CC BY
49
УДК: 616.411-089.87-053.2-005.1:612.017.1
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ
Х.А. АКИЛОВ, Ф.Ш. ПРИМОВ
REASONABILITYOF PERFORMING HETEROTOPICSPLENETIC TISSUE AUTO-TRANSPLANTATION AFTER SPLENECTOMY
KH.A. AKILOV, F.SH. PRIMOV
Ташкентский институт усовершенствование врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучена литература, где отражены преимущества выполнения гетеротопической аутотрансплантации селезеночной ткани после спленэктомии при закрытых травмах живота у детей. Аутотрансплантация позволяет стабилизировать антимикробную резистентность организма путем стимуляции гуморального звена иммунитета и коррекции содержания в крови тафтсина, что в свою очередь нормализует функцию системы фагоцитирующих мононуклеаров.
Ключевые слова: травма, дети, спленэктомия, аутотрансплантация селезеночной ткани.
More than 40 papers have been analyzed where advantages of performing heterotopic splenetic tissue auto-transplantation after splenectomyat closed abdominal injuries in children were described.Auto-transplantation allows to stabilize organism antimicrobicresistance by immune humoral chain stimulation and correction of tuftsincontent in blood, normalize the function of phagocytizingmononuclears system Key-words: trauma, children, splenectomy, splenic tissue autotransplantation.
Наиболее важной функцией селезенки является сохранение иммунной резистентности организма [27,28]. В селезенке вырабатывается в 54-70 раз больше клеток, образующих антитела, чем в лимфатических узлах. Никакой другой иммунокомпетентный орган не может вырабатывать достаточное количество антител при отсутствии селезенки [18,37].
В селезенке вырабатываются биологически активные вещества: интерлейкины, интерфероны, лейкотриены, тафтсин, фибронектин и др., способные повышать фагоцитарную способность нейтрофилов, усиливать функциональную активность лимфоцитов [39], цитотоксичность моноцитов [33,39].
Кроме того, селезенка принимает участие в тромбо-цитопоэзе, так как после спленэктомии по поводу повреждения cелезенки наступает тромбоцитоз, а число тромбоцитов в селезенке намного больше, чем в периферической крови, и удаление последней приводит к выраженным нарушениям в системе гемостаза [26,34].
Определение уровня плазменного тромбопоэтина после спленэктомии показало, что независимо от первичной патологии спленэктомия приводит к повышению уровня тромбопоэтина и других тромбопоэтических ци-токинов (интерлейкина 6 и эритропоэтина), что в свою очередь ведет к тромбоцитозу, который достигает максимума к 14-му дню после операции [22,28].
Более чем у 50% больных в раннем послеоперационном периоде встречаются основные осложнения спленэктомии, зачастую превосходящие по своей клинической значимости положительные эффекты операции [13]. Наиболее тяжелыми, во многом определяющими неблагоприятный исход, являются тромбоэмболические и гнойно-септические осложнения. Большое значение в развитии тромбоза вен портальной системы, тромбо-
эмболии легочной артерии и церебральных сосудов после спленэктомии имеют нарушения гемокоагуляции и тромбоцитемия [35,36].
Среди инфекционных осложнений более половины составляют нагноения операционной раны, внутри-брюшные абсцессы, пневмония. Инфекционные осложнения при одних и тех же заболеваниях возникают в 58 раз чаще, чем у пациентов с сохраненным органом, а летальность при инфекционных осложнениях данных заболеваний в 14 раз выше. По некоторым данным, после спленэктомии восприимчивость к инфекции увеличивается в 60-540 раз, а риск бактериемии возрастает в 8 раз [38].
Инфекции больше всего развиваются в первые два года после операции, однако и в последующие годы больные без селезенки страдают инфекционными заболеваниями чаще остального населения [30].
T.L. Morgan, E.B. Tomich [31] отмечают, что постспле-нэктомическая инфекция (OPSI) является серьезным осложнением, которое может прогрессировать от легкого гриппоподобного заболевания до молниеносного сепсиса в течение короткого периода времени. Хотя относительно редко она имеет высокую смертность. Пациенты с аспленией или гипоспленией подвергаются повышенному риску заражения и смерти от опасных патогеных микроорганизмов. Авторы отмечают быстрое выявление пациентов с риском OPSI. Последующее введение внутривенных антибиотиков, как правило, ванкомицина и цефтриаксона, в сочетании с ранней целенаправленной терапией являются ключом к успешному лечению. При своевременном начале курса смертность с 70% может быть уменьшена до 10-40%.
