CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №3, с. 55-57
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203155
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 3, pp. 55-57 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203155
Целевое управление температурой у новорожденных при проведении общей терапевтической гипотермии
© A.A. ЗАДВОРНОВ1, Е.Б. ГРИГОРЬЕВ2
'ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова», Кемерово, Россия; 2ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
РЕЗЮМЕ
Терапевтическая гипотермия является средством нейропротекции у новорожденных детей при гипоксически-ишемиче-ской энцефалопатии. Вопрос оптимальной практики проведения курса терапевтической гипотермии и ее безопасности остается актуальным. Нами описана серия случаев аппаратной терапевтической гипотермии у 12 пациентов за период 2018—2020 гг. Общая терапевтическая гипотермия была безопасной и не сопровождалась клинически значимыми осложнениями. Применение аппаратной методики гипотермии позволяет стабилизировать термокоридор и снизить нагрузку на персонал. Целесообразность рутинного применения седации во время курса гипотермии обсуждается специалистами, но не имеет доказательной базы. Регистрация амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии позволяет объективизировать диагностику острой церебральной недостаточности и судорожного синдрома, что может иметь важное клиническое и юридическое значение.
Ключевые слова: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, терапевтическая гипотермия, новорожденный, безопасность. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Задорнов А.А. — https://orcid.org/0000-0001-5549-873X
Григорьев Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-8370-3083
Автор, ответственный за переписку: Задворнов А.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Задворнов А.А., Григорьев Е.В. Целевое управление температурой у новорожденных при проведении общей терапевтической гипотермии. Анестезиология и реаниматология. 2022;3:55-57. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203155
Targeted temperature management in neonates during general therapeutic hypothermia
© A.A. ZADVORNOV1, E.V. GRIGORIEV2
'Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital, Kemerovo, Russia; 2Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
ABSTRACT
Therapeutic hypothermia is used for neuroprotection in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. However, optimal course of therapeutic hypothermia and its safety are still important issues. We have described servo-controlled therapeutic hypothermia in 12 patients between 2018 and 2020. General therapeutic hypothermia was safe and had no significant complications. Servo-controlled hypothermia stabilizes temperature range and reduces the workload on medical staff. Routine sedation during hypothermia is controversial and has no evidence base. Registration of amplitude-integrated electroencephalography will make it possible to objectify the diagnosis of acute cerebral failure and seizures, that may be of great clinical and legal significance.
Keywords: hypoxic-ischemic encephalopathy, therapeutic hypothermia, newborns, safety.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Zadvornov A.A. — https://orcid.org/0000-0001-5549-873X Grigor'ev E.V. — https://orcid.org/0000-0001-8370-3083 Corresponding author: Zadvornov A.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Zadvornov AA, Grigoriev EV. Targeted temperature management in neonates during general therapeutic hypothermia. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya I Reanimatologiya. 2022;3:55-57. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203155
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) новорожденных — актуальная проблема современной интенсивной терапии в неонатологии. ГИЭ является следствием перенесенной асфиксии. Нередко развивается неблагоприятный неврологический исход, ухудшающий качество дальнейшей жизни ребенка [1]. Ключевым патогенетическим фактором ГИЭ является активация вторичного церебрального повреждения, включающего в себя глютамат-ный и кальциевый стресс, свободно-радикальное повреждение, цитокиновую активность и усиление апоптоза [2, 3]. Эти процессы способствуют многократному увеличению объема поврежденной церебральной ткани, что ухудшает прогноз заболевания. Общая терапевтическая гипотермия (ОТГ) противодействует механизмам развития вторичного церебрального повреждения и улучшает прогноз после перенесенной асфиксии [4].
Мы приводим описание серии случаев, обобщающих опыт использования терапевтической гипотермии у пациентов с ГИЭ.
В ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова г. Кемерово аппаратная терапевтическая гипотермия проводится с 2018 г., к настоящему моменту пролечено 12 детей (2 — в 2018 г., 9 — в 2019 г. и 1 — 2020 г.). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Всем пациентам после первичной стабилизации в родильном зале и получения информированного добровольного согласия матерей начата пассивная ОТГ в виде отключения подогрева и обнажения тела. Контроль внутричерепных кровоизлияний перед началом ОТГ не проводили. В дальнейшем силами выездной неонатальной реанимационно-консультативной бригады пациенты эвакуированы в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова, где продолжена аппаратная ОТГ аппаратом Tecoterm Neo («Inspiration Healthcare», Германия). Пациентов транспортировали в условиях пассивной гипотермии, в транспортном кувезе без подогрева, с максимально возможным обнажением кожных покровов и непрерывной ректальной термометрией. Преобладающее число пациентов (8) поступило из роддомов севера Кемеровской области в возрасте 491 (317; 757) минут жизни, остальные — из роддома ГАУЗ КОДКБ им. Ю.А. Атаманова в возрасте 175 (135; 199) минут жизни. Температура тела при поступлении составляла 33,9 (33,5; 35,1) °C. В дальнейшем пациентам поддерживали температуру тела в интервале 33,5 (33,5; 33,5) °C в течение 72 часов от начала гипотермии, после окончания курса происходило автоматизированное согревание до температуры 36,6 °C с темпом 0,5 °C в час до температуры 36,6 (36,5; 36,6) °C. Всем пациентам проводили аналгезию и седацию введением фентанила в дозе 5 мкг на 1 кг массы тела в час длительностью 4 (4; 5) дня. В течение первых суток жизни пациентам проводили нейросонографию с целью исключения внутричерепного кровоизлияния.
