ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С АФС Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

изп

оа

ики

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С АФС

Д. Гайнетдинова, доктор медицинских наук, профессор, С. Тухфатуллина

Казанский государственный медицинский университет E-mail: [email protected]

Выявлено повышение скоростных показателей мозгового кровотока у всех пациенток с головной болью, ассоциированной с антифосфолипид-ным синдромом.

Ключевые слова: неврология, мигрень, антифосфолипидный синдром, гиперкоагуляция, головная боль, клинические проявления, транскраниальная допплерография.

Головная боль — самая частая причина обращения пациентов к неврологу; она входит также в десятку самых частых причин нетрудоспособности. Различают первичную головную боль, когда не удается выявить органическую причину, и вторичную (симптоматическую), обусловленную органическими поражениями головного мозга или других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями. К первичным формам относят мигрень, головную боль напряжения (ГБН), пучковую головную боль и другие тригеминальные вегетативные цефал-гии (Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной болью 2-го пересмотра — 1СНВ-2, МКГБ-2).

Достаточно часто неврологи испытывают трудности с определением причин и характера головной боли. Так, среди частых и актуальных причин возникновения вторичной головной боли можно отметить антифосфолипидный синдром (АФС). При этом головная боль, возникающая на фоне АФС, часто протекает под маской первичных головных болей.

Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся сосудистыми тромбозами, тромбоцитопенией и наличием циркулирующих антифосфо-липидных антител (аФЛ) в крови [1].

Неврологические проявления относятся к частым проявлениям АФС. Головная боль — наиболее распространенное неврологическое проявление первичного АФС (65%), обычно начинается в молодом или даже детском возрасте [2]. К моменту ее дебюта у части больных уже имеются другие системные проявления первичного АФС, чаще это ливедо и невынашивание беременности у женщин [2].

Особенность диагностики АФС заключается в клинической настороженности относительно гиперкоагуляции у фертильных женщин при отягощенном акушерском анамнезе (привычное невынашивание беременности). При этом довольно часто наряду с патологией беременности у женщин отмечается (или учащается) головная боль, дебютировавшая с подросткового или даже детского возраста и усиливающаяся именно на фоне беременности и в после-

родовом периоде. В связи с учащением в последнее десятилетие инсультов у молодых людей остаются актуальными изучение особенностей церебральной гемодинамики у женщин фертильного возраста с АФС, а также разработка критериев ранней диагностики и профилактики нарушений мозгового кровообращения, головной боли, ассоциированных с АФС.

Целью нашего исследования было выявить особенности допплерографических показателей сосудистых нарушений у женщин с головной болью, ассоциированной с гиперкоагуля-ционным синдромом.

Исследование проведено у 48 женщин с первичным АФС, первичной головной болью и синдромом потери беременности в возрасте от 20—41 года (основная группа), а также у 48 условно здоровых женщин той же возрастной группы без жалоб на головную боль и признаков АФС при клиническом и инструментальном обследовании (контрольная группа).

Клинико-неврологический метод включал стандартный неврологический осмотр с использованием анамнестических анкет для головной боли, гиперкоагуляционного синдрома и дневника головной боли, анкеты оценки качества жизни при мигрени Осиповой (2003), анкеты сопутствующих нарушений при мигрени Осиповой (2003); визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) Huskisson (1974). Диагноз головной боли устанавливали на основе Международной классификации ICHD-3 (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2013), диагноз первичного АФС — согласно клиническим и лабораторным критериям. Ультразвуковой (УЗ) метод включал транскраниальное цветовое дуплексное сканирование на УЗ-аппарате Samsung Medison А-30 (Корея). Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 20.

Анкета оценки качества жизни при мигрени (табл. 1) выявила среднее влияние головной боли на качество жизни во время приступов и значительное влияние из-за большой продолжительности приступов, недостатка энергии или усталости, вызванных мигренью. При этом пациентки отмечали значительное влияние мигрени на сексуальную жизнь и средней выраженности — на сон, работу, повседневную активность и досуг. Анкета сопутствующих нарушений при мигрени выявила жалобы на напряжение и боли в мышцах шеи, затылка, у 6 обследованных — часто мерзнущие и меняющие цвет в холодной воде или на морозе руки, у 7 — хронический гастрит и артериальную гипертензию.

