CC BY
55
УДК 616.24-002.5-036.111-053.2-08
А.А. Старшинова
ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ ИЗ СЕМЕЙНОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ)
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (Санкт-Петербург)
В статье представлены особенности течения туберкулеза у детей из семейного контакта. У пациентов из бациллярного контакта туберкулез отличается, наиболее тяжелым течением, в 22,6 % случаев отмечено развитие генерализованных форм. Наиболее значимыми факторами риска являются тесный семейный контакт, с бациллярным, больным, низкий социальный, уровень семьи, и. сопутствующая патология, у ребенка.
Ключевые слова: туберкулез, дети, очаг инфекции, факторы риска, Диаскинтест®, Квантифероновый тест, компьютерная томография
TUBERCULOSIS IN CHILDREN FROM FAMILY NIDUS IN MODERN ENVIRONMENT (DIAGNOSTICS, CLINICAL PICTURE AND COURSE OF THE DISEASE)
A.A. Starshinova
Scientific-Research Institute of Phthisiopulmonology, Saint-Petersburg
In the article features of clinical course of tuberculosis in children with family nidus of infection are presented. In patients with bacillary pattern of contact tuberculosis has the most severe course with development of generalized. forms in 22,6 % cases. The most significant risk factors are: close family contact with bacillary patient, poor social family level, presence of concomitant diseases with child.
Key words: tuberculosis, children, nidus of infection, risk factors, Diaskintest®, Quantiferon- test, computer tomography
Ухудшение социально-экономических условий жизни населения осложняет эпидемическую ситуацию по туберкулезу в России и ведет к увеличению остропрогрессирующих и осложненных форм заболевания среди взрослого населения и, как следствие, ухудшению структуры клинических форм туберкулеза у детей [1—4]. В данных условиях большему риску возникновения заболевания подвержены дети из семейного очага инфекции [5], так как они находятся в тесном и длительном контакте с чаще всего с близкими родственниками. Заболеваемость среди этой группы риска в 32 раза превышает таковую в общей популяции детей. Изучение особенностей клинического течения туберкулеза у детей из семейного контакта, а также внедрение новых методов диагностики заболевания является приоритетным направлением в создавшейся эпидемической ситуации.
Цель исследования: изучение особенностей клинического течения туберкулезной инфекции у детей из семейного очага инфекции в современных условиях и применение новых методов диагностики заболевания.
МЕТОДИКА
В клинике детской фтизиатрии и хирургии костно-суставного туберкулеза у детей ФГУ «СПбНИИФ» Минздравсоцразвития России за период 2009 — 2011 гг. обследовано 148 детей из семейного контакта (66 — мальчиков и 82 девочки) в возрасте от 1 до 6 лет — 68 (45,9 %) и от 7 до 14 лет
— 80 пациентов (54,1 %).
При поступлении проведен анализ семейного контакта, лабораторный и рентгенологический комплекс обследования включающий: Диаскинтест® (ДСТ), углубленную туберкулино-диагностику (ТД) (р. Манту в V и VI разведениях), квантифероновый тест (КФ), определение титра специфических антител с помощью комплекса иммунологических реакции (РНГА, РПК, РПГ, ИФА), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и МСКТ-ангиографией по показаниям (исследование проводилось на аппаратах Somatom Smile А10 (Siemens) и Brilliance CT 10 slise (Philips) с внутривенным введением контрастного вещества через систему Digital Injection System CT 9000® ADV по «быстрой низкодозовой программе» в условиях незавершенного вдоха).
Статистическая обработка материала проведена помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М ± m, где М — среднее арифметическое, m — стандартная ошибка. Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции по формуле Пирсона (r) для количественных данных. Различия или показатели связи считались значимыми при уровне р < 0,05. Обработка материала проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel 2007.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Практически все дети — 127 (85,8 %) — вакцинированы БЦЖ в родильном доме, однако только 35 из них (27,6 %) — эффективно. Об эф-
фективности прививки свидетельствовал размер поствакцинального рубца (более 4 мм). Сведений о вакцинации не имели 14 детей, 7 вакцинированы БЦЖ-М после снятия медицинского отвода, эффективно.
