CC BY
24
with type 2 diabetes. Diabetes 2004;53:2169-2176.
УДК 616.831-009.24:616.1
З.Х. Шокулова, Л.М. Тибекина
ЦЕРЕБРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
ФГБОУ «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия, [email protected]
Резюме
В статье представлены данные по изменению деятельности сердечнососудистой системы (ССС) при эпилепсии, рассматриваемые в рамках цереброкардиального синдрома при поражении головного мозга. Оценивается роль различных вегетативных образований ЦНС, в частности коры островковой доли, миндалевидного комплекса, орбитофронтальной коры, участвующих в регуляции сердечно-сосудистой деятельности. При повреждении этих структур, в зависимости от локализации и латерализации эпилептического фокуса возможны различные нарушения сердечного ритма - тахикардии, брадикардии, аритмии, в том числе фатальные, ишемические изменения миокарда. Изучение состояния ССС как в иктальном, так и межпароксизмальном периоде у больных с очаговыми поражениями головного мозга, а также влияния противоэпилептических препаратов на деятельность ССС позволит предотвратить тяжелые исходы эпилептических приступов и улучшить качество жизни больных.
Ключевые слова: эпилепсия, цереброкардиальный синдром, нарушения сердечного ритма.
Summary
This paper provide data on the alterations of cardiovascular functioning in epilepsy, discussed in the context of cerebrocardial syndrom following brain damage. The role of different components of the central autonomic network, in particular the insular cortex, the amygdaloid complex and the orbitofrontal cortex, in the regulation of cardiovascular functioning is assessed. Different cardiac rhythm disturbances (bradycardias, tachycardias, including life-threatening ones) and ischemic myocardial lesions can be induced by the damage of the aforementioned structures of the central nervous system, depending of the localisation and lateralization of the seizure focus.
642
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
The study of cardiovascular performance both in ictal and interictal periods in patients with brain lesions, as well as the effects of antiepileptic drugs on the cardiovascular functioning will enable the prevention of severe outcomes of the epileptic seizures and the improvement of the life quality of the patients. Keywords: epilepsy, cerebrocardial syndrome, heart rhythm disturbances.
Введение. Эпилепсия является актуальной медико-социальной проблемой во всем мире. Ежегодно регистрируемая заболеваемость в разных странах в среднем составляет 70 случаев на 100 тыс. населения [1]. При этом смертность от сердечной патологии во время иктальных состояний остается достаточно высокой, а показатели смертности при эпилепсии в 2-3 раза превышают подобные величины в общей популяции [2]. Предполагается, что ведущей причиной внезапной смерти (SUDEP) являются жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, спровоцированные эпилептическим разрядом. Этот феномен может рассматриваться в рамках цереброкардиального синдрома (ЦКС), который возникает при вовлечении областей мозга, отвечающих за регуляцию вегетативных функций [3-5].
В условиях церебральной патологии развитие ЦКС может усугублять кардиоваскулярные нарушения, имеющиеся у пациентов, что особенно опасно при иктальных состояниях. Изучение нарушений цереброкардиаль-ных взаимоотношений имеет важное значение как в клинике эпилепсии, так и в клинике сердечно-сосудистых заболеваний.
Описано множество видов нарушений сердечного ритма, развивающихся во время эпилептического припадка: различные типы сердечных аритмий (синусовые аритмии, суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий), нарушения проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады блокады), изменения реполяризации и преждевременная деполяризация предсердий и желудочков, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т.
Целью исследования явилось изучение характера цереброкардиального синдрома у больных, страдающих эпилепсией, в зависимости от локализации и латерализации эпилептического фокуса, заинтересованности различных вегетативных структур головного мозга по данным литературы.
Результаты и обсуждение. В литературе представлены данные исследований о влиянии локализации и латерализации эпилептического очага на частоту и характер нарушений ритма сердца [6]. Известно, что синусовая тахикардия встречается почти в 100% эпилептических приступов, и возникает как в иктальном, так и в постиктальном периодах [7]. Она может трансформироваться в тяжелые желудочковые нарушения ритма сердца, которые являются одной из возможных причин внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии. Предполагается взаимосвязь синусовой тахикардии с правосторонней лобной локализацией эпилептического очага [8]. Причина тахикардии при лобной локализации эпилепсии обусловлена вовлечением орбитофронтальной коры.
Автономные супрабульбарные воздействия опосредуются несколькими выходными путями от орбитофронтальной коры к таламусу, височной доле, миндалине, стволу головного мозга. Стимуляция лобно-кортикальных стволовых путей влияет на повышение симпатического тонуса и может вызывать нарушения сердечного ритма.
