CC BY
0
Циррозы печени: этиологическая структура у госпитализированных пациентов
Калинин А.Л., Михайлова Е.И., Трофимова Н.В., Сенникова А.В., Першенкова О.С., Мирге М.Н.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Kalinin A.L., Mikhailova E.I., Trofimova N.V., Sennikova A.V., Pershenkova O.S., Mirge M.N.
Gomel State Medical University, Belarus
Liver cirrhosis: etiological structure in hospitalized patients
РЪзюме. Проведен ретроспективный анализ 429историй болезни пациентов с циррозом печени (ЦП), госпитализированных в стационары Гмеля за период 2019-2021 гг. В течение анализируемого периода количество госпитализаций пациентов с ЦП, как и их соотношение по полу, не менялось (x2=0,41; p=0,82 и %2=6,15; p=0,05 соответственно). В стационары реже госпитализировались пациенты в возрастном интервале 20-39 лет по сравнению с возрастным интервалом 40-59лет (x2=97,72; p<0,0001) и старше 60 лет (у?=36,27; p<0,0001). Среди госпитализированных пациентов отмечен высокий уровень невирусных, неуточненных и криптогенных ЦП (33,57%, 24, 01% и 3,96% соответственно) при невысокой доле алкогольной и вирусной этиологии заболевания (3,26% и 9,97% соответственно). Этиологическая структура ЦП в течение всего изучаемого периода не менялась, за исключением билиарной патологии, количество госпитализаций по которой снизилось в 2021 году по сравнению с числом в 2019 г.оду (/?=7,7; p=0,01). Количество ЦП со смертельным исходом в 2021 году оказалось выше по сравнению как с показателем 2019 года (х2=25,58; р<0,0001), так и 2020 года (%2=18,55; р<0,0001). ЦП неуточненной этиологии чаще приводили к смерти по сравнению с алкогольной (%2=22,93; р<0,0001) и вирусной (%2=12,56; р=0,0004) этиологией. Таким образом, несмотря на задействованный современный арсенал методов обследования, причины развития ЦП в некоторых случаяхостаются невыясненными, что негативно влияет на выживаемость пациентов. Ключевые слова: цирроз печени, этиология цирроза, эпидемиология цирроза.
Медицинские новости. — 2023. — №11. — С. 79—82. Summary. A retrospective analysis of 429 case histories of patients with cirrhosis hospitalized in hospitals in the city of Gomel for the period 2019-2021 year was carried out. During the analyzed period, the number of hospitalizations of patients with cirrhosis, as well as their gender ratio, did not change (x2=0.41; p=0.82 and x2=6.15; p=0.05, respectively). Patients in the age of 20-39years were less likely to be hospitalized in hospitals compared to the age of the range 40-59 years X2=97.72; p<0.0001) and older than 60 years (%2=36.27; p<0.0001). Among hospitalized patients, there was a high level of non-viral, unspecified and cryptogenic cirrhosis (33.57%, 24.01% and 3.96%, respectively) with a low proportion of alcoholic and viral etiology of the disease (3.26% and 9.97%, respectively)). The etiological structure of cirrhosis did not change during the entire study period, with the exception of biliary pathology of which the number of hospitalizations decreased in 2021 year compared to 2019 year (x2=7.7; p=0.01). The number of fatal cirrhosis in 2021 year was higher compared to 2019 year (x2=25.58; p<0.0001) and 2020year (x2=18.55; p<0.0001). Cirrhosis of the liver of unspecified etiology led to death more often than alcoholic (x2=22.93; p<0.0001) and viral (x2=12.56; p=0.0004) etiologies. Thus, despite the modern arsenal of examination methods involved, the causes of cirrhosis in some cases remain unclear, which negatively affects the survival of patients. Keywords: cirrhosis of the live, etiology of cirrhosis, epidemiology of cirrhosis.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N11. - P. 79-82.
Цирроз печени (ЦП) занимает ведущие позиции в структуре гастроэнтерологической смертности [1]. Диагностика ЦП в большинстве случаев возможна только на стадии декомпенсации, когда появляется развернутая клиническая картина заболевания, манифестирующая асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями, желтухой и печеночной энцефалопатией [2, 3]. Осложнения ЦП заставляют пациентов обращаться за медицинской помощью, поэтому статистический учет таких случаев является более достоверным [4].