О сроке инфицирования МБТ судили по чувствительности к туберкулину в динамике за все годы жизни ребенка. Большинство имели средний уровень специфической сенсибилизации (79 чел.,
53,3 %) (12,4 ± 2,5), только 39 человек (26,3 %) — низкий (7,5 ± 2,7) и 30 детей (20,3 %) — гиперергичекий (17,4 ± 3,4). В периоде раннего инфицирования МБТ находился каждый третий ребенок (56 чел., 37,9 %), 66 детей (44,5 %) — от 2 до 5 лет, значительно реже старше 5 лет — 26 детей (17,6 %).
Следует отметить, что только в половине случаев (86 чел., 58,1 %) пациенты направлены на обследование в тубдиспансер по контакту с больным туберкулезом родственником, 32 чел. (21,6 %) — по нарастанию чувствительности к туберкулину и 30 чел. (20,3 %) — при предъявлении жалоб.
Профилактические мероприятия проведены (ХП) лишь каждому третьему ребенку (54 чел., 36,5 %). Одним препаратом — у 30 человек, двумя
— у 24 пациентов.
Большинство пациентов имели близкородственный семейный контакт (64,2 чел., 95 %) из них с матерью и отцом — 70 человек (47,3 %), реже с братом и сестрой — 25 пациентов (16,9 %), в половине случаев выявлено бактериовыделение (53 чел., 55,8 %), из них в 50,9 % случаев — с МЛУ. С родственниками второй линии (бабушки и дедушки) контактировало 23 пациента (15,6 %), с дальными родственниками только — 4 человека (2,7 %), которые также в 55,6 % (15 чел.) были бактериовыделителями,
5 чел. (33,3 %) — с МЛУ. Множественный семейный контакт отмечен у 16 чел. (10,8 %), 10 детей (6,8 %) были из очагов смерти.
Большинство родственников переносили осложненные и распространенные формы заболевания с бактериовыделением — 94 чел. (63,5 %).
Социальный статус семей оценивался по совокупности данных о месте и условиях проживания, трудоустроенности родителей, уровне материального достатка (относительно среднего уровня заработка), полноценности семьи, наличию вредных привычек. Большинство семей имели низкий (76 чел., 51,3 %) и средний (63 чел., 42,6 %) уровень жизни, только 9 детей были из семей с высоким социальным статусом.
По результатам обследования пациенты разделены на две группы: I (34 чел., 22,9 %) — с отсутствием специфического процесса (инфицированные МБТ), II (114 чел., 77,1 %) — с локальной и распространенной формой туберкулеза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В I группе (34 чел.) были дети в возрасте от 1 до
6 лет (20 чел., 58,8 %) и от 7 до 14 лет (14 чел., 41,2 %).
Большая часть детей выявлена при обследовании по контакту (67,7 /% (23 чел.)), по нарастанию чувствительности к туберкулину — каждый третий
(16 чел. (29,4 %)), только 1 — при предъявлении жалоб.
Тесный семейный контакт имело большинство пациентов — 26 человек (76,5 %), из них с матерью и отцом — 19 человек (73,1 %), 7 детей (26,9 %)
— с братьями и сестрами, бактериовыделение зафиксировано у 11 детей (42,3 %), у 1 человека — с МЛУ. Множественный семейный контакт — у 1 ребенка.
В периоде раннего инфицирования МБТ находилось 16 человек (47,1 %), также как и со сроком инфицирования от 2 до 5 лет — 16 чел. (47,1 %), только 2 человека — более 5 лет. Высокий уровень специфической сенсибилизации отмечался у 27 детей (79,4 %).
Химиопрофилактика проведена у 14 человек (41,25 %), у 5 детей — 2 препаратами.
Более чем в половине случаев социальный статус семей средний — (21 чел., 61,8 %), низкий уровень жизни отмечен в 10 случаях (29,4 %).
Жалобы предъявляли 4 человека (11,8 %). По результатам объективного осмотра умеренные проявления интоксикационного синдрома отмечены у 15 пациентов (44,1 %), у каждого четвертого (7 чел., 20,6 %) выраженные его проявления. Единичные периферические лимфатические узлы пальпировались у всех детей, чаще всего шейной группы.
Чувствительность к туберкулину по реакции Манту 2 ТЕ у 7 детей (20,7 %) — низкая (8,9 ± 0,5), в 21 случае (61,7 %) — средняя (12,5 ± 0,4), и у 6 детей (17,6 %) — гиперергическая (17,5 ± 0,3).
