CC BY
279
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.24-006-079
'М.В.Савостикова,2 Е.Ю. Фурминская
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ
1к.м.н., заведующий лабораторией клинической цитологии НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» 2 н.с. лаборатории клинической цитологии НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина»
Адрес для переписки: РФ,115448 Москва, Каширское шоссе, д.24, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Фурминская Елена Юрьевна; e-mail: [email protected]
Резюме
В статье представленны результаты цитологических и иммуноцитохимических исследований первичных и метастатических опухолей легких на материале, полученном при трансторакальных пункциях, бронхоскопии, аспирации содержимого бронхов, мокроты и отпечатков с кусочков опухоли.
Ключевые слова: цитологическая диагностика, опухоли легкого, иммуноцитохимический метод.
Savostikova M.V., 2 Furminskaya E. Y.
CYTOLOGICALAND IMMUNOCYTOCHEMICAL DIAGNOSTICS OF LUNG CANCER Summary
The article shows results of cytological and immunocytochemical analyses of primary and metastatic lung tumors tissues received at transthoracic punctures, bronchoscopy, aspirationofbronchialsecretion, phlegmandtu-morslicesprints.
Key words: cytologicaldiagnostics, lungcancer, immunocytochemicalmethod.
Введение
Рак легкого- одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований. В 2012 г. в России выявлено 55 475 новых случаев этого заболевания. За последние 5 лет абсолютное число заболевших мужчин снизилось на 4,4%, женщин -увеличилось на 3,8%. Доля РЛ в структуре онкологической заболеваемости мужского населения варьировала от 10,5% до 17-26%; у женщин 2,55,2%. [4] .
Среди комплексных методов предоперационной диагностики опухолей легких цитологический метод занимает одно из ведущих мест. Чувствительность цитологического метода диагностики высока и составляет 89,4 - 97,3%, специфичность -79-98%. Диагноз карциномы удается подтвердить в 83 % случаев: при локализации опухоли в прикорневой зоне - у 62 % пациентов, в средней - у 79 % и плащевой - у 88 % больных. При 0 новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2-3) - 85-90 %. Цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет определить гистологическую форму в 65% исследований и в 40% установить степень ее дифферен-цировки. [1; 6; 7; 12]. Такие осложнения как, гемо-
торакс, гидроторакс и имплантационное метастази-рование - крайне редки. [5].
Распределение больных в зависимости от формы заболевания легких (в том числе доброкачественных и инфекционных) следующее: эпителиальные злокачественные опухоли составляют 27,9%, метастатические опухоли - 0,9%, саркомы 0,5% [8].
Клинически РЛ классифицируется как НМРЛ и МРЛ [14]._Изо всех злокачественных новообразований легкого карциномы составляют 95 %: плоскоклеточный рак чаще наблюдается у мужчин - 44 %, чем у женщин - 25%, тогда как адено-карцинома, наоборот, чаще у женщин - 42 %, чем у мужчин - 28 %. Мелкоклеточная и крупноклеточная карциномы выявляются в 20 %, недифференцированный рак - в 9%. [14].
Использование морфологических критериев с учетом классификации новообразований легких позволяет цитологам и гистологам установить точный диагноз с целью проведения корректного современного индивидуализированного лечения (например, по международному протоколу). Учитывая тот факт, что цитологический метод является первичным морфологическим диагностическим исследованием, результаты его во многом определяют дальнейшую лечебную тактику.
Однако возникают трудности диагностики при идентификации низкодифференцированных карцином, анапластических, диморфных раков, метастатических новообразований, в связи с чем возникает необходимость в применении новых, дополнительных, уточняющих методов, таких как иммуноцитохимическое исследование [2]. В этом контексте ИЦХ-метод является одним из инструментов, который позволяет различить эти типы опухолей и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первично-множественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии [1].
