CC BY
21
УДК 616.36-006.04-076.5
Е.Л. Пименова
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ В СООТВЕТСТВИИ
С ГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ВАРИАНТОМ И СТЕПЕНЬЮ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ОПУХОЛИ
Евгения Львовна Пименова, к. м. н., врач, лаборатория клинической цитологии, ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», лаборатория клинической цитологии, Пименова Евгения Львовна; e-mail: eugeniapimenova@gmail. com
Реферат
ГЦК - распространенное опухолевое поражение печени, занимает пятое место в мире среди злокачественных новообразований. Необходимость морфологической дооперационной диагностики объемных образований печени не вызывает сомнений, позволяя избежать ненужного оперативного вмешательства при циррозе печени и определить объем оперативного вмешательства при доброкачественных объемных гепатоцеллюлярных поражениях. Отмечается высокая диагностическая точность цитологической диагностики объемных образований печени на основании исследования материала ТИАБ. Проведение ТИАБ экономически выгодно и безопасно. С целью уточнения цитоморфоло-гических критериев ГЦК исследованы цитологические препараты материала ТИАБ 172 больных. Сопоставление с данными гистологии возможно в 59 случаях. Диагностическая чувствительность - 87,5 %, специфичность - 90 % и эффективность - 88,9 %. При цитоморфологической оценке материала ТИАБ необходимо учитывать не только особенности морфологии клеток и ядер, но и особенности цитоархитектоники. Это дает возможность представить цитологическую картину по степени дифференцировки и по варианту строения в соответствии с гистологической классификацией. Трудности цитоморфологической диагностики гепатоцеллюлярных поражений представляет дифференциальный диагноз между высокодифференцированной ГЦК и незлокачественными процессами и дифференциальный диагноз между ГЦК и злокачественной опухолью иного гистогенеза. Наиболее информативный цитоморфо-логический критерий высокодифференцированной ГЦК - наличие закругленных, «обтекаемых» пластов опухолевых клеток, «обернутых» эндотелием. Для определения гистогенеза часто необходимо сопоставление цитологической картины с данными клиники, лабораторных исследований, результатами лучевой диагностики. Желательно уточнение цитологического диагноза с помощью дополнительных морфологических методов исследования.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярная карцинома, цитологическая диагностика.
Введение
Отмечается высокая диагностическая точность цитологической диагностики объемных образований печени с подозрением на ГЦР на основании исследования материала ТИАБ: диагностическая чувствительность и специфичность достигает 90% [2; 5-7]. Проведение ТИАБ экономически выгодно и безопасно, осложнения (кровотечения, им-плантационные метастазы по ходу иглы) отмечаются редко [1-4; 7-10].
Материал и методы
С целью уточнения цитоморфологических критериев ГЦК предпринято ретроспективное исследование материала ТИАБ 172 больных за 20092013 гг.
С использованием световой микроскопии исследованы цитологические препараты, окрашенные по методу Лейшмана ^.В. Ье18Ьтаи, 18651926, англ. военный врач). Сопоставление с данными гистологии возможно в 59 случаях.
Результаты и обсуждение
Диагностическая чувствительность для определения злокачественного характера гепатоцел-люлярного поражения - 87,5 %, специфичность- 90 % и эффективность - 88,9 %.
Незлокачественные объемные гепатоцеллю-лярные образования включают гепатоцеллюлярную аденому, фокальную нодулярную гиперплазию печени, макрорегенераторные узлы при циррозе печени. Цитологическая картина представлена солидными скоплениями клеток и изолированно лежащими полигональными и округлыми клетками
с обильной цитоплазмой, круглым или слегка овальным ядром, расположенном центрально или слегка эксцентрично, с включениями пигмента (желчи, липофусцина) в цитоплазме, внутриядерными включениями типа "оргстекла", признаками жировой дистрофии (рис. 1а; см. обложку). Ядрышки встречаются в части ядер: множественные, как правило, мелкие и незаметные, или одиночные, более крупные, центрально расположенные. Иногда видны скопления мелкого, мономорфного, кубического или призматического эпителия внутрипече-ночных желчных протоков в виде плотных структур (рис. 1б), макрофаги печени (рис. 1в), элементы сосудов (рис. 1г) и стромы. Отмечаются участки полиморфизма размеров клеток и ядер различной степени выраженности - крупноклеточная диспла-зия гепатоцитов (рис. 2 а, б).
При незлокачественных объемных гепато-целлюлярных поражениях цитоморфологическая диагностика не является надежной. Наличие эпителия желчных протоков свидетельствует в пользу фокальной нодулярной гиперплазии и макрореге-нераторных узлов при циррозе печени (рис. 1б). Внутриядерные включения типа «оргстекла» (рис. 1 а) и крупные, центрально расположенные, одиночные ядрышки характерны преимущественно для цирроза. Крупноклеточная дисплазия отмечается при циррозе чаще, хотя может встречаться при ге-патоцеллюлярной аденоме и фокальной нодуляр-ной гиперплазии печени.
