CC BY
59
Научная статья УДК 34
https://doi.org/10.24412/2073-0454-2022-6-49-56 NIION: 2003-0059-6/22-485 MOSURED: 77/27-003-2022-06-684
Уголовная ответственность медицинских работников
за причинение смерти по неосторожности на примере акушерско-гинекологической практики
Ирина Юрьевна Бреслав
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
Аннотация. Рассмотрено причинение медицинскими работниками вреда здоровью или смерти пациентам, что вызывает бурную ответную реакцию общества как следствие стирания границ между «медицинской помощью» и «медицинской услугой», увеличения доли платной медицины, неосновательно завышенных ожиданий пациентов от лечения, а так же избыточной требовательности потребителей медицинских услуг. Исследованиы особенности неосторожного причинения смерти акушерами-гинекологами при оказании медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам.
Ключевые слова: акушер-гинеколог, уголовная ответственность, профессиональные правонарушения, медицинская помощь, беременность, роды, плод
Для цитирования: Бреслав И. Ю. Уголовная ответственность медицинских работников за причинение смерти по неосторожности на примере акушерско-гинекологической практики // Вестник Московского университета МВД России. 2022. № 6. С. 49-56. https://doi.org/10.24412/2073-0454-2022-6-49-56.
Original article
Criminal liability of medical workers for causing death by negligence on the example of obstetric and gynecological practice
Irina Yu. Breslav
Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia
Abstract. The infliction of harm to health or death by medical workers to patients often causes a violent response from society as a result of the blurring of the boundaries between «medical care» and «medical service», an increase in the share of paid medicine, unreasonably high expectations of patients from treatment and excessive demands of consumers of medical services. The purpose of this work was to study the peculiarities of careless infliction of death by obstetricians and gynecologists when providing medical care to pregnant women, women in labor, maternity hospitals.
Keywords: obstetrician-gynaecologist, criminal liability, professional offenses, medical care, pregnancy, delivery, fetus
For citation: Breslav I. Yu. Criminal liability of medical workers for causing death by negligence on the example of obstetric and gynecological practice. Bulletin of the Moscow University of the Ministry of Internal Affairs of Russia. 2022;(6):49-56. (In Russ.). https://doi.org/10.24412/2073-0454-2022-6-49-56.
Некачественное и небезопасное родовспоможение занимает не последнюю позицию среди всех случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. Акушер-ско-перинатальная, хирургическая и анестезиологическая службы занимают лидирующие позиции по частоте осложнений и смертельных исходов.
В. И. Горбачев и соавторы (2020) провели анализ уголовных дел, возбужденных и завершенных против врачей хирургических специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи). В результате проведенного поиска за период с 01 января 2015 по
1 января 2020 гг. было найдено 235 вынесенных судебных решений. Из них 135 — по врачам-хирургам, 49 — по врачам-акушерам-гинекологам и 51 уголовное дело по врачам-анестезиологам-реаниматологам [1].
Несмотря на неосторожную форму вины, для преступлений в акушерско-гинекологической практике характерна повышенная степень общественной опасности, так как система «мать-плацента-плод» представляет собой единое целое во время беременности и родов, и нарушение деятельности материнского организма, как правило, приводит к неблагоприятным последствиям
© EpecraB H. №., 2022
для плода. При ненадлежащем оказании медицинской помощи беременным и роженицам вред может быть причинен двум лицам одновременно (матери и ребенку), а при многоплодной беременности — и большему количеству людей.
Обязательной частью расследования медицинских преступлений является проведение судебно-медицинской экспертизы, часто комиссионной, так как без специалистов в области акушерства-гинекологии, анестезиологии-реаниматологии, патоморфологии, патофизиологии, неонатологии правоприменителям сложно установить причинно-следственные связи. В процессе расследования факта ненадлежащего оказания медицинской помощи бывает сложно установить конкретное лицо, которым был допущен дефект. При родовспоможении нередко имеет место несколько дефектов и несколько специалистов, участвовавших в наблюдении за пациенткой, сопровождении родов или проведении манипуляции/операции.
При нахождении беременной в стационаре по причине, например, угрожающих преждевременных родов, кроме лечащего врача и заведующего отделением, контроль за состоянием пациентки в вечернее, ночное время и выходные, праздничные дни осуществляют дежурные врачи. Длительность физиологических родов у первородящих достигает 18-24 часов, в течение которых может смениться 2-3 врача акушера-гинеколога и бригада акушерок.
