CC BY
58
© П. В. Лятошинская 2, УЧИТЕЛЬ И УЧЕНИК - FRIEDRICH SCHAUTA
Ю. В. Цвелев 1, (15.07.1849-10.01.1919)
В. Ф. Беженарь 1, W. Skodler2
1 Военно-медицинская академия: кафедра акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского, Санкт-Петербург, Россия;
2 Госпиталь Донау: отделение акушерства и гинекологии, Вена, Австрия
■ «Учитель! Воспитай ученика, чтоб было, у кого потом учиться...»
■ Ключевые слова: Фридрих Шаута; оперативная гинекология; онкогинекология; история медицины
Фридрих Шаута родился в Вене в 1849 году. Медицинское образование он получил, обучаясь в Вене, Инсбурге и Вюрц-бурге. В 1874 году Ф. Шаута окончил медицинский факультет Венского университета и стал доктором медицины. С 1876 по 1881 год он был ассистентом у профессора Шпэта, специализируясь первоначально в хирургии. Однако со временем его интересы изменились, он увлекся и стал заниматься проблемами зарождавшейся в те годы оперативной гинекологии [4].
В 1881 году Фридрих Шаута был переведен в качестве ор-динариуса на кафедру в Инсбурге, где он продолжил свою медицинскую деятельность и стал профессором. За время своей деятельности в Инсбурге Ф. Шаута прославился как «борец против грязных туалетов» и заядлый спорщик, он искал правду во всем, не упуская ни одной, даже житейской, мелочи. Но, несмотря на явно конфликтный характер, у него было много друзей. По рассказам коллег, Ф. Шаута был очень чувствителен «как мимоза», вспыльчив и обидчив, если его желания не исполнялись. Он очень ревниво относился к своим студентам и глубоко переживал, если кто-то из них вдруг переходил к другому преподавателю.
Через 6 лет Ф. Шаута возглавил акушерскую кафедру в Праге, где работал в течение 4 лет. Здесь он встретился с Э. Вертгеймом, направленным к нему ассистентом. Его будущий лучший ученик, Эрнст Вертгейм, был на 15 лет моложе, стройный элегантный блондин с безупречно выбритым лицом. Фридрих Шаута был, напротив, маленького роста и знаменит своей роскошной бородой, за которой едва угадывались черты лица. В 1891 году Ф. Шаута принимает руководство 1-й клиникой женских болезней в Вене, история которой с этого времени навсегда останется связана с его именем. Этой клинике Фридрих Шаута посвятил 28 лет своей жизни.
Всемирная известность Ф. Шауты связана, главным образом, с его хирургической деятельностью. Не только одна гинекологическая операция носит его имя. Шаута творил в те времена, когда совершались еще только первые шаги в области оперативной гинекологии, и когда не у кого было учиться [5, 6].
В числе кардинальных проблем оперативной гинекологии того времени было лечение рака матки. Первые попытки вагинальной гистерэктомии связаны с именем Заутера, который впервые выполнил в 1822 году подобную операцию. Однако, в связи с тем, что послеоперационная смертность после его операций составляла 100 %, его современники не стреми-
ЖУР11Ш АКУШЕРСТВА "ЖБНСКИХТ> БОЛЪЗНЕЙ
том lvi выпуск 2/2007
issn 1684-0461
лись перенять его опыт. Конечно, такая высокая смертность в наименьшей степени была связана с оперативной техникой. Очевидно, что отсутствие асептики и элементарного наркоза, а не сама операция обусловливали столь плачевные результаты. Это дало основание Сканцони в 1875 году заявить, что тотальная экстирпация матки должна принадлежать истории. Таков был вердикт авторитетного акушера-гинеколога об этой операции. Тем не менее, уже через 3 года после этого приговора Фройнд оперирует 6 пациенток абдоминальным путем, причем три из них выживают. С этого момента все чаще и чаще стали появляться сообщения о выполненных гистерэктомиях, хотя послеоперационная смертность достигает 70 %. Наилучшие результаты были у Черни, который с 1878 года выполнял тотальную экстирпацию матки вагинальным путем. Смертность после его операций составляла всего 32 %, однако исходы после оперативного лечения при более длительном наблюдении за больными неизвестны.
