CC BY
623
УДК 616.9-022.6:[578.825.1]-035.2
я.р. МАНГУШЕВА, и.м. ХАЕРТЫНОВА, Л.И. МАЛЬЦЕВА
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Цитомегаловирусная инфекция у детей
Мангушева Яна Рафиковна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. (843) 267-80-95, e-mail:[email protected]
Хаертынова Ильсияр Мансуровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, тел. (843) 267-81-17, e-mail: [email protected]
Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: larama^mail.ru
В статье приводится анализ данных литературы, касающейся проблемы цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции. Обобщаются современные представления о влиянии ЦМВ инфекции на течение беременности и внутриутробное развитие плода. Рассматриваются методы рациональной диагностики у беременных и детей раннего возраста. Представлены результаты клинико-лабораторного обследования 23 детей в возрасте до 2,5 года с ЦМВ инфекцией и их матерей с применением вирусологических и иммунологических методов диагностики. Показан высокий терапевтический эффект гипериммунного антицитомегаловирусного иммуноглобулина в сочетании с рекомбинантным интерфероном в лечении активной формы ЦМВ инфекции.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, этиология, беременность, дети раннего возраста, диагностика, лечение, гипериммуноглобулин, виферонотерапия.
Ya.R. MANGUSHEVA, I.M. KHAERTYN0VA, L.I. MALTSEVA
Kazan State Medical Academy, 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012
Cetomegalovirus infection in children
Mangusheva Ya.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-80-95, e-mail: [email protected] Khaertynova I.M. — D. Med. Sc., Professor, Hеad of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: [email protected] Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department оf Obstetrics and Gynecology № 1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]
This article gives an analysis of the literature data, illuminating the problem of cytomegalovirus (CMV) infection. It summarizes the current understanding of the impact of CMV on the course of pregnancy and intrauterine fetal development. The methods of rational diagnosis of pregnant females and infants are viewed. The results of clinical and laboratory examination of 23 children under 2.5 years with CMV infection and their mothers by virological and immunological diagnostic methods are presented. The article shows high therapeutic effect of hyperimmuneanticy to megalovirus immunoglobulin in combination with recombinant interferon in the treatment of active CMV infection.
Key words: cytomegalovirus infection, etiology, pregnancy, infants, diagnosis, treatment, hyperimmunoglobulin, viferonotherapy.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в настоящее время является одной из наиболее актуальных в инфекционной патологии, что обусловлено ее широким распространением, многообразием путей передачи и чрезвычайно большим спектром клинических проявлений и осложнений. Европейским региональным бюро ВОЗ оно отнесено к группе болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии [1].
Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит редко и только у пациентов с иммунодефицит-ными состояниями приобретенного (ВИЧ-инфекция, цитостатическая терапия, иммуносупрессивная те-
рапия и т.д.) или физиологического характера, что свойственно новорожденным и детям раннего возраста [2]. ЦМВИ является одной из причин самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития, фетопатий [3, 4].
В настоящее время отмечается рост заболеваемости ЦМВИ во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с истинным ростом заболевания [5]. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение своей жизни инфицируются ЦМВ. Так, в Европе и США серопозитивны по ЦМВИ 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще более высока — 80% детей и
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
Таблица 1.
Частота ЦМВИ в мире (%)
Регионы Общая популяция Беременные
Азия 85-90 80-100
Европа 40-60 50-70
Африка 90-95 90-100
США 60-65 65
почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ) определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах (табл. 1) [2].
Частота внутриутробной передачи ЦМВ колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции [2].
В настоящее время ЦМВИ является самой распространенной внутриутробной инфекцией (вУи) ребенка и одной из причин невынашивания беременности. По тератогенной значимости ЦМВИ занимает 2-е место после вируса краснухи [6].
Трудности анте- и постнатальной диагностики ЦМВИ связаны с неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса из-за особенностей иммунной системы новорожденных и неспецифичностью клинических проявлений [1]. Однако в России частота ЦМВИ официально не регистрируется, и широкомасштабных популяционных исследований по изучению ее распространенности не проводилось [5].
