CC BY
57
48. Roopnarinesingh S., Bassaw B., Roopnarinesingh R. Maternal deaths associated with caesarean section // West Indian Med. J. - 1996. - Vol.45, N.4. - P. 113-115.
49. Sater S., Subtirelu G.P. Complicatiile septice dapa operatia cezeriana in Materimntatia Spitalului Clinic Cjltea in anii 1986 si 1987 // Obstetr. Gynecol. -1989.-Vol.37,N.2.-P.111-115.
50. Sherman D., Lurie S., Betzer M., Pinhasi Y., Arieli S., Boldur I. Uterina flora at cesarean section its relationship to postpartum endometritis // Obstet. Gynecol. -
1999. - Vol.94, N.5. - P.787-791.
51. Smaill F., Hofmeyr G.J. Antibiotic prophilaxis for cesarean section // Cjchrane Database Syst. Rev. -
2000. -№2. -P.933.
52. Soper D.E. Bacterial vaginosis and post-operative infections // Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol.168, N.2. -P.467-469.
53. Williams J.D., Okada D.M., Marshall J.R. et al. Clinical and microbiologic risk evalution for post - cesarean section endometritis by multiuariate discriminant analysis: Role of intaoperative mycoplasma, aerobes and anaerobes // Am. J. Obstet. Gyynecol. - 1987. -Vol.156, N.4. - P.967-974.
54. Wirakusumah F.F. Maternal and perinatal mortality/morbidity associated with cesarean section in Indonesia // J. Obstet. Gynaecol. - 1995. - Vol.21, N.5. -P.475-481.
55. Yonekura M.L. The treatment of endomyometritis // J. Reprod. Med. - 1988. - Vol.33, Suppl.6. - P.579-583.
О БЫКОВ Ю.Н. -УДК 616.831:612.82
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИНТЕГРАЦИИ (Сообщение 1 )
Ю.Н. Быков.
(Иркутский государственный медицинский университет - ректор акад. МТА и АН ВIII д.м.н., проф. A.A. Майборода, кафедра нервных болезней - зав. проф. В.И. Окладников)
Резюме. Настоящий обзор содержит информацию о механизмах интегративной деятельности мозга. В первой части представлены сведения об истории развития данного учения и целостной деятельности мозга в норме. Контурирован принцип системного функционирования нервной системы. Функциональные системы обеспечивают поддержание гомеостатического, психического и информационного метаболизмов на адекватном уровне, что является основой социальной адаптации человека.
Попытки связать мыслительную и психическую деятельность человека с головным мозгом были сделаны еще во времена Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) и Галена (131-201 г.). Тогда же была замечена связь мозга с движениями на противоположной половине туловища. Об этом судили по возникновению судорог на половине тела, противоположной поражению головы [35]. Происхождение данного факта связывали с общим нарушением работы мозга. Патогенез всех болезненных состояний объяснялся гуморальной теорией. В соответствии с ней баланс четырех жидкостей - флегмы, крови, черной и желтой желчи - обеспечивает нормальное развитие и деятельность организма. При нарушении равновесия указанных компонентов возникает болезнь [32]. Господство данных воззрений сохранялось в течение длительного времени. В XIII веке Альберт Магнус выдвинул концепцию локализации психической деятельности в трех мозговых желудочках. В XVII столетии Томас Виллис, автор термина “неврология”, несколько модернизировал гуморальную теорию [36]. Он считал, что общая чувствительность представлена в полосатом теле, собственные чувства - в мозолистом теле, а память - в коре. Это положило начало развитию локализационистских воззрений в изучении функций мозга. Так, немецкий анатом Майер предполагал, что в коре мозга локализована память, в белом веществе — воображение и суждения, а в базальных ганглиях - апперцепция и воля, и все это интегрируется мозолистым телом и мозжечком. На крайнем полюсе этого научного мировоззрения находится френологическое учение
Франца-Иосифа Галля и его учеников [31]. Они предполагали, что умственные и моральные качества локализуются в определенных участках поверхности мозга. При этом имеется прямая зависимость между степенью развития той или иной способности и объемом ее корковой представленности. По форме черепа, его “бугоркам” и “шишкам” Галль пытался разгадать профессиональные способности человека и характерологические особенности. Крайность суждений последователей Галля вызвала резкую критику со стороны другой группы специалистов. В 1842 году Флюранс и Галлер выдвинули тезис о физиологической равноценности коры. В доказательство данного положения крупнейший ученый-экспериментатор Гольц на VII Международном медицинском конгрессе (Лондон, 1881 г.) продемонстрировал собаку без грубых двигательных дефектов, у которой были удалены лобные доли. Так возникла догма об эквипотенциальности частей мозга, а затем появилась теория универсализма. В развитии идей о пластичности, взаимозаменяемости или динамизма в организации мозговых структур впоследствии были предложены две концепции: диашиза и пластичности. Согласно первой поражение части мозга ведет к нарушению функций соотнесенных структур, динамически меняющихся во времени; согласно второй, любой центр при его повреждении способен к функциональной реорганизации без обучения. Такой подход затр удпял объяснение симптоматики локального повреждения мозга.