Именно на основе опыта своих предшественников, Черни и К. Шухарда, а также своего лучшего ученика Эрнста Вертгейма, который предложил свою абдоминальную технику гистерэктомии несколькими годами раньше, Фридрих Ша-ута разрабатывает свою собственную операцию целеустремленно и уверенно [4, 5].
Первые четыре операции по удалению матки, пораженной раком, Ф. Шаутой были выполнены еще в Праге, где его ассистентом был Э. Верт-гейм. Однако все больные погибли вскоре после операции.
Оперировать в очередной раз Ф. Шаута отважился лишь в венской клинике, где число таких больных раком матки было намного больше. К этому времени Эрнст Вертгейм стал уже известным хирургом, а в знатных кругах венского общества его прозвали «маточным жонглером». Э. Вертгейм, в отличие от Ф. Шауты, никогда не использовал хирургических перчаток во время операции. Он не признавал их до последних дней своей жизни, считая, что они существенно снижают тактильную чувствительность рук оператора. В 1897 году Э. Вертгейм уходит от Ф. Шауты из 1-й венской клиники и становится главным врачом Беттина-Павильона. Этот небольшой госпиталь был основан Саломоном Альбертом фон Ротшильдом, внуком известного венского банкира. Супруга Альберта, Беттина, была одной из пациенток Эрнста Вертгейма. Она умерла в 1892 году от рака молочной железы в возрасте 34 лет, и безутешный вдовец в память о жене построил частную клинику, предназначенную для больных раком женщин. В течение первых месяцев работы в Беттина-Павильоне на глазах у Э. Вертгейма от
рака матки одна за другой погибли 12 женщин. И тогда он понял, что его хирургическое тщеславие не может ограничиваться операциями только при миомах и загибах матки. На дальнейшие решительные шаги его подталкивало также и осознание того, что среди пациенток в его «Беттина-Им-перии» царила глубокая безнадежность.
Раздумывая о различных технических возможностях удаления пораженной раком матки, Эрнст Вертгейм пришел к выводу, что вагинальный доступ Ф. Шауты, которому он ассистировал много раз, не подходит для достижения цели, поскольку он слишком узок и не позволяет полноценно удалить пораженный орган. Э. Вертгейм решается оперировать, широко раскрыв переднюю брюшную стенку, как это делал Фройнд в Бреслау в 1878 году [5].
В ноябре 1898 года Э. Вертгейм решается на операцию, выполнить которую уже и до него пытались, но впоследствии отказывались из-за высокой смертности. Он оперирует в Беттина-Павильоне 39-летнюю пациентку Мету Рудольф, мать пятерых детей. Э. Вертгейму удалось удалить пораженную раком матку, параметральную клетчатку и лимфатические узлы. Однако в конце операции, которая длилась почти три часа, пациентка погибла от сердечной недостаточности прямо на операционном столе. Это была его первая расширенная абдоминальная экстирпация матки... Однако вторая больная Катарина Ладеманн, в возрасте 29 лет, которая была признана во 2-й клинике женских болезней неоперабельной, успешно перенесла выполненную Э. Вертгеймом радикальную 2,5-часовую операцию и была выписана домой.
Необходимо отметить, что кроме мужества и чрезвычайного упорства, которые он воспринял от своего учителя Фридриха Шауты, Э. Вертгейм обладал и врожденной скрупулезностью. Он был прекрасным организатором и статистиком. Каждая прооперированная больная была тщательно описана и зарегистрирована, после каждой операции проводились микроскопические исследования удаленного органа и лимфатических узлов. Ни одна пациентка не была потеряна, и ни один летальный случай не был скрыт. Э. Вертгейм длительно прослеживал судьбу каждой прооперированной им больной.
К 1900 году Э. Вертгеймом было прооперировано 18 пациенток, 9 из них погибли от сердечной недостаточности или инфекционных осложнений. Но уже тогда он был глубоко убежден в том, что нет лучшего доступа, чем абдоминальный для радикального удаления пораженных раком органов. В 1900 году Э. Вертгейм доложил о результатах выполненных им операций на заседании Венско-
■ ЖУРНШ АКП1ГЕРСТШ " ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
том т выпуск 2/2007
issn 1684-0461
го акушерско-гинекологического общества, причем в своем сообщении он представил все случаи с летальным исходом после его операций. Коллеги были шокированы.