Параметры кровотока у пациентов основной и контрольной групп существенно различались (табл. 2). Практически все показатели скорости кровотока (V , V., V ) во всех ис-

r r v ps' ed' mean'

следуемых артериях были статистически значимо выше в основной группе, чем в контрольной, за исключением Ved в ЗМА (Р2). Причиной такого изменения скоростных показателей кровотока могут быть вазоспазм и антифосфолипидная васкулопатия. В наибольшей степени различались значения скорости кровотока в СМА. Индекс пульсации, напротив, у пациенток основной группы был низким, что свидетельствует о снижении сосудистого сопротивления. При этом статистически значимыми оказались различия данного показателя для ПМА и ОА.

Сравнение средних показателей Vps в различных сосудах головного мозга между группами выявило статистически значимые различия при исследовании СМА (p<0,001), ЗМА (Р2) (p<0,01), ОА (p<0,05) и ПА (p<0,05) (табл. 3).

Таким образом, в основной группе показатель Vps значительно повышен, при этом максимальное увеличение скоро-

60 ВРАЧ 9'2016

[_из практики]

Таблица 1

Характеристика форм головной боли у пациенток основной группы

Тип головной боли Частота приступов в месяц Длительность приступа Интенсивность по ВАШ, баллы Наследственность, п Локализация Характер головной боли

Мигрень (п=12) 1-2 раза 2-8 ч 6-8 3 Односторонняя, в области лба и виска Пульсирующая

Мигрень с аурой (п=6) 1-2 раза 2-10 ч 6-8 100% Односторонняя, в области лба и виска Пульсирующая

ГБН (п=30)

От 1-2 до ежедневных

60 мин - 2 дня

4-6

Двусторонняя, вокруг висков, темя, затылок

Монотонная, давящая

сти для СМА наблюдается у пациенток с мигренью, а в ЗМА, ОА и ПА этот показатель был максимальным у пациенток с ГБН. Повышение скорости кровотока у женщин с первичным АФС может быть связано с функциональным спазмом, возникшим на фоне взаимодействия АФЛ с фосфолипидами клеточных мембран эндотелия краниальных артерий. Известно, что аФЛ часто являются причиной возникновения синдрома реверсивной церебральной вазоконстрикции [3]. Возможно участие и центральных механизмов — повышение функциональной активности нейронов ствола мозга, генерирующих приступ мигрени как результат их взаимодействия с аФЛ.

Изменения показателей транскраниального цветового дуплексного сканирования оказались более выраженными у женщин в возрасте 30 лет — 41 года (табл. 4). В этой возрастной группе у пациенток с АФС установлено статистически значимое повышение показателей скорости кровотока в СМА, ЗМА и ПА, тогда как в группе 20-29-летних достоверное повышение показателей

тромботических осложнений в артериальных, венозных сосудах, в системе микроциркуляции по типу ангиопатии.

При сопоставлении возраста женщин и линейной скорости кровотока в СМА у пациенток основной группы нами была установлена статистически значимая прямая корреляционная связь (р=0,042). Коэффициент корреляции Пирсона гху составил 0,47, что свидетельствует о наличии умеренной связи признаков по шкале Чеддока. При сопоставлении с возрастом линейной скорости кровотока в других церебральных артериях статистически значимые корреляционные связи не установлены.

Исследование состояния мозговой гемодинамики в покое посредством цветного дуплексного сканирования выявило отчетливые различия между показателями у пациенток с головной болью, ассоциированной с АФЛ, и условно здоровы-

скорости кровотока отмечено только в СМА, что можно объяснить более длительным течением заболевания и циркуляцией в крови антител к кардиолипину и фосфатидил-серину, участвующих в гене-зе сосудистой патологии. Эти данные могут свидетельствовать о прогрессировании процесса без терапии. Длительно циркулирующие АФЛ оказывают многогранное влияние на систему гемостаза, повреждая все его защитные звенья (эндо-телиальный барьер, функцию естественных антикоагулянтов, эндогенный фибринолиз) и активируя тромбоцитарное звено гемостаза и прокоагу-лянтные факторы. Сочетание протромботических и нетром-ботических эффектов, включая активацию локального воспалительного ответа, может привести к развитию характерной клинической картины — головным болям и целому спектру

