CC BY
111
УДК 612.172.2-053.34-07
н.н. кораблева1, л.м. Макаров2
1Коми филиал Кировской государственной медицинской академии МЗ РФ, 167000 г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 11
2Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА на базе ФГБУЗ «Центральная детская клиническая больница» ФМБА России, 115409, г. Москва, ул. Москворечье, д. 20
Циркадная динамика ритма сердца и интервал QT у здоровых новорожденных по данным суточного мониторирования ЭКГ
Кораблева Наталья Николаевна — кандидат медицинских наук, директор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, тел. (8212) 24-33-38, e-mail: [email protected]
Макаров Леонид Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ЦДКБ ФМБА России, президент Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), тел. (499) 324-57-56, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты неинвазивного электрофизиологического исследования — суточного мониторирования электрокардиограммы — у 65 здоровых доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде. Исследование проведено перед выпиской детей из родильного дома. Проведен анализ циркадной динамики частоты сердечных сокращений, представлено центильное распределение значений. Проанализированы показатели корригированного интервала QT.
Ключевые слова: новорожденный, суточное мониторирование ЭКГ, корригированный QT.
N.N. KORABLEVA1, L.M. MAKAROV2
1Komi Affiliation of the Kirov State Medical Academy, 11 Babushkina St., Syktyvkar, Russian Federation, 167000
2Center for Syncope conditions and heart arrhythmia in children and teenagers of Central Children's Clinical Hospital, 20 Moskvorechye St., Moscow, Russian Federation, 115409
Circadian dynamics of heart rate and QT interval in healthy newborns according to 24-h monitoring of ECG
Korableva N.N. — Cand. Med. Sc., Director, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Pediatrics, tel. (8212) 24-33-38, e-mail: [email protected]
Makarov L.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of Center for Syncope conditions and heart arrhythmia in children and teenagers of entral Children's Clinical Hospital, President of the Russian Society for Holter monitoring and Noninvasive Electrophysiology (RSHMNE), tel. (499) 324-57-56, e-mail: [email protected]
The article presents the results of non-invasive electrophysiological study, 24-h ECG monitoring, in 65 healthy full-term infants in the early neonatal period. The study was performed before discharging of babies from the maternity hospital. The analysis of circadian dynamics of heart rates has been carried out; centile distribution of values has been represented, and indicators of the corrected QT interval have been analyzed.
Key words: newborn, 24-h ECG monitoring, corrected QT.
В последнее десятилетие акцент в неонатоло-гии смещается с вопросов снижения младенческой смертности на профилактику состояний, способных ухудшить качество жизни ребенка и его семьи, обуславливающих хроническую и инвалидизирующую патологию. Внедрение в практику неонатальной медицины методик, позволяющих оценивать состояние адаптации, риск развития различных патологических состояний приобретает особое значение. В качестве примера таковой является электроэнцефалография, проделавшая за последние годы путь от весьма редкой в неонатальной практике до рутинной. В отношении сердечно-сосудистой системы, во многом уязвимых при адаптации к меняющимся условиям внеутробной жизни, также необходимо внедрение неинвазивных интегральных методик.
Прошло более 50 лет с тех пор, как впервые Норманном Холтером был предложен метод длительной регистрации ЭКГ. В дальнейшем этот метод получил название суточной регистрации электрокардиограммы, или холтеровского мониторирования (ХМ). Современные технические возможности обеспечили создание адекватного клиническим потребностям метода, который все шире находит применение в практической медицине, в том числе и у детей [1]. В неонатальной практике использование данного метода особенно предпочтительно, учитывая его неинвазивность. В исследованиях, проводившихся в нашей стране и на постсоветском пространстве, ХМ в основном выступало как метод в
комплексе обследования детей с различными формами перинатальной патологии, прежде всего неврологической [2-10]. Вопросам нормы посвящено немногочисленное количество работ, в том числе зарубежных [11-19].
