CC BY
22
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Кучеренко В.С., Борщев Г.Г.
УДАЛЕНИЕ МИКСОМЫ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
УДАЛЕНИЕ МИКСОМЫ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Кучеренко В.С., Борщев Г.Г.
УДК: 616.12-006.325.03-089.878
УДАЛЕНИЕ МИКСОМЫ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Shevchenko Ju.L., Popov L.V., Kucherenko V.S., Borwev G.G.
Объемные образования сердца — это редкая группа заболеваний и состояний, ранняя диагностика которых затруднена, "естественный" прогноз в большинстве наблюдений плохой, а врачебная тактика неоднозначна. Среди образований сердца наиболее часто встречаются тромбы, опухоли и инородные предметы. Что касается опухолей сердца, необходимо отметить, что по статистике заболеваемость первичными опухолями сердца в популяции составляет менее 0,2%. При этом миксома - наиболее распространенная опухоль сердца. Типичным местом локализации миксомы является левое предсердие. Частота встречаемости мик-сом правого предсердия была показана исследованием клиники Мейо. В серии аутопсий (1954-1979), включавшей 23673 пациентов, у 41 была выявлена опухоль сердца (0,17%). Миксома была обнаружена у 28 пациентов, причем расположение ее в правом предсердии встретилось, только в 4 случаях (14%).
Являясь доброкачественной по морфологии, миксома в сердце имеет злокачественное течение: существует вероятность обтурации, в том числе внезапной, клапанов сердца и магистральных сосудов, присутствует возможность
ее фрагментации с развитием материальной эмболии, а при ее инфицировании развивается клиническая картина инфекционного эндокардита с угрозой развития сепсиса.
Представляем клиническую демонстрацию пациентки П., 75 лет, поступившей в НМХЦ им Н.И. Пирогова 31 августа 2011 года с жалобами на боли давящего характера за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся самостоятельно в покое; одышку, общую слабость и утомляемость при физической нагрузке; перебои в работе сердца, а также повышение артериального давления, максимально до 180/100 мм рт. ст.
Из анамнеза известно, что в апреле 2011 года появился кашель. Тогда же стала отмечать повышение температуры тела до 38° С. Лечилась в стационаре по месту жительства по поводу пневмонии. Была выписана с кратковременным положительным эффектом.
25 июля 2011 года отметила резкое ухудшение состояния в виде возникновения болей в подреберьях, эпигастральной области, появилась пастозность голеней. Госпитализирована в стационар по месту жительства. Лечилась в пульмонологическом отделении, где в процессе обследования была выявлена ТЭЛА, инфаркт-пневмония. При ЭхоКГ исследовании было обнаружено образование в правом предсердии. Для дообследования и определения тактики дальнейшего лечения была переведена в Пироговский Центр.
Следует подчеркнуть, что период между установлением диагноза и госпитализацией в специализированный стационар составил более месяца.
При поступлении общее состояние больной средней степени тяжести. При ЧПЭхоКГ в полости правого предсердия лоцируется образование, занимающее практически весь его объем. Образование создает гемодинамически значимое сопротивление кровотоку, а также повышение давления в легочной артерии до 60 мм рт. ст. (рис. 1).
Предварительный клинический диагноз: объемное образование правого предсердия неясной этиологии
Осложнение основного заболевания: ТЭЛА, инфаркт-пневмония (от июля 2011 года). Легочная гипертензия. НК 2 А ст.
Сложность оперативного вмешательства у больной заключалось в том, что операция является не только единственным методом лечения, но и должна выполняться в условиях искусственного кровообращения. С другой стороны, подключение аппарата искусственного кровообращения сопряжено с высоким риском эмболический осложнений, вследствие повреждения образования во время канюляции полых вен и невозможность полного его удаления.
Следовательно, необходимо выполнение операции без искусственного кровообращения.
Пироговский Центр имеет уникальный опыт выполнения подобных операций: удаление пули и осколков при огнестрельных ранениях сердца или инфицированных электродов ЭКС из правого предсердия. Было принято решение о выполнении вмешательства на работающем сердце. Пятого сентября 2011 года была выполнена операция - удаление миксомы из правого предсердия на
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Кучеренко В.С., Борщев Г.Г. УДАЛЕНИЕ МИКСОМЫ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
работающем сердце без искусственного кровообращения.
Интраоперационно: выполнена срединная продольная стернотомия. Вскрыт перикард. При ревизии полости перикарда определяются увеличенные правые отделы сердца. Полые вены, аорта и легочный ствол обойдены турникетами (Рис. 2).
Последовательно произведено пережатие сначала нижней полой вены, затем через несколько сердечных циклов верхней полой вены, а еще через несколько сердечных сокращений - аорты и легочного ствола (Рис. 3).
С этого момента с целью предупреждения развития жизнеугрожаю-щих осложнений на внутрисердечный этап отводили не более 2-2,5 минут. После доступа в правое предсердие было выявлено объемное новообразование - миксома - желеобразной консистенции, прозрачно-желтого цвета, объемом около 50 мл (Рис. 4).
Используя пинцеты, ложку, а также отсосы произведено удаление опухоли единым блоком. С целью исключения рецидива миксомы, выполнено иссечение ее ножки, располагающейся в месте перехода верхней полой вены в межпред-сердную перегородку с учетом близости проводящей системы сердца.
Далее проводили профилактику воздушной эмболии. Последовательно были отпущены турникет с нижней полой вены с затягиванием кисетного шва вокруг правого предсердия, затем с верхней полой вены, аорты и легочного ствола.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На вторые сутки после операции пациентка была переведена в общее отделение. На девятые сутки - выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Таким образом, на основании большого клинического и многолетнего опыта проведения операций на бьющемся сердце при удалении новообразований из его камер академик Ю.Л. Шевченко впервые в мире выполнил успешное оперативное вмешательство: удаление миксомы из правого предсердия без использования искусственного кровообращения.
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: [email protected]
Рис. 2. Вид сердца с наложенными турникетами. Стрелками обозначены: 1 - турникет на нижней полой вене, 2 - турникет на верхней полой вене, 3 - турникет на аорте и легочном стволе
Рис 3. Вид сердца с пережатыми турникетами. Стрелкой обозначен пережатый турникет аорты и легочной артерии
Рис. 4. Вскрыто правое предсердие. Стрелкой обозначена миксома