При постановке ДСТ (30 чел.) реакция была отрицательной (25) и сомнительной (2; 2,3 ± 0,4) практически у всех детей за исключением 3 пациентов (6,3 ± 0,5) с нормергическим результатом теста. В сравнении с результатами туберкулиноди-агностики р. Манту 2 ТЕ и ДСТ, достоверно чаще отрицательный ДСТ в данной группе наблюдения (83,3 % против 20,7 %, с2 = 25,09, р < 0,001). Квантифероновый тест (КФ) практически полностью подтвердил значение ДСТ, так как у 27 детей (90,0 %) тест был отрицательным, у 3 (10,0 %) — положительным.
По результатам углубленной туберкулиноди-агностики (р. Манту в разведениях V и VI) низкий уровень чувствительности (2,6 ± 2,1) определялся у 21 человека (61,7 %), что наряду с ДСТ и КФ отражает отсутствие активности туберкулезной инфекции.
В комплексе серологических реакций только у 8 детей (23,5 %) определялся высокий титр специфических антител по трем и более реакциям.
По результатам МСКТ и МСКТ-ангиографии определялись единичные однородные лимфатические узлы, чаще всего (44,1 %) паратрахеальной (0,3 ± 0,15), парааортальной (17,6 %) (0,2 ± 0,3) группы. У 2 пациентов определен единичный кальцинированный очаг 0,2 — 0,3 см в легочной ткани.
На основании полученных данных диагноз туберкулеза в данной группе был снят, однако у
5 пациентов определялись признаки активности туберкулезной инфекции, что потребовало назначения, с учетом контакта, курса превентивной терапии.
Во II группу наблюдения определено 114 детей в возрасте от 1 до 6 лет — 48 детей (42,1 %) и от 7 до 14 лет — 66 человек (57,9 %).
Также как и в I группе только половина детей направлена на обследование по контакту (63 чел.,
55.3 %), каждый четвертый по нарастанию чувствительности к туберкулину (23 чел., 20,2 %), однако достоверно чаще пациентов выявлялись уже при предъявлении жалоб — в 24,5 % (28 чел.) случаев (против 2,9 %, с2 = 7,77, р < 0,01).
Близкороственный контакт встречался во II группе у 65 человек (57,1 %) и бактериовыделение зарегестрировано достоверно чаще (70,8 % против
42.3 %, с2 = 6,4, р < 0,05). Множественный семейный контакт зафиксирован в 21 случае (18,4 %), 8 пациентов — из очагов смерти, чего не наблюдалось в I группе.
В периоде раннего инфицирования МБТ находилось в два раза меньше детей — 40 чел. (20,2 %), со сроком инфицирования от 2 до 5 лет — 50 (43,8 %), достоверно больше пациентов, по сравнению с I группой, со сроком инфицирования МБТ более 5 лет (21,1 % против 5,8 %, с2 = 4,16, р < 0,05), что свидетельствует о позднем выявлении и направлении детей противотуберкулезное учреждение. Нормергический уровень специфической сенсибилизации отмечался в 79 случаях (69,3 %), что незначительно реже, чем в группе сравнения и также является причиной отсутствия своевременного направления ребенка на обследование.
Профилактические мероприятия проведены еще реже, чем I группе — в 35,1 % (40 чел.), у 9 детей — 2 препаратами.
В отличие от I группы, во второй достоверно чаще встречаются семьи с низким социальным уровнем жизни (57,9 % против 20,7 %, с2 = 14,58, р < 0,001). Средний социальный статус семей отмечен в 42 случаях (36,8 %), высокий — лишь в 6 (5,3 %).
В данной группе также достоверно чаще превалировали пациенты с наличием различного характера жалоб (37,7 % против 11,8 %, с2 = 8,14, р < 0,01), часто болеющие (44,7 % против 26,5 %, X2 = 16,31, р < 0,001), с наличием сопутствующей патологии — в 98 случаях (85,9 %).
По результатам объективного осмотра проявления интоксикационного синдрома отсутствовали, либо были умеренно выражены (105 случаев, 92,1 %). Периферическая полиадения встречалась достаточно часто — 85 случаев (74,6 %).
