CC BY
89
Церебральная гемодинамика при патологии вертебрально-
системы, или к вопросу о вертебрально-
недостаточности
Д.Ю. Бархатов
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Теоретическая и практическая актуальность дальнейшего изучения функциональной роли патологических изменений в вертебрально-базилярной системе в настоящее время не вызывает сомнений. Это связано с большой частотой в популяции субъективных и объективных вертебрально-ба-зилярных симптомов и со все более широким распространением хирургических методов коррекции патологии позвоночных артерий. В работе проведен анализ кровотока по базилярной артерии и цереброваскулярной реактивности у пациентов с различными клиническими проявлениями, которые могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс вертебрально-базилярной системы, а также у больных с разным характером поражения позвоночных артерий. Цереброваскулярный резерв определялся с помощью транскраниальной допплерографии и нитроглицеринового теста. Показано достоверное снижение параметров гемодинамического резерва у пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения в системе артерий вертебрально-базилярного бассейна, а также при окклюзирующем атеросклеротическом поражении позвоночных артерий. Аномалии позвоночных артерий (извитость, гипоплазия) не вызывают нарушения кровотока в вертебрально-базилярной системе и, следовательно, не требуют активных хирургических манипуляций. Диагноз «вертебрально-базилярная недостаточность» может не соответствовать функциональной патологии, приводящей к развитию головокружения и других субъективных симптомов, что требует проведения дополнительных исследований.
Ключевые слова: цереброваскулярный резерв, позвоночные артерии, транскраниальная допплерография.
базилярной
базилярной
артерий вертебрально-базилярной системы (ВБС). Инсульты в этом бассейне часто протекают тяжело и с высоким процентом летальности. При этом во многих случаях имеют место ошибки в постановке диагноза. Некоторые общие симптомы, которые встречаются и при других заболеваниях, такие как головокружение или кратковременная потеря сознания, ошибочно расцениваются как следствие ишемии («недостаточность кровообращения») в зоне кровоснабжения ВБС.
Показано, что количественной характеристикой ауторегу-ляции мозгового кровообращения являются показатели реактивности мозговых сосудов, их способность реагировать на изменяющиеся условия функционирования с целью оптимизации мозгового кровотока, что отражает адаптационные возможности системы мозгового кровообращения. Нормальная ауторегуляция - это основа метаболического обеспечения деятельности головного мозга как при изменении его функциональной активности, так и при сдвигах показателей системной гемодинамики [3]. В связи с этим было обращено внимание на способность мозговых артерий изменять свой диаметр в ответ на воздействие различного рода специфических стимулов, что является показателем реактивности системы ауторегуляции мозгового кровообращения. По современным представлениям, именно уровень реактивности мозговых сосудов, определяющий их способность к дополнительному увеличению кро-
ереброваскулярные заболевания остаются одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии. Известно, что 80% инсультов являются ишемическими, из них в 20% случаев инфаркт развивается в бассейне
вотока, обозначается как цереброваскулярный, или гемо-динамический, резерв. Сохранность гемодинамического резерва, в свою очередь, обеспечивает функциональную устойчивость системы мозгового кровообращения.
В современной литературе подчеркивается важность значения гемодинамического резерва для определения прогноза или факторов риска ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий. В большом количестве работ с использованием проспективных исследований получены данные, свидетельствующие о том, что больные с нарушениями гемодинамического резерва имеют более высокий риск развития ишемического инсульта [2, 6, 7, 9].
Необходимо отметить, что в отличие от кровоснабжения системы внутренней сонной артерии, гемодинамический резерв, связанный с реактивностью вертебрально-базиляр-ной сосудистой системы, остается в настоящее время практически не изученным. Этой проблеме посвящены лишь единичные работы. В то же время, учитывая большое количество больных с симптомами недостаточности кровообращения в зоне артерий ВБС, выяснение прогностической значимости состояния гемодинамического резерва в этой системе может иметь важное значение для разработки более эффективных методов их лечения.
