CC BY
20
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ РАСШИРЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОКАРДИЕЙ И/ИЛИ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В СВЯЗИ С НЕОБХОДИМОСТЬЮ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ
В.Ю.БАРАНОВИЧ
Кафедра госпитальной хирургии РУДН.
Москва. 1171988, ул.Миклухо-Маклая,д.8. Медицинский факультет Е.А. СЫРКИНА, М.А. ПОПОВ, А.Б. КУЗНЕЦОВ Отдел кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.
Москва, 119048, ул. Большая Пироговская 2/6.
В статье рассматривается целесообразность расширения показаний к постоянной элекгрокардиостимуляции у больных с синдромом слабости синусового узла, нуждающихся в адекватной терапии бета-адреноблокагорами по поводу стенокардии или застойной сердечной недостаточности. Анализируется группа из 53 больных, которым постоянный ЭКС был имплантирован по поводу синдрома тахикардии-брадикардии. У всех этих больных отмечалась стенокардия П-1У ф.кл. или бессимптомная постинфарктная ишемия. У 41 больного отмечалась также застойная сердечная недостаточность 1-Ш класса по КУНА. В результате присоединения адекватных доз бета-адреноблокаторов к проводимой ранее терапии был получен хороший антианги-нальный эффект у 40% больных стенокардией, удовлетворительный у 60%. У 8 пациентов из 9 с сердечной недостаточностью П-Ш кл. по КУНА отмечалась регрессия сердечной недостаточности до уровня И1 ф. кл. Показан профилактический эффект бета-адреноблокаторов в отношении развития сердечной недостаточности, связанной с проведением постоянной электрокардиостимуляции в режиме УУ1.
В настоящее время показания к имплантации постоянных ЭКС регламентируются приказом М3 РФ N 293 от 07.10.98. (положения которого полностью совпадают с международными рекомендациями), в котором практически не учитывается необходимость назначения препаратов с отрицательным хронотропным действием и замедлением синоатриальной и атрировентрикулярной проводимости больным с брадиритмами в связи с сопутствующей кардиальной патологией - кроме приобретенной атриовентрикулярной блокады третьей степени с эктопическими ритмами. Во всех остальных случаях при отсутствии жизнеугрожающих нарушений проведения и/или синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса имплантация постоянных ЭКС считается непоказанной. Единственное исключение составляют больные с синдромом тахикардии-брадикардии, нуждающиеся в назначении антиаритмической терапии. В то же время современные представления о прогностическом значении бета-адреноблокаторов при кардиальной патологии расширились за счет больных с застойной сердечной недостаточностью, развившейся на фоне дилятаци-онной кардиомиопатии и постинфарктного кардиосклероза. С 1999 года применение бета-адреноблокаторов вошло в международные рекомендации по лечению больных с застойной сердечной недостаточностью 1-Ш класса по ЫУНА.
В настоящей статье мы показываем повышение эффективности терапии стенокардии и застойной сердечной недостаточности за счет назначения адекватных доз бета-адреноблокаторов у больных, которым постоянный ЭКС был имплантирован по поводу синдрома тахикардии-брадикардии. В анализируемую группу вошли 53 больных (28 мужчин, 25 женщин в возрасте от 42 до 78 лет) со стенокардией - П-ГУ ф.кл. и/или СН П-Ш кл. по МУНА. Длительность наблюдения составила от 1 до 7 лет. Характеристика синдрома тахикардии-брадикардии представлена в таблице 1, сопутствующей патологии (стенокардии и сердечной недостаточности) - в таблице 2.
Электрокардиостимуляция проводилась в режиме - 35 больным, БОБ - 16 больным, АА1 - 2 больным. Все больные получали антиаритмическую терапию, которая включала бета-адреноблокатор у 51 больного. Антиаритмическая терапия представлена в таблице 3, дозы бета-адреноблокаторов и антиаритмиков в таблице 4.
Таблица 1.
Характеристика синдрома тахикардии-брадикардии
(по данным суточного мониторированияЭКГ)___________________
Тахикардия Брадикардия
Пароксизмальная мерцательная аритмия - 53 чел. В том числе в сочетании с: • пароксизмальной наджелудоч-ковой тахикардией - 2 чел. • с неустойчивой желудочковой тахикардией - 3 чел. Дисфункция синусового узла - 53 чел. В том числе в сочетании с: • атриовентрикулярной блокадой I ст. -18 чел. • атриовентрикулярной блокадой И ст. - 5 чел.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - 2 чел.
