетельствуют о неоказании помощи больному.

С В возражениях на апелляционное представление и апелляционную жалобу Ш. и его защитник указали, что приговор вынесен законно и обоснованно, в основу своих выводов мировой судья обоснованно положил не противоречащие друг другу заключения комиссии экспертов. Выводы государственного обвинителя о заинтересованности медработников в исходе дела несостоятельны и не подтверждены фактическими материалами.

Б Хирург Ш. оправдан мировым судьей по ч. 2 ст. 124 УК РФ за отсутствием состава преступления с признанием за ним права на реабилитацию. Бригадой скорой помощи был госпитализирован Ф. с диагнозом (под вопросом) «прободная язва, перитонит, кишечная непроходимость». Ш. не провел в полном объеме обследование, исключил наличие у Ф. прободной язвы и перитонита, т.е. показаний к экстренному хирургическому вмешательству, без достаточных оснований выставил Ф. диагноз «алкогольный гастродуоденит, обезвоживание» и передал его под наблюдение врача-терапевта. После того как Ш. стало известно о резком ухудшении состоянии больного при наличии симптомов «острого живота», он не перевел Ф. в хирургическое отделение, своевременное диагностирование причин ухудшения здоровья не произвел. Не получив соответствующей медицинской помощи, Ф. через 8 часов покинул лечебное заведение и скончался у себя дома. Ш. меры к возвращению больного не принял.

38.

39.

Е Приговор мирового судьи отменить. Апелляционное представление помощника прокурора и апелляционную жалобу потерпевшего удовлетворить. По ч. 2 ст. 124 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права занимать должности, связанные с врачебной деятельностью, сроком на 2 года.

А Приговор мирового судьи судебного участка № 56 Вологодской области от 3 августа 2009 г.

В Исполняющий обязанности заведующего хирургическим отделением, хирург В. не оказал помощь больному, что повлекло по неосторожности его смерть (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

С В. вину не признал.

Б Бригадой скорой помощи с диагнозом «ДТП, сотрясение головного мозга, ушиб грудного отдела позвоночника и грудной клетки, перелом ребер» был доставлен в приемное отделение Д. Дежурный врач-хирург С. доложил В., что им госпитализирован экстренный больной Д., которого он направил на рентгенографию. С. уведомил В., что уходит на прием амбулаторных больных в поликлинику, на что получил согласие последнего. В., не поставив в известность медицинский персонал о своем уходе из отделения, отсутствовал без уважительных причин некоторое время, занимался решением личных вопросов. Состояние Д. резко ухудшилось. Впервые В. увидел Д. при переводе в отделение реанимации, где наступила его смерть от травмы груди и позвоночника.

Е По ч. 2 ст. 124 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права заниматься врачебной и иной медицинской деятельностью сроком на 2 года.

А Приговор мирового судьи судебного участка № 2 Ростовского района Ярославской области от 17 августа 2010 г.

В Врач Т. не оказал помощь больному, что повлекло по неосторожности его смерть (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

С Т. признал свою вину, поддержал ходатайство об особом

40.

41. 194

порядке судебного разбирательства.

Б Т., находясь в составе бригады скорой помощи, не выполнил все необходимые действия по установлению и правильной оценке тяжести состояния Ч. Т. не сообщил администрации отделения скорой медицинской помощи о нежелании Ч. быть доставленным в лечебное учреждение, хотя обязан был это сделать, учитывая тяжелое состояние здоровья больного, выразившееся в поведении, неадекватном окружающей обстановке. При температуре воздуха около 18 градусов больной лежал на земле на матраце, невнятно разговаривал, заторможенно реагировал на задаваемые вопросы, двигался с трудом. Смерть Ч. наступила от правосторонней серозно-гнойной плевропневмонии, тело было найдено на том же месте.

Е По ч. 2 ст. 124 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год условно без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

А Приговор мирового судьи судебного участка № 21 Прито-больного района Курганской области от 20 декабря 2010 г.

В Фельдшеры Б. и К. не оказали помощь больному, что повлекло по неосторожности его смерть (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

С Б. и К. вину не признали, сослались на приказ руководителя ЦРБ, который предусматривал возможность отказа в выезде к пациентам старше 70 лет, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Пояснили, что звонки о помощи носили консультативный характер и не могли расцениваться как вызов медицинской помощи.

Б В районную больницу на телефон «03» поступило шесть телефонных звонков с просьбами жены о выезде бригады скорой помощи в село к ее больному мужу, так как последний задыхался. Б. и К. предложили ей обратиться к сельскому фельдшеру, который на тот момент находился в отпуске, для того чтобы тот осмотрел больного и сам вызвал скорую помощь. В результате пациент скончался.

Е В отношении Б., как и в отношении К., по ч. 2 ст. 124 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно без лишения права заниматься медицинской деятельностью.

А Приговор Промышленного районного суда г. Смоленска

42.

от 24 декабря 2010 г.

В Невролог П. не оказал помощь больному, что повлекло по неосторожности его смерть (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

С П. вину признал.