Значимыми маркерами для первичной диагностики опухолей легких являются: CK7, CK20, тиреоидный фактор транскрипции TTF-1, хромо-гранин А, синаптофизин, CD56; белки сурфактанта; р63, CK5/6. [10; 17-19]. По данным литературы уровень экспрессии TTF-1 в АКЛ колеблется от 7392% [9; 11; 13; 15; 17]. Данный антиген не является непосредственной мишенью для таргетной терапии, но может являться предиктивным фактором - маркером чувствительности при выборе терапии пе-метрекседом. Maoxin Wu, Beverly Wang and al. (2003) в своей работе на небольшом материале изучили и показали целесообразность использования ИЦХ маркеров p63 и TTF-1 для дифференциальной диагностики низкодифференцированного ПРЛ и МРЛ. Авторы отмечают, что ядерное TTF-1 окрашивание было положительным и чаще выраженным у 20 (87%) из 23 наблюдений МРЛ (14/17 гистологических срезов, 6/6 цитоблоков). В своей работе они подтверждают, что TTF-1 является фактором, определяющим дифференциацию клеток легких, щитовидной железы. Его экспрессия выявляется в 81-100 % наблюдений МРЛ, и только редкие случаи ПРЛ показывают положительное окрашивание антигена-TTF-! - всего 7-9%.[16]. Помимо TTF-1 экспрессии, МРЛ подтверждается положительной реакцией на синаптофизин (сильной, диффузной), хромогранина А (фокусно) и NSE (фокус-но, слабо).
Белок p63 играет важную роль в поддержании целостности и дифференциации плоского эпителия, поддерживая баланс между базалоидными и недифференцированными стволовыми клетками. В работе показано, что чувствительность и специфичность иммуногистохимического определения белка р63 в качестве маркера для выявления плоскоклеточной карциномы составили 100%, положительная и отрицательная прогностическая ценность и общая точность теста (правильной классификации) также 100%.
TTF-1 и p63 являясь ядерными белками, позволяют избежать проблем, связанных с обнаружением цитоплазматических антигенов в опухолевых клетках со скудной цитоплазмой. Использование CK7 и CK 20 дает возможность установить, является ли опухоль легкого первичной АК (CK7 + и CK20-), АК со слизеобразованием (CK7 + и CK20+) или метастазом опухоли желудочно-кишечного
тракта (CK7- и CK20 +). [16; 17; 19 ]. Цель исследования: оценить возможности иммуноцитохими-ческого метода в цитологической диагностике первичных и метастатических образований легкого с использованием жидкостной технологии Cytospin.
Материалы и методы
В лаборатории клинической цитологии ФГБНУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина в 2014-2015 гг. выполнено 955 иммуноцитохимических исследований на материале от 291 пациента с различной онкопа-тологией.
Из них для уточнения гистологической формы новообразования легкого (первичного или метастатического) проведено 440 ИЦХ-исследований 118 пациентам (77 мужчин и 41 женщина; средний возраст 63,6 года (23-84).
Большинство из них имели предварительный клинический диагноз: «Рак легкого», в трети случаев врач не исключал и вторичное поражение легкого метастазом другой опухоли.
Цитологический материал был получен при трансторакальной пункции от 105 пациентов (89 %), при бронхоскопическом исследовании - 7 (5,9%), при аспирации содержимого бронхов - 4 (3,4%). В одном исследовании проводился ИЦХ анализ мокроты (0,85%) и, также в 1 - отпечаток кусочка образования главного бронха (0,85%).
ИЦХ исследования проводились на иммуно-гистостейнере Вентана (BenchMark ULTRA). Для ИЦХ анализа применяли МКАТ фирмы ДАКО: к общим цитокератинам (клон MNF116, разведение 1 : 50-1 : 100), цитокератину 20 (клон KS20.8, разведение 1 : 25-1 : 50), цитокератину 5/6 (клон D5/16 B4, разведение 1 : 50), TTF-1 (клон 8G7G3/1, разведение 1 : 200), хромогранину А (клон DAK-A3, разведение 1 : 100-1 : 200), синаптофизину (клонSY38, разведение 1 : 10-1 : 20), Cdх2 (клон DAK Мх2, 1 : 50), RCC (клон SPM3/4, разведение 1 : 50), Melan A (клон A103, разведение 1 : 25), НМВ 45 (клон HMB45, разведение 1 : 50), ER а (клон 1D5, разведение 1 : 60), PR (клон RgR 636, разведение 1 : 50), Thyroglobulin (клон DAK-Tg6, разведение 1 : 100), CA125 (клон M11, разведение 1 : 20), CD45 (клон 2B11+PP7/26), белок S100 (поликлональные кроличьи антитела Anti-S100, разведение 1 : 400), Vimentin (клон V9, разведение 1 : 100); монокло-нальные кроличьи антитела Cell Marque: к CD56 (MRQ-42, разведение 1 : 250), цитокератину 7 (OV-TL 12/30, разведение 1 : 400).