Все пациенты, которым выполнена ОТГ, находились в критическом состоянии, нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с момента рождения. Преобладающему числу (11) пациентов требовалась ИВЛ с фракцией вдыхаемого кислорода 21%. Это являлось косвенным признаком преобладания церебральной недостаточности в качестве ведущей причины дыхательной недостаточности. Шоковое состояние (снижение уровня среднего артериального давления ниже 40 мм рт.ст., признаки тканевой гипоперфузии) регистрировали у 10 новорожденных, все пациенты получали Дофамин в дозе не выше
Таблица 1. Характеристика пациентов Table 1. Patient characteristics
Параметр Пациенты (n=12)
Мужской пол, п (%) В (67)
Возраст матери, годы 26 (24; 31)
Срок гестации, недель 40 (39; 40)
Умеренно недоношенные 0 (0)
(35—36 недель гестации), п (%)
Масса тела при рождении, г 3310(3120;3540)
Поступление из роддомов В (67)
районных больниц, п (%)
Оценка по шкале Апгар 2(1; 3)
на 1-й минуте жизни, баллы
Возраст поступления, минут жизни 427 (1ВВ; 532)
Оценка по шкале Апгар 4 (4; 5)
на 5-й минуте жизни, баллы
Оценка по шкале Апгар 5 (5; 5)
на 10-й минуте жизни, баллы
Примечание. Здесь и далее качественные данные представлены в виде абсолютной и относительной (%) доли, количественные — в виде медианы, первого и третьего квартиля (Ме Q3).
10 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Уровень среднего артериального давления при поступлении составил 45 (43; 53) мм рт.ст., перед началом согревания — 42 (40; 47) мм рт.ст., после окончания согревания — 44 (42; 46) мм рт.ст. Бради-кардию с частотой сердечных сокращений менее 120 ударов в минуту регистрировали у 12 пациентов, при этом введение атропина требовалось только 6 пациентам, у которых частота сердечных сокращений была ниже 80 ударов в минуту. При электрокардиографии у всех этих пациентов регистрировали синусовую брадикардию, признаков атрио-вентрикулярного блока не было ни у одного пациента. Отношение QT/RR составило 0,65 (0,62; 0,82). При этом у всех пациентов регистрировали повышение уровня аспартата-минотрансферазы в крови выше 25 Ед/л — 57 (42; 72) Ед/л. Проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде рвоты, застойного содержимого желудка или нарушения пассажа по животу не наблюдали ни у одного пациента, все дети во время курса ОТГ получали кормление объемом не более 80 мл/сут. При этом нутритивную поддержку осуществляли парентеральным питанием с полным обеспечением нутриентами. У пациентов не было проявлений печеночной недостаточности, однако у 4 пациентов регистрировали повышение уровня аланинаминотрансфе-разы выше 25 Ед/л. Острое почечное повреждение с темпом диуреза менее 1,0 мл на 1 кг массы тела в час наблюдали у 5 (42%) пациентов, при этом длительность олигурии составила не более 1 суток жизни. Нарастание уровня кре-атинина к 7-м суткам жизни (критерий АК1 КЛЮО) отмечено только у 2 пациентов, при этом цифры нарастания составили в 0,3 и 1,4 раза (0 стадия по шкале АК1 КБЮО) [5]. Кровотечений не наблюдали ни у одного пациента. Уровень тромбоцитов в 1-е сутки жизни составил 215 (188; 270) тромбоцитов в пиколитре (пл); уровень тромбоцитов ниже 150/пл не регистрировали ни у одного пациента. Уровень фибриногена в 1-е сутки жизни — 1,8 (0; 2,3) г/л, снижение уровня фибриногена менее 2,0 г/л наблюдали у 8 пациентов. Гипогликемии и гипергликемии у пациентов исследуемой группы не было. Метаболический ацидоз, при котором вводили натрия бикарбонат, наблюдали у 2 пациентов. Показатели кислотно-основного состояния и уров-
56
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 3, 2022
Таблица 2. Показатели кислотно-основного состояния и электролитов у пациентов, получивших курс обшей терапевтической гипотермии
Table 2. Acid-base state and electrolytes in study patients
Показатель Пациенты (n=12)
при поступлении перед согреванием в нормотермии
pH AB, ммоль/л рСО2, мм рт.ст. Na+, ммоль/л К+, ммоль/л Ca++, ммоль/л 7,35 (7,33; 7,41) 14,0 (12,3; 16,9) 24,3 (20,3; 29,3) 135 (133; 139) 2,9 (2,6; 3,1) 0,7 (0,5; 0,7) 7,36 (7,31; 7,38) 19,5 (18,8; 20,4) 36,3 (31,1; 38,5) 134 (125;137) 2,5 (2,4; 2,7) 0,8 (0,7; 0,9) 7,34 (7,31; 7,37) 18,9 (18,1; 20,5) 36,5 (33,9; 40,6) 133 (128; 136) 3,0 (2,7; 3,6) 0,9 (0,8; 1,0)
Примечание. АВ — истинные бикарбонаты крови (акШа! ЫкагЪопа1е); рСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.