Б В приемное отделение скорой помощью была доставлена К. с жалобами на головные боли, озноб, общую слабость. Отмечен затрудненный контакт, задержка при ответах на вопросы, непроизвольное мочеиспускание. П. диагностировал у К. медикаментозный сон, не выявил имевшие место неврологические признаки повышения внутричерепного давления, не назначил медикаментозные средства, которые должны были на время снизить внутричерепное давление, отказал в госпитализации и полном обследовании К., направив последнюю домой, где К. скончалась от эпенди-мальной кисты левого бокового желудочка головного мозга с явлениями воспаления, приведшей к острому расстройству ликворообращения головного мозга и его отеку.

Е По ч. 2 ст. 124 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года 3 месяца условно с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 год.

А Кассационное определение Смоленского областного суда от 16 июня 2011 г.

В Терапевт К. не оказала помощь больному без уважительных причин, что повлекло по неосторожности его смерть (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

С Защитник полагает, что вина К. не доказана, приговор мирового судьи постановлен с нарушением норм уголовно-процессуального закона. Выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, обвинительный приговор основан исключительно на показаниях потерпевшего и противоречивых экспертизах. Доводы подзащитной об отсутствии у больной И. на момент вызова врача симптоматики инфаркта миокарда не опровергнуты. Инфаркт у И. мог развиться после ее посещения врачом К., поскольку установлено, что в этот день потерпевшая ходила на рынок, в аптеку. В действиях К. отсутствует состав преступления, предусмотренный ч. 2 ст. 124 УК РФ, поскольку К. оказы-

43.

вала помощь больной.

Б К. осмотрела потерпевшую на дому, констатировала наличие остеохондроза и выписывала соответствующие медикаменты, рекомендуя греть шею и вести активный образ жизни. Кардиограмму не сделала. Жалобы на боли в сердце не приняла во внимание. На следующий день последовала смерть потерпевшей от острого инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом миокарда.

Е По ч. 2 ст. 124 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права заниматься медицинской деятельностью сроком на 1 год 6 месяцев. Постановление Ярцевского городского суда от 3 мая 2011 г. оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

А Приговор Вяземского районного суда Смоленской области от 15 августа 2011 г.

В Травматолог-ортопед С. не оказал помощь больному без уважительных причин, что повлекло по неосторожности его смерть (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

С С. вину не признал. Пояснил, что диагноз был поставлен правильно, помощь была оказана в полном объеме. А. скрыл механизм получения травмы. Ему было измерено артериальное давление, посчитан пульс. На боли в области живота он не жаловался, при пальпации данной области болей не было. Крепитация (потрескивание) ребер не определялась. Никаких признаков внутреннего кровотечения не было. А. была проведена рентгенография. Перелома ребер у больного не было. От госпитализации А. отказался. Разрыв селезенки выявлен не был, так как не было клинических проявлений.

Б А. своевременно обратился за медицинской помощью и сообщил о том, что получил травму, скрыв истинные обстоятельства ее получения. С. неполно установил диагноз, что не позволило сделать вывод о необходимости госпитализации, восполнения кровопотери, а также удаления селезенки. Это повлекло смерть А. от тупой травмы груди и живота, сопровождающейся переломами ребер и разрывом селезенки, что обусловило внутреннее кровотечение и массивную кровопотерю. Факт отказа от госпитализации больного не нашел своего подтверждения. С. обязан был провести физи-кальное обследование пациента в полном объеме, а также

44.

45.

измерение величин артериального давления, чего не было сделано. Требовалось динамическое наблюдение за пациентом, поскольку в проекции места приложения травмирующей силы располагается селезенка, разрыв которой вскоре после возникновения клинически может и не проявляться.

Е По ч. 2 ст. 124 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно без лишения права занимать врачебную должность и заниматься врачебной деятельностью.

А Приговор Усольского районного суда Пермского края от 28 декабря 2010 г. (апелляция).

В Заместитель прокурора указывает, что суд первой инстанции, удовлетворяя ходатайство потерпевшего о прекращении уголовного дела за примирением с подсудимым, не учел конкретные обстоятельства по делу, большую общественную значимость охраняемых уголовным законом общественных отношений, наступившей смерти человека, по делу не установлено смягчающих обстоятельств.

С Р. вину признала, с потерпевшей примирилась.

Б Фельдшер скорой помощи по телефону сообщила дежурному врачу Р. о том, что в приемный покой терапевтического отделения доставлен больной, диагноз (под вопросом) «истощение, пневмония». Р. не приняла больного, отказалась выполнить необходимый объем диагностики и лечения. Больной скончался от заболевания легких - двусторонней фибринозно-деструктивной пневмонии.

Е Прекратить уголовное дело в отношении Р., обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, в связи с примирением сторон.

А Кассационное определение Астраханского областного суда от 27 сентября 2012 г.

В Потерпевшая М. и государственный обвинитель просят приговор оставить без изменения, а кассационные жалобы без удовлетворения.