В 1997 г. при исследовании сосудистой реактивности в ответ на гипоксию с использованием транскраниальной допплерографии впервые было устоновлено, что реактив-
ность базилярной артерии у здоровых лиц была ниже по сравнению со средней мозговой артерией [4]. В работе Barrett K. et al. [1], которые исследовали гемодинамический резерв базилярной артерии у 20 здоровых лиц и 12 пациентов с симптомами вертебрально-базилярной недостаточности без гемодинамически значимых окклюзирующих поражений в магистральных артериях головы (стеноз до 50%), было показано, что реактивность базилярной артерии не отличалась от реактивности средней мозговой артерии. Сходные результаты получены и другими авторами [8]. При исследовании здоровых лиц методом ТКД авторы не нашли различий в величинах реактивности базилярной и средней мозговых артерий.
Данные о реактивности базилярной артерии при гемодина-мически значимой патологии артерий вертебрально-бази-лярной системы в настоящее время отсутствуют.
В связи с этим целью данной работы была оценка гемодинамики в базилярной артерии у пациентов с различным поражением позвоночных артерий и сопоставление полученных данных с клиническими проявлениями болезни.
Больные и методы обследования_
Обследовано 38 больных (16 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 34 до 76 лет. У 18 пациентов в анамнезе отмечались ишемические НМК в бассейне артерий ВБС с развитием вестибулярно-мозжечковой, глазодвигательной, бульбар-ной и пирамидной симптоматики. Следует подчеркнуть, что в данное исследование пациенты в острой стадии инсульта не включались. 20 больных, которым в течение нескольких лет ставился диагноз хронической вертебраль-но-базилярной недостаточности, предъявляли жалобы на головокружение, неустойчивость при ходьбе, астению при отсутствии объективных клинических и нейровизуализа-ционных данных в пользу ишемического поражения в бассейне вертебрально-базилярной системы.
Обследование больных, наряду с клиническим, включало ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, магнитно-резонансную или спиральную компьютерную томографию. Транскраниальная допплерография была выполнена на аппарате «Angiodin» (фирмы BIOS, Россия). Базилярная артерия лоцировалась в типичном месте задним доступом на глубине 72-76 мм. После получения данных об исходных скоростных характеристиках кровотока проводилась функциональная вазодилататорная проба - пациент получал 0,25 мг нитроглицерина сублингвально. Повторная локация базилярной артерии проводилась через 3-5 минут. Рассчитывался индекс реактивности как отношение средней скорости кровотока при функциональной пробе к исходному значению средней скорости кровотока. Показатели гемодинамического резерва <0,85 расценивались как нормальная реакция, 0,86-0,99 - как ослабленная и >1 -как парадоксальная реакция.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета программ Statistica 6.0.
Результаты исследования_
По характеру поражения позвоночных артерий больные были разделены на 2 группы (рис. 1). У 21 выявлены аномалии (извитость, деформации) позвоночных артерий. В 17
случаях определялось гемодинамически значимое атеро-склеротическое поражение позвоночных артерий (окклюзия или стеноз >50%).
О аномалии I атеросклеротическое поражение
рис. 1: Распределение пациентов по характеру поражения позвоночных артерий
У всех пациентов фоновая скорость кровотока по базилярной артерии была в пределах нормальных значений. Наряду с этим отмечены достоверные различия показателей цере-броваскулярного резерва между этими группами (рис. 2). Показано, что у всех больных с аномалиями (извитость, деформации) позвоночных артерий выявлялись нормальные показатели цереброваскулярного резерва. С другой стороны, у пациентов с атеросклеротическим окклюзирующим поражением позвоночных артерий имело место достоверное снижение сосудистой реактивности.