По данным консультативно-диагностического кабинета РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова, за период с 2009 по 2011 г. наблюдается повышение частоты регистрации ЦМВИ у беременных (с 18 до 75 случаев) и у детей (с 15 до 49 случаев).
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, устоявшихся канонов пренатальной диагностики цМви в мире не существует, и многие вопросы этой важной проблемы остаются недостаточно изученными.
Этиология
ЦМВ относится к семейству герпесвирусов, является герпесвирусом 5-го типа. Выделяют 6 штаммов ЦМВ, которые обладают свойствами, общими для всех герпесвирусов, однако имеются антигенные различия между отдельными штаммами.
ЦМВ имеет крупный ДНК-геном, обладает невысокой патогенностью, термолабилен, инакти-вируется при температуре 56°С, длительно сохраняется при комнатной температуре, слабо чувствителен к действию интерферона. От других представителей семейства герпесвирусовЦМВ отличается значительно меньшей скоростью репродукции и способностью вызывать существенное увеличение размера клеток. Под действием ЦМВ нормальные клетки превращаются в цитомегало-клетки за счет увеличения ядра и цитоплазмы [7, 3]. Это увеличенная в размерах в 3-4 раза клетка, в которой цитоплазма из-за большого диаметра ядра визуализируется лишь в виде тонкой полоски, напоминая «совиный глаз». В клетке появляются внутриядерные базофильные включения, представляющие собой незрелые вирио-ны. Обнаружение ЦМК при биопсии или аутопсии
абсолютно подтверждает диагноз ЦМВИ, обнаружение в слюне и моче свидетельствует об инфицировании [3].
Характерной особенностью ЦМВ является поражение интерстиция органа с развитием распространенного фиброза. ЦМВ способен вызывать поражение различных видов ткани. Особой тропно-стью ЦМВ обладает: к эпителию ряда органов, более всего к эпителию выводных протоков слюнных желез, желчных протоков, дистальных отделов почечного нефрона, эпендимы желудочков мозга с развитием очага некроза в его стенках и прилегающем белом веществе с возможным поражением нервной системы в виде подострого энцефалита — вентрикулита.
Особым свойством ЦМВ является способность вызывать депрессию практических всех звеньев иммунитета — вызывать дисфункцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, резко подавлять активность 1Ж-клеток и угнетать продукцию интер-феронов. По повреждающему действию на Т-клетки ЦМВ уступает только вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) [6].
Тропность ЦМВ проявляется и к хромосомам эмбриона человека, определяя влияние на рост и развитие плода, что клинически выявляется тератогенным эффектом в трех вариантах:
— стигмами дисэмбриогенеза — небольшими негрубыми нарушениями со стороны конечностей, туловища, головы без нарушения их функции (шестипалость, перепончатость между пальцами, готическое (высокое) небо, косоглазие, голубые склеры + пушистые ресницы, сросшиеся брови и т.д.);
— аномалиями со стороны внутренних органов с нарушением их функции: атрезия пищевода, ано-ректальная, анальная атрезия, атрезия желчевыво-дящих путей, множественные дивертикулы тонкого кишечника, фиброз легочной паренхимы, билиар-ная киста печени, врожденные пороки сердца (фи-броэластоз эндокарда, стеноз аорты, легочной артерии, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), пороки развития почек (неполное удвоение, подковообразная почка с дисплазией или без нее), сочетающиеся нередко с лейкоциту-рией (87,5%), оксалурией (38%) и т.д.;
— формированием уродств.
Эпидемиология
ЦМВ обнаруживается в различных биологических жидкостях инфицированного человека: крови, моче, слюне, ликворе, грудном молоке, сперме, вагинальном секрете, слезной жидкости, носоглоточной слизи, фекалии. Поэтому заражение происходит различными путями: алиментарным (при кормлении ребенка инфицированным грудным молоком), половым, парентеральным, внутриутробно (трансплацентарно, через поврежденные и неповрежденные оболочки, внешние покровы плода) и интранатально, при трансплантации органов от се-ропозитивных доноров. Допускаются воздушно-капельный и фекально-оральный пути передачи [6].