Фридрих Шаута, его учитель, сидевший в первом ряду с отсутствующим лицом, казался безучастным до конца заседания. Однако, всего 9 месяцев спустя, на очередном заседании Венского гинекологического общества, Ф. Шаута стоял уже во главе оппозиции по отношению к своему бывшему ученику. Из уст Ф. Шауты тогда вырвалась даже такая реплика, обращенная к Э. Вертгейму: «Погребальная яма для этих женщин — жертва Вашему бесполезному тщеславию...» [5]. На тот момент было совершенно непонятным, что могло Ф. Шауту привести к такой явной оппозиции. К тому времени он отнюдь еще не был прославленным онкохирургом. Многие расценивали его поведение как проявление консерватизма и страха перед новаторством молодых, а некоторые полагали, что это просто ревность по отношению к своему ученику. Но, так или иначе, результаты именно Эрнста Вертгейма побудили Шаута сделать то, благодаря чему он занял почетное место в ряду всемирно известных хирургов своего столетия.
Сначала Фридрих Шаута заявил в узком кругу коллег, что удаление лимфатических узлов и па-раметральной клетчатки возможно выполнить вагинальным путем столь же радикально, как и при абдоминальной операции Э. Вертгейма. Для того, чтобы доказать равнозначность своего вагинального доступа, Шауте пришлось усовершенствовать и улучшить свою хирургическую технику. Прежде чем он 1 июня 1901 года прооперировал свою первую пациентку, служанку Лину Оберха-узер, ему пришлось освоить изобретение одного провинциального хирурга из городского госпиталя в Штеттине. Этот хирург, Карл Шухардт, разработал паравагинальный разрез, при котором можно было раскрыть влагалище настолько широко, что лимфатические узлы и клетчатка малого таза становились доступными для их удаления. Первую расширенную влагалищную экстирпацию матки у пациентки, страдающей раком шейки матки, выполнил Карл Август Шухардт 21 ноября 1893 года. Разрез (получил впоследствии его имя), проходящий через влагалище и мышцу, поднимающую задний проход, позволял решить проблему мочеточников и удаления соединительнотканных структур таза. Им были представлены беспрецедентные для того времени показатели операционной активности и выживаемости. Но... в 1901 году К. Шухардт умер от хирургической инфекции [2]. Используя эту технику, Фридрих Шаута надеялся доказать, что все те преимущест-
ва прямой визуализации органов малого таза при абдоминальной лапаротомии, о которых говорил Э. Вертгейм, можно достичь точно так же и вагинальным путем. Ф. Шаута считал операцию Вертгейма очень травматичной для пациенток, что и объясняло с его точки зрения высокую послеоперационную летальность.
Производя свою первую радикальную влагалищную гистерэктомию, Ф. Шаута использовал опыт других хирургов, в частности чешского хирурга К. Pawlik'a, который уже в 1880 году сделал больной раком шейки матки простую влагалищную гистерэктомию. В это время К. Pawlik был ассистентом в университетской клинике в Вене. А первая радикальная влагалищная гистерэктомия им была выполнена в 1888 году, когда К. Pawlik являлся руководителем гинекологической клиники университета в Праге. Его знаменитые рисунки, иллюстрирующие взаимное расположение пара-метрия и мочеточника, были выполнены также в 1888 году. В 1889 году он опубликовал сообщение о трех операциях радикальной влагалищной гистерэктомии на чешском и немецком языках, а в следующем году — на французском языке. Ф. Шаута, работавший в это время в Праге, очевидно был знаком с публикациями К. Pawlik'a.
В период с 1901 по 1904 год в университетской клинике Ф. Шаутой вагинальным доступом были удалены 133 пораженных раком матки. Смертность у Ф. Шауты в первый год после операции составила лишь 8,9 %, что несомненно вызвало интерес у хирургов и явилось основой для дальнейшей разработки и усовершенствования этой операции многими хирургами (J. Halban, J. Amreich). В эти годы клинику стремились посетить многие австрийские, венгерские и немецкие гинекологи, чтобы увидеть и освоить разработанную им операцию. Эрнст Вертгейм к тому времени выполнил 150 операций. Он также принимал большое количество гостей в Беттина-Па-вильоне, и каждый из них покидал его клинику с убежденностью, что будущее принадлежит абдоминальной расширенной операции Э. Вертгейма. К тому времени частота летальных исходов после его операций снизилась до 17 %. При этом количество прооперированных им пациенток, которые к 1904 году прожили после операции более пяти лет, составило 40 % [5].