Привлечение к уголовной ответственности всех специалистов, причастных к лечению потерпевшего, по одной и той же статье без оценки степени участия считается неверным. Более правильным является поиск конкретного исполнителя процедуры или операции (при несоблюдении техники ее выполнения), конкретного лечащего врача, недооценившего результаты готовых диагностических или лабораторных тестов или нена-значившего необходимое исследование. При несвоевременном вмешательстве, как правило, есть лицо, в профессиональную зону ответственности которого входит контроль этого временного критерия (времени, до наступления которого, вероятно, можно было предотвратить необратимые изменения в организме) [2].
Медицинская помощь ненадлежащего качества именно в сфере родовспоможения наиболее тесно касается вопроса о моменте начала уголовно правовой охраны жизни человека. Юридическая правоспособность физического лица начинается с его рождения, то есть появления на свет при наличии признаков живорождения (исключение составляют насцитурусы, имеющие право наследования).
Законодательное закрепление в ч. 1 ст. 53 Федерального закона № 323-ф3 получила дефиниция, что моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов. Аналогичное определение содержится в п. 1 приложения № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (далее — Приказ № 1687н) [3]. Для
получения уголовно правовой охраны ребенок должен родиться живым.
В пп. 3 п. 2 приложения № 1 к Приказу № 1687н указано, что живорождение — момент отделения плода от организма матери посредством родов в 22 недели беременности и более при массе тела ребенка 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента).
В Федеральном законе № 323-ФЗ упоминается о моменте рождения, а не начале жизни, поэтому в уголовно-правовой доктрине и правоприменительной практике нет единого мнения. Большинство авторов юридическим началом жизни ребенка считают прорезывание головки или тазового конца младенца, выходящего из организма матери [4, с. 18-21; 5]. Есть мнение, что ответственность за посягательство на жизнь может иметь место с начала самопроизвольных родов, так как ст. 106 УК РФ устанавливает наказание за убийство матерью новорожденного ребенка во время родов [6, с. 21].
До конца не решена проблема с квалификацией преступлений, связанных с интранатальной гибелью плода (с момента начала родовой деятельности, но до появления ребенка на свет). Возникает два основных вопроса: 1) является ли деяние, приведшее к смерти рождающегося плода, преступлением против жизни? 2) есть ли состав преступления в деянии врача, в результате которого плод погиб интранатально, но здоровью роженицы вред не был причинен? [7].
Считается, что плод охраняется уголовным законом косвенно, через признание прерывания беременности последствием в виде тяжкого вреда здоровью [8]. Но процесс родов не включает понятие «прерывание беременности» согласно п. 6.7 Приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Прерывание беременности вызвано причиненным вредом здоровью и включает: развитие выкидыша, внутриутробную гибель плода, преждевременные роды либо прекращение беременности, обусловившее необходимость медицинского вмешательства [9]. Однако самостоятельно начавшиеся роды являются естественным процессом, завершающим беременность. «Прерыванием беременности» не могут считаться и индуцированные (вызванные при помощи медицинского вмешательства) роды при живом плоде (в интересующем нас контексте). Соответственно, гибель плода во время родов не подпадает под «прерывание беременности» и, в деянии врача, приведшем к интранатальной смерти плода, отсутствует состав преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), так как вред здоро-
вью роженицы не был причинен [10].
Деяние врача, если в родах диагностируется интрана-тальная гибель плода, не может быть квалифицировано как неосторожное причинение смерти еще не родившемуся ребенку. Согласно современной российской доктрине момент начала уголовно-правовой охраны жизни человека связан с моментом рождения (прорезыванием какой-либо части тела ребенка из тела матери). Напрашивается вывод, что при гибели плода после начала родовой деятельности, но до прорезывания его предлежащей части, врач не долженбыть привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ, поскольку преступление против жизни не может быть совершено, если самостоятельная жизнь ребенка вне связи с организмом матери еще не началась.
П. Г. Габай формулирует два основных противоположных мнения, существующих в российской правоприменительной практике: 1) плод, погибший во время родов, не обладает правом на жизнь, так как с юридической точки зрения не является человеком, — жизнь начинается только после полного отделения живорожденного плода от организма матери. Любой вред, причиненный до этого момента, не может считаться преступлением против жизни и влечь уголовную ответственность; 2) право на жизнь возникает одновременно с началом физиологических родов — рождением ребенка следует считать не момент полного изгнания или извлечения живорожденного ребенка из организма матери, а начало родовых схваток у беременной женщины. Жизнь плода в процессе родов должна быть объектом уголовно-правовой охраны [7].
Сторонники и противники второго подхода основывают свои доводы на споре относительно четкого разграничения «беременности» и «родов». Признавая роды самостоятельным процессом, наступающим после завершения беременности, невозможно квалифицировать причинение гибели плоду в утробе матери по ч. 2 ст. 118 УК РФ [11].