С В кассационной жалобе П. ставит вопрос об отмене приговора и прекращении производства по делу, указывая на то, что у нее не имелось умысла на неоказание медицинской помощи. Кроме того, указывает, что с ... по ... г. фельдшеры скорой помощи неоднократно выезжали по вызовам к Х.,

ему давались рекомендации обратиться за помощью к терапевту, однако он этого не сделал, вследствие чего у него развилась ишемическая болезнь сердца и повторный инфаркт миокарда. В кассационной жалобе адвокат осужденной просит отменить приговор ввиду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела, указывает, что П. были предприняты все возможные действия для облегчения состояния Х., в связи с чем вывод суда о бездействии П. безоснователен. В судебном заседании П. указывала на отсутствие необходимого оборудования в автомобиле скорой помощи и лекарственных препаратов. Полагает, что судом не дано оценки тому обстоятельству, что по заключению судебно-медицинской экспертизы, помощь, оказанная Х., не повлияла на развитие у него повторного инфаркта миокрада и последующее наступление смерти.

Б Х. была вызвана скорая помощь. Жена Х. спросила у П., не предынфарктное ли у него состояние. П. померила артериальное давление, которое составило 130 / 100, прощупала пульс, сказала, что он в норме, затем спросила, не употреблял ли Х. алкоголь и не отдает ли у него боль в лопатку, на что Х. ответил отрицательно. На просьбу сделать ЭКГ супругу П. ответила, чтобы они на следующий день сходили к врачу, который даст направление на ЭКГ. После этого П. сделала уколы - тройчатку с папаверином, феназепам, стронфонтин, и не стала наблюдать за состоянием Х. Жена Х. повторно попросила сделать ЭКГ и госпитализировать его в больницу, на что П. сообщила, что заберет его в больницу при повторном вызове и уехала. Состояние Х. не улучшалось, примерно через 40 минут жена повторно вызвала скорую помощь. На вызов прибыли два фельдшера П. и К. В это время Х. лежал на полу, корчась от боли. Фельдшеры стали измерять ему давление, делать инъекции, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Затем была констатирована смерть Х. Смерть Х. наступила от повторного инфаркта миокарда, который развился вследствие хронической ишемической болезни сердца. Выставленный в карте вызова бригады скорой медицинской помощи диагноз «симптоматическая гипертония» не соответствует отмеченным в ней клиническим данным, так как жалобы Х. могли указывать на патологию со стороны сердечно-

сосудистой системы. В заключении судебно-медицинской экспертизы не дано категоричного вывода о неблагоприятном исходе заболевания Х. при своевременном, адекватном оказании квалифицированной медицинской помощи в условиях специализированного медицинского учреждения.

Е Судом первой инстанции по ч. 2 ст. 124 УК РФ назначено наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год с лишением права заниматься медицинской деятельностью сроком на 3 года. Приговор Икрянинского районного суда Астраханской области от 5 июля 2012 г. оставить без изменения, а кассационные жалобы осужденной и ее защитника - без удовлетворения.

Итоги применения ст. 124 УК РФ

Признание вины / непризнание вины Признание вины - 2; непризнание вины - 7

Специальность (должность) медицинского работника Хирург (и.о. заведующего хирургическим отделением) - 2; невролог - 1; фельдшер и врач скорой помощи - 3; педиатр - 1; травматолог-ортопед - 1; терапевт - 1

Оправдательный / обвинительный приговор Обвинительных приговоров - 6; оправдательный приговор - 1 (впоследствии отмененный); прекращение уголовного дела в связи с примирением с потерпевшим - 1

Основное наказание Лишение свободы условно - 8; реальное лишение свободы - 1

Дополнительное наказание Назначено - 5; не назначено - 4

Статья 159 УК РФ «Мошенничество»

А Приговор Таганского районного суда г. Москвы от 7 июля 2008 г.

В Г. совершил 11 эпизодов мошенничества по ч. 4 ст. 159 УК РФ.

С Г. виновным себя не признал. Пояснил, что занимался политической, общественной, научной и религиозной деятельностью. Он является единственным автором учения о спасении и гармоничном развитии, распространял которое в течение длительного времени исключительно на безвозмездной основе. В 1995 г. он приехал в Москву, чтобы осуществлять свою деятельность и приносить людям больше пользы. Его учение о спасении и гармоничном развитии не содержит методик воздействия на психику и поведение человека, а основано на принципе свободы воли. Данное учение совмещает в себе науку и религию. При этом ориентировано оно на всех граждан, в том числе и на лиц с очень хорошей жизненной ситуацией, которые хотят работать на благо развития общества в целом и над увеличением продолжительности жизни. Все его семинары были исключительно обучающими, при этом результат не был гарантирован.

Б Подсудимый создал «Учение Грабового», в котором содержался целый ряд рекомендаций и постулатов для помощи людям, потерявшим близкого человека, или больным тяжелыми заболеваниями; с целью распростра-нения учения, а также сопутствующих материалов (диски, литература и т. п.) был создан ряд юридических лиц и зарегистрировано несколько индивидуальных предпринимателей. По делу была проведена комплексная социально-психологическая экспертиза, результаты которой указывали на то, что в учении применяются методы воздействия на психику, которые ориентированы на группу людей, испытывающих социопсихическое неблагополучие в связи со смертью близких, заболеванием или стрессом. Суд отметил, что потерпевшие приняли на веру учение и тот факт, что Г. обладает исключительными способностями, ничего не проверяя. По мнению суда, последнее обстоя-

47.