Высокая смертность от ЦП обусловливает особый интерес исследователей к эпидемиологическим аспектам этой патологии [5]. Данная проблема актуальна и для Республики Беларусь, где по приросту смертности ЦП занимает 3-е место среди всей гастроэнтерологической патологии [6, 7]. Ввиду этого актуально исследование эпидемиологических и этиологических аспектов ЦП в целях
организации адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Цель исследования - изучить этиологическую структуру ЦП у госпитализированных пациентов на материалах стационаров Гомеля.
Материалы и методы
Этиологическая структура ЦП была изучена на материалах стационаров Гомеля, в которых за период 2019-2021 гг. прошли лечение 429 пациентов (211 женщин и 218 мужчин) с ЦП в возрасте от 29 до 83 лет (средний возраст - 52,63±5). Верификация диагноза ЦП и определение этиологии заболевания проводилась в соответствии с Клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения», постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь №54 от 01.06.2017 г. [8].
Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с помощью программного обеспечения «1М^Са!с 20.218» (1М^Са!с,
Mariakerke, Belgium). Для количественных показателей рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Различия между независимыми выборками определяли с помощью t-критерия Стьюдента. О различиях качественных признаков судили по двустороннему критерию хи квадрат (X2). Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Проведен ретроспективный анализ гендерно-возрастных параметров пациентов, госпитализированных с ЦП (табл. 1).
Как видно из данных таблицы, количество пациентов, которые ежегодно в течение анализируемого периода госпитализировались в стационар, достоверных статистических различий не имело (x2=0,41; p=0,82). Соотношение мужчин и женщин среди госпитализированных пациентов показало аналогичные результаты (x2=6,15; p=0,05). Этот факт
№11 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
противоречит существующим данным, согласно которым заболеваемость ЦП в большинстве регионов мира выше среди мужчин, хотя в последние годы и появилась отчетливая тенденция к ее росту у лиц женского пола [1]. В подавляющем большинстве регионов заболеваемость как компенсированным, так и декомпенсированным ЦП у мужчин была выше, чем у женщин. Средний возраст во всех случаях соответствовал трудоспособному периоду и не зависел от пола (см. табл. 1). Полученные данные не противоречат результатам других исследователей. Так, G. Н^е и со-авт. установили, что средний возраст госпитализированных пациентов с ЦП составил в 2012 году 56,8 года, а в 2016 году - 57,8 года [9].
Проведен анализ этиологической структуры ЦП у пациентов, госпитализированных в стационары за период 2019-2021 гг. (табл. 2). Показано, что алкогольная и вирусная этиология ЦП среди госпитализированных пациентов в нашем исследовании заняла до-
статочно скромное место и составила, соответственно, 3,26% и 9,97%. Это противоречит общепринятым данным, согласно которым ведущими этиологическими факторами заболеваний печени являются злоупотребление алкоголем и хронические вирусные гепатиты [10]. С одной стороны, одной из причин таких расхождений может явиться отказ пациентов от стационарного лечения в связи с опасениями инфицирования на фоне пандемии COVID-19. С другой стороны, вероятно, связано с нежеланием большинства пациентов показывать свою склонность к употреблению спиртного, что ставит врача в сложное положение при определении этиологии заболевания и приводит к необоснованному совокупному росту невирусных, неуточненных и криптогенных ЦП, частота которых составила 33,57%, 24,01% и 3,96% соответственно.
Как видно из данных таблицы 2, алкоголь чаще приводит к появлению заболевания у мужчин (х2=4,6; р=0,03). В то же время у женщин чаще встреча-
ются невирусные ЦП (х2=5,52; р=0,02), вероятно, поглощая собой часть невы-ставленных ЦП алкогольной этиологии.
Проведен анализ этиологической структуры ЦП за каждый год взятого периода (табл. 3).
Как видно из данных таблицы 3, структура ЦП по этиологии в течение изучаемого периода не менялась, за исключением билиарной патологии. Апостериорное сравнение частоты били-арных ЦП показало снижение показателя в 2021 году по сравнению с таковым в 2019 году (х2=7,7; р=0,01). Эти данные не противоречат результатам других исследователей. Так, G. Н^е и соавт. в 2020 году показали, что доля госпитализаций лиц с хроническим вирусным гепатитом С в их исследовании не изменялась и составляла около 31 %, тогда как частота ЦП алкогольной этиологии увеличилась [9].