Следственные органы отказывают потерпевшим в возбуждении уголовного дела по причине того, что погибший плод не являлся человеком, и в действиях врачей отсутствовал состав преступления. Имеющие отношение к гибели плода медицинские работники должны быть привлечены только к гражданско-правовой ответственности [7; 12].
Наряду с неопределенностью правового статуса плода в интранатальном периоде есть вопросы к понятию «лечащий врач» пациентки, находящейся в критическом состоянии. Критическим состоянием в акушерстве считается крайняя степень патологии, при которой требуется искусственное замещение или активная поддержка жизненно важных функций организма матери, поскольку ауторегуляция в ее организме резко нарушена [13].
По данным ВОЗ в 2010 г. в мире зафиксировано 287000 случаев материнской смертности — обусловленной беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью,
но не от несчастного случая или случайно возникшей причины). Прямой причиной смерти стали: кровотечения 27,1 %, гипертензивные расстройства 14 %, сепсис 10,7 %, аборты 7,9 %, эмболия 3,2 %, другие прямые причины 9,6 % [14].
Материнская смертность в Российской Федерации снижается, и одновременно происходит изменение ее структуры. В 2001 г показатель материнской смертности составлял 36,5 на 100000 родившихся живыми, в качестве самых частых причин смерти были: кровотечения 22 %, экстрагенитальная патология 21,5 %, ги-пертензивные расстройства 19,1 %, сепсис 12,5 % [15]. В 2020 г показатель материнской смертности снизился до 11,2 на 100000 родившихся живыми, самыми частыми стали непрямые причины акушерской смерти 46,6 %, сепсис 6,8 %, кровотечения 6,2 %, гипертензивные расстройства 5 % [16]. В 2020 г в перечне отсутствуют соматические заболевания, вероятно, по причине их перемещения в непрямые причины смерти.
Е. А. Евдокимов и соавторы (2010), проанализировав истории родов 93 пациенток, госпитализированных после родоразрешения в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии, пришли к выводу, что у 41,9 % имели место преэклампсия, эклампсия, у 38,7 % — экстрагенитальная патология, у 19,4 % — кровотечение. Всем этим женщинам терапию проводили врачи анестезиологи-реаниматологи [13, с. 41]. Вопрос о том, является ли анестезиолог-реаниматолог наряду с акушером-гинекологом «лечащим врачом» беременной, роженицы или родильницы в критическом состоянии, до конца не урегулирован в нормативной базе, авторы пытаются искать ответы в ведомственных актах.
В соответствии с п. 15 ст. 2 ФЗ № 323 «лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения и лечения». Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н в перечень должностных обязанностей врача — анестезиолога-реаниматолога входит следующее: «Оценивает состояние больного перед операцией, назначает необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу, определяет тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи ... [17]».
В. И. Горбачев и соавторы (2021) отметили, что представители правоохранительных органов нередко придерживаются точки зрения, что врач — анестезиолог-реаниматолог при оказании медицинской помощи исполняет отдельные функции лечащего врача [18]. Обоснованием подобного подхода можно считать п. 2 приложения к приказу Минздрава № 919н «Медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»: целью оказания медицинской помощи по указанному профилю является:
• проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;
• лабораторный и функциональный мониторинг
за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии;
• наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периоде и определение его продолжительности;
• лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния [19].
Позиция юристов о совместной ответственности акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов при ненадлежащем оказании медицинской помощи при критическом состоянии в акушерстве представляется более правильной. Наиболее ярким клиническим примером подобного критического состояния является массивное акушерское кровотечение (предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническое послеродовое кровотечение, разрыв матки, внутрибрюшное кровотечение после кесарева сечения, нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника, кровотечения вследствие врожденных и приобретенных дефектов системы гемостаза). Каждая из перечисленных нозологических форм требует проведения операции, успешное завершение которой и выздоровление пациентки зависит не только от хирургических и организационных навыков акушера-гинеколога, но и от правильно выбранного метода обезболивания, от грамотной, адекватной, своевременной инфузионно-транс-фузионной терапии, переливания препаратов крови, проводимых анестезиологом-реаниматологом (или под его непосредственным контролем при наличии врача-трансфузиолога).