Тахикардия чаще встречается при височной локализации эпилепсии, чем при других локализациях в связи с вовлечением гиппокампа, миндалины и правой островковой коры головного мозга. Многие исследования показывают, что распространение эпилептических разрядов в правую островковую кору является ключевой частью симпато-парасимпатических изменений, влияющих на частоту сердечных сокращений. Так, в исследованиях ОррепЬетег S.M. с соавт. [9-11] сообщается, что стимуляция правой островковой коры вызывает прессорное влияние на функцию сердца и развитие тахикардии, обусловленное активацией симпатической нервной системы. Таким образом, в развитии кардиальных нарушений важно учитывать фактор латерализации функций в полушариях мозга: правое полушарие в целом ассоциируется с симпатической активностью, в то время как левое - с парасимпатической [12-14]. Это подтверждается в экспериментах на животных при инактивации одного из полушарий введением амобарбитала (проба Вада, или «фармакологическая гемисферэктомия»). При инактивации левого полушария наблюдалось учащение сердечного ритма, а при выключении правого полушария происходило урежение ритма.
По данным мировой литературы, брадиаритмии наиболее часто развиваются
у пациентов с левосторонней латерализацией эпилептического очага [15,16].
Выявлена тенденция левой височной доли в причастности к иктальной
644
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. брадикардии. Так, в исследованиях Oppenheimer S.M. с соавт. [9-11].
сообщается, что стимуляция левой островковой дольки приводит к развитию
брадикардии и асистолии, как проявление повышенной активации
парасимпатической нервной системы. Экспериментальные данные также
свидетельствуют о том, что иктальная брадиаритмия может привести к
остановке сердца.
Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца. Согласно данным литературы фибрилляция предсердий (ФП) у пациентов с эпилепсией возникает достаточно редко в виде коротких эпизодов в иктальном периоде. При анализе 9 случаев мерцательной аритмии, у 7 из 9 пациентов данный вид нарушения ритма сердца возникал во время вторично-генерализованных судорожных приступов [17].
Фибрилляция предсердий, возникающая в перииктальном периоде, является фактором риска развития внезапной необъяснимой смерти (ВНСЭ) у пациентов с эпилепсией. Описаны клинические примеры, когда у 2 пациентов перед развитием эпилептического приступа возникали эпизоды фибрилляции предсердий; в обоих случаях впоследствии констатированы летальные исходы [17, 18].
Также описаны и злокачественные нарушения ритма сердца. Van der Lende M, et al. (2015) зарегистрировали только три случая фибрилляции желудочков, один из которых зафиксирован не во время видео-ЭЭГ мониторига. Всем эпизодам фибрилляции желудочков предшествовали судороги. Двое из больных умерли вследствие внезапной сердечной смерти [18].
У пациентов со вторично-генерализованными и сложными парциальными приступами отмечается более высокая частота желудочковых сокращений, чем у пациентов с другим типом эпилепсии [19]. У них не выявлялось различий в длительности комплекса QRS или интервале PR. Сегмент QT был длиннее у пациентов со сложными парциальными припадками, чем у других пациентов с эпилепсией. ЭКГ нарушения (суправентрикулярная и желудочковая тахикардия, брадикардия, асистолия, блокада синусового узла) чаще встречаются при генерализованных приступах.
Основные факторы риска внезапной смерти при эпилепсии
Среди основных факторов риска внезапной смерти при эпилепсии выделяют раннее развитие припадков (особенно медикаментозно резистентных), возраст 20-40 лет, мужской пол, генерализованный тип припадков, проведение
нерациональной политерапии антиконвульсантами и их низкая терапевтическая эффективность [20].
В различных исследованиях получены данные, свидетельствующие о более частой встречаемости нарушений сердечного ритма и проводимости при эпилептических приступах, возникающих во время сна (при 50% зарегистрированных приступов) по сравнению с приступами во время бодрствования (при 20% зафиксированных приступов). Nei с соавт. (2000) сообщают о более выраженной дисфункции вегетативной нервной системы при эпилептических приступах во время сна. В популяционных работах, посвященных синдрому внезапной смерти при эпилепсии, также сообщается о более частом возникновении SUDEP во время сна [21].
Заключение. Характер цереброкардиальных нарушений при эпилепсии зависит от типа эпилептических припадков, локализации и латерализации эпилептического очага. Полученные данные подтверждают латерализационную организацию вегетативных центров в головном мозге. Своевременное выявление и назначение адекватной противоэпилептической терапии пациентам из групп высокого риска по иктальным аритмиям позволит предотвратить развитие нарушений ритма и проводимости сердца во время развития эпилептических приступов, в том числе жизнеугрожающего характера.
Литература:
1. Гузева В.И. Патогенетическая направленность используемых и перспективных противоэпилептических препаратов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2019. Т.119. №5. С. 593-594. Материалы XI Всеросс. съезда неврологов и IV конгресса Национальной ассоциации по борьбе с инсультом. СПб,15-19 июня 2019 г.
2. Nei M., Sperling M.R., Mintzer S., Ho R. T. Long-term cardiac rhythm and repolarization abnormalities in refractory focal and generalized epilepsy. Epilepsia. 2012; 53 (8): 137-140.
3. De Morree H, Szabo B, Rutten G, Kop W. Central nervous system in volvement in the autonomic responses to psychological distress. Neth Heart J. 2012;21(2):64-69. https://doi.org/10.1007/s12471-012-0351-1.