Проведен анализ этиологической структуры ЦП в разных возрастных интервалах за период 2019-2021 гг. (табл. 4).
Таблица 1 | Гендерно-возрастная характеристика госпитализированных пациентов
Год Общее количество пациентов Средний возраст пациентов ( лет) Распределение пациентов по полу
абс. отн. X2, р жен муж X2, р независимо от пола в зависимости от пола
абс. отн. абс. отн. жен муж р
2019 141 32,9 Х2=0,41 р=0,82 81 57,45 60 42,55 Х2=6,15 р=0,05 54,20±4 55,24±4 50,23±4 0,38
2020 138 32,17 65 47,1 73 52,9 53,34±9 55,45±4 52,12±3 0,51
2021 150 34,93 65 43,3 85 56,7 50,33±3 46,13±5 50,34±5 0,55
Примечание: здесь и далее абс. - абсолютное; отн. - относительное.
ТблицаЦ Этиологическая структура ЦП за период с 2019 по 2021 год
№ Этиология Количество ЦП
общее в зависимости от пола Наличие статистических различий (х2; р)
у мужчин у женщин
абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)
1 Алкогольная 14 3,26 11 5,09 3 1,41 4,6; 0,03
2 Вирусная 42 9,79 24 11,11 18 8,45 0,86; 0,35
3 Невирусная 144 33,57 61 28,24 83 38,97 5,52; 0,02
4 Билиарная 38 8,86 5 2,31 33 15,49 23,02; <0,0001
5 Неуточненная 103 24,01 58 26,85 45 21,13 1,92; 0,17
6 Кардиальная 8 1,86 4 1,85 4 1,88 0,00; 0,98
7 Криптогенная 17 3,96 11 5,10 6 2,82 1,46; 0,23
8 Токсико-алиментарная 28 6,53 17 7,88 11 5,16 1,28; 0,26
9 Аутоимунная 1 0,23 0 0 1 0,46 1,01; 0,31
10 Смешанная 34 7,93 25 11,57 9 4,23 7,92; 0,005
11 Всего 429 100,0 216 50,35 213 49,65 0,05; 0,84
Тблицац Этиологическая структура ЦП за каждый год анализируемого периода
№ Этиология 2019 год 2020 год 2021 год Наличие статистических различий (х2; р)
абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)
1 Алкогольная 6 4,26 5 3,6 3 2,0 Х2=1,18; р=0,55
2 Вирусная 12 8,51 15 10,9 15 10,0 Х2=0,37; р=0,83
3 Невирусная 50 35,46 48 34,7 46 30,67 Х2=0,44; р=0,8
4 Билиарная 20 14,18 12 8,7 6 4,0 Х2=7,8; р=0,02
5 Неуточненная 31 21,99 30 21,7 42 28,0 Х2=1,22; р=0,54
6 Кардиальная 4 2,84 1 0,7 3 2,0 Х2=1,66; р=0,44
7 Криптогенная 3 2,13 5 3,6 9 6,0 Х2=2,69; р=0,26
8 Токсико-алиментарная 8 5,67 8 5,7 12 8,0 Х2=0,72; р=0,7
9 Аутоиммунная 0 0 0 0 1 0,67 Х2=1,85; р=0,40
10 Смешанная 7 4,96 14 10,3 13 8,67 Х2=2,36; р=0,31
11 Всего 141 32,87 138 32,17 150 34,96 Х2=6,15; р=0,05
Ц^бл^Щ^ Этиологическая структура ЦП в разных возрастных интервалах за период 2019-2022 годы
№ Этиология 20-39 лет 40-59 лет 60 лет и старше Наличие статистических различий (х2; р)
интервал 1 интервал 2 интервал 3
абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)
1 Смешанная 9 18,0 16 6,87 9 6,34 6,12; 0,047
2 Алкогольная 4 8,0 8 3,43 2 1,41 4,64; 0,098
3 Вирусная 4 8,0 30 12,02 8 5,63 2,29; 0,12
4 Невирусная 13 26,0 90 38,20 41 28,87 2,39; 0,30
5 Билиарная 0 0 14 6,01 24 16,90 15,2; 0,0005
6 Неуточненная 7 14,0 58 24,46 38 26,76 2,2; 0,33
7 Кардиальная 2 4,0 2 0,86 4 2,82 3,1; 0,22
8 Криптогенная 3 6,0 5 2,15 9 6,34 4,26; 0,12
9 Токсико-алиментарная 8 16,0 14 6,0 6 4,23 7,06; 0,03
10 Аутоиммунная 0 0 0 0 1 1,37 2,01; 0,37
11 За весь период 50 11,66 237 55,24 142 33,1 93,98; <0,0001
Как видно из данных таблицы, частота госпитализаций в изучаемый период определялась возрастом (х2=93,98; р<0,0001). Апостериорное сравнение позволило установить, что госпитализация реже встречалась в возрастном интервале 1 по сравнению с интервалом
2 (х2=97,72; р<0,0001) и интервалом
3 (х2=36,27; р<0,0001). Это в большей степени определялось токсико-али-ментарным (х2=4,79; р=0,03 и х2=6,21; р=0,01 соответственно) и смешанным ЦП (х2=5,16; р=0,02 и х2=4,65; р=0,03 соответственно). При билиарном ЦП по количеству госпитализаций достоверные статистические различия имели место между возрастными интервалами 1 и 3 (х2=8,09; р=0,004) и отсутствовали между возрастными интервалами 1 и 2 (х2=2,92; р=0,09).