В жизни человека можно выделить два наиболее уязвимых периода для инфицирования ЦМВ. Прежде всего это период до 5-летнего возраста (передача вируса происходит внутриутробно, при грудном вскармливании, контактным (через слюну) и воздушно-капельным путями). Вторым критическим периодом является возраст 16-30 лет. В этой группе передача вируса осуществляется главным образом половым путем [3].
1ИНФЕЩИ0ННЫ Е Б 0ЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
Клиника
При ЦМВИ инкубационный период колеблется: от 2 до 4-6 недель с удлинением иногда до 12 недель. О перинатальном поражении можно судить по выявлению симптомов заболевания с первых дней жизни ребенка. Врожденная ЦМВИ проявляется в течение первых 2 недель жизни ребенка. При появлении симптомов болезни после 2 недель жизни следует думать о приобретенной ЦМВИ у новорожденного с возможным заражением интранатально или постнатально в послеродовом периоде через ослюнение, грудное молоко; от ухаживающего персонала (воздушно-капельный путь передачи); при переливании донорской крови и продуктов крови новорожденному.
Клиника острой формы врожденной ЦМВИ проявляется следующими вариантами:
I. Вариант — триада симптомов:
• желтуха — напоминает физиологическую гипер-билирубинемию новорожденного с медленным волнообразным снижением в течение 2-3 месяцев;
• гепатоспленомегалия — характерно увеличение печени из-под реберной дуги на 3-5 см и селезенки на 2-3 см;
• геморрагический синдром — проявляется пете-хиями, экхимозами, носовым и пупочным кровотечением, кровоизлияниями в склеры, кровавой рвотой, меленой, выраженной тромбоцитопенией до 50х10 9/л. Исчезает геморрагический синдром и тромбоцитопения через 2-3 недели. Иногда геморрагический синдром является ведущим в этой триаде.
II. Вариант проявляется энцефалитом со слабовы-раженной клинической симптоматикой: сонливость, судороги, нарушение сосания, глотания, иногда ги-порефлексия, гипотония, сменяемая гипертонией; либо микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС в сочетании с глазной симптоматикой — хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва, косоглазие, нистагм, сохраняющиеся на всю жизнь.
III. Вариант проявляется генерализованной формой ЦМВИ с поражением висцеральных органов и характеризуется высокой летальностью в первые 10-12 недель жизни.
При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает чаще всего на фоне бактериальной суперинфекции, которая быстро приобретает генерализованный характер.
Хроническая форма врожденной ЦМВИ диагностируется на основании наличия острой формы врожденной ЦМВИ в анамнезе, сформировавшихся пороков развития, хронического поражения висцеральных органов и волнообразности течения [3].
На сегодняшний день является доказанным крайне низкий риск инфицирования плода (до 2%) при латентном течении ЦМВИ у беременной. При рецидивирующем течении ЦмВи риск инфицирования составляет 8%. При первичном инфицировании ЦМВИ в периоде беременности риск развития этой инфекции у плода наиболее высок и составляет 50-60% [3, 8, 9].
Характер поражения плода зависит от сроков инфицирования. На ранних сроках инфицирования (первые 4-6 недель беременности) может произойти гибель плода и/или самопроизвольный аборт. При инфицировании в первые 12 недель беременности возможен тератогенный эффект. При инфицировании ЦМВ во 2-м и 3-м триместрах может развиться врожденная форма ЦМВИ с возможным формированием пороков развития [2, 3].
Приобретенная ЦМВИ у детей, как правило, клинически не проявляется. Диагностика ЦМВИ проводится на основании данных специфических лабораторных исследований. Однако у ребенка в ближайшие 2 года после рождения или позднее могут быть выявлены дефекты зрения, слуха, зубов, нарушение поведения, отставание в умственном развитии, ДЦП [5].