тельство свидетельствует о том, что учение сочетало в себе комплекс методов воздействия на психику. Кроме того, суд сослался на показания экспертов, согласно которым Г. искажал языковые понятия (конверсия). Потерпевшим сообщалось о физическом воскрешении людей, а сам подсудимый заявил в судебном заседании, что речь идет о вечной жизни духа.

Е 1 деяние по ч. 3 ст. 159 УК РФ и 10 деяний по ч. 4 ст. 159 УК РФ. Назначить окончательное наказание в виде лишения свободы сроком на 11 лет со штрафом в размере 1 000 000 руб.

А Приговор Чернышковского районного суда Волгоградской области от 21 июня 2010 г.

В Л. совершила хищение чужого имущества путем обмана с причинением значительного ущерба гражданину (ч. 2 ст. 159 УК РФ).

С Л. свою вину не признала, пояснила, что ей позвонила К. и попросила погадать по поводу совместной жизни с ее супругом, который уехал на работу в Москву. Л. приехала к ней и погадала. За указанные услуги К. добровольно отдала Л. деньги и некоторые вещи и продукты. После этого К. вновь позвонила, и пригласила Л. к себе домой. Л. гадала на картах, К. добровольно отдала ей деньги и вещи.

Б Л. обманула потерпевшую, сообщив ей заведомо ложные, не соответствующие действительности сведения о наличии порчи. Л. обратилась к К. с предложением погадать ей под предлогом оказания услуг, обеспечивающих благополучие в семье, а также обещая снятие порчи с К. и членов ее семьи, ввела последнюю в заблуждение и потребовала от нее передачи денежных средств и имущества в счет оплаты за оказание данных услуг. После этого К. передала Л. денежные средства и вещи. Имела место еще одна подобная встреча, при которой К. передала деньги и вещи Л.

Е По ч. 2 ст. 159 УК РФ назначить наказание в виде штрафа в размере 15 000 руб.

А Приговор Железнодорожного районного суда г. Новосибирска Новосибирской области от 15 декабря 2009 г.

В Б. совершила корыстные преступления, а именно: хищения чужого имущества путем обмана и злоупотребления дове-

49.

рием (ч. 4 ст. 159, ч. 2 ст. 159, ч. 2 ст. 159 УК РФ).

С 1. Б. виновной себя по первому эпизоду не признала и пояснила, что в этот день из дома не отлучалась. Считает, что Ф. ее перепутала с другими цыганами, ей она никогда не гадала и никогда ее не видела, золотых изделий у нее не похищала. 2. По второму эпизоду Б. виновной себя признала частично и пояснила, что она гадала Е., после чего за гадание попросила вознаграждение, сколько не жалко. Е. отдала ей золотое кольцо и больше ничего не передавала. 3. По третьему эпизоду Б. виновной себя признала полностью и пояснила, что она гадала Л., после чего последняя отдала ей золотое кольцо, серьги и цепочку с подвеской, которые Б. завернула в бумагу, а Л. вернула сверток с мелочью и жвачкой.

Б 1. Б. подошла к Ф. на улице и сообщила ей, что на нее и ее семью наложена порча, но она готова снять ее за вознаграждение. Ф. передала Б. денежные средства. Б. попросила Ф. принести из дома золотые изделия, необходимые для обряда. Ф. принесла украшения, которые завернула в лист бумаги. Б. манипулируя свертком, похитила золотые изделия путем обмана, подменив на похожий сверток без золотых изделий, который передала Ф., причинив материальный ущерб на общую сумму 1 923 200 руб. 2. Б. подошла к Е., в ходе беседы сообщила ей, что на нее и ее детей наложена порча и что она готова снять ее за вознаграждение. Е. передала Б. золотые украшения, которые Б. похитила путем обмана, после чего с места преступления скрылась. Причинен ущерб на сумму 50 000 руб. 3. Б. подошла к Л. и сказала, что на ней и ее детях порча и что она способна снять эту порчу за вознаграждение. Л. отдала Б. украшения. Б. завернула их в лист бумаги и, манипулируя свертком, похитила золотые изделия, путем обмана подменив на похожий сверток. Причинен ущерб на сумму 19 500 руб.

Е По ч. 4 ст. 159, ч. 2 ст. 159, ч. 2 ст. 159 УК РФ назначить окончательное наказание в виде лишения свободы сроком на 5 лет 6 месяцев без штрафа.

А Приговор Димитровского районного суда г. Костромы от 29 декабря 2007 г.

В Б. совершила мошенничество с причинением значительно-

го ущерба гражданину (ч. 2 ст. 159 УК РФ).

С Б. вину не признала. Пояснила, что имеет высшее медицинское образование и должна была открыть российско-германскую медицинскую клинику в городе Ярославле, но этого не сделала, так как ее арестовали.

