Целенаправленная коррекция гемодинамики во время абдоминальной операции высокого риска возможна и эффективна при рестриктивной тактике инфузионной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Раздел - хирургия

Целенаправленная коррекция гемодинамики во время абдоминальной операции высокого риска возможна и эффективна при рестриктивной тактике инфузионной терапии Маневский А.А.

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н И. Пирогова Минздрава России ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Маневский Андрей Александрович, аспирант кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации РНИМУ им. Н.И. Пирогова; врач-анестезиолог отделения анестезиологии и реанимации №1 ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ», Москва, Иваньковское ш., д.3

Аннотация

Цель. Оценить возможность и эффективность целенаправленной коррекции гемодинамического профиля пациента во время операций высокого риска с использованием непрерывного мониторинга вариабельности ударного объема (ВУО) и сердечного выброса (СВ).

Материалы и методы. В исследование были включены 84 пациента, которые были разделены на 2 группы. В основную группу вошли пациенты с коррекцией гемодинамики, по результатам непрерывного мониторинга центральной гемодинамики, в контрольной группе коррекция волемического статуса и гемодинамики проводилась эмпирически - по кожным покровам, уровню артериального давления и частоты сердечных сокращений. Результаты. Полученные нами данные показали, что целенаправленная терапия снижает количество пациентов с периоперационной гиповолемией на 20% и более по сравнению с контрольной группой, позволяет добиться нормальных показателей сердечного индекса на

протяжении всей операции в отличие от контрольной группы с эмпирической коррекцией гемодинамики. Также в основной группе, по сравнению с контрольной группой, значительно больше пациентов были экстубированы на операционном столе (90% против 74%).

Выводы. Целенаправленная коррекция гемодинамики на основе непрерывного мониторинга ВУО и СВ позволяет использовать индивидуальный подход к каждому пациенту и своевременно проводить адекватную коррекцию периоперационной гемодинамики пациента. В свою очередь это приводит к снижению послеоперационных осложнений, уменьшает потребность в инфузионной терапии и использовании прессорных аминов. Ключевые слова: ВУО, СВ, хирургия высокого риска, инфузионная терапия, целенаправленная терапия, гемодинамика

Directed hemodynamics correction during high-risk abdominal surgery is possible and can be effective in restrictive tactics of infusion therapy A. Manevskiy

Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU)

Centre of Medical Rehabilitation of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Annotation

Objectives. The goal is to assess the possibility and effectiveness of directed correction of the patient's hemodynamic profile during high-risk surgery with the use of continuous monitoring of stroke output variability and cardiac output.

Materials and methods. The investigation consisted of 84 patients, divided into 2 groups. The main group consisted of patients with hemodynamic correction, based on the results of continuous monitoring of central hemodynamics, the control group consisted of patients with correction volemic status and hemodynamics, conducted empirically - on the skin, blood pressure and heart rate.

Results. According to the analysis results directed therapy reduces the number of patients with perioperative hypovolemia by 20% or more, in comparison with the control group, allows to achieve the normal indices of cardiac index during the whole operation, in contrast to the control group with the empirical correction hemodynamics. Also, at the main group in comparison with control group, significantly more patients were extubated on an operating table (90% vs. 74%). Conclusions. Directed hemodynamics correction on the basis of continuous monitoring and cardiac output

Allows using of an individual approach to each patient and on time to make adequate correction of perioperative patient hemodynamics.

In turn it leads to a reduction of postoperative complications and the need of infusion therapy and use of pressor amines.

Keywords: high-risk surgery, infusion therapy, directed therapy, hemodynamics, continuous monitoring of stroke output variability and cardiac output.