Сообщение 2 Церебральные механизмы интеграции опубликованы в Сибирском медицинском журнале 2001 г. -№2. - С.4-9.
Следующий этап в развитии учения о мозге характеризуется соотнесением клинических симптомов с очаговым поражением нервной системы. В 1861 году Брока па основании клинических фактов высказался против физиологической равноценности коры большого мозга. Он описал расстройства моторной речевой деятельности при повреждении третьей лобной извилины и подлежащего белого вещества и назвал его “центр моторных образов слов”. В 1874 году Верпике открыл аналогичный “центр сенсорного образа слова” в верхней височной извилине. В 1864 году английским невропатологом Джексоном была предложена иерархическая система трех уровней функционирования мозга: нижний - уровень стабильных функций, средний - сен-сомоторный уровень и наивысший - уровень функций мышления, присущий человеку [34]. В обеспечении моторного поведения эти уровни организованы вертикально друг над другом. Джексон постулировал определенные размеры моторного и сенсорного представительства различных частей тела в зависимости от степени их специализации. При этом он четко придерживался выдвинутого им правила: локализация дефекта и локализация функции - две различные проблемы.
Во второй половине XIX века произошло два крупнейших события, оказавших значительное влияние на последующее развитие неврологической науки [4]. В 1870 году Фритч и Гитциг экспериментальным путем установили наличие «двигательных центров» в коре больших полушарий. Электрическое раздражение участков мозга вызывало сокращение скелетной мускулатуры, а их разрушение сопровождалось расстройствами моторики. В 1874 году В. А. Бец выделил и описал в коре передней центральной извилины гигантские пирамидные клетки, связанные с моторной функцией [7]. Эти открытия дали мощный импульс для дальнейших морфологических, физиологических и нейрофизиологических исследований. Был окончательно установлен факт наличия двигательных и чувствительных областей в коре мозга высших животных и человека.
Однако оставалось еще много неразрешенных вопросов. В частности, роль лобных долей мозга в осуществлении целенаправленных действий. Их разрушение не сказывалось двигательными, чувствительными нарушениями, но приводило к глубоким расстройствам поведения в целом. Это способствовало развитию представлений о лобных долях, как об органе абстрактного мышления, “верховном органе мозга”. В 1904 году Эдипгер установил, что мозговое вещество лобных долей чрезвычайно богато ассоциативными волокнами, связывающими их с различными участками мозга. На основании этих данных лобные доли стали представляться как большие ассоциативные центры. Развиваются они в эмбриогенезе позднее остальных корковых зон. Было предложено выделять три ассоциативные зоны: теменную, среднюю - в области островка и переднюю - лобную [33]. С функционированием последней связываются представления о собственном “Я”; патологические процессы в этой области приводят к изменениям личности - бредовым идеям или самоуничижению. Развиваемая в последствии эта мысль [8, 9,10] предполагает, что лобные доли обеспечивают наиболее широкую координацию чувствительных и двигательных элементов, их поражение приводит к распаду поведения па ряд фрагментов, не подчиненных единому синтезу, и неспособности приспосабливаться к новым условиям. Выдвигается идея об общерегуляторной функции лобных долей в области интеллектуальной сферы [33].
Глубокий анализ накопленного экспериментального и клинического материала был проведен В. М. Бехтеревым. Им лобные доли определены “как место развития индивидуального ядра психической сферы, вследствие отложения здесь последовательных следов от внутренних раздражений”. По его мнению “лобные доли служат областями психорегуляторпой деятельности, обусловливающей развитие высших познавательных функций, выражающихся правильной оценкой внешних впечатлений и целесообразным направлением и выбором движений сообразно с упомянутой оценкой” [6]. Резко выступая против эквипотепциализма,
В.М. Бехтерев неоднозначно относился к вопросу о существовании особых ассоциативных и психических центров.