Цитопрепараты докрашивали гематоксилином Майера и заключали в бальзам. Реакции проводили на цитологических монослойных мазках, полученных при накоплении пунктатов в специальной, питательной среде с последующим центрифугированием на системе Cytospin-3 в режиме 1000 g/мин в течение 5 минут (Cytospin-технология).
С учетом формулировок цитологических заключений материал был распределен на несколько групп:
♦ уверено поставленный диагноз первичной АКЛ,
♦ предположительное заключение об АКЛ,
♦ низкодифференцированный рак, возможно, немелкоклеточный,
♦ дифференциальная диагностика первичной АКЛ и метастаза,
♦ злокачественная опухоль неэпителиальной природы (табл. 1).
Из 118 пациентов 55 был поставлен уверенный цитологический диагноз АКЛ, иммуноцитохимически он подтвердился в 94,5 % наблюдений положительной экспрессией CK 7 и
Рис. 1. Цитограмма АКЛ. (х200; 400).
Рис. 2. Положительная цитоплазматическая ИЦХ реакция СК7 в клетках АКЛ. (х200).
Рис. 4. Положительная цитоплазматическая ИЦХ реакция СК20 в клетках АК кишки. (х200).
ТТF1 (рис.1-3). В 50 % исследований первичных АКЛ отмечалась выраженная экспрессия СК20, что характерно для слизеобразующих карцином.
В этой группе заключений в одном варианте АК показала ТТF-1 негативный фенотип, и также в был выявлен метастаз аденокарциномы толстой кишки, иммуноцитохимически наблюдалась экспрессия Cdx2 и СК20 (при СК7-/ TTF-1; рис. 45; табл. 1). В 6 наблюдениях из 118 диагноз АК легкого был поставлен в предположительной форме. После проведения ИЦХ исследования: в 2 случаях подтвердилась АКЛ (TTF1+/СК7+), в 4 -экспрессия ТТF1 отсутствовала (табл. 1) .
Рис. 3. Положительная ядерная ИЦХ реакция TTF-1 в клетках АКЛ. (х200).
Рис. 5. Положительная ядерная ИЦХ реакция Cdx2 в клетках АК кишки. (х200).
Рис. 6. Цитограмма метастаза папиллярного почечноклеточного рака в легкое. (*200).
Рис. 7. Положительная ИЦХ реакция RCC в клетках Рис. 8. Отрицательная ИЦХ реакция TTF1 в клетках
папиллярного почечноклеточного рака. (*200).
папиллярного почечноклеточного рака. (*200).
Рис. 9. Цитограмма метастаза рака молочной железы в легкое. (*200).
Рис. 10. Положительная ядерная ИЦХ реакция РЭ в Рис. 11. Отрицательная ядерная ИЦХ реакция TTF-1 в клетках метастаза РМЖ. (*200). клетках РМЖ. (*200).
Т а б л и ц а 1
Варианты цитологических заключений___
Типы заключений п наблюдений п исследований, направленных на ИЦХ/ИЦХ
52 - АК легкого (уверенно)
Аденокарцинома (уверенно) 55 (46,6%) 1 -АК легкого (предположительно)
1 - Метастаз АК кишечного типа
1 - ИЦХ неинформативно
Аденокарцинома (предположительно) 6 (5,08%) 4 - АК легкого (предположительно)
2- АК легкого (уверенно)
15 - АК легкого
Низкодифференцированный рак! Немелкоклеточный рак? 22 (18,6%) 4 - Мелкоклеточный рак
1 - Плоскоклеточный рак
2 - ИЦХ неинформативно
13 - АК легкого
4 - Метастаз АК кишки
Первичная аденокарцинома легкого или метастаз другой опухоли 4 - Метастаз почечно-клеточного рака
31 (26,3%) 4 - Метастаз уротелиального
рака
2 - Метастаз рака молочной
железы
4 - ИЦХ неинформативно
Злокачественная опухоль неэпителиальной природы 4 (3,4%) 2 - злокачественная опухоль неэпителиальной природы/ не требовалась детализация
2 - Метастаз меланомы
Неинформативное исследование - 7 (5,9%)
Итого: 118 (100%) -
Таблица 2
Типы цитологических заключений Число наблюдений Количество исследований, направленных на ИЦХ / ИЦХ заключения
Первичная АК легкого? Метастазы в легкое? Первично-множественные опухоли? 31 (26,32%) 13- АК легкого: (1- ПММР-ПКР) (1- ПММР-рак тела матки)
Таблица 3
Типы цитологических з аключений Число наблюдений Количество исследований, направленных на ИЦХ/ ИЦХ заключения
Низкодифференцированный рак! Немелкоклеточный рак? 22 (18,6%) 15- АК легкого
4- Мелкоклеточный рак
1- Плоскоклеточный рак
2-ИЦХ неинформативно/выражен воспалительный компонент, мало опухолевых клеток
Рис. 12. Цитограмма мелкоклеточного рака легкого. (Х1000).