После спленэктомии больной предрасположен к тяжелым, рецидивирующим бактериальным инфекциям,
и этот риск сохраняется пожизненно [19]. Спленэктомия замедляет ответ на антигенный вызов к пневмококковым полисахаридам, что предрасполагает организм к пневмококковой бактериемии. Кроме того, после спле-нэктомии описаны и другие разнообразные возбудители хирургической инфекции: стрептококки, клостридиаль-ная кишечная флора [14]. Особую опасность представляют пенициллин-резистентные штаммы [14,19,20].
Самые тяжелые последствия после спленэктомии наблюдается у больных с гематологическими заболеваниями, у которых риск инфекционных осложнений увеличивается до 25%, а летальность повышается в 37-45 раз [36,37].
Наиболее тяжелым проявлением постспленэктоми-ческого инфекционного процесса является фульминта-тивный сепсис, который отличается особой тяжестью течения и устойчивостью к терапии [17,19].
Существует мнение о невысокой частоте инфекционных осложнений после спленэктомии и о преувеличении риска этого вмешательства [25,40]. Тем не менее, иммунологическая функция организма значительно страдает, так как удаляется орган, содержащий около 30% лим-фоидной ткани и ретикулоэндотелиальных клеток [21]. Дефект реализации специфического иммунного ответа вследствие снижения синтеза иммуноглобулинов, нарушения фагоцитарной функции, уменьшения титров оп-сонинов, тафтсина и комплемента, на фоне имеющегося дисбаланса иммунокомпетентных клеток приводит к развитию сепсиса у 6-8% больных в ближайшие 1-2 года после операции [24]. Хотя в отдаленном периоде и обнаруживается тенденция к восстановлению некоторых из перечисленных факторов защиты, ввиду опасности сепсиса больные после спленэктомии рассматриваются как группа повышенного риска. Среди прочих серьезных осложнений операции отмечают внутрибрюшные кровотечения, эвентрацию, длительную лихорадку [16,18,38].
Благоприятный исход хирургических операций на селезенке обеспечивается надежным гемостазом и стремлением к сохранению ткани селезенки на пути совершенствования способов остановки кровотечения [8].
Sl. Vasseur Maurer [43] отмечает эффективность артериальной эмболизации с целью сохранения ткани селезенки при травматических разрывах селезенки у детей. T. Nitta и соавт.[32] подчеркивают необходимость гемо-динамической стабильности детей при выполнении эм-болизации в лечении селезеночных травм, для чего он установил стандартные критерии.
J.A.Mayglothling и соавт. [29] предлагают использовать эмболизацию селезеночной артерии в качестве дополнительного метода при тупой травме селезенки у подростков.
С целью гемостаза при операциях на паренхиматозных органах, в частности на селезенке, некоторые авторы предлагают применять гемостатическую губку Тахо-Комб [7,9,10,42]. Преимуществами пластины является мгновенная готовность к применению, простота использования, возможность аппликации как на ровные, так и на бугристые поверхности.
При операциях на селезенке раневую поверхность укрывает свободным сальником на ножке с кетгутовой сеткой. Авторы утверждают, что применение кетгутовой сетки при органосохраняющих операциях на селезен-
ке обеспечивает остановку кровотечения и надежное укрытие раневой поверхности [8].
С целью повышения надежности швов предложены модификации с использованием большого сальника, лоскута брюшины и гетерогенной консервированной брюшины, брюшино-апоневротического лоскута, диафраг-мопластики, аутодермального лоскута, гомоперикарда, синтетических материалов. Разработаны и применяются разные варианты резекции селезенки. При этом предпочтение отдают операциям с сохранением магистрального кровотока в селезенке или ее культе [1,2,4-6].
В эксперименте апробирован и в клинической практике применен ряд методов окончательного гемостаза при кровотечениях из селезенки: ультразвуковой, лазерная техника, частичная перевязка селезеночной артерии, чрескатетерная эмболизация селезеночной артерии. Есть сообщения об успешной эндоскопической остановке кровотечения из травмированной селезенки фибриновым клеем [41].
Несмотря на многочисленные способы лечения после спленэктомии, открытие трансплантации органов выдвинуло хирургию и медицину в целом на качественно новый уровень.