Диалектический подход к данному вопросу продемонстрировал в своих работах И.П. Павлов [18]. В соответствии с выдвинутой им рефлекторной теорией функция всегда приурочена к структуре, а динамика к конструкции. В то же время локализация функции является относительной и динамической. Относительность локализации проявляется в том, что каждый участок коры головного мозга является носителем определенной специальной функции и одновременно участвует во многих других функциях коры, по уже не в качестве основного звена, а наравне со многими другими. Динамичность функции заключается в том, что каждый корковый центр, в частности центры анализаторов, состоит из компактной - центральной части и “рассеянных элементов”. Анализ получаемых раздражений осуществляется и в той, и в другой зоне. В первом случае осуществляется самый топкий анализ, самый совершенный синтез определенных раздражений, во втором более примитивный и грубый. При повреждении какой-либо части коркового центра возможна компенсация функции оставшимися элементами. Данный механизм лежит в основе функциональной пластичности коры.
Дальнейшее развитие данный вопрос получил в работах И.Н. Филимонова. Он выдвинул принцип поэтапной локализации функций, согласно которому па место статических изолированных центров приходит “сукцессивпая или симультанная поэтапная локализация” [30]. Отсюда вытекает идея о функциональной многозначности мозговых структур, которые могут включаться в различные функциональные системы и принимать участие в осуществлении различных задач. Типичные примеры таких центров - задний (теменной) и передний (лобный) ассоциативные полюса пеокор-текса.
Огромный вклад в развитие учения о церебральных механизмах внесли работы A.A. Ухтомского. Согласно разработанному им принципу доминанты нервный центр определяется как “целое созвездие созвучно работающих ганглиозных участков, взаимно совозбуж-дающих друг друга... Увязка во времени, в скоростях, в ритмах действия, а значит, и в сроках выполнения отдельных моментов реакции впервые образует из пространственно разных групп функционально объединенный “центр” [29].
Исследованию такой важнейшей интегративной функции мозга как движение посвящены работы крупного отечественного ученого H.A. Берпттейна [5]. Им выделены функциональные уровни построения движений: рубро-спинальный, таламо-паллидарный, пира-мидно-стриальный, темеппо-премоторный и уровни, лежащие выше уровня действий, координирующие речь и письмо. Каждый очередной функциональный уровень
построения движеиий содержит и приносит не новые качества движений, а новые полноценные движения.
Последующее развитие учения о функциональных уровнях было продолжено в работах А.Р. Лурия [15,16, 17]. На основании анализа богатого клинического материала средствами нейропсихологии им выдвинута концепция о существовании трех основных функциональных блоков. Первый блок регуляции тонуса и бодрствования включает мезенцефалическую ретикулярную формацию, неспецифическую систему таламуса, гиппокамп и хвостатое ядро. Его работа осуществляется под мощным корткофугальным контролем. Второй блок приема, переработки и хранения информации объединяет все задние отделы коры, в том числе модально специфичные - зрительную, слуховую, соматическую сенсорную и межпроекционную теменную область коры. Для конструкции этого блока характерно иерархическое строение корковых зон с убывающей специфичностью и прогрессивной латерализацией фуикций. Третий блок обеспечивает программирование, регулирование и контроль сложных форм деятельности. В его состав входят префроитальные отделы коры мозга, выполняющие универсальную функцию общей регуляции поведения. Одним из признаков их поражения является нарушение регулирующей сигнальной фуикции речи.
Значение лобных долей в осуществлении целенаправленной, программируемой деятельности неоднократно отмечалось впоследствии: роль в построении нейронных программ, придающих опыту структуру и создающих «грамматики» поведения [37,38]; формирование оперативной памяти на сигналы из пространства благодаря регулированию тормозно-возбудительного соотношения [14]; образование циркулирующей памяти и связанной с ней способности сохранять в уме ситуацию, уже не существующую в настоящее время [11]; посредничество между эмоциональными устремлениями и интеллектом, установление мотивационных связей, побуждающих к организации мыслей и действий для достижения цели [12]; участие в процессах обучения, избирательности в притоке поступающей информации путем установления в течение короткого периода временного стандарта для любого стимула, любой его интенсивности и качества [27,28,39]; осуществление высшего уровеня интеграции в вертикальной иерархии организации центральной нервной системы [13].
