CC BY
16
ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА, ОСЛОЖНЕННАЯ ПОВРЕЖДЕНИЕМ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА
В. Н. Яковлев1, Д. И. Левиков1,2, Ю. В. Марченков1,2, Д. В. Шумаков3, П. Н. Гончаров1, А. М. Кузнецов1, В. Н. Попцов3, М. К. Рыбакова1, И. О. Молочников1, Н. Г. Незнамова1, М. В. Савченко1, В. Л. Шайбакова1
1 Городская клиническая больница им. С. П. Боткина, Москва 2 НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, Москва 3 ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова, Москва
Severe Concomitant Injury Complicated by Heart Valvular Apparatus Damage
V. N. Yakovlev1, D. I. Levikov1,2, Yu. V. Marchenkov1,2, D. V. Shumakov3, P. N. Goncharov1, A. M. Kuznetsov1, V. N. Poptsov3, M. K. Rybakova1, I. O. Molochnikov1, N. G. Neznamova1, M. V. Savchenko1, V. L. Shaibakova1
1 S. P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow 2 V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 3 Acad. V. I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Moscow
В статье представлен редкий случай успешного хирургического лечения митральной недостаточности, в результате повреждения клапанного аппарата сердца, в остром периоде тяжелой сочетанной травмы. На 3-и сутки после получения травмы проведено протезирование митрального клапана. На 7-е сутки после операции больная была переведена на самостоятельное дыхание, а на 11-е сутки переведена в хирургическое отделение. Своевременная диагностика, комплексный подход к лечению, активная хирургическая тактика, наличие современного медицинского оборудования и высококвалифицированных врачей позволили купировать тяжелую сердечно-легочную недостаточность и на 25-е сутки, с момента получения травмы, больная была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, тупая травма груди, повреждение митрального клапана, кардиохирургия.
The paper describes a rare case of successful surgical treatment for mitral insufficiency due to heart valvular apparatus damage in the acute period of severe concomitant injury. Prosthetic mitral valve replacement was done on day 3 after injury. The patient was switched to spontaneous breathing on day 7 postoperatively and transferred to a surgical unit on day 11. Timely diagnosis, a comprehensive therapeutic approach, active surgical policy, the availability of up-to-date medical equipment, and the presence of high-quality physicians allowed severe cardiopulmonary insufficiency to be eliminated and the patient was discharged from hospital in a satisfactory state on day 25 after injury. Key words: severe concomitant injury, blunt chest injury, mitral valve damage, cardiac surgery.
Тупая травма груди (ТТГ) встречается наиболее часто при автомобильных авариях и, как правило, является компонентом тяжелой сочетанной травмы (ТСТ). Среди больных с ТТГ повреждение сердца выявляется в 9—21% [1]. Характерным повреждением сердца при ТТГ является ушиб (контузия) миокарда. Повреждения клапанного аппарата сердца встречаются значительно реже, при этом чаще страдает аортальный клапан. Повреждение митрального клапана (МК) происходит в редких случаях, и чаще всего сопровождается повреждением других анатомических образований клапанного аппарата и миокарда [1, 2]. Как правило, повреждение МК в сочетании с повреждением других структур серд-
Адрес для корреспонденции (Correspondence to):
Марченков Юрий Викторович E-mail: marchenkow@yandex.ru
ца выявляется на аутопсии. Так, в работе Parmley et al., вышедшей в 1958 году, описано 546 случаев повреждения МК при ТТГ. При этом во всех случаях повреждение МК было ассоциировано с другими повреждениями структур сердца [3].
Случаи успешного хирургического лечения изолированного повреждения МК при ТТГ крайне редки. Впервые повреждение папиллярной мышцы левого желудочка (ЛЖ) при ТТГ было описано в 1936 г. Glendy R. E., White P D. [4]. В 1964 году также впервые была выполнена успешная ан-нулопластика МК у 7-летнего мальчика через 8 месяцев после получения ТТГ в ходе ДТП [5]. В обзоре англоязычной литературы, выполненной Pasquier et al., за период с 1964 по 2010 год выявлено всего 82 случая успешного хирургического лечения митральной недостаточности (МН), развившейся вследствие ТТГ [6]. Причем в этот обзор включены все публикации, посвященные хирургической коррекции посттравматической МН, в том числе вы-
Травмад
Таблица 1
Результаты проведенного обследования и проводимая терапия в день поступления
Дата, время Обследование, результаты Дата, время Терапия
06.09.10 22.55 Уровень сознания — сопор. ЧСС — 112/мин, 06.09.10 23.00 АД — 100/60 мм рт. ст., ЦВД — 0 см вод. ст. Индекс Алытовера-1. Предполагаемый объем кровопотери 20% ОЦК. ЧДД — 24/мин. Аускулытативно: дыхание жесткое, проводится 23.25 во все отделы легких, ослаблено с обеих сторон, выслушиваются проводные хрипы. Мягкий систолический шум и ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона над легочной артерией. 8р02 — 90%.