Таблица 2

Средние показатели транскраниального цветового дуплексного сканирования у обследованных женщин

Показатель

Основная группа (п=48) Контрольная группа (п=48)

СМА: V

V"

те

Р,

174,7±9,6 88,8±7,7 134,0±8,4 0,78±0,04

113,5±0,7 51,5±0,7 74,5±2,1 0,8±0,01

<0,01 <0,01 <0,01 >0,05

ПМА:

V:

V"

,е

102,7±5,7 53,9±3,7 79,9±5,1 0,71±0,03

92,0±1,4 42,5±0,7 59,5±3,5 0,82±0,01

>0,05 <0,01 <0,01 <0,01

ЗМА (Р1): V

V:

/ ртеап

86,2±3,9 42,8±2,5 64,5±3,0 0,75±0,04

83,0±1,4 36,1±1,3 51,5±0,8 0,84±0,03

>0,05 <0,05 <0,01 >0,05

ЗМА (Р2):

V

^

Vе11

_теап Ртеап

93,0±4,7 46,5±3,0 69,8±3,8 0,75±0,03

74,5±2,1 48,5±0,7 46,0±1,4 0,80±0,01

<0,01 >0,05 <0,01 >0,05

ПА:

V:

V"

те Рте

89,3±4,8 44,9±3,0 68,5±4,3 0,75±0,03

67,0±1,4 29,5±0,9 45,5±2,1 0,82±0,02

<0,01 <0,01 <0,01 >0,05

Примечание: СМА - средняя мозговая артерия; ПМА - передняя мозговая артерия; ЗМА - задняя мозговая артерия; ОА - основная артерия; ПА - позвоночная артерия; Ур: - пиковая систолическая скорость кровотока, см/с; Уес| - конечная диастолическая скорость кровотока, см/с; Утеап - усредненная по времени средняя скорость кровотока, см/с; - индекс пульсации.

9'2016

ВРАЧ

p

из практики

ми женщинами контрольной группы. В основной группе все скоростные показатели были выше, чем в контроле, тогда как пульсативный индекс, наоборот, оказался низким в основной группе. При мигрени показатель V, был наиболее высоким в СМА, причем в большинстве случаев — на стороне геми-крании; наименьшее увеличение скорости выявлено в ЗМА. У пациенток с ГБН, ассоциированной с гиперкоагуляцион-ным синдромом, значительно выше были средние значения V в СМА и ОА.

Средние показатели V!,,. (см/с) в сосудах головного мозга у женщин с гиперкоагуляционным синдромом

Таблица 3

Артерия Контроль (n=48) Мигрень (n=18) ГБН (n=30) F-критерий Фишера р

СМА 113,5±3,2 187,1±14,6 168,3±7,7 13,9 <0,001

ПМА 92,5±2,3 111,3±9,7 97,2±4,1 2,2 >0,05

ЗМА (Р1) 74,9±2,9 81,9±5,1 87,6±3,7 2,5 >0,05

ЗМА (Р2) 75,1±1,9 85,8±6,8 92,4±5,6 5,5 <0,01

ОА 88,0±3,3 97,3±7,5 105,3±6,5 3,3 <0,05

ПА

80,8±2,8

4,7±7,0

96,3±4,7

Отметим, что значительное повышение показателя V, в СМА наблюдается у всех пациенток с головной болью, ассоциированной с гиперкоагуляционным синдромом. Увеличение скорости кровотока у женщин с первичной головной болью можно объяснить прогрессированием АФС и формированием васкулопатии на фоне течения заболевания без патогенетической терапии гиперкоагуляционного синдрома. При АФС церебральные сосуды могут повреждаться по типу воспалительной (васкулит) и невоспалительной (тромботиче-

ская) васкулопатии [4]. Васку-лит может быть без отложения иммунных комплексов, тогда как васкулопатия всегда ассоциируются с синтезом и циркуляцией в крови АФЛ.