Новый взгляд на проблему локализации фуикций в коре был предложен П.К. Анохиным [1,2,3]. Им предложена концепция функциональных систем, представляющих комплекс нервных образований с соответствующими им периферическими рабочими органами, объединенными какой-либо вполне очерченной и специфической функцией организма. Основными блоками функциональной системы являются следующие: афферентный синтез, включающий обстановочную аффе-
рентацию, следы в памяти, пусковую афферентацию и мотивационное возбуждение; стадия принятия решения; сформированная программа действий обеспечивает приток афферентных импульсов к рабочим органам, и в результате происходит непосредственно само действие; получаемый результат действия обладает определенными параметрами, которые сличаются путем обратной афферентации с акцептором результата действия, при их полном совпадении функциональная система прекращает свое существование, а при их различии происходит корректировка программы действия. Собственно сама функция представлена в качестве функциональной системы и теряет атрибуты локализованно-сти. Таким образом, на смену теоретическим представлениям о функциональной организации мозга выдвигается обоснованная концепция системного функционирования.
Свое дальнейшее развитие теория системной организации функций головного мозга получила в работах отечественного физиолога К.В. Судакова [19,20,21,22, 23,24,25,26]. Он является носителем идеи, что психическая активность динамически развертывается во времени на основе последовательно сменяющих друг друга стадий, описанных П.К. Анохиным. Отличительной особенностью системной архитектоники психической деятельности является то, что она целиком строится на информационной основе. Информация выступает как отношение субъекта к своим потребностям и их удовлетворению, а также к объектам окружающей действительности. Информационный уровень затрагивает процессы отражений мозгом внутренних состояний организма и разнообразных воздействий на него многочисленных факторов внешней среды. Осуществление такого взаимодействия происходит на различных информационных экранах организма: ДНК и РНК (жидкие кристаллы), коллоиды межклеточного вещества (протеог-ликаны и гиалуроповая кислота), структуры мозга (коллоиды глии, отдельных нейронов). Взаимодействие на этих структурах доминирующей мотивации и подкрепляющей строится по голографическому принципу. Обратная афферептация, поступающая к акцептору действия от параметров достигнутых результатов, выступает в качестве «предметной волны».
С позиции теории функциональных систем мозг человека представляет интеграцию центральных аппаратов множества функциональных систем поведенческого и гомеостатического уровня. Каждая функциональная система избирательно вовлекает различные структуры мозга и даже отдельные нейроны в саморегулирующуюся функцию. Мозг и психические фуикции рассматриваются как интегративное целое, обеспечивающее достижение с помощью доминирующей в конкретный момент функциональной системы удовлетворения ведущей потребности организма и, как следствие, социальной адаптации.
CEREBRAL INTEGRATED MECHANISMS (Presentation 1)
Y.U. Bykov
(Irkutsk State Medical University)
The present review contains information about integrated activity of brain. Historical facts and general data on brain were performed in Part I. Principle of the systemic function of the nervous system was emphasized. Functional systems provide homeostatic, psychic and informative metabolisms as a base of social adaptation of the person.
Литература
1. Анохин П.К. Философские аспекты теории функциональной системы. - М.: Наука, 1978. - С.49-106.
2. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. - М.; Наука, 1980.
3. Анохин П.К. Философский смысл проблемы естественного и искусственного интеллекта // Вопросы философии. - 1973. - №6. - С.83-87.
4. Батуев A.C. Высшие интегративные системы моз-га.-Л„ 1981.
5. Бернштейн H.A. О построении движений. - М.: Медгиз, 1947.
6. Бехтерев В.М. Основы учения о функциях мозга. -СПб.: Брокгауз и Ефрон, 1907. - T.VI-VII. - С.538-554.
7. Бец В.А. Анатомические и гистологические исследования (1874). - М.: Медгиз, 1960.
8. Бианки В.Л. Асимметрия мозга животных. - Л.: Наука, 1985.
9. Бианки В.Л., Филиппова Е.Б. О феномене межпо-лушарной флуктуации доминирующей активности // Журн. высш. н. деят-ти. - 1973. - T.XXIII., №6.-С.1292-1295.