Манифестные формы ЦМВИ у детей первых 2-3 лет жизни могут проявляться изолированно (или сочетано) в виде:
• сиалоаденита — негнойного поражения слюнных желез; интерстициальной пневмонии со скудными физикальными данными;
• поражения почек на фоне аномалий развития почек с характерным повышением количества эпителиальных клеток в осадке мочи и обнаружением ЦМК;
• желудочно-кишечной формы в виде энтеритного стула без патологических примесей, отставанием в физическом развитии, нередко с обнаружением в копрограмме нейтрального жира в большом количестве в связи с поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения;
• печеночной формы с картиной гепатита;
• церебральной формы — энцефалопатии с проявлением пирамидной недостаточности, эпилепсии нередко в сочетании с глазной симптоматикой (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительного нерва), судорогами, отставанием в психическом развитии,реже в виде тяжелого менингоэнцефалита;
• мононуклеозоподобного синдрома (у детей старшего возраста, взрослых) [3].
У беременных ЦМВИ протекает преимущественно в латентной форме с реактивацией в условиях физиологической иммуносупрессии и может проявляться в виде: выраженного раннего токсикоза, гриппоподобного заболевания, повторного с легким течением, маточного кровотечения, лимфоаденопа-тии, мононуклеозоподобного синдрома, сиалоаденита, холестаза и патологии родов: слабость родовой деятельности, стремительные роды [10, 2].
Таким образом, учитывая в основном субклинические формы ЦМВИ наряду с высоким риском передачи вируса и формированием грубой врожденной патологии, в частности при вертикальной передаче инфекции, специфическая лабораторная диагностика при ЦМВИ приобретает особое значение в отличие от других герпесвирусных инфекций. Только на основании клинических данных диагноз ЦМВИ не может быть установлен без соответствующего лабораторного подтверждения.
Кому же необходимо проводить обследование?
— перед планированием беременности;
— беременным с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, выкидыши, мертворождения, наличие в семье детей с врожденными пороками развития, отставанием в психическом и физическом развитии);
— при осложненном течении беременности (угроза прерывания беременности, анемия, респираторные заболевания во время беременности, монону-клеозоподобный синдром);
— больным с токсикосептическим состоянием, имеющим поражение 3 и более органов, не уклады -вающихся в определенную нозологию;
— при гепатитах, сопровождающихся тромбоци-топенией и при наличии отрицательных маркеров на вирусные гепатиты;
— детям, имеющим низкую оценку по шкале Апгар при рождении, задержку внутриутробного развития
■ЗНИ'АНТИМИКРОБНАЯТЕРАПИЯ
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛ
плода, затяжную желтуху в периоде новорожденно-сти, гиперспленомегалию, повышение уровня сывороточных трансаминаз; рецидивирующие обструк-тивные бронхиты; упорное течение дисбактериоза кишечника с отсутствием эффекта от традиционной терапии;
— при трансплантации органов (доноров и реципиентов);
— больным ВИЧ-инфекцией.
Диагностика ЦМВИ
Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ (обнаружение ЦМВ в крови) и степени риска вертикальной передачи вируса плоду:
• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям);
• исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям). Моча является предпочтительным объектом скринингового исследования, т.к. ЦМВ накапливается в ней чаще всего и в больших количествах, чем в других клинических материалах (слюна, кровь, ликвор) [11];
• исследование урогенитального соскоба на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям);
• исследование крови на наличие антител класса 1дМ к ЦМВ методом ИФА. Наличие ДНК ЦМВ в крови является достоверным доказательством активной ЦМВИ и является поводом к назначению этиотропного лечения — специфической противовирусной терапии;
• определение анти-ЦМВIgG в крови с интервалом в 14-21 сутки с определением индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА — с целью определения давности инфекционно-воспалитель-ного процесса и уточнения сроков инфицирования, а следовательно, и риска инфицирования плода;
• исследование амниотической жидкости или пупо-винной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).