Введение

После опубликования результатов крупного проспективного исследования, идея о необходимости достижения супранормальных величин сердечного выброса, кислородного потока и потребления кислорода для увеличения выживаемости пациентов после хирургических операций высокого риска (Shoemaker et al., 1988) получила широкое распространение (goal-directed therapy). Основой данного подхода является активная инфузионная терапия, а также раннее применение симпатомиметиков и прессорных аминов. Однако широкое использование инфузионных средств и адренергических препаратов вызывает массу возражений. Гиперволемия может приводить к возникновению ятрогенных отеков (Chappell et al., 2014). Следствием гемодилюции является нарушение процессов свертывания крови. Согласно данным Brandstrup с соавторами (Brandstrup et al., 2003), рестриктивная тактика инфузионной терапии в колоректальной хирургии была

предпочтительной, поскольку снижала частоту хирургических и нехирургических осложнений. Терапия добутамином представляет угрозу ишемии миокарда и тахиаритмий (Gattinoni et al., 1995; Hayes et al., 1998). Использование прессорных аминов за счет вазоконстрикции может приводить к несостоятельности анастомозов в абдоминальной хирургии (Fischer et al., 2013; Sultan et al. 2014).

В нашем исследовании мы решили проверить гипотезу о возможности целенаправленной коррекции гемодинамики во время операции без значительного увеличения объема вводимых инфузионных сред при условии непрерывного мониторинга величины гиповолемии и сердечного выброса. Мы предположили, что своевременное и точное введение болюсов жидкости и адренергических препаратов может привести к значительному снижению инфузионной нагрузки и доз прессорных аминов в послеоперационном периоде. Результатом этого будет более гладкое течение послеоперационного периода. Материалы и методы

Критерии включения:

• Операции на брюшной полости ожидаемой длительности не менее 4 ч.

• Тяжелая основная патология, как правило, онкологического характера.

• Тяжелая сопутствующей сердечно-сосудистая и дыхательная патология (кроме упомянутой в критериях исключения)

Критерии исключения:

• Возраст старше 90 лет.

• Стенокардия высокого функционального класса и (или) перенесенный менее года назад острый инфаркт миокарда.

Принятым критериям включения соответствовали 84 пациента. Больные были рандомизированы методом конвертов и разделены на 2 группы. В основную группу вошло

42 пациента (24 женщины и 18 мужчин) в возрасте от 42 до 81 года, которым коррекция инфузионной терапии и применение добутамина основывались на результатах непрерывного мониторинга показателей центральной гемодинамики. В контрольную группу вошло42 пациента (20 женщин и 22 мужчины) в возрасте 35 до 83 лет, у которых коррекция волемического статуса проводилась по состоянию кожных покровов, уровню АД (артериального давления), ЧСС (частоте сердечных сокращений) и темпу диуреза.

Проводили комбинированный наркоз сочетанием севофлюрана и нейролептанальгезии. Выполняли катетеризацию лучевой артерии для инвазивного контроля АД и мониторинга центральной гемодинамики методом непрерывного контурного анализа аппаратом Vigileo. Определяли ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ). Величину вариабельности ударного объема (ВУО) рассчитывали по формуле:

ВУО = УО макс - (УО мин / УО ср) Согласно рекомендациям Cecconi с соавторами (Cecconi et я1., 2011) значения ВУО более 13% расценивали в качестве инструментального признака гиповолемии. Проводили непрерывный мониторинг ВУО и сердечного выброса, но для наглядности представления результатов их разбили на получасовые интервалы. Были взяты пять последовательных измерений, произведенных в течение 5-7 мин, исключены два крайних измерения, а из оставшихся трех вычислили среднее арифметическое.

В обеих группах пациентов стремились к рестриктивной тактике инфузионной терапии и ограничению доз вазопрессоров. Пациентам контрольной группы проводилиинфузионную терапию кристаллоидными (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9%) и коллоидными (6% гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4) растворами в соотношении 2:1 со скоростью 8 мл/кг в час для поддержания систолического АД не менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 100 в мин, темпа диуреза >1мл/кг/час. При недостаточной эффективности инфузионной терапии (систолическое АД ниже 90) подключали вазопрессорную поддержку норадреналином в дозах от 0,2 до 2 мкг/кг/мин.