Б Б. заявила потерпевшей, что приехала из Германии, где проработала 10 лет нейрохирургом, ранее в Чечне оперировала раненых, хочет открыть совместную российско-германскую клинику в г. Ярославле. Б. предложила потерпевшей вылечить кисту затылочной части головного мозга, которая имелась у ее ребенка, заявив, что существует дорогостоящее лекарство, от действия которого «киста на 100% рассосется». Название лекарства Б. не называла. После лечения, проводимого подсудимой, киста у ребенка осталась в том же состоянии, кровотечения участились. Суд установил, что лекарств, имеющих свойство рассасывать опухоли, в том числе кисту, не существует. Судом не было установлено, имеет ли Б. медицинское образование, лицензии на оказание медицинских услуг у нее не имелось.

Е По ч. 2 ст. 159 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года.

Итоги применения ст. 159 УК РФ

Признание / непризнание вины Полное признание вины - 1; частичное признание вины - 1; полное непризнание вины - 4

Оправдательный / обвинительный приговор Обвинительных приговоров - 4; оправдательных приговоров - 0

Основное наказание Реальное лишение свободы - 3; штраф - 1

Дополнительное наказание Назначено - 1; Не назначено - 3

Статья 235 УК РФ «Незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности»

51.

А Приговор Советского районного суда г. Томска Томской области от 23 июня 2009 г.

В Медбрат Х. осуществлял занятие частной медицинской практикой, не имея лицензии на избранный вид деятельности, повлекшее по неосторожности смерть человека (ч. 2 ст. 235 УК РФ).

С Х. вину в предъявленном обвинении признал полностью и поддержал ходатайство о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства, в порядке особого производства.

Б После истечения срока действия лицензии Х. продолжал осуществлять занятие медицинской практикой. Х. произвел медицинский прием П., установил диагноз, назначил курс лечения. Будучи заведомо оповещенным П. о наличии у нее аллергической реакции на лекарственный препарат новокаин из группы местных анестетиков (куда входит и лидока-ин) провел три сеанса медицинских манипуляций в виде внутримышечных паравертебральных инъекций раствора лидокаина и кеналога, а также осуществил восемь сеансов иглорефлексотерапии. В результате у П. началась аллергическая реакция в виде анафилактического шока, что повлекло по неосторожности смерть П.

Е По ч. 2 ст. 235 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 6 месяцев.

А Приговор Советского районного суда г. Новосибирска Новосибирской области от 13 сентября 2009 г.

В Психиатр-нарколог З. занимался частной медицинской практикой, не имея лицензии на избранный вид деятельности, что повлекло по неосторожности смерть (ч. 2 ст. 235 УК РФ), а также склонил двух лиц к потреблению наркотических средств (п. «в» ч. 2 ст. 230 УК РФ).

С З. вину не признал. Пояснил, что: 1. Б. поступил к ним в клинику с диагнозом «зависимость от наркотиков», на тот момент лицензии у клиники не бы-

ло, но лечение проходило нормально. Утром в день смерти Б. он заходил к нему, тот лег на левый бок к стене и через час, находясь в этой позе, умер. Пневмонии у Б. не было, и в заключении экспертов она не описана. 2. М. приехал с отцом в клинику, находился в наркотическом опьянении. Пневмония у М. развилась в ходе сепсиса, за день до смерти появились признаки бронхита, З. дал М. таблетки, после чего М. уснул. Анализы у М. не брал. 3. Свидетели, которые поясняют, что З. уговорил их перед лечением употребить наркотики, его оговаривают, может быть, с корыстной целью.

Б 1. В клинику для лечения от наркомании обратился больной Б. З. не поставил Б. в известность о том, что его клиника не имеет лицензии на осуществление данного вида деятельности, и принял больного Б. на стационарное лечение от наркомании, хотя такое право имеют только государственные и муниципальные больницы. З. не провел обследования Б. с целью выявления у него сопутствующих наркомании заболеваний, а также не назначил обследования врачами терапевтом и невропатологом. З. диагностировал пневмонию у Б., но не принял мер к осмотру его специалистами. В клинике произошла смерть Б. от острой серозно-гнойная пневмонии с геморрагическим компонентом, протекавшей на фоне опийной наркомании. Антибиотиковая терапия оказалась неэффективной, так как проводилась в недостаточном объеме. 2. В клинику для прохождения лечения от наркомании обратился больной М. З. не поставил М. в известность об отсутствии лицензии и принял М. на стационарное лечение. З. диагностировал у М. пневмонию, но не назначил обследования по этому поводу. Состояние М. ухудшилось, он был переведен в городскую больницу, где скончался от ангио-генного сепсиса, развившегося на фоне отравления наркотиками. Необходимое лечение в клинике не проводилось. 3. Д. и Т. обратились с просьбой о лечении от наркотической зависимости к З., который предложил им приобрести героин, употребить данное наркотическое средство и приехать для прохождения лечения в состоянии наркотического опьянения, объяснив при этом, что таким образом они будут легче переносить интоксикацию. На что Д. и Т. согласились.