1,00
0,95 0,90
§ 0,85
0
1 0,80 0,75
ё
^ 0,70 S
0,65 0,60
р=0,05
□ Mean
S±SE ±SD
1 2 Состояние позвоночных артерий
1 - аномалии позвоночных артерий (деформации)
2 - атеросклеротическое поражение позвоночных артерий (стеноз, окклюзия)
рис. 2: Показатели цереброваскулярного резерва в а. Ьа^апэ при разной патологии позвоночных артерий
По клиническим проявлениям заболевания также было выделено 2 группы больных. В первую входили 20 человек с диагнозом «хроническая вертебрально-базилярная недостаточность». У подавляющего большинства их (90%) отмечены нормальные параметры цереброваскулярного резерва. Его снижение имело место только у 2 пациентов (10%) с выраженным атеросклеротическим поражением позвоночных артерий (в одном случае окклюзия, в другом - двухсторонний выраженный стеноз). С другой стороны, во второй группе пациентов, перенесших ишемические НМК в бассейне кровоснабжения артерий вертебрально-базилярной системы, снижение цереброваскулярного резерва зафиксировано значительно чаще - в 8 случаях из 18 (44%). При этом у всех этих 8 больных отмечены окклю-зирующие изменения: у 7 - в позвоночных артериях и у 1 -
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. Клиническая неврология
Вертебрально-базилярная недостаточность
в базилярной артерии. Отмечено статистически достоверное различие уровня гемодинамического резерва в группах больных с различной клинической картиной заболевания (К=0,25, р=0,022) (рис. 3).
0,901-1-1-1-1-
0,88
0,86
0,84
0,82
§ 0,80
х
т
1 0,78 0,76
5 0,74 0,72 0,70
0,68 ■ ■
0,66-1-1-1-1-
1 2 М®"1
, ~Г±0.95Соп(. 1п1нуа1
Клиническая картина заболевания
1 - пациенты с субъективными симптомами вертебрально-базилярной недостаточности без очаговой неврологической симптоматики
2 - пациенты, перенесшие НМК или ТИА в вертебрально-базилярной системе
рис. 3: Показатели цереброваскулярного резерва у больных с разными клиническими проявлениями
Обсуждение результатов_
Теоретическая и практическая актуальность изучения функциональной роли патологических изменений в верте-брально-базилярной системе в настоящее время не вызывает сомнений. Это связано, во-первых, с большой частотой в популяции субъективных и объективных вертебраль-но-базилярных симптомов и, во-вторых, со все более широким распространением хирургических методов лечения позвоночных артерий.
В нашей работе впервые проведена попытка анализа кровотока по базилярной артерии и цереброваскулярной реактивности у пациентов с различными клиническими проявлениями болезни, которые могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс вертебрально-бази-лярной системы, а также в группах больных с атеросклеро-тическим поражением и деформациями позвоночных артерий.
Нарушения цереброваскулярного резерва, свидетельствующие о гемодинамической патологии в базилярной артерии, отмечены почти у половины больных, перенесших НМК в бассейне артерий вертебрально-базилярной
системы. Достоверное снижение цереброваскулярного резерва наблюдалось также у больных с окклюзирующим атеросклеротическим поражением позвоночных артерий.
Полученные данные могут свидетельствовать о патогенетической значимости гемодинамических нарушений в развитии НМК в вертебрально-базилярной системе. Наряду с этим снижение цереброваскулярного резерва, по-видимому, можно рассматривать как фактор повышенного риска повторных НМК, что требует проведения медикаментозной коррекции или хирургического лечения. Эта проблема, однако, нуждается в дальнейших исследованиях.
Важно отметить, что у всех (100%) больных с аномалиями позвоночных артерий отмечены нормальные показатели гемодинамического резерва, что указывает на достаточную степень компенсации мозгового кровообращения в верте-брально-базилярной системе. Можно полагать в связи с этим, что имеющиеся у пациентов некоторые субъективные симптомы, главным образом, головокружение, могут объясняться другими причинами (например, периферическим кохлеовестибулярным синдромом), не связанными непосредственно с церебральной гемодинамикой. Подобная точка зрения была предложена также Бау^ Б. й а1. [5], которые на основании полученных данных не связывали жалобы на головокружение с патологией вертебрально-ба-зилярной системы.