Тромботические и воспалительные изменения у некоторых больных с АФС могут сочетаться. Опубликованные в литературе наблюдения ок-клюзивных процессов при АФС по своей природе являлись тромботическими [4]. Иногда клинически эти проявления могли протекать под маской васкулитов. Васкулит мо-

3,1

<0,05

Таблица 4

Сравнение результатов УЗИ церебральных сосудов у женщин в зависимости от возраста и наличия АФС

Группа

Показатель основная контрольная р основная контрольная р

20-29 лет (п=18) 30 лет - 41 год (п=30)

СМА:

V 154,7±9,7 105,0±4,3 <0,01 180,6±8,0 119,2±4,1 <0,01

VPS 75,9±4,5 49,8±2,5 <0,01 93,4±6,5 55,8±4,3 <0,01

V 115,3±7,0 77,4±2,1 <0,01 137,0±6,9 87,5±3,9 <0,01

P™ean 0,75±0,03 0,72±0,05 >0,05 0,76±0,03 0,74±0,03 >0,05

ПМА:

Vps 95,7±5,0 86,5±3,4 >0,05 104,8±4,9 96,5±2,8 >0,05

VPS 50,8±3,4 48,8±4,1 >0,05 56,2±3,1 60,2±3,0 >0,05

Vе" 73,2±4,0 67,6±3,5 >0,05 80,5±3,9 78,3±2,9 >0,05

pmean 0,68±0,04 0,74±0,06 >0,05 0,69±0,03 0,57±0,03 <0,05

ЗМА (Р1):

V 86,4±5,8 74,3±6,1 >0,05 85,8±3,1 75,3±3,3 <0,05

VS 40,3±3,3 37,8±3,7 >0,05 43,6±2,2 39,0±2,9 >0,05

Vе" 63,4±4,5 56,0±4,9 >0,05 64,7±2,4 57,2±2,9 >0,05

pmean 0,81±0,05 0,75±0,03 >0,05 0,73±0,03 0,73±0,02 >0,05

ЗМА (Р2):

V 77,4±7,4 72,8±3,6 >0,05 98,5±4,1 76,7±2,4 <0,01

VPS 38,8±4,1 36,5±1,6 >0,05 49,3±2,7 38,2±1,1 <0,01

Vе" 58,1±5,4 54,6±2,1 >0,05 73,9±3,3 57,4±1,5 <0,01

pmean 0,79±0,05 0,80±0,06 >0,05 0,75±0,03 0,78±0,04 >0,05

ОА:

Vps 102,4±7,7 88,5±6,3 >0,05 104,3±3,3 87,7±4,3 <0,05

vs 51,2±4,9 46,0±2,0 >0,05 54,7±2,3 41,0±1,8 <0,01

Vе" 76,8±6,1 67,3±4,1 >0,05 79,5±2,8 64,3±3,0 <0,01

pmean 0,76±0,06 0,77±0,04 >0,05 0,71±0,02 0,83±0,01 <0,01

ПА:

V 95,4±8,1 86,5±3,6 >0,05 92,4±3,8 77,0±3,9 <0,05

VS 48,3±4,5 49,8±2,0 >0,05 45,4±2,3 44,0±3,3 >0,05

Vе" 71,8±6,0 68,1±2,7 >0,05 68,9±3,0 60,5±3,4 >0,05

, pran 0,74±0,04 0,61±0,02 <0,01 0,77±0,03 0,73±0,03 >0,05 у

ВРАЧ

9'2016

L_из практики]

жет быть признаком основного заболевания (при вторичном АФС), формируясь на уровне микроциркуляторного русла в виде капиллярита, микроангиита. Однако при АФС эти проявления описываются редко [4]. Невоспалительная васкуло-патия признана основой сосудистых повреждений при АФС

[5]. Морфологически она чаще ассоциируется с тромбами мелких сосудов, геморрагией, отеком эндотелия и выходом форменных элементов за пределы сосудистого русла.

