CC BY
0
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
Тулиевая лазерная энуклеация предстательной железы Зановский А.О., Голдыцкий С.О.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Zanouski A.O., Goldytski S.O. Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Tulium laser enucleation of the prostate gland Резюме. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенной проблемой среди пожилых мужчин. Аденома простаты может в конечном итоге привести к обструкции, которая выступает основной причиной симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). Симптомы нижних мочевых путей ухудшают качество жизни стареющих мужчин, имеют значительное социально-экономическое значение для систем общественного здравоохранения во всем мире. Эффективность лекарств, таких как ингибиторы 5-альфа-редуктазы и альфа-блокаторы, ограничена тяжелыми симптомами, что вынуждает искать более инвазивные варианты лечения. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) считается эталонным хирургическим методом, который обеспечивает стойкое клиническое улучшение у пациентов. Однако ТУРП также ассоциируется со значительным увеличением частоты интра- или послеоперационных. В последнее время лазерная энуклеация предстательной железы приобрела популярность благодаря успешным результатам. Эндоскопическая энуклеация простаты может быть выполнена с помощью нескольких источников энергии, наиболее известным из которых является гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы (HoLEP). В то же время лазерная энуклеация предстательной железы до сих пор широко не применяется, поскольку считается, что в большинстве случаев это технически сложно.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, трансуретральная резекция простаты, эндоскопическая энуклеация простаты.
Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 43—44.
Summary. Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a common problem among older men. Prostate adenoma can eventually lead to obstruction, which is the main cause of lower urinary tract symptoms (LUTs). Symptoms of the lower urinary tract worsen the quality of life of aging men, have significant socio-economic significance for public health systems around the world. The effectiveness of drugs such as 5-alpha-reductase inhibitors and alpha blockers is limited by severe symptoms, which forces the search for more invasive treatment options. Transurethral resection of the prostate gland (TURP) is considered a reference surgical method that provides lasting clinical improvement in patients. However, TURP is also associated with a significant increase in the frequency of intraoperative or postoperative. Recently, laser enucleation of the prostate gland has gained popularity due to successful results. Endoscopic prostate enucleation can be performed using several energy sources, the most famous of which is holmium laser enucleation of the prostate gland (HoLEP). At the same time, laser enucleation of the prostate gland is still not widely used, since it is believed that in most cases it is technically difficult.
Keywords: benign prostatic hyperplasia, transurethral resection of the prostate, endoscopic enucleation of the prostate.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N9. - P. 43-44.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является частой проблемой среди пожилых мужчин всего мира. Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, обусловленные ДГПЖ, влияют на качество жизни пациентов. Медикаментозное лечение с использованием широкого спектра фармацевтических препаратов может быть эффективным, в свою очередь хирургическое вмешательство было одним из наиболее эффективных решений для пациентов. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) является золотым стандартом хирургической процедуры. Честь представления трансуретральной энуклеации широкой аудитории врачей урологов принадлежит П. Гиллингу и М. Фраундорферу за их работу и публикацию «Гольмиевая: YAG-лазерная энуклеация предстательной железы в сочетании с механической
морцелляцией: предварительные результаты» в 1998 году (Fraundorfer & Gilling, 1998). Принцип трансуретральной анатомической энуклеации с помощью тулиевого лазера был впервые продемонстрирован на лазерной конференции в Университете Кайро в 2009 году. Сторонники гольмиевой лазерной энуклеации (HoLEP) в то время переоценивали влияние «их» лазера, в ходе трансуретральной энуклеации предстательной железы. На тот момент считали, что найти правильную анатомическую плоскость или получить к ней доступ можно было только с помощью импульсного лазера, так как лазеры с непрерывной волной были испаряющими. Споры достигли кульминации в 2008 году, когда была продемонстрирована вапоэнуклеация тулием (ThuVEP). Несмотря на это, основная критика этого метода заключалась в том, что «запечатанная» и «карамелизованная»
поверхность предстательной железы нарушала привычки просмотра и ориентации в тканях «сообщества холепов» и явно не соответствовало «белесоватоватным ориентирам» хирургической плоскости или, по крайней мере, тому, что в то время считалось «анатомической капсулой». Сегодня общепризнано, что оба метода - HoLEP и ThuLEP - изменяют капсулу либо путем уваривания с образованием пузырьков пара («белая»), либо путем карамелизации при паровой обработке («коричневая»). Первая видеопубликация ThuLEP была продемонстрирована на Всемирном конгрессе эндоурологов 2009 года в Мюнхене, что стало конечной точкой дискуссии о том, может ли «тулий» и/или «только гольмий» найти хирургическую плоскость [1].
В урологических стационарах Республики Беларусь за 2022 год пролечен 10 661 пациент с доброкачественной
№9 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
В1аблицБ3 Медицинская помощь, оказанная пациентам с доброкачественной гиперплазией простаты в урологических стационарах Беларуси за 2022 год
Вид оказанной помощи Число пациентов
Всего больных с ДГПЖ в стационарах 10661
Лечилось консервативно 3036
Оперировано Всего 7625
ТУР 1558
Биполярная ТУР 652
Лазерная энуклеация 13
Аденомэктомия 1383
гиперплазией простаты, что составило 15,6% от всего количества пациентов, получавших стационарную помощь (таблица).
