CC BY
19
УДК616.831-005
Н.В. НИКОЛАЕНКО
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ФАКТОР РИСКА ВНЕСЕРДЕЧНОЙ
ХИРУРГИИ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им.М.Оспанова, кафедра терапии факультета последипломного и фармацевтического образования, г Актобе
В статье освещены вопросы распространенности цереброваскулярной патологии, варианты ее течения и особенности ведения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в периоперационном периоде при некардиохирургических операциях.
Ключевые слова: цереброваскулярная патология, ишемический инсульт, фактор риска, периоперационный риск
В последнее время в связи с бурным развитием хирургии, анестезиологии, реаниматологии, кардиологии, интенсивнойтерапии наблюдаетсятенденция ктому, что оперативнаятактика становится все активнее. Доля пациентов с заболеванием сердечно-сосудистой системы в этой группе пациентов остаётся довольно значительной. Выполнение экстренных хирургических вмешательств у них часто сопровождалось декомпенсацией сопутствующих заболеваний, развитием во время операции и в послеоперационном периоде острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, значительными колебаниями уровня глюкозы в крови и другими не менее тяжелыми расстройствами жизнедеятельности организма [1]. Проблема цереброваскулярной патологии и церебрального инсульта как наболее грозного ее проявления сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость во всем мире. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн человек, а в России - более 450 тыс. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) в большинстве стран инсультзанимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения, в России - 2-е место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1 тыс. населения. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6 %, а в течение года умирают около половины больных. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения. [2]. Цереброваскулярные заболевания являются третьей по значимости причиной смерти в западных странах (около 500 транзиторных ишемических атак (ТИА) и 2 400 новых инсультов на миллион жителей). Одна треть новых пациентов, перенесших инсульт, умирают в течение 1 года, а менее 50 % полностью выздоравливают и восстанавливаютфункциональность [3].
Все большее число пожилых пациентов обращаются к внесердечной хирургии, в том числе с сопутствующими сосудистыми заболеваниями, влияющими на мозговое кровообращение. Факторами риска для периоперационных симптоматических или бессимптомных преходящих, или постоянных цереброваскулярных осложнений (ТИА/инсульт) являются эмболия или гемодинамические нарушения в крупных (аорте, сонных, позвоночных и основных внутримозговых артериях головного мозга) или малых сосудах (перфорирующих и пенетрирующих артериолах и капиллярах). Наряду с инсультом и ТИА могут возникнуть преходящие или постоянные изменения психического статуса, которые характеризуются нарушениями внимания, ориентации, памяти, иллюзиями, галлюцинациями, афазией и т.д., включая беспокойство и депрессию, которые часто недооцениваются или ошибочно диагностируются. Они могут быть вызваны медикаментами, самой операцией, интраоперационной гипо- или гипертензией, а также церебральной микроэмболией, вызывая множественную окклюзию малых сосудов и ишемию, о чем свидетельствует транскраниальная допплерография и МРТ-визуализация. В сердечной хирургии психические изменения являются частыми и могут быть связаны с преходящей, а иногда даже постоянной когнитивной дисфункцией (25-30 %). Вероятно, что они также встречаются у пожилых пациентов высокого риска, подвергающихся несердечной хирургии [4].
Продолжают активно обсуждаться вопросы активной и консервативной тактики ведения симптомных и бессимптомных пациентов. Несмотря на то, что консервативной терапии
„ , _I I „„ _________Батыс Казахстан медицина журналы №2 (30) 2011 ж. 9
Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (30) 2011 г. \ _____!_
атеросклеротического поражения артерий различных бассейнов уделяется много внимания (В.М. Кошкин, 1997; И.А. Либов, 2002; В.В. Ахметов, 2006), радикальным способом, существенно снижающим риск развития ишемического инсульта, является хирургическое лечение (А.В. Покровский, 2001; Ю.В. Белов, 2004). Каротидная эндартерэктомия (КЭ) - наиболее часто выполняемая сосудистая операция на магистральных артериях, кровоснабжающих головной мозг, с целью профилактики или лечения инсульта (А.В. Покровский, 2006; П.О. Казанчан, В.А. Попов, 2006). Хотя частота фатального и нефатального инсульта может быть значительно снижена у симптомных больных с умеренным/тяжелым стенозом, связанным с односторонними симптомами, в частности, если начать лечение на ранней стадии (через 2-4 нед., но по крайней мере в течение 3-6 мес. после появления симптомов), преимущество такого интервенционного/хирургического лечения невелико у неврологически бессимптомных пациентов. Таким образом, меры медицинского характера по предотвращению инсульта имеют первостепенное значение и включают многогранную стратегию, направленную на контроль за гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и т.д. [3]. Польза специфических антитромбоцитарных агентов или антикоагулянтов была продемонстрирована во многих рандомизированных клинических исследованиях по первичной и вторичной профилактике и может быть даже увеличена у пожилых пациентов, подвергающихся внесердечным оперативным вмешательствам и анестезии [4]. В сердечной хирургии психические изменения являются частыми и могут быть связаны с преходящей, а иногда даже постоянной когнитивной дисфункцией (25-30 %). Очень вероятно, что они также встречаются у пожилых пациентов высокого риска, подвергающихся несердечной хирургии. Современные концепции периоперационных инсультов можно суммировать в трех основных обзорах, которые сравнивают заболеваемость инсультом при различных хирургических процедурах (0,08-0,07 % — в общей хирургии, 1-5 % — в хирургии периферических и сонных артерий, 2-10 % — в сердечной хирургии) [5,6,7]. Вопреки общепринятому мнению большинство инсультов не связаны с гипоперфузией, но происходят в основном при интактной церебральной ауторегуляции [7]. Ишемический и эмболический механизмы встречаются гораздо чаще, чем гемодинамический. Отсроченный инсульт в основном связан с различными источниками сердечной эмболии, а затем с повышенной свертываемостью крови и увеличением риска тромбогенных осложнений. Многие инсульты остаются недиагностированными из-за отсутствия основных сенсорно-моторных проявлений или наличия лишь небольших нейропсихологических нарушений, которыетруднее выявить [4].