52.

53.

Е 1. По ч. 2 ст. 235 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года. 2. По ч. 2 ст. 235 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года. 3. По п. «в» ч. 2 ст. 230 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года 6 месяцев. Окончательное наказание - лишение свободы сроком на 4 года 6 месяцев.

А Приговор Приморского районного суда г. Санкт-Петербурга от 15 сентября 2009 г.

В Акушер-гинеколог Е. и гражданин А. занимались частной медицинской практикой без лицензии, повлекшей смерть и причинение вреда здоровью (ч. 1 ст. 235, ч. 2 ст. 235 УК РФ).

С Данные отсутствуют.

Б Е. и А. организовывали роды на дому, которые проходили в бассейне. При родах они использовали надувной бассейн, проводили обследования рожениц, стимулировали родовую деятельность. В случаях, когда новорожденные не подавали признаков жизни, подсудимые осуществляли реанимационные мероприятия. В результате умерли шесть новорожденных, двум новорожденным был причинен тяжкий вред здоровью.

Е По ч. 1 ст. 235 и ч. 2 ст. 235 УК РФ (несколько деяний) в отношении Е. назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 5 лет и 6 месяцев; в отношении А. назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 5 лет условно.

А Приговор Ингодинского районного суда г. Читы от 15 октября 2010 г.

В Медсестра Б. незаконно занималась частной медицинской практикой, что повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью потерпевшей (ч. 1 ст. 235 УК РФ).

С Б. вину не признала. Пояснила, что Л. попросил сделать массаж его дочери на дому, она отказалась, так как массаж на дому не делает, нет на это лицензии, предположила, что ребенок мог получить переломы в результате падения. Б. пояснила, что занимается массажем в лечебном учреждении на протяжении 27 лет, кроме этого никакой деятельностью не занимается из-за большой занятости в поликлинике. С Л. она денег не брала.

54.

Б Б. работала в детской городской поликлинике медицинской сестрой в должности массажиста. К ней обратился Л. с просьбой провести массаж ног его малолетней дочери на дому за вознаграждение. Во время проведения очередного массажа Б. применила чрезмерные усилия во время разгибания и сгибания в тазобедренном и коленном суставах и отведении бедра ребенка, причинила потерпевшей закрытый перелом левого бедра со смещением отломков (вред здоровью средней тяжести).

Е По ч. 1 ст. 235 УК РФ назначить наказание в виде штрафа в размере 60 000 руб.

А Приговор Ремонтненского районного суда Ростовской области от 10 мая 2011 г.

В Е. совершил незаконное занятие частной медицинской практикой, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч. 1 ст. 235 УК РФ).

С Е. виновным себя признал полностью, с предъявленным обвинением согласился, поддержал ходатайство о рассмотрении уголовного дела в особом порядке.

Б Е., являясь индивидуальным предпринимателем, не имея лицензии на данный вид медицинской деятельности, оказал стоматологическую услугу К., обратившейся к нему с острой зубной болью, по хирургическому удалению седьмого зуба слева на нижней челюсти. Был допущен дефект - неполное удаление зуба, из-за чего у К. наступило ухудшение состояния здоровья, выразившееся в асимметрии лица, отеке мягких тканей, сильной боли и нарушении функций жевания (легкий вред здоровью).

Е По ч. 1 ст. 235 УК РФ назначить наказание в виде штрафа в размере 40 000 руб.

Итоги применения ст. 235 УК РФ

Признание вины / непризнание вины Признание вины - 2; непризнание вины - 2; нет данных - 2

Специальность субъекта преступления Медицинская сестра (медбрат) - 2; психиатр-нарколог - 1; акушер-гинеколог - 1; другие профессии - 2

Оправдательный / обвинительный приговор Обвинительных приговоров - 5; оправдательных приговоров - 0

Основное наказание Реальное лишение свободы - 3; условное лишение свободы - 1; штраф - 2

Дополнительное наказание Назначалось - 0; не назначалось - 6

Статья 293 УК РФ «Халатность»

56.

А Приговор Отрадненского районного суда Краснодарского края от 2 февраля 2009 г.

В Исполняющий обязанности заведующего отделением больницы Е. ненадлежаще исполнил свои обязанности вследствие небрежного отношения к службе, что повлекло по неосторожности смерть человека. (ч. 2 ст. 293 УК РФ).

С Е. вину признал полностью, поддержал ходатайство об особом порядке судебного разбирательства.

Б В отделение поступил К. О его поступлении медицинской сестрой Г. было сообщено Е., который не осмотрел К. сам и не поручил его осмотр никому из врачей-хирургов, диагноз больному не поставил, необходимые исследования ему не назначил, тактику лечения не определил. В результате бездействия Е. больной скончался в реанимационном отделении ЦРБ.

Е По ч. 2 ст. 293 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года 6 месяцев условно без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

А Приговор Минераловодского городского суда Ставропольского края от 4 марта 2011 г.