Обследование новорожденных для подтверждения антенатального инфицирования ЦМВ (врожденная ЦМВИ):
• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в первые 2 недели жизни ребенка; при положительном результате желательно количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови;
• исследование мочи или соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ в первые 2 недели жизни ребенка;
• исследование крови на наличие антител класса 1дМ к ЦМВ методом ИФА;
• определение количества IgG антител в крови с интервалом 14-21 сутки.
Необходимо проведение параллельного исследования крови матери и ребенка на анти-ЦМВIgG для сравнения количества IgG «в парных сыворотках».
Обследование детей для подтверждения интра-натального или раннего постнатального заражения ЦМВ и наличие активной ЦМВИ(при отсутствии ДНК ЦМВ в крови, моче или слюне, анти-ЦМВ1дМ в течение первых 2 недель жизни):
• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в первые 4-6 недель жизни ребенка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови;
• исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ в первые 4-6 недель жизни ребенка;
• исследование крови на наличие антител класса 1дМ к ЦМВ методом ИФА;
• определение количества антител класса IgG к ЦМВ в крови с интервалом 14-21 день.
Обследование детей раннего возраста при подозрении на острую ЦМВИ:
• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ;
• исследование мочи на наличие дНк цМв;
• исследование крови на наличие антител класса 1дМ к ЦМВ методом ИФА;
• определение количества IgG — антител в крови с интервалом 14-21 день;
• определение индекса авидности антител класса ^ к ЦМВ методом ИФА.
Обследование больных при подозрении на активную манифестную ЦМВИ:
• исследование крови на ДНК ЦМВ с обязательным количественным определением ДНК ЦМВ в цельной крови;
• определение ДНК ЦМВ в спинномозговой жидкости, плевральной жидкости, жидкости от бронхо-альвеолярного лаважа, биоптатах бронхов и органов при наличии соответствующей органной патологии;
• гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие ЦМК;
• параклинические исследования: полный анализ крови с выявлением тромбоцитопении, анемии, нейтропении; исследование крови на ФПП при развитии гепатита;
• инструментальный метод диагностики при ЦМВИ — ультразвуковое исследование, компьютерная томография головного мозга, позволяющие выявить кальцификаты, кисты, что имеет важное значение в диагностике врожденной ЦМВИ.
Под наблюдением в консультативно-диагностическом кабинете (КДК) РКИБ находились 23 ребенка в возрасте от 2 мес. до 2,5 года с ЦМВИ, из них врожденная форма ЦМВИ была установлена у 12 детей и приобретенная форма заболевания — у 11 пациентов. Диагноз ЦМВИ подтверждался лабораторно специфическими методами иФа и ПЦР.
У 10 (43%) была диагностирована активная ЦМВИ, с обнаружением ДНК ЦМВ в крови при ПЦР-детекции и у всех пациентов обнаружена ДНК цМв в моче. Известно, что антитела класса 1дМ являются маркером текущего инфекционного процесса при недавнем инфицировании или реактивации латентной ЦМВИ. Однако в нашем наблюдении обнаружение острофазных белков 1дМ соответствовало активации лишь в 21,7% случаев (п=5), что соответствует литературным данным [2, 4].
Клиническими маркерами врожденной формы ЦМВИ у наблюдаемых детей явились порок сердца (ДМПП, ложная хорда левого желудочка), гепатит, гипохромная анемия, ППЦНС с синдромом интракра-ниальной гипертензии, инфекция мочевыводящих путей, затяжная гипербилирубинемия в периоде но-ворожденности, сепсис, задержка внутриутробного развития, у 4 детей диагностирована хроническая врожденная форма на основании пороков развития в виде: катаракты с исходом во вторичное сходящееся косоглазие, гипоплазии почки; задержка психоречевого развития в результате ППЦНС в сочетании с множественными дефектами межпредсердной перегородки; врожденный увеит правого глаза с преретинальным фиброзом и локальной отслойкой сетчатки с исходом во вторичное сходящееся косоглазие; полиорганное поражение с резидуальными явлениями — экссудативный перикардит, гепатит с исходом в цирроз печени, множественные буллы
_ИНФЕКЦИОННЫ Е Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
правого легкого, тубулоинтерстициальный нефрит, частичная атрофия зрительного нерва с исходом во вторичное косоглазие.