Несколько относящихся к пациентам и процедурам факторов связаны с повышенным риском периоперационного инсульта — они должны бытьтщательно рассмотрены для оценки индивидуального соотношения риска/пользы и оптимизации помощи, включая соответствующие изменения риска и сроков проведения операции. Недавние инсульт или ТИА в анамнезе являются решающим предиктором периоперационного инсульта и должны быть выявлены после сбора анамнеза и определения неврологического статуса каждого пациента. В таких случаях, если есть сомнения, рекомендуется дополнительная визуализация мозга и сосудов. Существуют не основанные на фактических данных рекомендации лечения каротидного стеноза до внесердечной операции, но есть и исключительные случаилечениядо кардиохирургической операции.
Прекращение назначения варфарина или антитромбоцитарных препаратов в ожидании операции подвергает пациентов повышенному риску периоперационного инсульта. Обзор периоперационных исходов у пациентов, нуждающихся в варфарине, выявил 0,6 % тромбоэмболий у тех, кто продолжал терапию, против 7,0 % у пациентов, получавших гепарин в/в как переходное лечение. [8]. Вопрос о том, возникает ли это из-за недостаточных контроля и дозировки гепарина, остается неопределенным. При замене коленного или тазобедренного суставадальнейшее использование умеренныхдоз варфарина в периоперационном периоде было безопасным и эффективным и сходно с таковым у больных при стоматологических процедурах, хирургии катаракты, а также при диагностической эндоскопии, без прерывания режима приема антитромбоцитарных агентов или пероральных антикоагулянтов. Длительныеоперации связанысповышенным риском периоперационного инсульта; выборхирургической техники также важен, а типы анестезии и выбор анестезиологических препаратов требуют дополнительного рассмотрения. Индивидуальный выбор оптимального уровня АД во время операции и после нее, а также поддержание температуры тела пациента и контроль содержания глюкозы в крови, как считается, снижают частоту случаев инсульта и смерти [3]. Полезно пред-, интра- и послеоперационное использование антитромбоцитарных агентов. Полезность так называемых нейропротекторных агентов является предметом спора [9].
10 Батыс Казахстан медицина журналы №2 (30) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (30) 2011 г.
Таблица 1.
Рекоменации по ведению больных с инсультами и транзиторными ишемическими атаками Европейского общества кардиологов (2009 г.)
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательн ости
Если стеноз сонных артерий составляет >70%, рекомендованодополнительноелечение, такое, как антитромбоцитарная терапия /или хирургическое вмешательство I А
Возможно проведение рутинного предоперационного скрининга на предмет выявления симптомого или бессимптомного стеноза сонных артерий I Ib С
Таким образом, для уменьшения периоперационного риска у пациента необходимо учитывать все
факторы риска, ведущие к цереброваскулярной патологии, и с учетом сопутствующих заболеваний
выбирать оптимальнуютактику обследования, фармакологическую стратегию и метод лечения. Списоклитературы:
1. Мурашев А.В. Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца перед некардиохирургическими вмешательствами. Авторефератканд. дисс.: 14-00-27.- Москва, 2002.-22с.
2 . Гусев Е . И . , Скворцова В . И . , СтаховскаяЛ. В . Инсульт, приложение кЖурналу неврология и психиатрия им. С.С.Корсакова, 2003; 8: с.4-9.
3. Salem D.N., Stein P.D., Al-Ahmad A., Bussey H.I., Horstkotte D., Miller N., Pauker S.G. Antithrombotic therapy in valvular heart disease—native and prosthetic:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic andThrombolyticTherapy. Chest2004;126(3Suppl): 457S-482S.
4. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac RiskAssessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al.; Task Force for Preoperative Cardiac RiskAssessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of European Society of Cardiology (ESC); European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol. 2010; 27(2): 92-137.
5. Murkin J.M. Neurologic complications in noncardiac surgery. Semin Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2006;10:125-127.
6. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007; 106:572-590.
7. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706-713.
8. 188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation of perioperative antiplatelet and anticoagulant therapy in stroke patients. Neurol Clin 2006;24:607-630
9. ArmstrongMJ, SchneckMJ, Biller J. Discontinuationofperioperativeantiplateletandanticoagulanttherapy in stroke patients. Neurol Clin 2006;24:607-630.
ТYЙIН
Н.В. НИКОЛАЕНКО
ЖYРЕКТЕН ТЫС ХИРУРГИЯНЫН ПЕРИОПЕРАЦИЯЛЬЩ КАУ1П ФАКТОРЫ РЕТ1НДЕГ1 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРЛЬЩ ПАТОЛОГИЯ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекетпк медицина университету косымша медициналык жэне фармацевтикалык б^м беру факультету терапия кафедрасы, Актебе каласы
Макалада цереброваскулярлык патологияныч таралуы, оныч агымы мен кардиохирургиялык емес операция алдында периоперация кезечшде бас-ми ауруы бар наукастарды журпзу ерекшелiктерi женшде сурактар камтылды.
Нег'зг'! свздер: цереброваскулярлык патология, ишемиялы; инсульт, кауiптi факторлар, периоперациялы; кауiп.
„ , _I I „„ _________Батыс Казахстан медицина журналы №2 (30) 2011
Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (30) 2011 г. \ ___
SUMMARY
N. NIKOLAYENKO
CEREBROVASCULAR PATHOLOGYAS A PERIOPERATIVE FACTOR OF EXTRACARDIAC SURGERY RISK
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Department of Therapy Faculty of Postgraduate Education, Aktobe city
The article is regarded to the questions of the prevalence of cerebrovascular disease, options of its course andfeatures ofthe management of patientswith cerebrovasculardisease inthe perioperative period in notcardio-surgical operations.
Key words; cerebrovascularpathology, ischemic stroke, risk factor, perioperative risk.
УДК 616.9:616-071
Ж.Х. АРЗЫМБЕТОВА А.Т. АХМЕТОВА, К.Ж. НУРГАЛИЕВА
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИСТЕРИОЗА
Актюбинская противочумная станция, г.Актобе
В последние десятилетия повсеместно отмечается рост заболеваемости листериозом, что связано как с истинным подъемом заболеваемости, так и с улучшением лабораторной диагностики. С целью повышения высеваемости бактерий применяется использование селективных сред и метод холодового обогащения. Схема выделения листерий в зависимости от контаминации и количества листерий в исследуемом материале включаетлибо непосредственный высев на селективный агар, либо обогащение материала на селективных бульонах.
Ключевые слова: лабораторная диагностика, листериоз.
Структура инфекционной патологии человека за последние десятилетия ХХ века претерпела существенную эволюцию, обусловленную какоткрытием целого ряда неизвестных ранее инфекционных агентов, так и изменением роли удельного веса хорошо известных ранее возбудителей. Ко второй группе в полной мере можно отнести и листериоз. Хотя упомянутые микроорганизмы давно известны эпидемиологам, бактериологам и инфекционистам, в последние годы заметно расширился удельный вес вызываемых ими инфекций, равно как и спектр их клинических проявлений. Этому способствовали, с одной стороны, существенный прогресс в области лабораторной и клинической диагностики, с другой, антропогенная трансформация внешней среды, повлиявшая на условия репродукции возбудителя, пути передачи инфекции и восприимчивость к ним групп риска человеческой популяции, прежде всего, с различными видами иммунодефицитов [1,2,3]. Несмотря на прогресс в лабораторной диагностике инфекционных болезней, проблема диагностики листериоза заслуживает пристального внимания и дальнейшего изучения. Нашей задачей явилось ознакомление широкого круга практических врачей, прежде всего, бактериологов и инфекционистов с современными методамидиагностики этой инфекции.
До начала 80-х годов выделение культур на питательных средах, окраска мазков из клинического материала в сочетании с серологическими методами диагностики являлись основными компонентами лабораторной диагностики листериоза. Однако рост числа спорадических случаев и эпидемиологических вспышекспособствовал выявлениюмногочисленныхуязвимыхместтрадиционнойдиагностики [4,5,6].
Серологические методы исследования получили в нашей стране наиболее широкое распространение для диагностики листериоза. Как правило, это различные варианты агглютинационных тестов, применение которых регламентируется утверждёнными в 1987 г. Министерством здравоохранения и Госагропрома СССР инструктивными документами: «Лабораторная диагностика листериоза животных и людей, меры борьбы и профилактики», «Инструкция по эпидемиологии,
12 Батыс Казахстан медицина журналы №2 (30) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №2 (30) 2011 г.