В Заведующая отделением лучевой диагностики, врач-рентгенолог З. ненадлежаще исполнила свои обязанности вследствие недобросовестного отношения к службе, что повлекло нарушение прав и законных интересов гражданина (ч. 1 ст. 293 УК РФ).

С З. признала свою вину, поддержала ходатайство об особом порядке судебного разбирательства.

Б З. с целью профосмотра проводилось флюорографическое обследование учащихся 11 класса, при котором у учащейся Ф. было выявлено заболевание «туберкулез легких». Результаты флюорографии с поставленным Ф. диагнозом были переданы медрегистратору для дальнейшего сообщения в тубдиспансер, в образовательное учреждение и родителям пациентки. Медрегистратор внес данные в журнал выявленных патологий. З. не сообщила Ф. о выявленном у нее заболевании, не поставила в известность ее родственников, данные сведения также не были переданы на педи-

57.

атрический участок и в туберкулезный кабинет, она не проконтролировала подчиненный ей средний и младший медицинский персонал и не организовала дополнительное обследование Ф. В связи с этим лечение по поводу специфического процесса в легких Ф. не назначалось восемь месяцев. Это привело к инвалидизации Ф. и причинению вреда средней тяжести ее здоровью. Вместе с тем при своевременно назначенном лечении исход заболевания был бы благоприятным, Ф. была бы здорова и полностью излечима.

Е По ч. 1 ст. 293 УК РФ назначить наказание в виде штрафа в размере 30 000 руб.

А Приговор Лефортовского районного суда г. Москвы от 20 мая 2011 г.

В Заведующий приемно-диагностическим отделением Г. ненадлежаще исполнил свои обязанности вследствие недобросовестного и небрежного отношения к службе, что повлекло по неосторожности смерть человека (ч. 2 ст. 293 УК РФ).

С Г. вину не признал. Пояснил, что существует два вида госпитализации: плановая и экстренная. Производство госпитализации иностранных граждан в ГКБ в случае экстренной госпитализации (выявления болезни, угрожающей жизни больного) осуществляется на общих основаниях, т.е. иностранный гражданин госпитализируется, ему оказываются необходимые медицинские услуги, а после того как угроза жизни миновала, больному предлагают оплатить дальнейшие медицинские услуги, либо его выписывают. Также иностранные граждане могут быть госпитализированы в плановом порядке. По результатам обследования Ф. врач-гинеколог не подтвердила угрозу прерывания беременности. Г. сообщил, что больная может быть госпитализирована только в плановом порядке и на платной основе. В связи с отсутствием записи о форме панкреатита, Г. изучил анамнез и сделал вывод о том, что у Ф. имела место хроническая форма панкреатита. После ознакомления с записью хирурга у него возникло сомнение по поводу диагноза в части панкреатита, а именно: он посчитал, что у Ф. могла быть форма острого или подострого панкреатита. В связи с чем он решил сделать активный вызов в поликлинику по месту жительства, однако в медицинской карте в графе «место жительства» было написано «Таджикистан», каких-либо других данных, либо телефона не было.

Б Ф. была доставлена в приемно-диагностическое отделение бригадой скорой помощи с диагнозом «беременность 8 недель, угроза прерывания (I половины), острый гастрит». Ф. была осмотрена дежурными врачами, было принято решение о ее госпитализации. Но в связи с имеющимся устным распоряжением главного врача о необходимости направления всех иностранных граждан, поступающих в больницу, к заведующему приемно-диагностическим отделением для принятия окончательного решения о госпитализации, Ф. была направлена к Г. Последний не проверил качество ведения врачами медицинской документации, не удостоверился в правильности выставленного диагноза, не осмотрел больную, не назначил и не обеспечил дополнительные, для уточнения диагноза, лабораторные и инструментальные исследования Ф., отменил решение о необходимости госпитализации. Ф. вынужденно покинула ГКБ, не получив жизненно необходимой ей экстренной медицинской помощи и лечения в связи с острым гастритом, панкреатитом, кишечной непроходимостью. Позже, в связи с резким ухудшением состояния здоровья, Ф. самостоятельно повторно обратилась за медицинской помощью в ГКБ, была госпитализирована, была переведена в хирургическое отделение с диагнозом «беременность 7-8 недель, кишечная непроходимость (спаечная)», была выполнена операция. Однако наступила смерть Ф. от осложнений.

Е По ч. 2 ст. 293 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года условно с лишением права заниматься медицинской деятельностью сроком на 1 год.

Итоги применения ст. 293 УК РФ

Признание вины / непризнание вины Признание вины - 2; непризнание вины - 1

Должность медицинского работника Заведующий отделением больницы - 3

Оправдательный приговор / обвинительный приговор Обвинительных приговоров - 3

Основное наказание Лишение свободы условно - 2; штраф - 1

Дополнительное наказание Назначено - 1; не назначено - 2

Статьи 116 «Побои» и 109 «Причинение смерти по неосторожности» (совокупность), 125 «Оставление в опасности», 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» УК РФ

58.

А Приговор Сосновоборского городского суда Ленинградской области от 29 декабря 2010 г.