06.09.10 23.05 ЭКГ: синусовая тахикардия, единичная ЖЭС, нормальное положение ЭОС, снижение амплитуды «Я» во всех отведениях. Сегмент «5Т» на изолинии. Нельзя исключить ушиб сердца, перикардит.
06.09.10 23.10 При рентгенологическом исследовании:
перелом II—IV ребер справа, двусторонний пневмоторакс, ушиб правого легкого. Кости черепа без патологии. Перелом лонной кости справа.
06.09.10 23.20 УЗИ органов брюшной полости — 07.09.10 00.15
свободная жидкость в брюшной полости до 50 мл слева каудально.
06.09.10 23.50 Осмотр нейрохирурга: ЗЧМТ, УГМ. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние? 07.09.10 0.45 Эхокардиография (Эхо-КГ (табл. 2, рис. 1).
Признаки нарушения целостности хорды задней створки — отрыв. Значительная III—IV степени остро возникшая митральная регургитация. Умеренная трикуспидальная регургитация. Умеренная легочная гипертензия 07.09.10 01.45 КТ головного мозга: признаки диффузного отека головного мозга. Желудочки сужены, конвексиальные борозды сглажены.
Инфузионная терапия, инфузия дофамина в дозе 6 мкг/кг/мин, ИВЛ в режиме SIMV с параметрами: ЧД — 14/мин, ДО — 8 мл/кг, ПДКВ — 5 см Н20, РЮ2 — 0,8. Санационная фибробронхоскопия (аспирация кровью)
06.09.10 23.35 Дренирование обеих плевральных полостей.
Диагностическая лапароскопия: гемоперитонеум 300 мл. Лапаротомия, ревизия, аргоноплазменная коагуляция разрыва селезенки, дренирование брюшной полости.
Дополнительной терапии не требуется. КТ головного мозга Cito! Консультация кардиохирурга: показана оперативная коррекция митральной недостаточности.
Медикаментозная седация. ИВЛ.
полненные в отдаленном периоде. Так, например, Bailey et al. описали случаи успешной пластики МК, выполненной у двух больных через 2 месяца и 24 года после получения травмы [7]. А в обзоре, приведенном Kumagai H. et al., из 40 больных, оперированных по поводу посттравматической МН, только у 10 (25%) операция была выполнена в течение 3-х суток с момента получения травмы, т е. в «остром периоде» [8]. В отечественной литературе нами не найдено публикаций об успешном оперативном лечении недостаточности МК при ТСТ.
Таким образом, случай успешного хирургического лечения МН в остром периоде ТСТ является редким случаем в медицинской практике и представляет большой клинический интерес.
Материал и методы
Приводим клинический случай.
Больная К. 26 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации №18 ГКБ С. П. Боткина 06.09.2010 в 22.55 после дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Из анамнеза заболевания известно, что пострадавшая в момент ДТП находилась на пассажирском сидении рядом с водителем. В момент аварии не была пристегнута ремнем безопасности. При поступлении жалоб не предъявляла в связи с тяжес-
тью состояния. Объективно: состояние больной крайне тяжелое. Уровень сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) 9 баллов.
По результатам обследования выставлен следующий диагноз: «ТСТ. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга средней степени тяжести (УГМ). ТТГ, множественные переломы ребер справа. Ушиб легких. Ушиб сердца. Признаки нарушения целостности хорды задней створки МК. Остро возникшая митральная регургитация III—IV степени. Умеренная трикуспидальная регургитация. Умеренная легочная гипертензия. Посттравматический двусторонний пневмоторакс. Тупая травма живота, разрыв селезенки. Гемо-перитонеум. Перелом лонной кости справа. Аспирация крови, травматический шок II степени». Данные по методам и результатам клинических и инструментальных исследований и проведенным лечебным мероприятиям представлены в табл. 1 и 2.