Проведен анализ этиологической структуры ЦП со смертельным исходом за период 2019-2021 гг. (табл. 5).
Установлено, что количество смертельных исходов у пациентов с ЦП, ежегодно наблюдаемых в течение изучаемого периода, имело статистически достоверные различия (х2=32,22; р<0,0001). Апостериорное сравнение показало, что наибольшее количество смертей наблюдалось в 2021 году по сравнению с показателями как 2019 года (х2=25,58; р<0,0001), так и 2020 года (х2=18,55; р<0,0001). По всей вероятности, это может быть обусловлено госпитализацией в 2021 году пациентов с запущенными формами заболевания, так как в 2019-2020 гг. они опасались своевременно об-
ращаться за медицинской помощью в связи с пандемией COVID-19 и запускали заболевание. При сравнении количества смертельных исходов в зависимости от этиологии ЦП при множественном сравнении показателей 2019, 2020 и 2021 годов статистически достоверных различий не обнаружено (см. табл. 5).
В результате анализа установлены статистически значимые различия в частоте смертельного исхода у пациентов с ЦП в зависимости от этиологии (х2=40,82; р<0,0001). Апостериорное сравнение показало, что ЦП неуточнен-ной этиологии чаще приводят к смерти по сравнению с невирусной (х2=10,98; р=0,0009), алкогольной (х2=22,93; р<0,0001), вирусной (х2=12,56; р=0,0004), криптогенной (х2=14,27; р=0,0002), ток-
№11 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
ОабЛИЦац Этиологическая структура ЦП со смертельным исходом за 2019-2022 годы
№ Этиология Всего Количество ЦП в зависимости от года Наличие статистических различий (х2; р)
2019 год 2020 год 2021 год
абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%)
1 Невирусная 9 13,04 3 25,0 2 12,5 4 9,76 1,91; 0,39
2 Алкогольная 3 4,35 2 16,67 0 0 1 2,44 5,47; 0,06
3 Неуточненная 26 37,68 4 33,33 5 31,25 17 41,46 0,63; 0,73
4 Вирусная 8 11,59 2 16,67 2 12,50 4 9,76 0,45; 0,80
5 Криптогенная 7 10,14 1 8,33 2 12,50 4 9,76 0,15; 0,93
6 Смешанная 11 15,94 0 0 4 25,0 7 17,07 3,29; 0,19
7 Токсико-алиметарная 5 7,25 0 0 1 6,25 4 9,76 1,35; 0,51
8 Всего 69 16,08 12 8,51 16 11,59 41 27,33 32,22; <0,0001
сико-алиментарной (х2=18,21; р<0,0001) и смешанной (х2=8,25; р=0,004) этиологией. Количество смертельных исходов при алкогольных и вирусных ЦП достоверно не отличалось (х2=2,45; р=0,12). Для сравнения приведем результаты вышеупомянутого исследования, согласно которому среди лиц, имевших ЦП разной этиологии, самая высокая смертность была у пациентов с алкогольным поражением печени [8]. Вероятной причиной несоответствия полученных нами данных с литературными является переход части смертельных исходов от алкогольного ЦП в невирусные, неуточненные и крип-тогенные ЦП.