При васкулопатии происходят тромботические и альтера-тивные изменения (альтернативное воспаление, определяющееся при отсутствии сосудисто-мезенхимальной реакции) в кровеносных сосудах, при этом организованные тромбы с последующей их реканализацией и скудной клеточной инфильтрацией нередко ошибочно могут быть интерпретированы как следствие излеченного васкулита [4]. По мнению исследователей, выраженность сосудистых нарушений при АФС зависит от наличия в крови антител к кардиолипину и фосфа-тидилсерину, участвующих в генезе сосудистой патологии [4]. В связи с этим обнаружение у женщин фертильного возраста высоких скоростных показателей мозгового кровотока может натолкнуть на мысль о наличии АФС у данной пациентки и необходимости проведения диагностики и обоснованной терапии заболевания.

Таким образом, в качестве одной из причин повышения линейных скоростей кровотока у пациенток с первичной головной болью, ассоциированной с первичным АФС, может выступить церебральный вазоспазм, обусловленный АФС-васкулопатией. По всей видимости, спастическая реакция возникает в результате сочетанного участия всех механизмов регуляции тонуса церебральных сосудов, включая эндотелиальный, миогенный, неврогенный, гуморальный и, возможно, метаболический. В результате этого формируется диффузное сужение просвета церебральных артерий и арте-риол, причем степень первичного спазма пропорциональна количеству гладкомышечных элементов сосудистой стенки

[6]. В связи с этим минимальной оказывается констрикция крупных артериальных стволов, относящихся к артериям мышечно-эластического типа, а максимальной — внутримоз-говых артерий, содержащих большое количество мышечных элементов и являющихся артериями резистивного типа. При этом возрастает V .

Результаты проведенного нами исследования показывают, что у пациенток с первичным АФС церебральный вазо-спазм является локальным, поскольку вовлечение одной из артерий или ее ветви носит функциональный характер и не

сопровождался срывом реакции ауторегуляции мозгового кровообращения. В то же время наше исследование выявило достоверно более значимые изменения церебральной гемодинамики у пациенток с первичной головной болью и АФС в возрасте 30 лет — 41 года, что может быть связано с про-грессированием антифосфолипидной васкулопатии. В этих условиях при отсутствии патогенетических подходов терапии гиперкоагуляционного синдрома и АФС в частности не представляется возможным предотвратить возникновение патологического вазоспазма со срывом церебральной ауторегуляции и развитием ишемических осложнений с тяжелыми неврологическими расстройствами. Дальнейшее транскраниальное дуплексное исследование особенностей церебральной гемодинамики у женщин с АФС и первичной головной болью поможет разработать алгоритмы ранней диагностики доппле-рографических признаков сосудистых повреждений и профилактики нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте.

Литература

1. Rand J., Wolqast L. Dos and don'ts in diagnosing antiphospholipid syndrome // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. - 2012; 1: 455-9.

2. Калашникова Л.А. Неишемические неврологические проявления у пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. - 2005; 105: 18-23.

3. Hughes G. Migraine, memory loss, and «multiple sclerosis». Neurological features of the antiphospholipid (Hughes') syndrome // Postgrad. Med. J. - 2003; 79 (928): 81-3.

4. Nakashima M., Rogers H. Hypercoagulable states: an algorithmic approach to laboratory testing and update on monitoring of direct oral anticoagulants // Blood Res. - 2014; 49 (2): 85-94.

5. Gupta S. et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) in antiphospholibid antibody syndrome (APLA): the role of centrally acting vasodilators. Case series and review of literature // Clin. Rheumatol. - 2014; 33 (12): 1829-33.

6. Лелюк В.Г., Лелюк С.Е. Ультразвуковая ангиология / М.: Реальное время, 2003; 324 с.

CEREBRAL HEMODYNAMICS IN HEADACHE ASSOCIATED WITH ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME

Professor D. Gainetdinova, MD; S. Tukhfatulllna

Kazan State Medical University

All patients with headache associated with antiphospholipid syndrome have been found to have higher cerebral blood flow rates.

Key words: neurology, migraine, antiphospholipid syndrome, hypercoagulation, headache, clinical manifestations, transcranial Doppler.

9'2016

ВРАЧ