' W Ж 4--
' V ' ' Л • . Ч щ
с 5
ЖЫ Y "
Рис. 13. Положительная ИЦХ реакция хромогранина А в клетках МРЛ. (Х200).
------------------------------------------------------------------------------------------
Рис. 15. Положительная ИЦХ реакция CD56 в клетках МРЛ. (Х200).
■г^У-Л ■ - r-tt • I
Рис. 14. Положительная ИЦХ реакция синаптофизина в клетках МРЛ. (Х200).
Рис. 16. Положительная ИЦХ реакция TTF-1 в клетках МРЛ. (Х200).
Рис. 17. Цитограмма новообразования нижней доли правого легкого. (Х400).
Рис. 18. Отрицательная ИЦХ реакция СК7 в клетках Рис. 19. Положительная экспрессия меланосомного опухоли легкого. (Х200). НМВ45 антигена в клетках опухоли легкого. (Х200).
Рис. 20. Положительная экспрессия белка S100 в клетках опухоли легкого. (Х200, 400).
Рис. 21. Цитограмма опухоли желудка. (Х200; 1000).
Рис. 22. Гистологический препарат опухоли желудка. (Х400; 50).
Рис. 23. Положительная экспрессия меланосомного Рис. 24. Положительная экспрессия MITF в клетках НМВ45 антигена в клетках опухоли желудка. (Х100). опухоли желудка. (Х100).
Рис. 25. Отрицательная экспрессия СК7 в клетках опухоли желудка. (Х100).
В 31 наблюдении необходимо было исключить метастаз другой опухоли. После ИЦХ исследования в 13 наблюдениях верифицировали первичную АКЛ (TTF1+/CK7+; табл. 2). В 4 наблюдениях выявлен метастаз АК кишки (Cdx2+/CK20+/TTF1 /СК7-, в 4 - метастаз почечноклеточного рака (RCC+/CK20-/TTF1 -/СК7-), в 4 -метастаз уротелиальной карциномы (CK20+/TTF1-/СК7+) и 2 - метастаз рака молочной железы (RE+/CK20/TTF1-/СК7+; рис.6-11).
Пятую часть исследований составили опухоли наиболее сложные для цитоморфологической верификации - низкодифференцированные карциномы (табл. 3).
Из 22 наблюдений (18,6%) после ИЦХ исследования 15 оказались первичными АКЛ (TTF-1+/СК7+). Экспрессия нейроэндокринных маркеров синаптофизина, хромогранина А, CD56 и TTF-1+ при отсутствии реакций с МКАТ к СК7-/СК20- позволили в 4 наблюдениях утвердительно поставить диагноз МРЛ, в одном - плоскоклеточный рак (СК5/6+/ TTF-1-/СК7-/СК20-; рис. 12-16).
Злокачественные опухоли неэпителиальной природы - самая малочисленная группа, всего 4 наблюдения, из которых в 2 - метастазы меланомы, подтвержденные иммуноцитохимическими реакциями с маркерами к меланосомным антигенам НМВ45, MelanA и белку S100. В 2 случаях требовалось подтвердить или исключить наличие рецидива опухоли легкого неэпителиальной природы (ЭМА /общие цитокератины /виментин+) без дополнительных уточнений.
Особенно актуально использование ИЦХ исследований при множественных опухолевых поражениях, что ярко подтверждает следующий клинический пример.