В последний год гольмиевая лазерная энуклеация простаты приобретает популярность, о чем свидетельствуют проведенные 13 лазерных энуклеаций на территории Республики Беларусь, вне клиники Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь (РКМЦ). В статистические данные, представленные выше, не вошли показатели РКМЦ. В 2022 году на базе центра было пролечено 386 пациентов с болезнями предстательной железы, что составило 39,39% от всего количества пациентов: ТУР предстательной железы (TURis) - 63 пациента, лазерная энуклеация ДГПЖ (HoLEP) - 295 человек.
Цель исследования - оценить эффективность и кривую обучения при тулиевой лазерной энуклеации предстательной железы.
Материалы и методы
Благодаря успешным результатам проводимой гольмиевой лазерной энуклеации простаты на базе РКМЦ было принято решение освоить энуклеацию с помощью тулиевого лазерного аппарата, однако для этого потребовалась кривая обучения. Первые 30 случаев применения ThuLEP, выполненных в нашем центре, были включены ретроспективно. Использовали тулиевый лазер FiberLase U2 мощностью 40 Вт (ИРЭ-Полюс, Россия) с волокном 550 мкм, все процедуры выполнял один хирург, имеющий большой опыт трансуретральной резекции и гольмиевой энуклеации. Были отмечены такие предоперационные показатели, как объем простаты, уровни простат-специфического антигена, индекс массы тела, бактериальные посевы и
параметры урофлоуметрии. Были рассчитаны общий и послеоперационный койко-день, время энуклеации, время катетеризации и периоперационные осложнения. Мы постарались оценить начальные случаи применения ThuLEP, чтобы предоставить «новичкам» информацию о лечении и возможных осложнениях на ранних сроках. Вопросы, связанные с затратами и предпочтениями пациентов, нашему коллективу еще предстоит выяснить.
Результаты и обсуждение
По данным исследования, средний возраст пациента составил 68,2 года, средний индекс массы тела - 29,4 кг/м2. У 70% пациентов сопутствующей патологией была артериальная гипертензия, у 16,7% - сахарный диабет 2-го типа, у 13,5% имелся цистостомический дренаж (длительность последнего от 1 до 3 лет), 1 пациент имел уретральный дренаж (более 3 недель) и у двух пациентов обнаружены конкременты в мочевом пузыре. Средний объем предстательной железы составил 115,7 см3 (от 60 до 320 см3). Общая средняя скорость потока составила 7,24 мл/с (разброс от 3,1 до 12,7 мл/с). Средний уровень простатспецифического антигена (ПСА) составил 5,2 нг/мл (от 0,37 до 40,48 нг/ мл). По данным гистологического исследования полученного материала после операции выявлена аденокарцинома простаты Gleason 6 (3+3) менее чем в 5% резецированной ткани у 13,3% пациентов. Средний ПСА у пациентов, выявленных с раком предстательной железы, - 8,2 нг/мл (от 4,0 до 14,7 нг/мл), до момента госпитализации пациенты консультированы онкоурологом и выполнялась биопсия простаты. Средний объем предстательной железы у данной когорты пациентов составил 153,7 см3 (от 68 до 320 см3). Еще 10% пациентов понадобилось иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Средний уровень
ПСА при ИГХ составил 4,47 нг/мл (разброс от 2,1 до 8,61 нг/мл). По данным ИГХ онкопатология не подтверждена. Все пациенты поступали в урологический отдел РКМЦ с результатами посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (не старше 14 дней до момента госпитализации). По данным посева роста микрофлоры не выявлено у 90% пациентов, у оставшихся 10% пациентов выявлена E. coli (2), Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa. Анти-биотикопрофилактика распределена следующим образом: 26,6% получали цефазолин, 30% - левофлоксацин, 30% - ципрофлоксацин, 10% - цефепим и 1 пациент принимал амикацин. У 33% пациентов был однократный подъем температуры до 37,6°С максимально, преимущественно в день удаления уретрального дренажа или закрытия/ удаления цистостомы. Ни у одного пациента из этой когорты роста патогенной микрофлоры выявлено не было. Удаление уретрального дренажа осуществлялось через 1 сутки после операции, как и закрытие цистостомы (удаление цистостомы осуществлялось на 2-е сутки после операции). Средняя длительность операции составила 71,3 минуты (разброс от 45 до 140 минут при объеме простаты 320 см3). На начальных этапах освоения метода на объем простаты 80 см3 операционное время составляло 100 минут, когда в последующем операционное время на данный объем снизилось до 50-60 минут. Средний койко-день составил 4,8, в то время как послеоперационный койко-день составил 3,6. Периоперационных осложнений у всех пациентов не выявлено.
Выводы:
1. Тулиевая лазерная энуклеация простаты при лечении ДГПЖ является высокоэффективным методом.
2. Метод обладает высокой безопасностью, что подтверждается отсутствием осложнений.
3. Кривая обучения ThuLEP может быть скорректирована после освоения гольмиевой лазерной энуклеации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Herrmann T.R.W., Wolters M. Transurethral anatomical enucleation of the prostate with Tm:YAG support (ThuLEP): Evolution and variations of the technique. The inventors' perspective. - Switzerland, 2020. - e13587.
Поступила 25.04.2023 г.
44
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2023