4. Britton J, Ghearing G, Benarroch E, Cascino G. The Ictal Bradycardia Syndrome:
Localization and Lateralization. Epilepsia. 2006;47(4):737-744.
646
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2006.00509.x.
5. Басанцова Н.Ю., Тибекина Л.М., Шишкин А.Н. Роль вегетативной нервной системы в развитии цереброкардиальных нарушений // Журнал неврологии и психиатрии, 2017. Т.117, №11. С. 153-157.
6. Рублева Ю.В., Терян Р.А., Авакян Г.Г., Савенков А.А., Соломатин Ю.В., Олейникова О.М., Теплышова А.М., Миронов М.Б., Красильщикова Т.М. , Бурд С.Г. Клинико-нейрофизиологические и нейровизуализационные характеристики взрослых пациентов с фокальной эпилепсией с нарушениями сердечного ритма и проводимости в иктальном периоде// Журнал Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2018. Т. 10, №1. С.14-24.
7. Jansen K, Lagae L. Cardiac changes in epilepsy. Seizure 2010;19(8):455-0. doi: 10.1016/j. seizure. 2019.07.008.
8. Терян Р. А., Давтян К. В., Сердюк С. Е., Драпкина О. М. Электрокардиографические изменения в иктальный и постиктальный периоды эпилептического приступа. 2018, 23(7). С. 92-102.
9. Oppenheimer S.M., Cechetto D. F. Cardiac chronotropic organization of the rat insular cortex. Brain Res. 1990; 533 (1): 66-72.
10. Oppenheimer S.M., Gelb A., Girvin J.P., Hachinski V.C. Cardiovascular effects of human insular cortex stimulation. Neurology. 1992; 42 (9): 1727-32.
11. Oppenheimer S.M., Saleh T., Cechetto D. F. Lateral hypothalamic area neurotransmission and neuromodulation of the specific cardiac effects of insular cortex stimulation. Brain Res. 1992; 581 (1): 133-42.
12. Novodia L.T. Autonomic regulation therapy via left or right cervical vagus nerve stimulation in patients with chronic heart failure: results of the ANTHEM-HF trial.// J Card Fail. 2014. 20(11): 808-816.
13. Petrovicova A, Kurca E, Brozman M, et al. Detection of occult paroxysmal atrial fibrilation by implantable long-term electrocardiographic monitoring in cryptogenic stroke and transient ischemic attack population: a study protocol for prospective matched cohort study//BMC Cardiovascular Disorders. 2015. Vol.15. P. 139-160.
14. Басанцова Н.Ю., Тибекина Л.М., Шишкин А.Н. Цереброкардиальный синдром и его особенности у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения// Вестник Санкт-Петерб.Унив.Сер.11. Медицина. 2017 .Т. 12, Вып.1. С.31 - 47
15. Rocamora R, Kurthen M, Lickfett L, et al. Cardiac asystole in epilepsy: clinical
and neurophysiological features. Epilepsia. 2003;44(2):179-85. doi:10.1046/j.1528-1157.2003.15101.x.
16. Tinuper P, Bisulli F, Cerullo A, et al. Ictal bradycardia in partial epileptic seizures: autonomic investigation in three cases and literature review. Brain. 2001;124(12):2361-71. doi:10.1093/braim/124.12.2361.
17. Surges R, Moskau S, Viebahn B, et al. Prolonged atrial fibrillation following generalized tonic-clonic seizures. Seizure. 2012;21(8):643-45. doi: 10.1016/j. seizure.2012.05.012.
18. van der Lende M, Surges R, Sander JW, et al. Cardiac arrhythmias during or after epileptic seizures. J neurol Neurosurg Phycheatry. 2016;87(1):69-74. doi:10.1136/jnnp-2015310559.
19. Drake ME1, Reider CR, Kay A. Electrocardiography in epilepsy patients without cardiac symptoms. Department of Neurology, Ohio State University College of Medicine, Ohio State University Comprehensive Epilepsy Program, Columbus.; 1993 Mar;2(1):63-5.
20. Hitiris N., Suratman S., Kelly K. Sudden unexpected death in epilepsy as earch for risk factors // Epilepsy and Behavior. 2007. Vol. 10.P. 138-141.
21. Nei M., Sperling M.R., Mintzer S., Ho R. T. Long-term cardiac rhythm and repolarization abnormalities in refractory focal and generalized epilepsy. Epilepsia. 2012; 53 (8): 137-140
Информация об авторах:
Тибекина Людмила Михайловна - д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии и неврологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия;
Tibekina Lyudmila M. - Professor, Doctor of Medical Sciences, Department of Neurosurgery and Neurology, Department of Medicine, Saint Petersburg State University, Russian Federation; e-mail: [email protected] , Phone number: +79618026241.
Шокулова Зарина Хасановна - студентка 5 курса ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия; Shokulova Zarina H. - 5th year student Saint Petersburg State University, Russian Federation; e-mail: [email protected] , Phone number: +79052153165.