Мелкоклеточная дисплазия гепатоцитов является предраковым поражением, встречается, как правило, в материале макрорегенераторных узлов при циррозе. Характеризуется мелкими, моно-морфными по размерам клетками и ядрами с увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением и признаком «нагромождения» ядер (рис. 3).
Цитоморфологическая картина высокодиффе-ренцированной ГЦК представлена мономорфными по размерам клетками и ядрами, но с полиморфизмом формы ядер (неровный ядерный контур). Характерно высокое ядерно-цитоплазматическое отношение и «нагромождение» ядер. Ядрышки, как правило, незаметны (рис. 4а). Цитоархитектоника характеризуется трабекулярными (чаще микротрабекулярными: не более трех клеток в ряду) (рис. 4б), псевдоацинарны-ми, компактными (рис. 4в), тубулярными участками (рис. 4г). Возможны светлоклеточные изменения. Наличие закругленных, «обтекаемых» пластов опухолевых клеток, «обернутых» эндотелием, является наиболее ценным дифференциально-диагностическим цитоморфологическим критерием высокодифферен-цированной ГЦК в отличие от мелкоклеточной дис-плазии гепатоцитов (рис. 5 а, б). Для объективизации диагноза желательно использование дополнительных методов исследования в морфологии, например, им-муноцитохимии [2; 11-13].
Умеренно дифференцированная ГЦК характеризуется крупными, полиморфными по размеру и форме клетками и ядрами с заметными множественными или одиночными ядрышками, трабеку-лярной и псевдоацинарной цитоархитектоникой (рис. 6 а, б). Чередуется участки с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением и более низким, с обильной цитоплазмой (рис. 6 в). Так же, как и при высокодифференцированной ГЦК, возможны светлоклеточные изменения.
Низкодифференцированная ГЦК характеризуется резко выраженным полиморфизмом формы и размеров клеток и ядер, обильной цитоплазмой, наличием гигантских, уродливых и многоядерных форм опухолевых клеток с участками трабекулярной цитоархитектоники и большим количеством изолированно лежащих клеток (рис. 7 а, б). На основании
цитоморфологии можно выделить плеоморфнокле-точный вариант (рис. 7 в). В части случаев встречаются саркомоподобные участки (рис. 7 г). Возможны участки из относительно однообразных клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, не образующих четких структур. В двух последних вариантах (саркомоподобном и мелкоклеточном), при отсутствии в исследуемом материале типичных участков ГЦК, гистогенез опухоли возможно определить только с помощью сопоставлений с клинико-лабораторными данными, результатами лучевой диагностики и с помощью дополнительных методов исследования в морфологии [2; 12-18].
Заключение
При цитоморфологической оценке материала ТИАБ необходимо учитывать не только особенности морфологии клеток и ядер, но и особенности цитоархитектоники. Это дает возможность представить цитологическую картину по степени диф-ференцировки и по варианту строения в соответствии с гистологической классификацией.
Трудности цитоморфологической диагностики гепатоцеллюлярных поражений представляет дифференциальный диагноз между высокодиффе-ренцированной ГЦК и незлокачественными процессами и дифференциальный диагноз между ГЦК и злокачественной опухолью иного гистогенеза. Наиболее информативный цитоморфологический критерий высокодифференцированной ГЦК - наличие закругленных, «обтекаемых» пластов опухолевых клеток, «обернутых» эндотелием. Для определения гистогенеза желательно уточнение цитологического диагноза с помощью дополнительных методов исследования в морфологии, например, иммуноцитохимического исследования.
Литература
1. Dissemination of hepatocellular carcinoma in subcutaeous tissue after fine needle aspiration cytology (FNAC) / Carlin SP, García-Botella A, Diez-Valladares L, Perez-Aguirre E, Ortega L, Mendez R, Torres AJ. - Hepatogastroenterology. 2013 Nov- Dec;60(128):1839-40.
2. Wee A. Fine-needle aspiration biopsy ofhepatocellular carcinoma and related hepatocellular nodular lesions in cirrhosis: controversies, challenges, and expectations. - Patholog Res Int. 2011;2011:587936. doi: 10.4061/2011/587936. Epub 2011 Jun 30.
3. The changing face of percutaneous image-guided biopsy: molecular profiling and genomic analysis in current practice / Marshall D(1), Laberge JM, Firetag B, Miller T, Kerlan RK. - JVasc Interv Radiol. 2013 Aug;24(8):1094-103. doi: 10.1016/j.jvir.2013.04.027. Epub 2013 Jun 24.
4. Geramizadeh B(1), Asadi N, Tabei SZ. Cytologic comparison between malignant and regenerative nodules in the background of cirrhosis. -Hepat Mon. 2012 Jul;12(7):448-52. Epub 2012 Jul 30.