При постановке ДСТ (п = 39) реакция была отрицательной только у 9 (23,1 %) и сомнительной у 2 человек (2,5 ± 2,7), у остальных 28 пациентов (71,8 %) — гиперергическая реакция на ДСТ (13,5 ± 7,8). В сравнении с результатами туберку-линодиагностики р. Манту 2ТЕ и ДСТ достоверно чаще положительный ДСТ во II группе наблюдения (71,8 % против 5,9 %, с2 = 20,26, р < 0,001). КФ тест
был отрицательным у 9 пациентов (23,1 %), у 30 (76,9 %) — положительным.
По результатам углубленной туберкулино-диагностики (р. Манту в разведениях V и VI) высокий уровень специфической сенсибилизации (6,8 ± 6,5) отражается лишь у 25 человек (21,9 %), что свидетельствует о низкой информативности данного метода при определении активности туберкулезной инфекции у больных с локальной формой туберкулеза.
В комплексе серологических реакций высокий титр специфических антител по двум и более реакциям наблюдался в 23 случаях (20,2 %), что также обладает низкой информативностью.
По результатам МСКТ и МСКТ-ангиографии (п = 88) определялись множественные неоднородные внутригрудные лимфатические узлы более 0,5 см, чаще всего паратрахеальной (21,6 %) (0,6 ± 0,35), парааортальной (14,8 %) (0,5 ± 0,17), бронхопульмональной (11,3 %) (5,6 ± 2,2) группы. В 29 случаях (32,9 %) визуализировались единичные или множественные очаги (0,2 ± 1,5 см), чаще всего расположенные субплеврально, у 6 пациентов выявлена инфильтрация в легочной ткани.
На основании полученных данных у 88 пациентов (77,2 %) поставлен диагноз локального туберкулеза, в 26 случаев (22,8 %) нашел свое подтверждение генерализованный туберкулез различных локализаций.
ВЫВОДЫ
1. Проведенное исследование свидетельствует о высоком уровне развития туберкулеза у детей из семейного контакта (114 чел., 77,1 %), среди заболевших особенно высок риск генерализованных форм (26 чел., 22,8 %);
2. К группе особого риска относятся дети из близкородственного бациллярного контакта, проживающие в семьях с низким социальным уровнем жизни, а также длительно инфицированные с сопутствующей патологией и часто болеющие;
3. Реакция Манту с 2ТЕ и углубленная тубер-кулинодиагностика обладает низкой информативностью и отражает активность туберкулезной инфекции у детей больных туберкулезом достоверно ниже в сравнении с ДСТ (71,8 % против 30,7 %, с2 = 20,26, р < 0,001) и КФ тестом (76,9 % против 30,7 %, с2 = 25,41, р < 0,001).
4. Наличие перечисленных факторов риска в сочетании с положительным ДСТ и КФ- тестом требует незамедлительного направления ребенка из семейного контакта на обследование в специализированный стационар для комплексного обследования и назначения своевременной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А. и др. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в Российской Федерации. Туберкулез в России, год 2007 // Матер. VIII Росс. съезда фтизиатров. — М., 2007. - 210 с.
2. Аксенова В.А. Вопросы организации и лечения туберкулеза у детей и подростков в современных условиях // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2005. — С. 131 — 134.
3. Левашев Ю.Н., Шеремет А.В. Обзор эпидемической ситуации по туберкулезу в Северо-Западном Федеральном округе в период 1999—2003 гг. // Актуальные вопросы диагностики и лечения
туберкулеза: науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2005. - С. 18-21.
4. Овсянкина Е.С. и др. Туберкулинодиагно-стика у детей с отягощенным аллергическим анамнезом // Проб. туб. и болезней легких. — 2008. — № 5. — С. 25 — 29.
5. Поддубная Л.В., Шилова Е.П. Туберкулезная инфекция у детей и подростков из семейных очагов // Проб. туб. и болезней легких. — 2011. — № 1. — С. 11 — 15.
Сведения об авторах
Старшинова Анна Андреевна - к.м.н., с.н.с отделения детской фтизиатрии, ФГУ «СПбНИИФ» Минздравсоцразвития России (191036, г Санкт-Петербург, Лиговский пр. д. 2/4; тел.: 8 (812) 297-22-63, факс: 8 (812) 579-25-73; моб. тел.: 89052043861; e-mail: [email protected])