По приговору Нижнесергинского районного суда Свердловской области врач акушер-гинеколог М. была признана виновной по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Согласно установленным фактическим обстоятельствам, находясь на суточном дежурстве, оказывала медицинскую помощь пациентке Т. 22 лет, которая родила живого доношенного ребенка через естественные родовые пути. В III периоде родов диагностировано частичное плотное прикрепление плаценты, предпринята безуспешная попытка ручного отделения плаценты и выделения последа, кро-вопотеря на момент окончания операции составила 700 мл. Ввиду продолжающегося кровотечения, дежурным акушером-гинекологом высказано предположение о необходимости оперативного вмешательства. Однако, дежурный хирург участвовать в операции отказался, приглашенный второй акушер-гинеколог также не приехал. После консультации с дежурным врачом Территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) в стационар была выслана бригада ТЦМК, время в пути 2 часа. В течение полутора часов за родильницей проводилось наблюдение акушером-гинекологом и анестезиологом в отделении реанимации, инфузионная терапия кристаллоидами, гемотрансфузия не была начата, несмотря на выраженное снижение уровня гемоглобина и продолжающееся кровотечение, также не был диагностирован выворот матки. Указания на него появляются только через 2 часа от начала кровотечения, когда, ввиду развития геморрагического шока, пациентка переводится на ИВЛ, диагностируется массивная кровопотеря. Несмотря на
начатую через 2 часа от момента развития кровотечения гемотрансфузию, успешную сердечно-легочную реанимацию, выполненную операцию по удалению матки, пациентка погибает на следующие сутки от полиорганной недостаточности. В заключительном диагнозе основным заболеванием указан полный выворот матки, осложнением шок сложного генеза. Из патологоанатомического диагноза следует, что смерть наступила от кровопоте-ри и развившегося синдрома диссеминированного вну-трисосудистого свертывания крови, то есть врач акушер-гинеколог не предпринял своевременных попыток остановки кровотечения ввиду недостаточности профессиональных навыков, врач анестезиолог-реаниматолог не провел необходимую терапию, направленную на восполнение кровопотери в течение тех 2 часов ожидания бригады ТЦМК, однако, уголовному преследованию был подвергнут только врач акушер-гинеколог [20].
На практике суды иногда привлекают к ответственности врачей при наличии косвенной, а не прямой связи, которая устанавливается на основании заключения судебно-медицинской экспертизы. Делается ошибочный вывод, что любая найденная связь — это условие ответственности. Зачастую в экспертном заключении не указывается характер связи (прямая или косвенная), это решение остается на усмотрение судей. Поэтому следователям важно правильно формулировать вопросы перед судебно-медицинскими экспертами, принимая во внимание как возможных субъектов преступления, так и причинно-следственную связь между деяниями каждого из них и неблагоприятными последствиями [21].
Уголовные дела против
медицинских работников по ч. 2 ст. 109 УК РФ в акушерско-гинекологической практике
Были проанализированы уголовные дела, возбужденные по ч. 2 ст. 109 УК РФ, в отношении медицинских работников в сфере гинекологии и родовспоможения. Для поиска данных использовались электронные базы: Государственная автоматизированная система Российской Федерации «Правосудие» (https://bsr.sudrf.ru/bigs/ portal.html) и «Судебные решения РФ» (https://судебные решения.рф). Глубина поиска составила 5 лет с 1 января 2017 г по 1 февраля 2022 г. Источником информации стало 59 уголовных дел с участием медицинских работников по факту преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, в сфере акушерства и гинекологии.
Непосредственно по врачам акушерам-гинекологам было найдено 50 судебных решений, по врачам анестезиологам-реаниматологам — 4. По одному решению было вынесено против врача-эндоскописта, акушерки, медсестры гинекологического отделения.
Из 4 анестезиологов-реаниматологов оправдательный приговор вынесен одному, осуждены 3, из них от назначенного наказания освобождены в связи с истечением сроков давности 2. Во всех 4 случаях погибла женщина. Если в 2 случаях причиной смерти стала массивная кро-вопотеря (смерть можно считать условно предотвратимой), то в 2 случаях имели место нарушения должностных обязанностей, а именно не обеспечена безопасность
пациентки во время анестезии (в одном случае технические сложности интубации трахеи привели к фатальной ишемии головного мозга вследствие неадекватной оксигенации через лицевую маску; во втором — невозможность катетеризации периферических вен вынудили врача прибегнуть к неумелой установке центрального венозного доступа, в результате которого были повреждены правая подключичная артерия и верхушка правого легкого, пациентка погибла от дыхательной недостаточности вследствие коллабирования легких из-за кровотечения в грудную полость и эмфиземы средостенья).
