CC BY
59
Ворголов Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, главный врач ГУЗ «Республиканский перинатальный центр», [email protected])
Мангатаева Марина Руслановна - акушер-гинеколог консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр».
Афанасьева Оксана Михайловна - акушер-гинеколог консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр».
Раднаева Светлана Александровна - акушер-гинеколог консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр».
УДК 618.3. -.06: 616.12 -008 331.1 - 084 3(571.54)
ЦИК как один из механизмов развития эндотелиоза при артериальной гипертензии
у беременных
Л.Л Алексеева, А.В. Борголов, М.Р. Мангатаева, О.М. Афанасьева, С.А Раднаева
В связи с уточнением характера выполняемой работы в статью внесены дополнения о природе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), причинах и последствиях их появления в организме беременной женщины Во избежание возможных ошибок предварительно изучены все доступные материалы по данному вопросу. На основе проведенных исследований иммунного статуса беременных женщин Республики Бурятия установлены примерно одинаковые данные уровня СДЗ у буряток и незначительное снижение к концу беременности, в то время как у русских женщин уровень СДЗ начинает резко снижаться со второго триместра. В результате проведенных лабораторных исследований выделены наиболее важные для лечащих врачей параметры, которые нуждаются в контроле.
The circulating immune complex as one of mechanisms of endoteliosis development due to arterial
hypertension of the pregnant women
L.L Alekseeva, A.V.Borgolov, M R. Mangataeva, O.M. Afanasieva, S.A. Radnaeva
The authors of the article speak about the nature of circulating immune complex and consequences of its appearances in the pregnant organism. On the basis of the researches of the pregnant women living in the Buryat Republic, the authors comes to the conclusion that the data of the level of CD3 of the Buryat and Russian women differs. As a result of laboratory researches, the authors underlines the most important parameters for the doctors, which needs a special control.
Защитная роль иммунитета при беременности до конца не ясна. Не вызывает сомнений, что беременность обусловливает повышенную антигенную нагрузку- на организм женщины. Существует мнение, что беременность есть не что иное, как пример естественной трансплантации, где фетоплацентарный комплекс можно представлять как гомотранс-плантант, влияющий на клеточные и гуморальные звенья иммунитета организма матери и, в свою очередь, испытывающий на себе их влияние.
Образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) к различным тканям при беременности - процесс, который идет и при физиологическом течении последней. Облегчает этот процесс характерный только для человека и высших приматов гемохориальный тип плаценты, обеспечивающий непосредственный контакт материнской крови и тканей хориона (Макаров О В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В., 2006 г ). Антигены плода могут проникать через микроканалы маточно-пла-центарного барьера во все сроки беременно-
сти. Но наиболее опасно это проникновение во второй половине беременности. Интересно заметить, что антигены матери постоянно проникают к плоду для стимуляции роста его органов и систем. Но они не повреждают плод (за исключением несовместимости по резус фактору или по группе крови). Антигены плода в крови матери тотчас же вызывают образование антител и формирование иммунных комплексов, направленных на их выведение.
Условия проникновения антигенов плода в кровоток матери следующие:
- повышение проницаемости плацентарного барьера при недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта в стенки ма-точно-плацентарных артерий;
- увеличение количества и диаметра микроканалов в стенках сосудов плаценты (наличие у беременных сосудистых и аутоиммуных заболеваний: артериальная гипертензия и др ),
- нарушение функционального состояния иммунной системы, специфичной для беременности, которая имеет прямое корреляционное взаимодействие с системой гемостаза
77.77. Алексеева, А. В. Борголов, М.Р. Маигатаева и др. М1 пертензии у беременных женщин
(вторичные иммунодефициты - гиперкоагуляция),
- фетоплацентарная недостаточность различного генеза,
- прогрессирование беременности, физиологическое повышение проницаемости плаценты имеет место со 2 триместра беременности, особенно за 4-5 недель до родов;
- осложненное течение беременности (гипертонус матки, снижение маточно-пла-центарного кровотока, внутриутробное инфицирование плода и плаценты);
- беременность, развивающаяся на фоне хронического базального эндомиометрита.