В определенных хирургических ситуациях сохранить селезенку не представляется возможным, в таких ситуациях единственным способом сохранить функцию селезенки после удаления органа является аутотран-сплантация ее ткани [9,15]. Особенности регенерации селезенки непосредственно связаны с характером кровообращения в сохраненной части. Выделяют два основных варианта. Первый характерен для ситуации, когда селезенка или оставшаяся часть ее имеют сохраненное магистральное кровообращение [12]. При этом культя селезенки способна увеличиваться в размерах [11]. При КТ-исследовании выявляются характерные денситоме-трические характеристики ткани органа [11,21].
В другом случае регенерация происходит при свободной гетеротопической аутотрансплантации [1]. В экспериментах на животных показана успешность аутотрансплантации гомогената ткани селезенки с частичным возобновлением ее функции [8].
Дальнейшие исследования показали, что через 4-5 месяцев аутотрансплантаты приобретают гистологическое строение, типичное для интактной селезенки. Приживление и восстановление структуры фрагментов селезенки происходят вслед за их реваскуляризацией за счет сохранившейся части ретикулярной стромы органа, «заселяющейся» в дальнейшем лимфоцитами [12].
Несомненно, что регенерация спленоидных структур при аутотрансплантации происходит медленнее, чем при сохранении магистрального кровотока, однако регенерат селезенки органотипично представлен белой, красной пульпой, капсулой, трабекулами [3].
Так, Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин (2001) утверждают, что выполнение операции с сохранением магистрального кровотока в селезенке или ее части функционально предпочтительнее, а аутотрансплантация минимизирует отрицательные последствия спленэктомии.
В настоящее время аутотрансплантация ткани селезенки рассматривается не как альтернатива органосох-раняющим операциям при ее хирургических заболеваниях, а как способ сохранения функций селезенки при
Целесообразность выполнения гетеротопической аутотрансплантации селезеночной ткани после спленэктомии
невозможности сохранения органа или части органа с магистральным кровоснабжением.
Аутотрансплантация позволяет стабилизировать антимикробную резистентность организма путем стимуляции гуморального звена иммунитета и коррекции содержания в крови тафтсина, что в свою очередь нормализует функцию системы фагоцитирующих моно-нуклеаров [8,9].
Многие авторы, занимающиеся хирургическим лечением заболеваний селезенки, отмечают простоту аутотрансплантации селезенки, малую длительность этой операции и отсутствие осложнений, связанных с методикой.
Нельзя утверждать, что аутотрансплантация полностью компенсирует функцию утраченной селезенки, однако ее применение позволяет «протезировать» наиболее важные функции органа: иммунную, кроветворную, стабилизировать адаптационно-компенсаторные процессы, происходящие после спленэктомии [9].
Немногочисленные клинические и экспериментальные результаты применения аутолиенотрансплантации отмечают ее эффективность как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [9,12].
Особого внимание заслуживают исследования К.В. Меньшикова [12] и предложенный им способ восстановления функции селезенки с помощью гетерото-пической трансплантации фрагмента ее ткани в хорошо кровоснабжаемые органы (большой сальник, брыжейка кишки). Автором впервые было установлено, что на 15-е сутки после операции в сохраненных фолликулах на периферии трансплантата выявляются люминесци-рующие внутрифолликулярные клетки. В формирующихся фолликулах эти клетки появляются через 30 суток. Регенерация селезеночной ткани сопровождается волнообразным колебанием уровня биогенных аминов в люминесцирующих структурах трансплантата с максимальным увеличением на 7-е сутки и снижением через 30 суток после операции.
Таким образом, метод гетеротопической аутотрансплантации является перспективным, но не до конца изученным способом коррекции осложнений после спленэктомии. Главной задачей для исследователей и практических хирургов в настоящее время является минимизация объема некроза трансплантата, причиной развития которого является недостаточное кровоснабжение. Поэтому изучение факторов, стимулирующих ангиогенез пульпы, по всей видимости, будет приоритетным направлением в экспериментальных работах ближайшего времени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Апарцин К.А. Хирургическая профилактика и па-
тогенетически обоснованные способы коррекции постспленэктомического гипоспленизма. Бюл СО РАМН2001; 2: 63-66.
2. Апарцин К.А. Патогенетические механизмы раз-
вития послеоперационного гипоспленизма и способы его лечения.Новые технологии в медицине - 2006. 3-я Междунар. науч.-практ. дистанционная конф. Bull Intern Sci Surg Assoc 2006; 1 (2): 11-12.
3. Асламов Б.Н. Современные методы диагностики и лечения при закрытых травмах живота у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе 2010; 18.
4. Афаунов М.В. Диагностика и лечение поврежде-
ний органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Детская хир 2001; 4: 42-47.