Обвинительный приговор врачу-эндоскописту вынесен в связи с нанесением по неосторожности колотых ран передней поверхности беременной матки с подлежащей плацентой при введении троакара для выполнения диагностической лапароскопии. Беременная была госпитализирована с подозрением на острый аппендицит, умерла от воздушной эмболии при проведении операции, плод также погиб.
Двум представительницам среднего медперсонала вынесены обвинительные приговоры: 1) медсестре гинекологического отделения в связи с введением антибактериального препарата внутривенно путем инфузии в растворе, содержащем соли кальция, что было недопустимо вследствие образования преципитатов; она нарушила врачебные назначения, предписывающие внутримышечное введение лекарственного препарата; причиной смерти пациентки стала острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие анафилактического шока (однако, молниеносно протекающий анафилактический шок, приводящий к гибели человека, можно рассматривать в качестве уголовно-правового казуса, независимо от соблюдения способа введения вещества, вызвавшего аллергическую реакцию); 2) акушерке, которая, не известив врача акушера-гинеколога, самостоятельно приняла решение о родоактивации окситоцином; роды закончились рождением ребенка с тяжелым ишемически-гипок-сическим поражением головного мозга, что послужило причиной смерти новорожденного.
Было возбуждено 50 уголовных дел против 56 врачей акушеров-гинекологов, причем один врач был обвиняемым по двум делам, т. е. уголовному преследованию подверглись 55 человек, в четырех делах признаны виновными 2 врача, а в одном деле — 3 врача акушера-гинеколога. Два уголовных дела были прекращены в связи со смертью обвиняемого, от уголовной ответственности освобождены 22 врача, обвиняемые по 20 делам, в соответствии с п. а ч. 1 ст. 78 УК РФ в связи с истечением срока давности уголовного преследования. Наказание в виде ограничения свободы получили 7 врачей по 6 делам. От назначенного наказания освобождены в связи с истечением сроков давности 7 врачей по 6 делам. Прекращены уголовные дела в порядке ст. 25 УПК РФ и на основании ст. 76 УК РФ в связи с примирением с потерпевшей стороной против 6 врачей по 6 делам. Прекращены уголовные преследования в отношении обвиняемых на основании подп. 1 п. 6 Постановления Государственной Думы РФ от 24 апреля 2015 г. № 6576-6 ГД «Об объявлении амнистии в связи с 70-летием Победы в Великой
Отечественной войне 1941-1945 годов» вследствие акта амнистии в отношении 4 врачей по 3 делам. Прекращены уголовные дела в порядке ч. 1 ст. 251 УПК РФ и на основании ст. 762 УК РФ и назначена мера уголовно-правового характера в виде судебного штрафа от 30000 до 100000 рублей 4 врачам по 4 делам. Оправдательный приговор вынесен 4 врачам по 3 делам.
Из 50 уголовных дел 32 были связаны с родоразреше-нием, через естественные родовые пути роды произошли у 11 пациенток, путем кесарева сечения родоразрешены 17, вакуум-экстракция плода применена у 4 рожениц. В результате смерти женщины возбуждено 10 уголовных дел, по факту гибели ребенка (плода) — 18 дел, по факту гибели матери и плода (плодов) — 4.
Анализ 14 причин материнской смертности выявил в качестве основной причины смерти: кровотечение — 8 случаев (разрыв матки 1, преждевременная отслойка плаценты 2, гипотоническое кровотечение 3, позднее послеродовое кровотечение 1, врастание плаценты 1), сепсис — 3 случая (в послеродовом периоде 2, во время беременности 1), эмболия околоплодными водами 1 случай, разрыв аневризмы селезеночной артерии, вну-трибрюшное кровотечение 1 случай, анафилактический шок на введение лекарственного препарата 1 случай.
Гибель плода/плодов в 4 уголовных делах, в которых женщина также умерла, произошла внутриутробно антенатально (до начала родовой деятельности) вследствие сепсиса — в 1 случае (погибла двойня), преждевременной отслойки плаценты в 2. Интранатально (в родах) погиб 1 плод по причине молниеносного течения анафилактического шока у матери.
Особого интереса заслуживают 18 уголовных дел, возбужденных в связи со смертью исключительно плода/ ребенка. В 15 случаях гибель ребенка произошла в течение промежутка времени от 17 мин до 3 суток. Причиной смерти стали: внутриутробная тяжелая гипоксия — 9, краниальная или кранио-спинальная травма — 3, синдром мекониальной аспирации, аспирационная пневмония — 2, тяжелая врожденная аспирационная пневмония — 1. Причиной гибели 1 ребенка в возрасте 5 мес. явилось органическое поражение ЦНС из-за тяжелой асфиксии при рождении. Несмотря на текст в приговорах «вследствие неверно выбранной тактики ведения родов», однозначно такой вывод можно сделать только в 4 делах, где имели место, например, выпадение петель пуповины, травма мозжечка, кранио-спинальная травма вследствие применения нерекомендованных родоразрешающих методов.