Клиническое наблюдение: пациент И., мужчина, 69 лет.
Из an. morbi: потерял сознание на улице, был госпитализирован в стационар одной из московских больниц. После проведенного обследования диагностированы:
♦ ацинарный рак предстательной железы,
♦ перстневидноклеточный рак желудка,
Рис. 26. Положительная экспрессия Тирозиназы в клетках опухоли желудка. (Х100).
♦ солитарное периферическое образование в нижней доле правого легкого размерами около1,5 см,
♦ множественные метастазы в головной мозг.
В лабораторию клинической цитологии РОНЦ доставлен материал, полученный при ТАБ образования нижней доли правого легкого.
Цитологическое исследование: цитограмма представлена небольшим количеством полиморфных эпителиоподобных и веретеновидных клеток, в цитоплазме которых отмечалась « пылевидная за-порошенность» пигментом, встречались двуядер-ные клетки (рис. 17). Аденокарцинома? Метастаз меланомы?
Было рекомендовано ИЦХ исследование: реакции с антителами к маркерам уже выявленных карцином предстательной железы и желудка, а также легкого: ЦК7, ЦК20, ПСА, TTF-1, Œx2 отрицательные. Однако маркеры меланомы НМВ45 и белок S100 ярко экспрессировались опухолевыми клетками (рис. 18-20).
Возник вопрос: « А что же в желудке?». На консилиуме решено повторить гастроскопию с биопсией. В полученном материале из опухоли желудка, клеточный состав имел те же морфологические «черты», что и опухоль в легком что также подтвердилось ИЦХ реакциями с маркерами меланомы (рис. 21).
И наконец, после тщательного осмотра кожи обнаружено пигментное образование в правой подлопаточной области. Гистологический материал опухоли желудка заново проанализирован и высказано мнение: «Вероятнее всего, меланома» (рис. 22).
Более того, было проведено иммуногисто-химическое исследование, которое также подтвердило наличие эпителиоклеточной пигментной меланомы (рис. 23-26)
Диагноз, таким бразом, сформулирован так: «Первично-множественное синхронное злокачественное заболевание: ацинарный рак предстательной железы; меланома кожи подлопаточной области слева с метастазами в легкое, желудок, головной мозг».
Неинформативный материал составил 5,9% и был обусловлен выраженными дистрофическими и дегенеративными изменениями клеток, полученных из очагов некроза, кистозными изменениями, малым количеством материала.
Выводы
1. Чувствительность ИЦХ исследования в определении первичной карциномы легкого, гистологического типа рака и органной принадлежности метастатических опухолей составила 95,6%.
2. При иммуноцитохимическом исследовании АКЛ экспрессия ТТТ-1 наблюдалась в 90,6% случаев. Определение данного маркера в 24% наблюдений позволило уверено диагностировать первичную АКЛ.
3. Применение ИЦХ исследования при низкодифференцированных карциномах
и недифференцированных новообразованиях в 53% наблюдений позволило верифицировать первичную АКЛ, а в 27% - определить наличие метастаза и его органную принадлежность.
4. При ИЦХ исследовании карцином с низкой дифференцировкой - 20% из них верифицированы как МРЛ, 80% - НМРЛ.
5. Считаем актуальным проведение ИЦХ исследования при первично-множественных опухолевых заболеваниях.
Таким образом, использование иммуноцито-химических исследований в диагностике опухолей легких позволяет расширить возможности современных цитоморфологических методов и на доопе-рационном этапе уточнить гистогенез новообразования, диагностировать первично - множественные поражения, степень распространения патологического процесса.
Литература
1. Волченко Н.Н., Савостикова М.В.Атлас цитологической и иммуноцитохимической диагностики опухолей - М., Репро-центр, 2010 - 158-62.
2. Волченко Н.Н., Савостикова М.В. Возможности иммуноцитохимического исследования в онкологии - «Новости клинической цитологии России», 2003 - т. 7 - №1-2. - с. 49-50.
3. Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А., Крячок И.А. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей - Киев, «Морион», 2003 - с. 28-31.
4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. - Москва, ИГ РОНЦ, 2014 - 226 с.
5. Трахтенберг АХ., Франк ПА., Волченко H.H., Стукалов М.А., Колбанов К.И.Медиастинальная лимфоаденэктомия при немелкоклеточном раке легкого, пособие для врачей - 2003.