Цель работы — анализ суточных характеристик частоты сердечных сокращений и интервала QTc у здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде (2-7-е сутки жизни).
Материалы и методы
Проведено суточное мониторирование ЭКГ у 65 здоровых новорожденных. В исследование включались новорожденные от матерей со средней и низкой степенью перинатального риска, от срочных самопроизвольных родов, с объемом помощи в родильном зале, не превышающем первичную помощь, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте — 7 баллов и выше, на 5-й минуте — 8 баллов и выше, с морфометрическими показателями — в пределах 50-75 перцентилей, с отсутствием патологических изменений в общем анализе крови, кислотно-щелочного баланса, глюкозы крови, показателей общего билирубина сыворотки, с отсутствием значимых изменений по данным нейросонографии, изменений на глазном дне, патологических изменений на фрагментарной ЭКГ.
Характеристика исследуемой группы: новорожденные мужского пола составили 58,5% (п=38),
Рисунок 1. Пример суточного тренда ЧСС у новорожденного (3-и сутки жизни)
Таблица 1.
Показатели частоты сердечных сокращений у здоровых новорожденных в раннем неонаталь-ном периоде по данным суточного мониторирования ЭКГ
Перцентиль 3 10 25 75 90 97
ЧСС средняя (бодрствование) 124 129 134 139 145 149 153
ЧСС минимальная (бодрствование) 85 90 95 102 109 116 119
ЧСС максимальная (бодрствование) 171 174 182 192 200 206 211
ЧСС средняя (сон) 102 111 116 121 126 132 135
ЧСС минимальная (сон) 80 85 88 96 104 112 114
ЧСС максимальная (сон) 147 152 159 164 179 192 199
Среднесуточная ЧСС 110 116 123 128 132 137 141
Таблица 2.
Значение циркадного индекса (ЦИ) у здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде по данным суточного мониторирования ЭКГ
Перцентиль 3 10 25 Med 75 90 97
ЦИ (%) 106 110 112 115 119 123 125
Рисунок 2. Эпизод брадиаритмии 78-97 в минуту. Миграция водителя ритма. Здоровый новорожденный в раннем неонатальном периоде
женского — 41,5% (n=27); преобладали дети в возрасте трех и четырех суток (46,2% (n=30) и 33,8% (n=22) соответственно), по четверо детей (6,2%) — двух и пяти суток жизни, три ребенка (4,6%) шести и два ребенка (3%) в возрасте семи суток жизни. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — 7,8±0,5; на 5-й минуте — 9,0±0,5. Максимальная убыль массы тела не превышала 7%. Все дети находились в палате «Мать и дитя», на свободном грудном вскармливании. ХМ проведено перед выпиской из родильного дома.
В дальнейшем при катамнестическом наблюдении за детьми все к году (100%) наблюдались по первой и второй группе здоровья, врожденных аномалий и органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы выявлено не было.
Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника-04-3р» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург, Россия). Регистрировались 3 канала ЭКГ и канал реопневмограм-мы в одном отведении. Система отведений — V4M, Y, V6M. Длительность записи (М±5) — 21 ч. 29 мин. ± 2 ч. 08 мин. Во время проведения каждой матерью велся дневник наблюдения, где фиксировалось время сна, кормления, пеленания, выраженного беспокойства ребенка, дефекации. Проводилось четырехкратное измерение температуры тела.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы Microsoft Exel, использовались методы описательной статистики. Показатели с нормальным распределением представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (5), с асимметричным распределением — в виде медианы (Med) и перцентилей.
Результаты и обсуждение
Длительность сна за период наблюдения в среднем составила 14 час. 19 мин. ± 1 час 58 мин.
(64,8% от времени наблюдения), из них эпизодов дневного сна — 50%. На рис. 1 представлен характерный суточный тренд ЧСС (пульсограммы) у новорожденного. На пульсограмме визуально можно оценить периоды сна и бодрствования; внутренняя структура сна (чередование периодов стабильного ритма (ПСР) и периодов повышенной дисперсии ритма (ППД)) дифференцируется менее четко.