Таким образом, полученные результаты убедительно доказывают актуальность проблемы ЦП. Как показано, несмотря на задействованный современный арсенал методов обследования, включающий клини-ко-анамнестические, лабораторные (биохимические, серологические и т.д.), ультразвуковые, допплерогра-фические, морфологические и др. показатели, причина развития ЦП достаточно часто остается невыясненной. Особое внимание следует уделять выявлению алкогольной болезни печени, при которой необходимо доказать этиологическую роль алкоголя. К сожалению, далеко не всегда пациенты искренне говорят о своей вредной привычке. С целью уточнения факта хронического употребления алкоголя необходимо чаще использовать специальные опросники и лабораторные тесты. Активный скрининг с использованием серологических маркеров позволит чаще выявлять аутоиммунные заболевания печени. Нельзя забывать
о неалкогольной жировой болезни печени, так как рост распространенности ожирения и метаболических нарушений в ближайшем будущем приведут к тому, что эта патология станет ведущим этиологическим фактором ЦП.
Выводы:
1. В течение анализируемого количество госпитализаций пациентов с ЦП, как и их соотношение по полу, не менялось (х2=0,41; p=0,82 и х2=6,15; p=0,05 соответственно).
2. Среди госпитализированных пациентов с ЦП отмечен высокий уровень невирусных, неуточненных и криптоген-ных ЦП (33,57%, 24,01% и 3,96% соответственно). Алкогольная и вирусная этиология заболевания составила всего 3,26% и 9,97% соответственно. С алкогольным ЦП в стационары чаще попадали лица мужского пола (х2=4,6; p=0,03).
3. Этиологическая структура ЦП в течение всего изучаемого периода не менялась, за исключением билиарной патологии, количество госпитализаций по которой снизилось в 2021 году по сравнению с показателем 2019 года (х2=7,7; p=0,01).
4. В стационары реже госпитализировались пациенты в возрастном интервале 20-39 лет по сравнению с возрастным интервалом 40-59 лет (х2=97,72; p<0,0001) и старше 60 лет (х2=36,27; p<0,0001).
5. Количество ЦП со смертельным исходом в 2021 году оказалось выше по сравнению с таковым в 2019 (х2=25,58; р<0,0001) и 2020 годах (х 2=18,55; р<0,0001). ЦП неуточненной этиологии чаще приводили к смерти по сравнению с алкогольной (х2=22,93; р<0,0001) и ви-
русной (х2=12,56; р=0,0004) этиологией. Количество смертельных исходов при алкогольных и вирусных ЦП достоверно не отличались (х2=2,45; р=0,12).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Sepanlou S.G. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 / S.G. Sepanlou [et al.] // Lancet Gastroenterol. Hepatol. - 2020. - Vol.5, N3. - P.245-266.
2. D'Amico G., Garcia-Tsao G., Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies / G.D'Amico, G. Garcia-Tsao, L. Pagliaro // J. Hepatol. - 2006. - Vol.44, N1. - P.217-231.
3. Moreau R. Acute on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis / R. Moreau [et al.] // Gastroenterology. - 2013. - Vol.144, N7. - P.1426-1437.
4. Fleming K.M. The rate of decompensation and clinical progression of disease in people with cirrhosis: a cohort study/ K.M. Fleming [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther -2010. - Vol.32, N11-12. - P.1343-1350.
5. Asrani S.K. Burden of liver diseases in the world /
5.K. Asrani [et al.] // J. Hepatol. - 2019. - Vol.70, N1. -P.151-171.
6. Blachier M. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data / M. Blachier [et al.] // J Hepatol. - 2013. - Vol.58, N3. - P.593-608.
7. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet Gastroenterol Hepatol. - 2020. - Vol.5, N3. - P.245-266.
8. Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения» [Электронный ресурс]: постановление МЗ РБ от 01.06.2017 г. №54.
9. Hirode G., Saab S., Wong R.J. Trends in the Burden of Chronic Liver Disease Among Hospitalized US Adults / G. Hirode, S. Saab, R.J. Wong // JAMA Netw. Open. -2020. - Vol.3, N4.
10. Цуканов В.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Бремя цирроза печени в современном мире / В.В. Цуканов, А.В. Васютин, Ю.Л. Тонких // Доктор.Ру. - 2021. - №20 (4). - С.21-25.
Поступила 07.08.2023 г.