Результаты и обсуждение
Таким образом, у больной с ТСТ была выявлена травматическая МН, требующая хирургической коррекции. Учитывая общее крайне тяжелое состояние больной, для решения вопроса о сроках проведения операции было решено провести дополнительное обследование (чрезпищеводное Эхо-КГ и зондирование правых полостей сердца с помощью катетера Ganz). Транспищеводная эхокардиография позволила
Таблица 2
Данные эхокардиографии (исследование проводилось на ультразвуковом приборе Vivid-7 (General Electric, США) с возможностью трехмерной реконструкции сердца и кровотока)
Показатели
Значения показателей
Норма
ПЖ (мм) АО (мм) ЛП (мм) МЖП (мм) ЛЖ (мм) ЗСЛЖ (мм) ПП (мм)
КДО ЛЖ КСО ЛЖ УО ЛЖ %ФВ ЛЖ % ФВ ЛЖ Объем ЛП ММ ЛЖ Индекс ММ ЛЖ
Парастернальная позиция, стандартные измерения
17 29 32X41 8
40 7
17X34
Параметры систолической функции левого желудочка
56 мл 15 мл 41 мл 47% 39% 21 мл 76 г 45 г/м2
(до 30 мм) (до 40 мм) (до 40 мм)
(до 12 мм) (до 56 мм) (до 12 мм) (до 38x46 мм)
(по Т. более 60%) (по С. более 50%)
уточнить характер повреждения клапана и подтвердила наличие отрыва части хорд передней створки.
При инвазивном исследовании центральной гемодинамики (на фоне инфузии допамина 6,1 мкг/кг/мин) были получены следующие значения: АД
— 115/75 мм рт. ст., ДПП — 12 мм рт. ст., ДЗЛК (ДЛП)
— 16 мм рт. ст., ДЛА — 37/18 мм рт. ст., СВ — 4,6 л/мин, СИ — 2,56 л/мин/м2. В связи с относительной стабильностью гемодинамики и крайне тяжелым состоянием больной, было решено от экстренного оперативного вмешательства воздержаться, проводя коррекцию жизненно-важных функций для подготовки больной к оперативному лечению под постоянным инвазивным мониторингом кардиогемодинамики и дыхания. Однако на следующий день было отмечено ухудшение показателей гемодинамики: АД — 120/85 мм рт. ст., ДЛА — 44/22 мм рт. ст., ДПП — 10 мм рт. ст., ДЛП — 18—19 мм рт. ст., СВ — 3,4 л/мин, СИ — 1,9 л/мин/м2. Также было отмечено расширение полости левого предсердия (ЛП) с 28X34 мм до 32X40 мм. Учитывая отрицательную динамику (нарастание признаков левожелудочковой сердечной недостаточности), было решено выполнить оперативную коррекцию недостаточности МК в условиях искусственного кровообращения (ИК) в экстренном порядке, по витальным показаниям. Риск операции крайне высокий. При этом у больной отмечались: выраженная энцефалопатия, гипертермия до 38,2°С, лейкоцитоз до 14,4Х109/мл, рентгенологическая картина ушиба легких, двусторонней нижнедолевой пневмонии.
Эхо-КГ от 8.09.10. Створки и хорды митрального клапана незначительно утолщены. Нельзя исключить небольшие миксоматозные изменения митрального клапана. Значительное пролабирование компонента конца передней створки митрального клапана в полость левого предсердия, дефект смыкания створок. Нельзя исключить разрыв передней створки митрального клапана. Выраженная «остро возникшая» митральная регургитация (рис. 2). Признаки значительного повышения давления в
Рис. 1. Эхо-КГ до операции.
Рис. 2. Регургитация митрального клапана.
полости левого предсердия. Створки аортального, трику-спидального и легочного клапанов не изменены, движения правильные. Размеры камер сердца в пределах нормы. Систолическая функция левого желудочка умеренно снижена. В полости перикарда следы жидкости. Умеренная трикуспидальная регургитация. Значительная легочная гипертензия. Систолическое давление в ЛА — 56 мм рт. ст. (табл. 2). Разрыв и расщепление передней створки
митрального клапана и значительный пролапс компонента передней створки подтверждены при проведении трехмерной эхокардиографии.
09.09.10 была выполнена операция: протезирование МК в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии раствором «кустоди-ол». Продолжительность операции составила 330 мин, длительность ИК — 108 мин, ишемия миокарда — 66 мин. Интраоперационно применялась церебральная ок-симетрия с помощью прибора «Invos 601» (Somanetics, США). Во время ИК было отмечено снижение показателя гSO2 (оксигенация ткани головного мозга) с 58 до 42%, т. е. более чем на 25% от исходного уровня. Для коррекции нарушений перфузионное давление было увеличено (за счет увеличения производительности аппарата ИК) с 72 мм рт. ст. до 85—90 мм рт. ст. После увеличения объемной скорости кровотока и перфузионного давления гSO2 возросло до 48—52%, а к концу операции (в постперфузионном периоде) составляло 64—66%.