Характеристика сот Таблица /тствующей патологии
Стенокардия Застойная сердечная недостаточность (по классификации ^НА)
II ф. класс - 27 чел. III ф. класс - 21 чел. IV ф. класс - 3 чел. Бессимптомная ишемия (постинфаркт- ная) - 2 чел. 1-11 класс - 32 чел. П-Ш класс - 9 чел.
Таблица 3.
Антиаритмическая терапия______________________________
Бета-адреноблокатор (в том числе соталол) 51 чел.(17 чел.)
В сочетании с
• кордароном • 21 чел.
• хинидином или дизапирамидом • 8 чел.
• дигоксином • 7 чел.
Верапамил 2 чел.
На фоне проводимой антиаритмической терапии полное предотвращение нарушений сердечного ритма было достигнуто только у 9 человек (17%), у 44 человек (83%) пароксизмы аритмии существенно уредились и стали менее продолжительными; в то же время тахисистолия при пароксизмах мерцания/трепетания предсердий устранялась у 100% больных. Антиангинальный эффект был расценен как хороший у 21 человека (40%), т.е. у этих больных было достигнуто исчезновение стенокардии или снижение ее функционального класса; у 32 человек (60%) отмечалось улучшение в рамках прежнего функционального класса. Ни у одного больного, получавшего бетаадреноблокатор с момента имплантации ЭКС, не отмечалось даже кратковременного появления или усугубления клинических признаков систолической дисфункции левого желудочка, а также снижения фракции выброса по данным ЭХОКГ. У 5 больных из 18, не получавших бетаадреноблокатор в течение первых 6-18 месяцев после начала проведения электрокардиостимуляции в режиме УУ1, отмечалось усугубление сердечной недостаточности, по-видимому связанное с имплантацией ЭКС. У 3 из этих 5 больных после назначения бе-та-адреноблокатора клинические проявления сердечной недостаточности регрессировали. У 8 пациентов с сердечной недостаточностью Н-Ш класса из 9, наблюдавшихся бо лее 6 месяцев, отмечалась регрессия сердечной недостаточности до уровня 1-И класса.
Таблица 4.
Суточные дозы бета-адреноблокаторов и антиаритмиков___________________|
Бета-адреноблокатор Антиаритмические препараты
Атенолол - 25-200 мг Метопролол - 25-200 мг Пропранолол - 80-120 мг Бисопролол - 2,5 мг Соталол - 160-320 мг Хинидин - 400-800 мг Кордарон - 200 мг Дигоксин - 0,125-0,25 мг Верапамил - 120-240 мг
Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что показания к имплантации постоянных ЭКС у больных с синдромом слабости синусового узла без синдрома Мор-ганьи-Эдемса-Стокса должны быть расширены за счет группы больных со стенокардией и/или застойной сердечной недостаточностью, нуждающихся в назначении бета-адреноблокаторов, чье положительное влияние на прогноз и качество жизни у этих больных в настоящее время является доказанным.
EXPEDIENCY OF EXPANSION OF THE INDICATIONS TO CONSTANT ELECTROCARDIOSTIMULATION AT SYNDROM OF WEAKNESS SINUSAL OF UNIT AT THE PATIENTS WITH STENOCARDIA AND - OR BY STAGNANT INTIMATE INSUFFICIENCY IN CONNECTION WITH NECESSITY OF THERAPY BETA-ADRENOBLOCKER
V.U.BARANOVITCH
Department ofHospital Surgery RPFU. Moscow. 117198. M-Maklaya st8. Medical faculty E.A.CIRKINA, M.A POPOV, A.B.CUZNETSOV Department of cardiology SRC I.M.SECHINEV’ S MMA.
In clause the expediency of expansion of the indications to constant electrocardiostimulation at the patients with syndrome of weakness sinuses of unit requiring for adequate therapy beta-adrenoblocker concerning stenocardia or stagnant intimate insufficiency is considered. The group of 53 patients is analyzed which constant ECS was implantation concerning syndrome tachycardia-bradycardia. At all these patients it was marked stenocardia II-1V f.kl. Or asymptomatic postmyocardial infarction ischemia. At 41 patients the stagnant intimate insufficiency i-IIl of a class on NYHA was marked also. As a result of connection of adequate dozes beta-adrenoblocker to spent before therapy was received good antialgesic effect from 40 % of the patients stenocardia, satisfactory at 60 %. At 8 patients from 9 with intimate insufficiency 1I-III Id. On NYHA the regress of intimate insufficiency up to a level l-II f. kl.was marked. The preventive effect beta-adrenoblocker is shown concerning development of intimate insufficiency connected to realization constant electrocardiostimulation in a mode VV1.