В Акушер-гинеколог М. оказала услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей (ч. 1 ст. 238 УК РФ).

С М. вину не признала и пояснила, что у потерпевшей родовая деятельность была слабой, ей были введены лекарства для стимуляции родов. Состояние плода она и акушерка контролировали с помощью трубочки, никаких отклонений не было. Поскольку беременная утомилась, она решила назначить ей медикаментозный сон. Затем М. назначила окситоцин, после чего родовая деятельность усилилась. М. стала слушать сердцебиение плода и услышала сбои, в связи с этим приняла решение о необходимости проведения кесарева сечения. После сбора всей бригады была проведена операция, в ходе которой родился ребенок, который находился в тяжелом состоянии. С обвинением не согласна, поскольку считает, что она не оказывала медицинскую услугу, а оказывала помощь. Помощь ею была оказана в полном объеме, но поскольку у ребенка имелось в наличие тяжелое заболевание в виде герпесной инфекции, о котором ей на момент родов не было известно, то она не могла предвидеть такие последствия.

Б Поскольку с ФГУЗ заключен страховой организацией договор об оказании медицинской помощи, то врач, работающий в ФГУЗ, оказывает на возмездной основе (по договору страхования) медицинскую услугу, являющуюся составной частью медицинской помощи. Медицинская услуга «ведение родов» М. была оказана со следующими дефектами: - не выполнены исследования, направленные на определение внутриутробного состояния плода; - неверно оценена акушерская ситуация; - проведена избыточная родостимуляция, что увеличило риск развития гипоксии плода;

59.

- необоснованно применены окситоцин и медикаментозный сон; - несвоевременно выполнена операция кесарева сечения. У беременной в результате оперативного вмешательства родился живой, доношенный ребенок, состояние которого было тяжелым, обусловленным пневмонией смешанного генеза, с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи, приведшими к асфиксии - патологическому состоянию, обусловившему ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы средней тяжести. В результате наступила инвалидизация ребенка.

Е По ч. 1 ст. 238 УК РФ назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 1 год 6 месяцев условно. Освободить М. от наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

А Приговор мирового судьи судебного участка № 116 Абин-ского района Краснодарского края от 20 октября 2010 г.

В Фельдшер скорой помощи П. заведомо оставила в опасности С., находящегося в опасном для жизни состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению вследствие беспомощности (ст. 125 УК РФ).

С П. вину признала, заявила ходатайство, о постановлении приговора в особом порядке судебного разбирательства.

Б П. выехала в ..., где С. в результате ДТП получил повреждения в виде кровоподтеков и ссадин, ушиба головного мозга с кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки, переломов ребер слева, ушиба сердца. П. должна была транспортировать С. в травматологическое отделение, однако привезла его в терапевтическое отделение и оставила без присмотра. С., находясь в палате, скончался. Должных лечебно-диагностических мероприятий ни на месте ДТП, ни в больнице произведено не было.

Е По ст. 125 УК РФ назначить наказание в виде штрафа в размере 10 000 руб.

А Постановление Партизанского районного суда Приморского края о прекращении уголовного дела от 17 июня 2011 г.

В Было возбуждено уголовное дело по ч. 1 ст. 116 и ч. 1 ст. 109 УК РФ.

С Нет данных.

Б С., находясь в своем доме, ввела в заблуждение родственников ребенка относительно своей способности произвести лечение методами нетрадиционной медицины и высказала им требование покинуть помещение для проведения сеанса лечения. Родственники вышли на улицу. С. взяла мальчика за руку, уложила на пол, после чего схватила правой рукой за шею, с силой надавив на нее, и прижала потерпевшего лицом в пол, лишив его возможности вырваться. В таком состоянии она удерживала мальчика не менее шести минут, что привело к механической асфиксии и смерти ребенка.

Е С. признана невменяемой. Уголовное дело прекращено. Принудительные меры медицинского характера не применялись.

И.И. Нагорная

УГОЛОВНО-ПРАВОВАЯ ОХРАНА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: СРАВНИТЕЛЬНО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ

Монография

Оформление обложки И. А. Михеев Компьютерная верстка Н.В. Афанасьева Технический редактор Л. А. Можаева Корректор О.В. Шамова

Гигиеническое заключение № 77.99.6.953. П. 5008.8.99 от 23.08.1999 г. Подписано к печати /VI - 2014 г. Формат 60x84/16 Бум. офсетная № 1. Печать офсетная Свободная цена Усл. печ. л. 13,5 Уч.-изд. л. 11,0 Тираж 300 экз. Заказ № 92

Институт научной информации по общественным наукам РАН,

Нахимовский проспект, д. 51/21, Москва, В-418, ГСП-7, 117997 Отдел маркетинга и распространения информационных изданий Тел. / Факс: (499) 120-4514 E-mail: [email protected]

E-mail: [email protected] (по вопросам распространения изданий)

Отпечатано в ИНИОН РАН Нахимовский проспект, д. 51/21 Москва, В-418, ГСП-7, 117997 042(02)9