Клиническими маркерами приобретенной ЦМВИ явились гипохромная анемия, гепатит, частые ОРВИ, спленомегалия и инфекция мочевыводящих путей.
При параллельном обследовании матерей с детьми в 100% случаев были выявлены серологические маркеры ЦМВИ: у 21 (91%) женщины обнаружены 1дй с высоким индексом авидности (>75%) при отрицательных результатах ДНК ЦМВ крови и уроге-нитального соскоба, у 2 (9%) выявлен низкий индекс авидности 1дв (<50%) на фоне отрицательных результатов специфических 1дМ и ДНК ЦМВ крови и обнаружения ДНК ЦМВ в урогенитальном соскобе.
При оценке специфического анамнеза матерей в основном во время беременности диагностировались гриппоподобные повторные заболевания легкого течения в 5 (22%) случаях, патология беременности в виде токсикоза и гестоза имела место в 5 (22%) случаях, отягощенный акушерско-гине-кологический анамнез (неразвивающаяся беременность) — у 3 (13%) женщин, хламидийная и герпетическая инфекция во время беременности установлена у 2 (9%) женщин. С одинаковой частотой в 4% случаев наблюдались отслойка плаценты, пре-эклампсия, патология родов в виде раннего излития околоплодных вод и слабости родовой деятельности, у одной женщины перед родами диагностирована гонорея.
По данным литературы, выделение вируса у серо-позитивных в отношении ЦмВи женщин усиливается к III триместру беременности и регистрируется у 28% беременных; у 5% этих женщин рождаются внутриутробно инфицированные дети, а клинические проявления ЦМВИ обнаруживаются у 10-15% инфицированных детей [10]. Оптимальным по эффективности является лечение вне беременности.
Лечение
При активной ЦМВИ показано применение противовирусных препаратов, таких как ганцикловир, валганцикловир, цидофовир, которые у детей, особенно раннего возраста, используются только при угрожаемой жизни манифестной форме ЦМВИ. Препаратом выбора у новорожденных и детей раннего возраста при установлении активной ЦМВИ (обнаружение ДНК ЦМВ в крови) является анти-цитомегаловирусный иммуноглобулин для в/в введения — Неоцитотект (в 1 мл — 100 ЕД нейтрализующей активности), который характеризуется большей активностью и наличием в своем составе высоких титров нейтрализующих противовирусных антител — больше в 10 раз по сравнению со стандартными иммуноглобулинами для в/в введения [7, 12, 13].
Из 23 наблюдаемых нами пациентов Неоцитотект получили 7 (30%) детей с активной ЦМВИ в дозе 1 мл/кг/сут, 3 введения — через 48 часов в комбинации с рекомбинантным интерфероном-а в форме ректальных свечей — Виферон 150 тыс. ед. по пролонгированной схеме 11,5 недели. Лечение Медо-виром внутривенно в сочетании с иммуноглобулинами для внутривенного введения (ИГВВ) получил 1 (4%) ребенок с активной генерализованной формой неонатальной ЦМВИ. Терапевтический эффект специфической противовирусной терапии характеризовался нормализацией показателей гемограммы, сывороточных трансаминаз и общего анализа
мочи, а также исчезновением маркеров ЦМВИ, свидетельствовавших об активной форме инфекционного процесса, через 4 недели после проведенного курса лечения.