Итак, антигены плода, проникнув в кровоток матери через микроканалы плацентарного барьера, вызывают образование иммунных комплексов. Эта иммунологическая реакция относится к защитным и направлена на выведение из организма чужеродных плодовых антигенов (Сидорова И.С., 2003).
Появление в кровеносном русле циркулирующих иммунных комплексов приводит, с одной стороны, к микрогромбообразованию и повышению проницаемости сосудистой стенки и повреждению эндотелиальных клеток, а с другой - к усиленному отложению ЦИК в клубочках, в частности иммуноглобулинов класса М, реже О. Это приводит к уменьшению просвета капилляров клубочков, вызывая ишемизацию и создавая условия для тромбоза их циркулирующими микротромбами. Ише-мизация нефронов активирует РААС, вызывая генерализованный спазм артериол с подъемом АД и появлением протеинурии (8йэа1 В.М.,1991). ЦИК образуется в организме каждый раз, когда попадают чужеродные вещества. Для их нейтрализации и выведения синтезируются антитела и активируется система фагоцитоза Легче выводятся ЦИК крупных размеров с преобладанием в их структуре антител матери и с наличием А О. Если в состав входят ]£ М, ]£ А, крупные комплексы распадаются на более мелкие структурные компоненты, обладающие свойством распластывания и прилипания к клеткам эндотелия сосудов и тканей. Процесс выведения ЦИК нарушается при наличии у беременной таких хронических заболеваний, как артериальная ги-пертензия, гломерулонефрит, гепатит, инфекции (вторичный иммунодефицит), при перенесенной во время беременности острой инфекции, при аутоиммунной патологии. Спо-
низм формирования ХФПН при артериальной ги-
собность ЦИК вызывать острую воспалительную сосудистую реакцию, а также нарушение функции жизненно важных органов обусловлены их свойствами взаимодействовать с Рс-и С-рецепторами клеток. В результате этого взаимодействия клетки секретируют в повышенном количестве ферменты, лимфокины, медиаторы кининовой системы, активируются вазоконстрикторы и антиагреганты. В течение беременности ЦИК могут образовываться как у больных (значительно чаще), так и у практически здоровых женщин (реже). У здоровых беременных ЦИК проникает к матери только в период физиологического повышения проницаемости плаценты (34-36 недель и позже) (Сидорова И.С., 2003). При нормально протекающей беременности организм женщины реагирует иммунной воспалительной реакцией. Основным в процессе воспаления становится увеличение выработки эндотелиальны-ми клетками веществ (тромбинов и гистами-на), которые поддерживают адгезию лейкоцитов крови. Активация эндотелия приводит к увеличению кровоснабжения в области повреждения, что, в свою очередь, вызывает повышение проницаемости капилляров, образование лейкоцитарных агрегатов, экстравазатов, ускорение фагоцитоза.