По окончании операции гемодинамика оставалась стабильной: АД — 115/65 мм рт. ст., ДЛА — 28/11 мм рт. ст., ДПП — 9 мм рт. ст., ДЛП — 12 мм рт. ст., СВ — 4,8—5,5 л/мин, СИ — 2,7—3,1 л/мин/м2, инфузия допа-мина была прекращена. По данным Эхо-КГ, градиент давления на митральном клапане в диастолу составил 12 мм рт. ст. (градиент давления на протезе). ФВ ЛЖ — 68% по Т. и 57% по С., что соответствует нормальным показателям. Жидкости в полости перикарда нет. Систолическое давление в легочной артерии равно 28 мм рт. ст. — норма. Регистрируется незначительная транспротезная митральная регургитация — вариант нормы (рис. 3).
В послеоперационном периоде у больной отмечались явления энцефалопатии, что потребовало проведения медикаментозной седации и продленной ИВЛ. При этом отмечалось снижение rSO2 до 49—52%. Для увеличения перфузионного давления была возобновлена инфузия допамина 3,5 мкг/кг/мин, норадренали-на — 75—110 нг/кг/мин и нимодипина, после чего сердечный выброс (СВ) составил 5,8 л/мин, АД возросло до 135/80 мм рт. ст., а показатели rSO2 до 68—72%.
Искусственную вентиляцию легких проводили в соответствии с принципами «безопасной ИВЛ» в режиме BIPAP. Несмотря на это сохранялась выраженная ги-поксемия (индекс оксигенации — ИО составил 144 мм рт. ст.), для коррекции которой был применен «рекрутирующий маневр» по протоколу для больных с ТТГ [9]. После маневра «открытия легких» ИО возрос до 338 мм рт. ст. без отрицательного влияния на гемодинамику.
Антибактериальную терапию проводили по деэс-калационной схеме: дорипенем и ванкомицин, затем ти-ментин и амикацин.
На фоне проводимой терапии отмечалась отчетливая положительная динамика: восстановление ясного сознания, разрешение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нормализация температуры тела, лейкоцитоза. На 7-е сутки после операции (16.09.10) больная была переведена на самостоятельное дыхание, а на 11-е сутки (20.09.11) — в профильное хи-
Травма
Рис. 3. Эхо-КГ после операции.
рургическое отделение. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко, и на 25-е сутки с момента получения травмы больная была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Безусловно, протезирование МК у женщины 26-и лет само по себе не может служить поводом для публикации. Эта операция достаточно широко распространена и уже давно не нуждается в комментариях, также как и анестезиолого-реаниматологическое обеспечение пе-риоперационного периода. В данном случае интерес представляет сопутствующая патология, точнее, весь комплекс повреждений, на фоне которого и была выполнена кардиохирургическая операция. Принципиально важным являются сроки выполнения операции — случай успешного хирургического лечения МН в остром периоде ТСТ является редким случаем в медицинской практике. Это связано с наличием многих взаимно отягощающих факторов, таких как массивная кровопо-теря, острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, наличие тяжелой торакальной и черепно-мозговой травмы и других.
Наиболее интересными с позиции практического врача представляются два момента: применение церебральной оксиметрии как критерия оптимизации показателей гемодинамики в периоперационном периоде и выбор антимикробных препаратов по результатам микробиологических анализов, полученных ранее у аналогичных больных. Проведение ИК у пациентов с внутричерепной гипертензией представляет большую проблему, так как неизвестно перфузионное давление, обеспечивающее нормальную доставку кислорода к ткани головного мозга. Наиболее объективным методом определения внутричерепного давления является инвазив-ный мониторинг с помощью внутричерепного датчика. При проведении операций с ИК применение внутричерепного датчика сопряжено с высочайшим риском развития массивного внутричерепного кровотечения из-за необходимости полной гепаринизации больного во время ИК. Стандартным считается перфузионное давление 60 мм рт. ст., однако, как видно из представленных данных, даже при давлении 72 мм рт. ст. у пациентки были отмечены явления гипоперфузии головного мозга. Ориентируясь на показатель rSO2, перфузионное давление
поддерживалось на уровне 80—85 мм рт. ст. как во время ИК, так и ближайшем послеоперационном периоде. По нашему мнению, оптимизация показателей гемодинамики под контролем rSO2 позволила миниминизировать повреждение головного мозга.
Применение дорипенема и ванкомицина в течение трех суток не привело к снижению гипертермии и лейкоцитоза. Поэтому, начиная с 4-х суток пребывания в стационаре, антибактериальная терапия была изменена. Ранее (с интервалом 5—7 дней) у двух больных, оперированных на сердце, в посеве мокроты был получен рост Pseudomonas aeruginosa, чувствительной к тикарцилли-ну/клавуланату и амикацину.