С такими результатами Эрнст Вертгейм выступил в 1904 году на заседании Императорского медицинского общества. Будучи глубоко убежденным в целесообразности только абдоминального доступа, Э. Вертгейм заявил о том, что пораженные раком параметральные ткани, теряя свою эластичность, не могут дать возможность «вытянуть» матку через влагалище и полноцен-
ЖУИШГЬ АКУШЕРСТВА" ЖЕНСКИХЪ болъзней то м LVI в ы П ус к 2/2007 I55N 1684-0461 ■
но ее удалить этим путем. И хотя известно, что некоторые американские, французские и русские (А. П. Губарев, 1897) хирурги и ранее оперировали при раке матки по расширенному методу, но всеобщее признание справедливо получила предложенная Э. Вертгеймом в 1900 году радикальная операция экстирпации матки с придатками, тазовой клетчаткой и лимфатическими узлами. Крайне возмущенным слушал Ф. Шаута этот доклад. Но, к сожалению, к данному моменту еще ни одна его пациентка, не пережила пятилетний барьер после выполненной им вагинальной радикальной операции. Статистика Ф. Шауты была еще неполной, и на тот момент ему нечем было аргументировать свои возражения.
Лишь в 1908 году появляется первое сообщение Фридриха Шауты о результатах расширенной вагинальной операции. Ему не удалось опередить Э. Вертгейма: показатель пятилетней выживаемости у Ф. Шауты составил 39 %, ауЭ. Вертгейма — 40 %. В своем сообщении Ф. Шаута уже не стал убеждать коллег, что безопасность и объем удаляемых тканей при вагинальной экстирпации матки сравнимы с абдоминальным доступом. Он высказал по этому поводу следующее: «Я не убежден в том, что мои результаты в состоянии остановить триумфальное шествие абдоминальной операции... И эти два метода не должны противостоять друг другу... они должны быть как сограждане одного общества... и каждый из них должен найти в нем свое место» [5, 8].
В 1908 году Фридрих Шаута издал свою книгу «Расширенная вагинальная экстирпация матки при раке шейки матки». Несмотря на дальнейшие поражающие успехи своего ученика и соперника, операция Ф. Шауты также становится широко известной и распространенной в мире [4, 6]. С именем Ф. Шауты связано дальнейшее развитие техники оперативного вмешательства. Он показал, что выживаемость после радикальной операции несравнимо выше, чем после простой влагалищной экстирпации матки (F. Schauta, 1911), что достигалось удалением не только первичной опухоли, но и паравагинальной клетчатки с лимфатическими узлами параметрия.
В настоящее время, когда методы борьбы с раком ориентированы в большей степени на раннюю диагностику заболевания, а не на максимальный радикализм хирургического вмешательства, тем не менее в ряде случаев сохраняются показания к выполнению операции Шауты-Амрейха. К ним Ф. Новак (1989) относит рак оставшейся культи после субтотальной гистерэктомии, больных в возрасте старше 60 лет с атрофическими изменениями тканей, с ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями сердца и почек [1]. Радикальную
влагалищную экстирпацию матки выполняют при карциноме шейки с пролапсом, раннем инва-зивном раке, ожирении. Ее ограниченное применение связано с невозможностью произвести тазовую лимфаденэктомию и уточнения стадии заболевания, что важно для назначения адъювантной терапии. Этот недостаток устраним при сочетании радикальной влагалищной экстирпации матки с лапароскопической лимфаденэктомией [2].
Энтузиастами расширенной операции были Штекель (W. Stoekel, 1928), Амрейх (AI. Amreich, 1924, 1960).
Онкология не была единственной областью, где Ф. Шаута проявил себя талантливым хирургом. Он также с интересом и успехом занимался проблемой пролапса и разработал способ интерпозиции матки, считавшийся одним из самых популярных у оперирующих гинекологов [1,2,4].