Динамика частоты сердечных сокращений в периоды сна и бодрствования представлена в табл. 1. Нами отмечены более высокие значения минимальной ЧСС в период сна по сравнению с данными предыдущих исследований [1l], что, вероятно, связано с возрастом исследуемых нами детей и соответствующей ему гиперсимпатикотонией в ответ на послеродовый стресс.
Для оценки циркадной динамики ЧСС использован циркадный индекс (ЦИ) — отношение средней дневной ЧСС (период бодрствования) к средней ночной ЧСС (период сна) (табл. 2). У здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий, у детей первого года жизни снижены по сравнению с более старшим возрастом и составляют: от 115% у детей 0-3 месяцев до 120% в 6-12 месяцев [20]. Практически идентичные данные получены в нашем исследовании.
Экстрасистолия зарегистрирована у б1 из 65 обследуемых новорожденных (93,8%): от 1 до 28 за сутки (Med — 3), у 10 из них (15,4%) — экстрасистолия с широким комплексом QRS (Med — 4). Паузы ритма отмечены у 60 детей (92,3%) длительностью от 564 до 1051 мс (Med — 831,0 мс; 25 перцентиль — 623,5 мс; 75 — 977,0 мс). У 45 (69,2%) новорожденных в период сна отмечены эпизоды брадиарит-мии от 64 до 117 в минуту (синусовая аритмия и до 13% — миграция водителя ритма) (рис. 2). Лишь в одном случае отмечен короткий эпизод нижнепред-сердного ритма (ЧСС 85-96 в мин.) — рисунок 3.
Рисунок 3. Короткий эпизод нижнепредсердного ритма у новорожденного в раннем неона-тальном периоде
09 мар RR 393 7: 89 14: 93 35 93 09 OS »OH 12 55 541 595 642 i 630 626 626 658 ! 3 665 КГ 677 689 596 70 4 677 638 599 >10 584 763 588 514 607 52 1 564
H V4 (1mV) Л A Л h j ■h h fu h к 5 к Л: h M 4 k ■h V JU j : Ц I A À 4. h rA M l
JL m Y (1m V) -, л о, л л, Ал А, 'Ч aJ •i ¿Ц X _ i ?q r
ч Л, л Л, л Л. Л f\ /и Л / л Л i I h A : A \ Ï A ■A Л л Л /t f\
V6 (1m V) —J -J î i : ! Ц 4 •4 . ;
I 1 I 1 \ i. 10 mm/s A 10i um
Таблица 3.
Значения корригированного интервала QT у здоровых новорожденных в раннем неонаталь-ном периоде по данным суточного мониторирования ЭКГ
QTc на минимальной ЧСС QTc максимальное суточное QTc среднесуточное QTC минимальное суточное
медиана 415 460 422 389
25 перцентиль 394 443 406 362
75 перцентиль 427 474 433 406
Интервал QT — один из наиболее клинически значимых параметров ЭКГ. Изменения интервала QT любого генеза — фактор риска развития желудочковых тахиаритмий [20]. Qтc (корригированный) — величина, не зависящая от уровня ЧСС. Аппаратное определение длительности QT-интервала часто бывает некорректным, поэтому мы исключили из анализа отведения Y и V4 (с максимальным количеством артефактов определения длительности интервала QT) и включили в анализ отведение V6 (зубец Т имеет положительную полярность, отсутствуют артефакты определения длительности ин-
тервала QT аппаратом). Полученные данные представлены в табл. 3.
Таким образом, несмотря на объективные трудности проведения суточного мониторирования ЭКГ в неонатальной практике, данный метод обследования позволяет неинвазивно, безопасно получить информативные данные о динамике ритма сердца новорожденного в течение суток. Не получено значимых различий в длительности корригированного интервала QTу новорожденных в раннем неонатальном периоде от общепринятых значений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев А.С. Электрокардиография: Новейший справочник. — М.: Эксмо; СПб: Сова, 2003.