Повреждение клеточных мембран сопровождается продукцией цитокинов, эйкозанои-дов, эндотелинов и других вазоактивных веществ, причем на этом фоне выявлено снижение выработки простациклина и повышение продукции тромбоксана. Наблюдается генерализованный вазоспазм, ухудшающий течение артериальной гипертензии. Кроме того, повышается продукция факторов роста эндотелия, что ведет к его разрастанию и сужению просвета сосудов. Нарушение простаноидного баланса приводит к повышенной агрегации тромбоцитов, которая в тяжелых случаях принимает форму ДВС - синдрома. Повышенное выделение тромбоксана приводит к изменению деформационной способности эритроцитов. Снижается их способность к проникновению в сосуды микроциркуляции. Общие реологические показатели ухудшаются. Развивающаяся вследствие нарушения микроциркуляции тканевая гипоксия еще более усугубляет степень повреждения микрососудов. Постоянная ишемия ведет к хронической гипоксии плода. Наблюдают задержку развития хориона. Местная ишемия плаценты
сопровождается атрофией и склерозированием крупных ворсин, компенсаторно увеличивается количество мелких, хорошо васку-ляризированных ворсин. Ишемия способствует нарушению маточно-плацентарного барьера, что ведет к еще большей доступности антигенов плода. Из-за деструкции ворсин увеличивается количество клеток трофобла-ста, попадающих в кровоток матери. Все это на фоне Сформировавшегося иммунитета способствует прогрессированию реакции отторжения (81Ьа1 В.М., 1991). Таким образом, при артериальной гипертензии имеет место образование иммунных комплексов, которые могут приводить к запуску сложных иммунологических реакций. Вследствие этого повре-
Таблица 1
Триместр СДЗ СД4 IgM
Б Р Б Р Б Р
I 0,94 1,17 0,86 0,87 102,29 114,25
11 0,93 0,88 0,7 0,76 125 114,25
III 0,85 0,82 0,68 0,7 121 105,79
Норма 1,28=i=0,11 0,6-1,6 120
2. Сидорова И.С. Гестоз. учеб пособие для послевузовского образования врачей / И.С. Сидорова. -М.: Медицина, 2003. - С 26-31.
* Б - женщины бурятской национальности: Р - женщины русской национальности.
При анализе полученных данных отмечаются примерно одинаковые данные уровня СДЗ у буряток и незначительное снижение к концу беременности, а у русских уровень СДЗ начинает резко снижаться со второго триместра. Уровень СД4 в течение всего периода гестации находятся в пределах нормы. При оценке А М выявлены различия: у буряток отмечается повышение со второго триместра, Литература
1 Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? / О.В. Макаров, Н.Н. Николаев, Е В. Волкова. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2006. - С. 78-82.
Makarov O.V., Nickolaev N N. Volkova E.V. Arte-nal hypertension of prégnant women. If only gestoz? - M.: Media, 2006. - P.78-82. 2. Sidorova I.S. Gestoz- the maniial for postgraduate éducation of doctore. - M.: Medicine, 2003. - P. 26-31. Алексеева Лилия Лазаревна-кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры акушерства, гинекологии с курсом педиатрии медицинского факультета Бурятского государственного университета, Улан-Удэ. Борзолов Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, главный врач ГУЗ «Республиканский перинатальный центр», Улан-Удэ, [email protected]
Манзатаева Марина Руслановна - акушер-гинеколог консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр», Улан-Удэ.
Афанасьева Оксана Михайловна - акушер-гинеколог консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр», Улан-Удэ.
Раднаева Светлана Александровна- акушер-гинеколог консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр», Улан-Удэ.
77.77. Алексеева, А. В. Борголов, М.Р. Маигатаева и др. Механизм формирования ХФПН при артериальной ги-пертензии у беременных женщин
ждается эндотелий сосудистой сети плаценты, почек, печени и других внутренних органов. Недостаточно подавляется выработка тром-боксана в плаценте, что приводит к нарушению кровоснабжения плаценты и еше больше усугубляет ситуацию. Выработка плацентных сосудосуживающих веществ приводит к системному повреждению эндотелиальных клеток (эндотелиозу), которые снижают продукцию сосудосуживающих веществ (эндотелии, фиб-ронектин и др). Нами проведено 105 исследований иммунного статуса беременных женщин Республики Бурятия в течение всего периода гестации: 53% женщин русской национальности и 47% - бурятской национальности.
а у женщин русской национальности отмечаются низкие цифры, которые к концу беременности меньше нормы в два раза.
Таким образом, проведенные лабораторные исследования подтверждают, что во время беременности идет снижение активности иммунной системы в защитных целях и при наличии артериальной гипертензии создаются условия для развития эндотелиоза. 3. Sibai В.М. Diagnosis and management of chronic hypertension in pregnancy // Obstet. Gynecol. -1991.-Vol. 78.-P. 451-461.
1.