С огромным энтузиазмом занимался Ф. Шаута преподаванием, и его учебник по акушерству и гинекологии являлся одним из лучших изданий того времени. Ф. Шаута, руководя 1-й университетской клиникой женских болезней в Вене, придавал большое значение тому, чтобы врачи его клиники были всесторонне образованы и наравне с медициной обладали также знаниями таких фундаментальных предметов, как химия, естествознание и анатомия. К его заслугам следует отнести также и то, что на отделении новорожденных впервые появился свой постоянный детский врач — неонатолог [6, 8, 9].
Плечом к плечу Р. Хробак и Ф. Шаута добивались строительства нового здания для клиники женских болезней в Вене. Потребовались сотни совещаний и заседаний, встречи и переговоры с административными чиновниками, прежде чем в июне 1904 года императором Францем Иосифом был торжественно заложен первый камень в фундамент нового здания. Именно благодаря усилиям Р. Хробака и Ф. Шауты в Вене появилась клиника, которая стала образцом для строительства гинекологических клиник в Европе [3, 7]. В 1911 году Ф. Шаутой и Р. Хробаком была издана «История и описание строительства новой клиники женских болезней в Вене».
По воспоминаниям клинических ассистентов, Фридрих Шаута был весьма чувствительным, легко ранимым и очень замкнутым человеком. Никто и не догадывался о том, что он многие годы страдал заболеванием органов дыхания, которое и явилось причиной его смерти в 1919 году. Но, несмотря на свой недуг, Ф. Шаута имел весьма разносторонние интересы и вел очень активный образ жизни. Его супруга была известной талантливой певицей, а дом Ф. Шауты, где устраивались музыкальные вечера, считался
■ !K)-p)I.Ul тЖЖТВА И ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТО М LVI В Ы П УС К 2/2007 ISSN 1684-0461
излюбленным местом ценителей музыки и живописи. Кроме того, Ф. Шаута был увлеченным коллекционером, он собирал картины и различные предметы искусства. И на этом поприще он пользовался большим авторитетом [8]. Несмотря на чувствительную и ранимую натуру, Фридрих Шаута был очень сильной, властной и привлекательной личностью. Благодаря своей неиссякаемой энергии, целеустремленности и силе духа он оставил после себя огромную школу учеников, своих последователей, которые еще многие годы после его смерти продолжали воплощать в жизнь его идеи. Среди них такие известные имена, как Halban, Adler, Thaler, Hiess и Amreich [1, 2, 8, 9].
Фридрих Шаута был талантливым и искусным педагогом. И надо отдать ему должное, что он с гордостью воспринял и с достоинством сумел признать, что его лучший ученик, Эрнст Верт-гейм, превзошел учителя. А ведь вершиной педагогического мастерства считается именно то, что учитель, вложив все, что он знает и умеет, в свое детище, способен потом вкусить плоды своего творения. И это ему служит высшей наградой.
Литература
1. НовакФ. Оперативная гинекология: пер. с англ./НовакФ.— М.: Медицина, 1989. — 368 с.
2. ХиршХ. А. Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Хирш X. А., Кезер О., Икле Ф. А.; под ред. В. И. Кулакова, И. В. Федорова. — М.: ГЕОТАР- Мед., 1999.—656 с.
3. ChrobakR. Schauta Geschichte und Beschreibung des Baues derneuen Frauenkliniken in Wien / Chrobak R., Schauta F. — Berlin, Wien, 1911.
4. Die feierliche Inauguration des Rektors der Wiener Universität für das Studienjahr 1919/1920. — Wien: Selbstverlag der Universität, 1919.
5. Friedrich Schauta und Ernst Wertheim zum Gedenken. Von T. Antonie. — Wien: Springer, 1969.
6. Hofrat Professor Dr. Friedrich Schauta // Wiener med. Wochenschrift. Verlag von Moritz. — 1919. — P. 186-188.
7. Schaller A. Aus dem alten Haus in die sogenannten neuen Kliniken // Die Wertheim-Klinik. Eine Geschichte der II. Universitats-Frauenklinik in Wien. — Verlag Wilhelm Maudrich. — Wien, 1992. — P. 69-79.
8. Zwei Arzte operieren um die Wette / Jürgen Thorwald // Stern. — 1977. — Bd. 46/47.
9. Zentralblatt für Gynäkologie. — 2001. - Bd. 123., H. 4. — P. 175-178.
ЖУРКАЛЪ Ш'ИГЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОШНЕЙ
tom lvi выпуск 2/2007
issn 1684-0461 ■