ня электролитов на момент поступления, перед согреванием и в нормотермии отражены в табл. 2.
Описываемых в литературе осложнений со стороны кожи (эритема, склерема, цианоз и некроз подкожно-жировой клетчатки) не регистрировали [2, 4]. Инфекционные осложнения также отсутствовали, уровень С-реактивного белка при поступлении составил 0,7 (0,4; 1,6) мг/л, после окончания курса ОТГ — 2,3 (1,1; 5,1) мг/л.
Запись амплитудно-интегрированной электроэнцефалограммы (аЭЭГ) выполнили у 6 пациентов, при этом у 1 пациента на начало записи регистрировали низковоль-тажный паттерн, у 3 — вспышку-угнетение и у 2 — прерывистый паттерн аЭЭГ. Эпиактивность по аЭЭГ зарегистрировали в 2 случаях. Клинический судорожный синдром наблюдали у 2 пациентов. Длительность ИВЛ составила 7 (6; 7) суток, длительность пребывания в ОРИТН — 11 (9; 13) суток, длительность госпитализации — 25 (21; 30) суток. Неблагоприятный ранний (на момент выписки) неврологический исход наблюдали у 2 пациентов. У одного ребенка имелись выраженная мышечная гипотония и симптоматическая эпилепсия, пациенту назначена длительная те-
рапия антиконвульсантами. У другого пациента наблюдали гемипарез и бульбарные нарушения. Нейросоногра-фическую картину атрофии головного мозга, возникшую на 2—3-й неделе жизни, регистрировали перед выпиской у 3 пациентов, из них у 1 — энцефаломаляцию, наиболее тяжелое атрофическое поражение головного мозга. на электроэнцефалограммах, выполненных перед выпиской, эпиактивность регистрировали у 2 пациентов.
В целом ОТГ показала себя как доступная и безопасная методика нейропротекции у новорожденных в критическом состоянии, перенесших асфиксию. Перспективными направлениями развития данной методики может служить проведение аппаратной гипотермии на этапе транспортировки, а также медикаментозное потенцирование нейропротекции фармакологическими агентами.
Финансирование осуществлялось КОДКБ в виде приобретения аппарата терапевтической гипотермии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Девялтовская М.Г. Звенья патогенеза пре- и перинатального поражения головного мозга у детей. Известия Национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. 2019;16(1):88-92. Devyaltovskaya MG. Links of pathogenesis of pre- and perinatal damage of the children's brain. Izvestiya Nacional'noj akademii nauk Belarusi. Seriya medicinskih nauk. 2019;16(1):88-92. (In Russ.). https://doi.org/10.29235/1814-6023-2019-16-1-88-92
2. Yildiz EP, Ekici B, Tatli B. Neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: an update on disease pathogenesis and treatment. Expert Review of Neurotherapeutics. 2017;17(5):449-459. https://doi.org/10.1080/14737175.2017.1259567
3. Greco P, Nencini G, Piva I, Scioscia M, Volta CA, Spadaro S, Neri M, Bo-naccorsi G, Greco F, Cocco I, Sorrentino F, D'Antonio F, Nappi L. Pathophysiology of hypoxic-ischemic encephalopathy: a review of the past and a view on the future. Acta Neurologica Belgica. 2020;120(2):277-288. https://doi.org/10.1007/s13760-020-01308-3
4. Popescu MR, Panaitescu AM, Pavel B, Zagrean L, Peltecu G, Zagrean AM. Getting an Early Start in Understanding Perinatal Asphyxia Impact on the Cardiovascular System. Frontiers in Pediatrics. 2020;8:68. https://doi.org/10.3389/fped.2020.00068
5. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements. 2012; 2(Issue 1). Accessed March 19, 2022. https://www.kidney-international.org
Поступила 07.09.2021 Received 07.09.2021 Принята к печати 05.12.2021 Accepted 05.12.2021