Остальные 15 (66%) детей с обострением латентной ЦМВИ находились на иммунокоригирующем лечении вифероном 150 тыс. ед.по пролонгированной схеме 11,5 недель в сочетании с симптоматической терапией (в зависимости от клинической формы). Терапевтический эффект был обусловлен нормализацией гематологических сдвигов, показателей функциональных проб печени и изменений со стороны мочи. При наличии положительной клинической динамики, изменения лабораторных параметров сохранение ДНК ЦМВ в моче расценивалось как вирусоносительство и сохранялось длительное время (до 6 месяцев).
Выводы
• Отличительной особенностью ЦМВИ является большое число малосимптомных и бессимптомных форм (85-99%), уровень серопозитивности населения колеблется от 40 до 100%.
• Беременность сопровождается изменением иммунологической реактивности, что облегчает активизацию латентной ЦМВИ и обосновывает внедрение стандарта ее диагностики в практику женских консультаций.
• Врожденная ЦМВИ может не иметь специфических проявлений инфекционного процесса, однако ее влияние приводит к развитию асфиксии, родовой травме, задержке внутриутробного развития, гипотрофии и рождению детей с пороками развития внутренних органов.
• Бактериальная суперинфекция является сигналом манифестации клинически слабо выраженного вирусного процесса при ЦМВИ. По данным КДК РКИБ, наиболее часто развивается инфекция моче-выводящих путей — в 44% случаев.
• Определенное значение в диагностике врожденной ЦМВИ имеет:
— оценка специфического анамнеза матери: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные в период беременности мононуклео-зоподобные заболевания, положительная серокон-версия или активная репликация вируса во время беременности;
— выявление у новорожденного признаков недоношенности, ЗвУр, желтухи, гепатоспленомегалии, геморрагического синдрома и неврологических нарушений.
• Диагноз ЦМВИ не может быть установлен без соответствующего лабораторного подтверждения.
• Обследование новорожденного целесообразно проводить одновременно с обследованием матери.
• Однократное серологическое исследование для понимания стадии инфекционного процесса недостаточно, только исследование парных сывороток одним методом может считаться достоверным. Следует помнить, что антитела к ЦМВ — это сигнал ответа, а не сама инфекция. Достоверным доказательством активной ЦМВИ является обнаружение ДНК ЦМВ в крови.
• Внутривенное введение гипериммунного антици-томегаловирусного иммуноглобулина в сочетании с иммунокорригирующей терапией рекомбинантным интерфероном-а в форме ректальных свечей обеспечивает высокую терапевтическую эффективность при активации ЦМВИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краснов В.В., Обрядина А.П. Клинико-лабораторная характеристика цитомегаловирусной инфекции у детей // Практическая медицина. — 2012, ноябрь. — № 7 (62) — С. 137-139.
2. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Цитомегаловирусная инфекция и беременность // Гинекология. — 2007. — № 1. — 46-49.
3. Хаертынова И.М., Галеева Р.К., Лазаренко О.Г. и др. Герпес-вирусные заболевания и терапия тяжелых форм: руководство для врачей. — Казань: МеДДок, 2011. — 156 с.
4. Alkhawaja S., Ismaleel A., Botta G., Senok A.C. The prevalence of congenital and perinatal cytomegalovirus infections among newborns of seropositive mothers // J Infect Dev Ctries. 2012 May 14. — № 6 (5). — С. 410-415.
5. Керимова Ж.Н. Клиническая структура манифестных форм цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста и эффективность противовирусной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — ПИУВ, Саратов. — 2009. — 27 с.
6. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. — Детские инфекции. — 2004. — № 1.— С. 49-55
7. Адиева А.А. Роль цитомегаловирусной инфекции в патологии плода и новорожденного. Поиск новых противовирусных
средств: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Адиева А.А. — Москва, 2009. — 49 с.
8. Griffits P.D. Strategies to prevent CMV infection in the neonate // SeminNeonatol. — 2002; 7: 4: 293-299.
9. Wen L.Z., Xing W., Liu L.Q. et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy // Int. J Gynaecol Obstet. — 2002. — Vol. 79: 2. — P. 111-116.