5. The diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma / Malek NP(1), Schmidt S, Huber P, Manns MP, Greten TF. - Dtsch Arztebl Int. 2014 Feb 14;111(7):101-6. doi: 10.3238/arztebl.2014.0101.
6. Prachayakul V(1), Aswakul P, Kachintorn U. EUS guided fine needle aspiration cytology of liver nodules suspicious for malignancy: yields, complications and impact on management. - J Med Assoc Thai. 2012 Feb;95 Suppl 2:S56-60.
7. Swamy MC(1), Arathi C, Kodandaswamy C. Value of ultrasonography-guided fine needle aspiration cytology in the investigative sequence of hepatic lesions with an emphasis on hepatocellular carcinoma. - J C^ol. 2011 Oct;28(4):178-84. doi: 10.4103/0970-9371.86344.
8. Preoperative tumour biopsy does not affect the oncologic course of patients with transplantable HCC / Fuks D(1), Cauchy F(1), Fusco G(1), Paradis V(2), Durand F(3), Belghiti J(4). - J Hepatol. 2014 May 10. pii: S0168-8278(14)00310-9. doi: 10.1016/j.jhep.2014.04.046.
9. Fatal haemorrhage from an ultrasound guided fine needle aspiration of the liver in a_patient with primary hepatocellular carcinoma: case report / Adekanle O(1), Ndububa DA, Ijarotimi O, Komolafe OA, Omonisi EA, Ojo SO. - Niger Postgrad Med J. 2013 Sep;20(3):228-30.
10. Cytomorphological variables of hepatic malignancies in fine needle aspiration smears with special reference to grading of hepatocellular carcinoma / Balani S(1), Malik R, Malik R, Kapoor N. - J Cytol. 2013 Apr;30(2):116-20. doi: 10.4103/0970-9371.112655.
11. Prospective validation of an immunohistochemical panel (glypican 3, heat shock protein 70 and glutamine synthetase) in liver biopsies for diagnosis of very early hepatocellular carcinoma / Tremosini S(1), Forner A, Boix L, Vilana R, Bianchi L, Reig M, Rimola J, Rodríguez-Lope C, Ayuso C, Solé M, Bruix J. - Gut. 2012 Oct;61(10):1481-7. doi: 10.1136/gutjnl-2011-301862. Epub 2012 Jan 27.
12. Glutamine synthetase, heat shock protein-70, and glypican-3 in intrahepatic cholangiocarcinoma and tumors metastatic to liver / Lagana SM(1), Moreira RK, Remotti HE, Bao F. - Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2013 May;21(3):254-7. doi: 10.1097/PAI.0b013e3182642c9c.
13. Wee A. Fine needle aspiration biopsy of hepatocellular carcinoma and hepatocellular nodular lesions: role, controversies and approach to diagnosis. - Cytopathology. 2011 Oct;22(5):287-305. doi: 10.1111/j.1365-2303.2011.00882.x. Epub 2011 Jul 18.
14. Fatima N(1), Cohen C, Siddiqui MT. Arginase-1: a highly specific marker separating pancreatic adenocarcinoma from hepatocellular carcinoma. - Acta Cytol. 2014;58(1):83-8. doi: 10.1159/000355629. Epub 2013 Nov 20.
15. Role of glypican-3 immunocytochemistry in differentiating hepatocellular carcinoma from metastatic carcinoma of the liver utilizing fine needle aspiration cytology / Zaakook M(1), Ayoub M, Sinna EA, El-Sheikh S. - J Egypt Natl Canc Inst. 2013 Dec;25(4): 173-80. doi: 10.1016/j.jnci.2013.07.004. Epub 2013 Aug 20.
16. Arginase-1, HepPar-1, and Glypican-3 are the most effective panel of markers in distinguishing hepatocellular carcinoma from metastatic tumor on fine-needle aspiration specimens / Timek DT(1), Shi J, Liu H, Lin F. - Am J Clin Pathol. 2012 Aug;138(2):203-10. doi: 10.1309/AJCPK1ZC9WNHCCMU.
17. Arginase-1 is a more sensitive marker of hepatic differentiation than HepPar-1 and glypican-3 in fine-needle aspiration biopsies / Fujiwara M(1), Kwok S, Yano H, Pai RK. - Cancer Cytopathol. 2012 Aug 25;120(4):230-7. doi: 10.1002/cncy.21190. Epub 2012 Mar 20.
18. Arginase-1: a novel immunohistochemical marker of hepatocellular differentiation in fine needle aspiration cytology / McKnight R(1), Nassar A, Cohen C, Siddiqui MT. - Cancer Cytopathol. 2012 Aug 25;120(4):223-9. doi: 10.1002/cncy.21184. Epub 2012 Feb 1.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома; ТИАБ - тонко-игольная аспирационная биопсия