Полученные данные, таким образом, свидетельствуют о том, что диагноз «вертебрально-базилярная недостаточность» может не соответствовать функциональным изменениям, лежащим в основе имеющихся у больных субъективных симптомов, которые требуют проведения дополнительных диагностических исследований. Снижение цере-броваскулярного резерва по базилярной артерии (что, собственно, и свидетельствует о гемодинамических нарушениях в данном бассейне) наблюдалось только при атеро-склеротических окклюзирующих поражениях позвоночных артерий, а также после перенесенных ишемических НМК в бассейне артерий вертебрально-базилярной системы.
Выводы_
1. Исследование цереброваскулярного резерва в базиляр-ной артерии является простым неинвазивным методом оценки функционального состояния кровотока в верте-брально-базилярной системе.
2. При наличии у больных только субъективных симптомов гемодинамические нарушения в вертебрально-базилярной системе отсутствуют.
3. Аномалии позвоночных артерий не вызывают нарушения цереброваскулярного резерва в вертебрально-базиляр-ной системе, что ставит под сомнение вопрос о целесообразности проведения хирургического вмешательства при этой патологии.
1 2 Клиническая картина заболевания
Список литературы
1. Barrett K., Ackerman R., Gahn G. et al. Basilar and middle cerebral artery reserve. A comparative study using transcranial Doppler and breath-holding techniques. Stroke 2001; 32: 2793-6.
2. Chimovitz M., Furlan A., Jones S. et al. Transcranial Doppler assessment of cerebral perfusion reserve in patients with carotid occlusive disease and no evidence of cerebral infarction. Neurology 1993; 43: 353-7.
3. Deredeyn C., Grubb R., Powers W. Cerebral hemodynamic impairment: methods of measurements and association with stroke risk. Neurology 1999; 53: 251-9.
4. Garbin L., Habetswallner F., Clivati A. Vascular reactivity in middle cerebral artery and basilar artery by transcranial Doppler in normal subjects during hypoxia. Ital. J. Neurol. Sci. 1997; 18: 135-7.
5. SavitzS., Caplan L. Vertebrobasilar disease. New. Engl. J. Med. 2005; 352: 2618-26.
6. SilvestriniM., VernieriF., Pasqualetti P. et al. Impaired cerebral vaso-reactivity and risk of stroke in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 2000; 283 (16): 2122-2127.
7. Vernieri F., Pasqualetti P., Matteis M. et al. Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion. Stroke 2001; 32: 1552-8.
8. Wan Park C., Sturzenegger M., Douville C. et al. Autoregulatory Response and CO2 Reactivity of the Basilar Artery. Stroke 2003; 34: 34-39.
9. Webster M., Makaroun M., Steed D. et al. Compromised cerebral blood flow reactivity is a predictor of stroke in patients with symptomatic carotid artery occlusive disease. J. Vasc. Surg. 1995; 21: 338-44.
Cerebral hemodynamics in vertebrobasilar pathology, as for the issue of vertebrobasilar insufficiency
D.Yu. Barkhatov
Key words: hemodynamic reserve, vertebrobasilar circulation, transcranial Doppler.
A study of the functional state of cerebral hemodynamics (blood flow velocity and hemodynamic reserve in the basilar artery) using transcranial Doppler with nitroglycerine test has been carried out in 18 patients with ischemic stroke in vertebrobasilar circulation and 20 patients with and/or symptoms suggestive of posterior circulation disease. Significant decrease of the parameters of cerebral hemodynamic reserve was shown in patients with
a history of ischemic stroke and also in patients with atherosclerotic obstructive lesions of the vertebral arteries. On the other hand in patients with the anomalies of the vertebral arteries (kinking, hypoplasia) blood flow in vertebrobasilar circulation was normal. Therefore these patients need not of the surgical preventive treatment.