6. Филимонова Е.С., Тарасенко С.Л., Дыхно Ю.А., Хлебникова Ф.Б. Оценка эффективности цитологической диагностики злокачественных новообразований легких. - Сибирское медицинское обозрение, 2014 - №3 (87). с.65-9.
7. Маринов Д.Т. Полоцкий Б.Е., Лактионов К.К., Юдин Д.И., Маргарян А.Г., Аллахвердиев А.К., Назлиев П.Б. Трансторакальная пункция как метод выбора для морфологической верификации новообразований средостения в амбулаторных условиях - Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина, том 26, 2015 - №1 - С.56
8. Шапиро Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний легких, цветной атлас - 2005 - с. 8-33.
9. Bakir K., Koger N.E., Deniz H., Guldur M.E. TTF-1 and surfactant-B as coadjuvants in the diagnosis of lung adenocarcinoma and pleural mesothelioma. - Annals of Diagnostic Pathology, - 2004, 8: 337-41.
10. Matoso A., Singh K., Jacob R., Greaves W.O., Tavares R., Noble L., ResnickM.B., Delellis R.A., Wang L.J. Comparison of thyroid transcription factor-1 expression by 2 monoclonal antibodies in pulmonary and nonpulmonary primary tumors - Appl. Im-munohistochem. Molecul. Morphol. - 2010, 18:142-9.
11. Ilhan Demirci, Susanne Herold, Andreas Kopp et al. Overdiagnosis of a typical carcinoid tumor as an adenocarcinoma of the lung: a case report and review of the literature - World Journal of Surgical Oncology - 2012, 10:19.
12. Tabatabai, Z.L., Auger M., Kurtycz, D.F.I. et al. Do liquid-based preparations of pulmonary bronchial brushing specimens perform differently from classically prepared cases for the diagnosis of malignancies?: Observations from the college of American pathologists interlaboratory comparison program in nongynecologic cytology - Archives of Pathology and Laboratory Medicine
- V/ 139, Issue 2, 1 February 2015, Pages 178-83.
13. Hecht J.L., Pinkus J.L., Weinstein L.J., Pinkus G.S. The value of thyroid transcription factor-1 in cytologic preparations as a marker for metastatic adenocarcinoma of lung origin - American Journal of Clinical Pathology 2001, 116: 483-8.
14. Parkin M., Tyczynski J.E., Boffetta P., Samet J., Shields P., Caporaso N. - Lung cancer epidemiology and etiology - Tumours of the Lung - 2004 - P. 12 -3
15. Moldvay J, Jackel M, Bogos K, Soltesz I, Agocs L, Kovacs G, Schaff Z. The role of TTF-1 in differentiating primary and metastatic lung adenocarcinomas - Pathology and Oncology Research - 2004, 10: 85-8.
16. Maoxin Wu, MD, PhD; Beverly Wang, MD; Joan Gil, MD; Edmond Sabo, MD; Lorraine Miller, PhD; Li Gan, MD; David E. Burstein, MD.P63 and TTF-1 Immunostaining - American Journal of Clinical Pathology - 2003; 119(5).
17. Su Y.C., Hsu Y.C., Chai C.Y. Role of TTF-1, CK20, and CK7 immunohistochemistry for diagnosis of primary and secondary lung adenocarcinoma - American Journal of the Medical Sciences - 2006, Jan. 22 (1): 14-9.
18. La Rosa S, Chiaravalli AM, Placidi C, Papanikolaou N, Cerati M, Capella C. TTF 1 expression in normal lung neuroendocrine cells and related tumors: immunohistochemical study comparing two different monoclonal antibodies - Virchows Archv - 2010, 457: 497-507.
19. Comperat E., Zhang F., Perrotin C., Molina T., Magdeleinat P., Marmey B., Regnard J.F., Audouin J., Camilleri-Broet S. Variable sensitivity and specificity of TTF-1 antibodies in lung metastatic adenocarcinoma of colorectal origin - Modern Pathology
- 2005, 18: 1371-6.
20. Yatabe Y, Mitsudomi T, Takahashi T. TTF-1 expression in pulmonary adenocarcinomas. - American Journal of Surgical Pathology - 2002 - June -26(6): 767-73.