2 уголовных дела по ч. 2 ст. 109 были возбуждены в связи с интранатальной гибелью плода, т. е. гибелью плода в процессе родов: в одном случае при родах в тазовом предлежании имело место выраженное затруднение при рождении головки, во втором — отсутствовало мо-ниторирование сердечной деятельности плода в процессе родов, его гибель наступила от асфиксии.
За 5 лет было найдено 18 уголовных дел, связанных с гибелью пациенток гинекологического профиля, из 9 вошли в показатель материнской смертности, так как связаны с ненадлежащим оказанием помощи беремен-
ным женщинам: 2 случая массивного внутрибрюшного кровотечения при запоздалой диагностике внематочной беременности, 4 случая массивного наружного кровотечения, последовавшего за прерыванием беременности, 1 — сепсис вследствие гнойно-некротического эндометрита и сепсиса после прерывания беременности, 1 — анафилактический шок на введение лекарственного препарата для местной анестезии при выскабливании беременной матки, 1 — инфекционно-токсический шок в результате гнойных осложнений перфорации стенки желудка и кишки из-за ущемления купола диафрагмы.
Из 9 случаев гибели небеременных женщин после гинекологических операций: ранение органов при проведении лапароскопии имело место у 4 (ранение кишки, мочевых путей с развитием перитонита, магистральных сосудов), ранение кишки с последующим развитием перитонита после лапаротомии у 2, массивное кровотечение у 2 (влагалищная, гистероскопическая операция), воздушная эмболия при нарушении техники выполнения гистероскопии у 1.
Подводя итог выполненному анализу, можно сделать вывод о наличии спорных моментов квалификации деяний акушеров-гинекологов по ч. 2 ст. 109 УК РФ. 1. Несмотря на отсутствие однозначного правового закрепления начала жизни с момента регистрации регулярной родовой деятельности при живорожденном плоде, при его интранатальной гибели имеет место предъявление обвинения врачам. 2. Когда причиной гибели женщины является геморрагический шок, необоснованно привлекать к уголовной ответственности исключительно оперирующего акушера-гинеколога, ответственного за механическую остановку кровотечения. В ситуации пребывания пациентки в критическом состоянииее лечащим врачом становится и анестезиолог-реаниматолог. 3. При доказывании прямой причинно-следственной связи между деянием врача, ведущего роды, и гибелью новорожденного вследствие гипоксического поражения головного мозга необходимо принимать во внимание исходное состояние плода, перенести на него основной акцент, не забывая, что физиологические роды — это естественный биологический акт, который не причиняет вреда здоровому ребенку.
Заключение
Привлечение медицинских работников к уголовной ответственности за профессиональные преступления в акушерско-гинекологической практике является одной из самых сложных правовых проблем. Негативные последствия при оказании медицинской помощи не всегда наступают вследствие противоправных деяний врачей и среднего медперсонала, так как нежелательная или фатальная реакция организма может развиться в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействий врача.
В расследовании ятрогенных преступлений велика роль результатов комплексной судебно-медицинской экспертизы, иногда проводимой неоднократно. Если в заключениях экспертов содержатся противоречивые выводы относительно невыполнения надлежащих ведомственных протоколов и рекомендаций, отсутствует ука-
зание на прямую причинно-следственную связь между дефектами медицинской помощи и негативными последствиями, возникающие сомнения в виновности врача не должны трактоваться против него.
Отсутствие четкого правового статуса рождающегося, но не родившегося плода является еще одним поводом для дискуссии, а не применения закона по аналогии, тем более, что в процессе родов деяния акушера-гинеколога имеют непосредственным объектом жизнь и здоровье женщины. Юристам следует принимать во внимание сложный «матрешечный» принцип взаимоотношений между матерью и плодом, переходя от точки зрения «врач-плод» к позиции «врач-мать-плод».
Многие вопросы, связанные с профессиональной деятельностью врачей, требуют пересмотра и внесения дополнений. При их обсуждении необходима совместная работа представителей медицинского и юридического сообщества.
Список источников
1. Горбачев В. И., Нетесин Е. С., Горбачева С. М., Сумин С. А., Хамидулин М. В., Уткин Н. Н. Анализ уголовных дел против врачей хирургических специальностей по статье «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2020. № 4. С. 134-142.