Ориентируясь на эти результаты в дальнейшей терапии были использованы тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота) и амикацин. На вторые сутки проведения антибактериальной терапии по этой схеме было отмечено значительное снижение лейкоцитоза и нормализация температуры тела больной. Полученные позже результаты микробиологических анализов подтвердили правильность выбранной схемы.
По нашему мнению, применение церебральной ок-симетрии в периоперационном периоде и выбор схемы антибактериальной терапии по данным «бактериального профиля» отделения позволили избежать многих ос-
Литература
1. Carrillo X, Lopez-Ayerbe J, Ferrer E, Ruyra X. Mitral valve repair surgery for traumatic rupture of the anterolateral papillary muscle. Rev Esp. Cardiol. 2008; 61 (12): 1360—1361.
2. McDonaldM. L, Orszulak T. A., Bannon M. P., Zietlow S. P. Mitral valve injury after blunt chest trauma. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61 (3): 1024—1029.
3. Parmley L. F, Manion W. C., Mattingly T. W. Nonpenetrating traumatic injury of the heart. Circulation 1958; 18 (3): 371—396.
4. Glendy R. E, White P. D. Nonpenetrating wound of the heart.rupture of papillary muscle and contusion of the heart resulting from external violence. Case report. Am. Heart J. 1936; 11: 366—369.
5. McLaughlin J. S, Cowley R. A, Smith G, Matheson N. A. Mitral valve disease from blunt trauma. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1964; 48: 261—271.
ложнений и добиться положительных результатов лечения в этом непростом случае.
Также следует отметить, что при ТТГ должна присутствовать постоянная настороженность о возможности ушиба сердца, даже при отсутствии соответствующих клинических и инструментальных данных. Так, по решению заседания «Круглого стола», организованного в рамках Конференции «Нарушения функций мозга и внутренних органов при сочетанной механической травме и терминальных состояниях» (СПб., 2001), утверждается, что диагноз ушиба сердца должен быть поставлен с учетом механизма травмы, в частности всем (!) пострадавшим с тяжелыми травмами груди. При этом Эхо-КГ должна стать рутинным мероприятием при обследовании пострадавших с тупой травмой груди любой тяжести.
Заключение
Данный клинический случай продемонстрировал, что при своевременной диагностике, активной хирургической тактике, наличии современного медицинского оборудования и высококвалифицированных врачей такие, казалось бы, «безнадежные» жизнеугрожающие состоянию могут быть успешно купированы.
6. Pasquier M, Sierro C., Yersin B. et al. Traumatic mitral valve injury after blunt chest trauma: a case report and review of the literature. J. Trauma 2010; 68 (1): 243—246.
7. Bailey C. P., Vera C. A, Hirose T. Mitral regurgitation from rupture of chordae tendineae due to steering wheel compression. Geriatrics 1969; 24 (9): 90—105.
8. Kumagai H, Hamanaka Y, Hirai S. et al. Mitral valve plasty for mitral regurgitation after blunt chest trauma. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 7 (3): 175—179.
9. Марченков Ю. В., Измайлов В. В., Козлова Е. М, Богомолов П. В. Эффективность «открытия альвеол» у больных с острым повреждением легких и сопутствующим пневмотораксом. Общая реаниматология 2009; V (2): 17—21.
Поступила 25.10.11
CARDIAC CALENDAR 2012
34th Annual Meeting & Workshops Society
of Cardiovascular Anesthesiologists. Boston, MA.
32nd International Symposium April 28 — May 2, 2012. www.scahq.org
on Intensive Care and Emergency Medicine.
Brussels, Belgium.
March 20—23, 2012. 15th World Congress of Pain Clinicians. Granada, Spain.
Email: veronique.de.ulaemick@nlb.ac.be, June 27—30, 2012. Email: WSPC2012@kenes.com
www.intensive.care
13th International Meeting of Cardiothoracic
15th World Congress of Anesthesiologists. and Vascular Anesthesia and the New Zealand Anesthesia
Buenos Aires, Argentina. Annual Scientific Meeting. Auckland, New Zealand.
March 25—30, 2012. www.wca2012.com November 14—17, 2012. www.iccva2012.com
92nd Annual Meeting Association of Thoracic Surgeons. 5th International Congress: Aortic Surgery
San Francisco, California. and Anesthesia «How to do it». Milano, Italy.
April 28 — May 2, 2012. www.aats.org December 2012 (DTBA).
www.aorticsurgery.it