10. Кистенева Л.Б. Роль цитомегаловирусной инфекции в формировании перинатальной патологии // Детские инфекции. — 2013. — № 3. — С. 44-47.
11. Павлова М.В., Федорова Н.Е., Гаджиева З.Г. и др. Алгоритм лабораторной диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции у недоношенных детей и влияние терапии вифероном на течение внутриутробных инфекций // Педиатрия. — 2009. — № 1. — С. 55-62.
12. Вартанян Р.В. Терапевтическая эффективность специфических иммуноглобулинов для внутривенного введения при цитомегаловирусной инфекции у детей. — Детские инфекции. — 2010. — № 1. — С. 40-44.
13. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Беляева И.А. Цитомегаловирусная инфекция // Практика педиатра. В помощь врачу. — 2009. — № 10. — С. 5-12.
REFERENCES
1. Krasnov V.V., Obryadina A.P. Clinical and laboratory characteristics of cytomegalovirus infection in children. Prakticheskaya meditsina, 2012, November, no. 7 (62), pp. 137-139 (in Russ.).
2. Nikonov A.P., Astsaturova O.R. Cytomegalovirus infection and pregnancy. Ginekologiya, 2007, no. 1, pp. 46-49 (in Russ.).
3. Khaertynova I.M., Galeeva R.K., Lazarenko O.G. et al. Gerpesvirusnye zabolevaniya i terapiya tyazhelykh form: rukovodstvo dlya vrachey [Herpesvirus disease and therapy of severe forms: a guide for physicians]. Kazan: MeDDok, 2011. 156 p.
4. Alkhawaja S., Ismaleel A., Botta G., Senok A.C. The prevalence of congenital and perinatal cytomegalovirus infections among newborns of seropositive mothers. J Infect Dev Ctries. 2012, May, 14, no. 6 (5), pp. 410-415.
5. Kerimova Zh.N. Klinicheskaya struktura manifestnykh form tsitomegalovirusnoy infektsii u detey rannego vozrasta i effektivnost' protivovirusnoy terapii: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Clinical structure manifest forms of cytomegalovirus infection in young children and the efficacy of antiviral therapy. Synopsis of dis. PhD med. sci]. PIUV, Saratov, 2009. 27 p.
6. Orekhov K.V., Golubeva M.V., Barycheva L.Yu. Congenital cytomegalovirus infection. Detskie infektsii, 2004, no. 1, pp. 49-55 (in Russ.)
7. Adieva A.A. Rol' tsitomegalovirusnoy infektsii v patologii ploda i novorozhdennogo. Poisk novykh protivovirusnykh sredstv: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Role of cytomegalovirus infection in the pathology of the fetus and newborn. The search for new antiviral agents. . Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 2009. 49 p.
8. Griffits P.D. Strategies to prevent CMV infection in the neonate. Semin Neonatol., 2002; 7: 4: 293-299.
9. Wen L.Z., Xing W., Liu L.Q. et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. Int. J Gynaecol Obstet, 2002; 79: 2: 111-116.
10. Kisteneva L.B. The role of cytomegalovirus infection in the formation of perinatal pathology. Detskie infektsii, 2013, no. 3, pp. 44-47 (in Russ.).
11. Pavlova M.V., Fedorova N.E., Gadzhieva Z.G. et al. Algorithm laboratory diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in preterm infants and the effect of therapy with interferon for a fetal infections. Pediatriya, 2009, no. 1, pp. 55-62 (in Russ.).
12. Vartanyan R.V. Therapeutic efficacy of specific immunoglobulins for intravenous administration of cytomegalovirus infection in children. Detskie infektsii, 2010, no. 1. pp. 40-44 (in Russ.).
13. Yatsyk G.V., Odinaeva N.D., Belyaeva I.A. Cytomegalovirus infection. Praktika pediatra. V pomoshch' vrachu, 2009, no. 10, pp. 5-12 (in Russ.).
ИНФЕКЦИОННЫЫ E Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
я