5. Афендулов С.А. Повреждения селезенки. Липецк
1995; 220.
6. Афендулов С.А., Краснолуцкий Н.А., Гаджиев А.У,
Введенский B.C. Лапароскопия и лапароскопическое лечение травм брюшной полости. Эндоскоп хир 2001; 2: 5-6.
7. Ахмедов УБ. Раневое покрытие «Тахокомб» в хи-
рургии паренхиматозных органов брюшной полости. Автореф. дис. ...канд.мед.наук. Ташкент 2002; 23.
8. Вальтер В.Г., Одишелашвили Г.Д., Кутуков В.В. Гемостаз при операциях на селезенке. Анналы хир гепатол 2000; 2: 267.
9. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Органосохраняющая хирургия селезенки. Новосибирск Наука 2001; 400.
10. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., Кригер А.Г., Козлов И.А. Наш опыт выполнения лапароскопических органосберегающих операций у больных с образованиями селезенки. Актуальные проблемы хирургии. Материалы Респ. науч. конф. Ташкент 2009; 102-103.
11. Кузин М.И., Данилов М.В., Скуба И.Д., Дурдырев М.Д. Аутотрансплантация ткани селезенки после СЭ. Клин мед 1985; 3: 34-39.
12. Меньшиков К.В. Экспериментальные и клинические основы аутотрансплантации селезеночной ткани при раке желудка: Автореф.дис. . канд. мед.наук. Уфа 2007; 21.
13. Balaphas A., Meyer J., Harbarth S. et al. Patient management aftersplenectomyin 2015: state of the art and recommendations.Rev Med Suisse 2015; 11(479):1345-1350.
14. Barmparas G., Lamb A.W., Lee D. et al. Postoperative infection risk after splenectomy: A prospective cohort study.Int J Surg 2015; 17:10-14.
15. Basile G. The treatment of abdominal trauma. Personal experience. Ann Ital Chir 2006; 77 (2): 149-154.
16. BayraktarB., BayraktarO., Ozemirl.A. et al. Comparison of two minimal invasive techniques of splenectomy: Standard laparoscopy versus transumbilical multiport single-site laparoscopy with conventional instruments. J Min Acces Surg 2015; 11(2):143-148.
17. Cofre F., Cofre J. Children with asplenia or hyposplenia: Preventing overwhelming postsplenectomyinfection. Rev Chilena Infect 2014; 31(1):66-72.
18. Franke M., Chang D.H. A rare complication: acute ischemic stomach necrosis in non-occlusive mesenteric ischemia.Rofo 2015; 36(2):127-129.
19. Fuchs C., Scheer C., Schulz K. et al. Overwhelming pos tsplenectomy infection syndrome.Anaesthesist 2014; 63(3):225-230.
20. Geraci G., Picciurro A., Attard A. et al.A case of splenic rupture: a rare event after laparoscopic cholecystectomy. BMC Surg 2014; 14:106.
21. Guo X., Li Q., Zhu Y.P. Childhood Hepatosplenic T-cell Lymphoma with Skin Involvement. Indian Pediatr 2015; 52(5):427-428.
22. Huang X.L., Wang F.H., Zhang J.K. Risk factors of
portal vein thrombosis after surgery for advanced schistosomiasis portal hypertension. Zhongguo Xue Xi Chong Bing Fang Zhi Za Zhi 2015; 27(2):177-179.
23. Keramidas D.C., Soutis M.W. The function of the spleen in adults after ligation of the splenic artery of the traumatized spleen in childhood. Surgery 2003;133(5):583-585.
24. Kim M.T., Harty J.T. SplenectomyAlters Distribution and Turnover but not Numbers or Protective Capacity of de novo Generated Memory CD8 T-Cells. Front Immunol 2014; 5:568.
25. Kinoshita M., Miyazaki H., Ono S., Seki S. Immunoenhancing therapy with interleukin-18 against bacterialinfectionin immunocompromised hosts after severe surgical stress. J Leukoc Biol 2013; 93(5):689-698.
26. Li W., Shen S.Q., Wu S.M. et al. Simultaneous hepatectomy and splenectomy versus hepatectomy alone for hepatocellular carcinoma complicated by hypersplenism: a meta-analysis. Onco Targets Ther 2015; 8:21292137.
27. Lin J.N., Chen H.J., Lin M.C. et al. Risk of venous thromboembolism in patients with splenic injury andsplenectomy. A nationwide cohort study.Thromb Haemost 2015;115(1):26333870.