2. Петрова Т. Н. Преступления медицинских работников в сфере родовспоможения : проблемы досудебного производства // Медицинское право. 2017. № 1. С. 32-36.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 г. № 1687н (ред. от 01.03.2022). «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи». Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 марта 2012 г. Регистрационный № 23490 // «Российская газета» от 23 марта 2012 г. № 64.
4. Коробеев А. И. Преступные посягательства на жизнь и здоровье человека. М., 2012.
5. Князев Д. С. Проблемы квалификации убийства матерью новорожденного ребенка и пути их преодоления // Российский следователь. 2010. № 16. С. 17-19.
6. Российское уголовное право. Особенная часть : учебник / под ред. Г. А. Есакова. Москва : Проспект, 2021. 608 с.
7. Габай П. Г. Проблемы квалификации деяний медицинских работников, приведших к интранатальной гибели плода человека // Российский следователь. 2016. № 21. С. 11-15.
8. Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 (ред. от 17.11.2011) «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Собрание законодательства Российской Федерации от 27 августа 2007 г. № 35 ст. 4308.
9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // «Российская газета» от 5 сентября 2008 г. № 188.
10. Колочков Е. Д. Проблема квалификации преступлений, связанных с интранатальной гибелью плода // Криминалистъ. 2015. № 1 (16). С. 94-95.
11. Снигирев А. А. Об уголовно-правовой защите человеческого плода в процессе внутриутробного развития и родов // Медицинское право. 2009. № 4. С. 10-13.
12. Быкова Е. Г. Прерывание беременности как следствие ненадлежащего оказания медицинской помощи // Вестник Московского университета. Серия 11 : Право. 2019. № 4. C. 30-39.
13. Евдокимов Е. А., Лирцман И. В., Буров Н. Е., Евдокимов А. Э., Братищев И. В., Проценко Д. Н., Яковлева И. И. Критические состояния в акушерско-реанимацион-ной практике // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2010. Т. 1-2. № 8. С. 40-43.
14. Say L, Chou D, Gemmil A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM et al. global causes of maternal death : a WHO systematic analysis // Lancet Glob Health. 2014;2:e323-33. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X.
15. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Справочно-информа-ционные материалы Службы охраны здоровья матери и ребенка в 2006 году. Москва. 2007.
16. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2020 году. Москва. 2021.
17. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н (ред. от 01.07.2018) «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 августа 2010 г. Регистрационный № 18247 // «Российская газета» от 27сентября 2010 г. № 217.
18. Горбачев В. И., Фишер В. В., Левин Я. И., Волков Е. В., Брагина Н. В., Нетесин Е. С., Итыгилов М. Ю. и др. К вопросу о диагностике состояний и заболеваний, требующих оказания анестезиолого-реанимационной помощи // Трудный пациент. 2021. Т. 19. № 3. С. 61-66.
19. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н (ред. от 13.11.2018) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 декабря 2012 г. Регистрационный № 26512 // «Российская газета» от 11 апреля 2013 г. № 78/1.
20. Приговор Нижнесергинского районного суда Свердловской области от 21 февраля 2022 г. по делу № 1-12/2022 (1-127/2021 // Источник https://nizhneserginsky--svd.sudrf.ru/
21. Габай П. Г., Зарипова Л. А. Значение причинно-следственных связей при рассмотрении гражданских и уголовных дел о причинении смерти или вреда здоровью // Российский следователь. 2018. № 8. С. 7-15.
22. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13
июня 1996 г. № 63-Ф3 (ред. от 17.03.2022) // Собрание законодательства Российской Федерации от 17 июня 1996 г. № 25 ст. 2954.
23. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ф3 (ред. 08.03.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации от 28 ноября 2011 г. № 48 ст. 6724.
References
1. Gorbachev V. I., Netesin E. S., Gorbacheva S. M., Sumin S. A., Khamidulin M. V., Utkin N. N. Analysis of criminal cases against doctors of surgical specialties under the article «Causing death by negligence due to improper performance by a person of their professional duties» // Bulletin of intensive therapy named after A.I. Saltanov. 2020. № 4. З. 134-142.
2. Petrova T. N. Crimes of medical workers in the field of maternity care : problems of pre-trial proceedings // Medical law. 2017. № 1. P. 32-36.
3. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation № 1687n dated 27.12.2011 (ed. dated 01.03.2022). «On the medical criteria of birth, the form of the birth certificate and the procedure for its issuance». Registered with the Ministry of Justice of the Russian Federation on March 15, 2012 Registration № 23490 // Rossiyskaya Gazeta № 64 dated March 23, 2012.