10. Бианки В.Л., Филиппова Е.Б., Мурик С.Э. Межпо-лушарная асимметрия и эмоции у животных и человека // Нейробиология цереброваскулярной локализации: Сб. науч. тр. - Л.: Изд-во Ленингр. унта, 1989. -С.99-123.
11. Винер Н. Кибернетика или управление и связь в животном и машине. - М., Мысль, 1968.
12. Вулдридж Д. Механизмы мозга. - М., Мир, 1965.
13. Карлов В.А. Клиническая неврология и структурно-функциональная организация нервной системы // Журн. невропатол. и психиатр. - 1996. - №2. -С.5-8.
14. Конорски Ю. Интегративная деятельность мозга. -М., Мир, 1970.
15. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. -М., 1962.
16. Лурия А.Р. Нарушение памяти при локальных поражениях мозга // Нейропсихология: Тексты. - М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. - С.66-74.
17. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.: МГУ, 1973.
18. Павлов И.П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга // Поли. собр. соч. - М.: Изд-во АН СССР, 1947. - T.IV. - С. 172.
19. Судаков К.В., Кокина H.H. Теория системогенеза на современном этапе // Журн. невропатол. и психиатр. - 1982.-№10.-С.1446-1453.
20. Судаков К.В. Системное квантование поведения // Кванты жизнедеятельности. - М.: Изд-во ММ А им. И.М. Сеченова, 1993. - С.130.
21. Судаков К.В. Элементы мысли как основа системной организации процесса мышления // Журн. высш. нервн. деят. — 1995. — №6. — С. 1217-1219.
22. Судаков К.В. Информационный принцип в физиологии: анализ с позиций функциональных систем // Успехи физиол. наук. - 1995. - №4. - С.53-54.
23. Судаков К.В. Теория функциональных систем. -М., 1996.
24. Судаков К.В. Голографический принцип системной организации процессов жизнедеятельности // Успехи физиол. наук. - 1997. - №4. - С.3-32.
25. Судаков К.В. Информационные свойства функциональных систем: теоретические аспектьп // Вестник РАМН. - 1997. - №2. - С.4-9.
26. Судаков К.В. Системная организация функций головного мозга: определяющая роль акцептора результатов действия // Журн. невропатол. и психиатр. - 1998. - №4.-С. 13-19.
27. Уолтер Г. Живой мозг. - М., Мир, 1966.
28. Уолтер Г. Роль лобных долей мозга животных в регуляции активности // Лобные доли регуляция психических процессов. - М.: Изд-во МГУ, 1966. -
С.156-177.
29. Ухтомский А.А. Очерк физиологии нервной системы (1941) // Собр. соч. - Л.: Изд-во ЛГУ, 1954. -T.IV. -С.102.
30. Филимонов И.Н. Сравнительная анатомия коры большого мозга млекопитающих. - М.: Изд-во АМН СССР, 1949.
31. Ходос Х.-Б.Г. Нервные болезни. - Москва, 1965.
32. Clarke Е. Apoplexy in the Hippocratic writings // Bull Hist Med. - 1963. - Vol.37. - P.301-14.
33. Ferrier D. The function of the brain. - London: Smith Elder, 1876.
34. Jackson J.H. A lecture on softening of the brain // Lancet. - 1875.-P.335-338.
35. McHenry L.C. Garrison’s History of Neurology. Springfield: Charles C. Thomas, 1969.
36. Meyer A., Hierons R. Observations on the history of the “Circle of Willis” // Med Hist. - 1962. - Vol.6. -P.119-30.
37. Pribram K.H. The primate frontal cortex // Neuropsy-chologia. - 1969. - Vol.7. - P.257-266.
38. Pribram K.H. The primate prefrontal cortex: progress report // Acta neurobiol. - Exp., 1975. - Vol.35. -P.609-626.
39. Walter P. Dissosiation of spatial discrimination deficits following frontal and parietal lesions in monkeys // J. comp. Physiol. Psychol. - 1973. - Vol.82. -P.227-239.
© БЕЛЬКОВА Т.Ю. -УДК 616.001.17
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА (Сообщение 2)
Т.Ю. Белькова.
(Институт педиатрии и репродукции человека НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, директор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.И. Колесникова) Резюме. Химические ожоги пищевода и желудка являются частым осложнением при отравлении прижигающими ядами.