2. Прахов А.В. Синдром транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Методическое пособие для врачей. — Нижний Новгород: НГМА, 1996. — С. 29.
3. Козлова Л.В., Короид О.А. Состояние вегетативной, нервной и сердечно-сосудистой систем в раннем постнатальном периоде у детей, перенесших внутриутробную гипоксию // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. — №6. — С. 56-57.
4. Бокерия Е.Л. Нарушения ритма сердца у детей раннего возраста (факторы риска, клинический спектр, диагностика): авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 24.
5. Домарева Т.А., Яцык Г.В. Нарушения сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной
нервной системы // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, №1. — С. 29-33.
6. Желев В.А., Филиппов Г.П., Черкашин Д.В. и др. Особенности вегетативного гомеостаза у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы // Бюллетень сибирской медицины. — 2004. — №1. — С. 91-98.
7. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федерякина О.Б. Сердечно-сосудистые нарушения у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Педиатрия. — 2006. — №1. — С. 9-14.
8. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н. Диагностическое значение хол-теровского мониторирования в выявлении нарушений сердечного ритма и вегетативной дизрегуляции у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию // Вестник аритмологии. — 2006. — №43. — С. 48-52.
9. Пиксайкина О.А., Тумаева Т.С., Герасименко А.В. и др. Недоношенные новорожденные: влияние задержки внутриутробного развития на функционирование сердечно-сосудистой системы //
ТОМ 1
Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2013. - №4. — С. 59-62.
10. Соловьева Г.А. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы в катамнезе // Современные проблемы науки и образования. — 2014. — №3; URL: www.science-education.ru/117-13253 (дата обращения: 17.02.2015).
11. Southall D.P., Richards J. et al. Study of cardiac rhythm in healthy newborn infants // Br Heart J. — 1980. — Vol. 43. — Р. 14-20.
12. Southall D.P., Johnston F., Shinebourne E.A., B Johnston P.G. 24-hour electrocardiographic study of heart rate and rhythm patterns in population of healthy children // Br Heart J. — 1981. — Vol. 45. — Р. 281-91.
13. Pandolfi M., Falsini G., Lazzerini S. et al. ECG monitoring in full-term infants. Analysis of the rhythm and variability of heart rate // Pediatr Med Chir. — 1993 Nov-Dec. — Vol. 15(6). — Р. 569-71.
14. Chatow U., Davidson S., Reichman B.L., Akselrod S. Development and maturation of the autonomic nervous system in premature and full-term infants using spectral analysis of heart rate
fluctuations // Pediatr Res. — 1995. — Vol. 37(3). — Р. 294-302.
15. Mehta S.K., Super D.M., Connuck D. et al. Heart rate variability in healthy newborn infants // Am. J. Cardiol. — 2002. — Vol. 89. — Р. 50.
16. Макаров Л.М., Кравцова Л.А., Комолятова В.Н., Школьнико-ва М.А. Нормативные параметры суточной ЭКГ у детей от 0 до 15 лет // Вестник аритмологии. — 2000. — №18. — С. 28-30.
17. Кравцова Л.А., Макаров Л.М., Школьникова М.А. Нормативные параметры циркадной вариабельности ритма сердца у детей первого года жизни // Вестник аритмологии. — 2000. — №18. — С. 43-44.
18. Кораблева Н.Н., Кораблев А.В., Третьяков Э.Н. Холтеров-ское мониторирование ЭКГ с записью реопневмограммы у новорожденных в раннем неонанальном периоде // Педиатрия. — 2009. — №1. — Р. 43-48.
19. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Зевальд С.В. и др. Холте-ровское мониторирование у здоровых детей первых дней жизни // Кардиология. — 2009. — №10. — С. 27-30.
20. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 3-е изд. — М.: Медпрактика-М, 2013. — С. 696.