28. Lin J.N., Lin C.L., Lin M.C. et al. Increased Risk of Hemorrhagic and Ischemic Strokes in Patients With Splenic Injury and Splenectomy: A Nationwide Cohort Study.Medicine (Baltimore) 2015;94(35):e1458.
29. Mayglothling J.A.,Haan J.M.,Scalea T.M. Bluntsplenicinjuriesin the adolescent trauma population: the role of angiography and embolization. J Emerg Med 2011; 41(1):21-28.
30. Monaco Junior C.P., Fonseca P.B., Braga J.A. Infectiouscomplicationsafter surgicalsplenectomyin children with sickle cell anemia disease. Rev Paul Pediatr 2015;33(2):150-153.
31. Morgan T.L.,Tomich E.B. Overwhelming post-splenectomy infection (OPSI): a case report and review of the literature. J Emerg Med 2012; 43(4):758-763.
32. Nitta T., Fujii K., Kawasaki H. et al. Efficacy and surgical procedures of preoperative splenic artery
embolization for laparoscopic splenectomyof a massive splenomegaly: A case report.Int J Surg Case Rep 2015;16:174-176.
33. Oláh Z., Hidi L., Entz L., Szeberin Z. A medialisviscera lisrotációszerepe a suprarenalis aorta sebészetében. Magy Seb 2015;68(4):167-172.
34. Olakkengil S., Rozario A.P. Occult splenic rupture in a case of chronic calcific pancreatitis with a brief review of literature. Int J Surg Case Rep 2015;14:95-97.
35. Pata G., Damiani E., Bartoli M. et al. Peri-operativecomplicationsand hematologic improvement after first-linesplenectomyfor splenic marginal zone lymphoma. Leuk Lymphoma 2015; 15:1-4.
36. Rialon K.L., Englum B.R., Gulack B.C. et al. Comparative effectiveness of treatment strategies for severe splenic trauma inthepediatric population.Amer J Surg 2015; 31.
37. Rice H.E., Englum B.R., Rothman J. et al. Splenectomyin Congenital Hemolytic Anemia (SICHA) Consortium. Clinical outcomes ofsplenectomyin children: report of thesplenectomyin congenital hemolytic anemia registry. Amer J Hematol 2015;90(3):187-192.
38. Rojo ÁlvaroJ., Anniccherico Sánchez F.J., Alonso MartínezJ.L. et al. Splenic disorders in internal medicines. Ann Sist Sanit Navar2014;37(1):169-176.
39. Ruan D.Y., Lin Z.X., Li Y. et al. Poor oncologic outcomes of hepatocellular carcinoma patients with intra-abdominalin fectionafter hepatectomy. Wld J Gastroenterol 2015;21(18):5598-5606.
40. Sinwar P.D. Overwhelming postsplenectomyinfection syndrome - review study. Int J Surg 2014;12(12): 1314-1346.
41. Somasundaram S.K., Massey L., Gooch D.Laparoscopic splenectomy is emerging 'gold standard' treatment even for massive spleens. Ann R Coll Surg Eng l2015l; 97(5):345.
42. Uranus S. Hemostatic Methods for the management of Spleen and LiverInjuries. Wld J Surg 1996; 20 (8): 1107-1115.
43. Vasseur Maurer Sl.,Denys A.,Lutz N. Successful embolization of a delayedsplenicrupture following trauma in a child. J PediatrSurg 2009; 44(6):E1-4.
СПЛЕНЭКТОМИЯДАН СУНГ ТАЛОК; ТУ^ИМАСИНИ ГЕТЕРОТОПИК АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯСИНИ
БАЖАРИШНИНГ МАКСАДГА МУВОФИКЛИГИ
Х.А. Акилов, Ф.Ш. Примов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Макколада болаларда кориннинг ёпик жарохатида спленэктомия жаррохлик муолажасидан кейин, талокк тукимасини аутотрансплантация килишнинг афзалликлари дунёнинг 40 дан ортикк адабиётлари асосида тахлил килинган. Тало; тукимасини аутотрансплантация килиш организмнинг микробларга карши сезувчан-лигини саклашга, иммунитетнинг гуморал каторини стимуляциясига хамда коннинг таркибидаги тафтсиннинг микдорини тугри булишига ва бу уз навбатида фагоцитловчи мононуклеарларнинг функциясини нормаллаш-тиришга олиб келади.
Контакты: Примов Фарход. Тел - +998909636783. эл. почта- [email protected]