4. Korobeev A. I. Criminal encroachments on human life and health. M., 2012.
5. Knyazev D. S. Problems of qualification of murder by a mother of a newborn child and ways to overcome them // A Russian investigator. 2010. № 16. P. 17-19.
6. Russian criminal law. Special part : textbook / edited by G. A. Esakov. Moscow : Prospekt, 2021. 608 p.
7. Gabai P. G. Problems of qualification of acts of medical workers that led to the intranatal death of a human fetus // Russian investigator. 2016. № 21. P. 11-15.
8. Decree of the Government of the Russian Federation of August 17, 2007 № 522 (ed. of 17.11.2011) «On approval of the Rules for determining the severity of harm caused to human health» // Collection of Legislation of the Russian Federation of August 27, 2007. № 35, Article 4308.
9. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation № 194n dated April 24, 2008 «On approval of medical criteria for determining the severity of harm caused to human health» // «Rossiyskaya Gazeta» dated September 5, 2008 № 188.
10. Kolochkov E. D. The problem of qualification of crimes related to intranatal fetal death // Criminologist. 2015. № 1 (16). P. 94-95.
11. Snigirev A. A. On the criminal legal protection of the human fetus in the process of intrauterine development and childbirth // Medical law. 2009. № 4. P. 10-13.
12. Bykova E. G. Termination of pregnancy as a consequence of improper provision of medical care // Bulletin of the Moscow University. Episode 11 : Law. 2019. № 4. P. 30-39.
13. Evdokimov E. A., Lirtsman I. V., Burov N. E., Evdokimov A. E., Bratishchev I. V., Protsenko D. N., Yakovleva I. I. Critical conditions in obstetric resuscitation
practice // Medical alphabet. Emergency medicine. 2010. Vol. 1-2. № 8. P. 40-43.
14. Say L, Chou D, Gemmil A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM et al. global causes of maternal death : a WHO systematic analysis // Lancet Glob Health. 2014;2:e323-33. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X.
15. Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation. Reference and information materials of the Maternal and Child Health Service in 2006. Moscow. 2007.
16. Ministry of Health of the Russian Federation. Department of Medical Care for Children and Maternity Services. The main indicators of the obstetric and gynecological service in the Russian Federation in 2020. Moscow. 2021.
17. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation № 541n dated July 23, 2010 (ed. dated 01.07.2018) «On approval of the Unified Qualification Directory of positions of managers, specialists and employees, section «Qualification characteristics of positions of employees in the field of healthcare». Registered with the Ministry of Justice of the Russian Federation on August 25, 2010. Registration № 18247 // Rossiyskaya Gazeta № 217 dated September 27, 2010.
18. Gorbachev V. I., Fischer V. V., Levin Ya. I., Volkov
E. V., Bragina N. V., Netesin E. S., Itygilov M. Yu. et al. On the issue of the diagnosis of conditions and diseases requiring the provision of anesthesiological and resuscitation care // Difficult patient. 2021. Vol. 19. № 3. P. 61-66.
19. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated November 15, 2012 № 919n (ed. dated 13.11.2018) «On approval of the Procedure for providing medical care to adults in the profile of «anesthesiology and resuscitation». Registered with the Ministry of Justice of the Russian Federation on December 29, 2012 Registration № 26512 // «Rossiyskaya Gazeta» dated April 11, 2013 № 78/1.
20. The verdict of the Nizhneserginsky District Court of the Sverdlovsk Region of February 21, 2022 in case № 1-12/2022 (1-127/2021 // Source https://nizhneserginsky--svd. sudrf.ru /
21. Gabai P. G., Zaripova L. A. The significance of causal relationships in the consideration of civil and criminal cases of causing death or harm to health // A Russian investigator. 2018. № 8. P. 7-15.
22. Criminal Code of the Russian Federation of June 13, 1996 № 63-FZ (ed. of 17.03.2022) // Collection of Legislation of the Russian Federation of June 17, 1996 № 25, Article 2954.
23. Federal Law № 323-FZ of 21.11.2011 (as amended on 08.03.2022) «On the basics of protecting the health of citizens in the Russian Federation» // Collection of Legislation of the Russian Federation № 48, Article 6724 of November 28, 2011.
Информация об авторе
И. Ю. Бреслав — профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, доктор медицинских наук.
Information about the author I. Yu. Breslav — Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Dental Faculty of the Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov, Doctor of Medical Sciences.
Статья поступила в редакцию 28.10.2022; одобрена после рецензирования 01.12.2022; принята к публикации 12.12.2022.
The article was submitted 28.10.2022; approved after reviewing 01.12.2022; accepted for publication 12.12.2022.