В основной группе кристаллоиды вводили со скоростью 5 мл/кг в час. Коллоиды применяли болюсами по 100 мл при инструментальных признаках гиповолемии (но не более 300 мл в час). При недостаточном эффекте инфузионной терапии для повышения СИ (при снижении его менее 2,5 л/мин/м ) в основной группе применяли добутамин в дозах от 2,5 до 5 мкг/кг/мин. Также как и в контрольной группе, при снижении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. в основной группе использовали норадреналин в дозах от 0,2 до 2 мкг/кг/мин.

У всех больных при наличии показаний выполняли гемотрансфузию с целью поддержания уровня гемоглобина не менее 80 г/л. При развитии коагуляционных расстройств осуществляли трансфузию свежезамороженной плазмы.

Поскольку у разных пациентов отличалась длительность операции, сравнивали показатели гемодинамики, объем и характер инфузионной терапии, частоту использования прессорных аминов только на протяжении первых 5 часов оперативного вмешательства у пациентов основной и контрольной групп.

В течение суток после операции проводили анализ доз использованных инфузионных препаратов, частоты использования прессорных аминов и их дозировок. После операции мы себя не связывали ограничением объема инфузионных сред и доз прессорных аминов, ориентируясь на целевые показатели гемодинамики (ЧСС и АД), темп диуреза и другие клинические показатели.

Статистический анализ данных выполняли в программе Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США) с использованием следующих статистических функций:

- t-критерий Стьюдента для оценки разности средних величин и стандартных отклонений (M±SD) между группами (при предварительной проверке на нормальность распределения и равенство дисперсий);

- точный критерий Фишера (двухсторонний) для оценки частоты распределения исходов или использования ресурсов между двумя группами.

Различия считали достоверными при уровне критерия значимости (р) менее 0,05, однако мы всегда стремились к точным оценкам критерия значимости.

Результаты

Диагностика и коррекция гиповолемии

Динамика вариабельности ударного объема (ВУО) представлена в таблице 1. Из данных таблицы видно, что проявления гиповолемии прогрессивно нарастали в течение операции как в контрольной, так и в основной группе. Однако, в основной группе, благодаря направленной коррекции, число пациентов с гиповолемией было намного меньше. Так, через 3,5 часа после начала операции их было всего 6 человек, тогда как в контрольной - 21. В дальнейшем в контрольной группе гиповолемия отмечалась у 80% больных и более. В основной группе общее число таких больных не превышало 60%. Кроме того, у половины из них удавалось быстро устранить признаки гиповолемии путем направленной терапии, проводимой под контролем показателей центральной гемодинамики.

Табл. 1. Динамика ВУО в основной и контрольной группах (с учетом коррекции в основной

группе)

Время от Общее число Общее число Число Число Число Достовернос Достовернос

начала больных больных больных больных больных ть отличий ть отличий

операции контрольной основной контрольной основной основной контрольно контрольно

(часы) группы группы группы, группы, группы, ВУО й и й и

ВУО ВУО которых был основной основной

которых был которых был выше нормы групп (без групп

выше нормы выше нормы до коррекции после коррекции коррекции) (после коррекции)

0,5 42 42 0 0 0 1 1

1 42 42 0 0 0 1 1

1,5 42 42 2 2 0 1 0.4940

2 42 42 4 3 0 1 0.1160

2,5 42 42 7 2 1 0.1555 0.0574

3 42 42 6 4 2 0.7379 0.2646

3,5 34 39 21 6 3 <0.0001 <0.0001

4 27 33 20 8 3 0.0002 <0.0001

4,5 19 26 18 7 3 <0.0001 <0.0001

5 12 18 12 9 4 0.004 <0.0001

Изменения сердечного выброса во время операции

Динамика сердечного индекса представлена в табл2. Из соображений демонстративностимы приводим число пациентов, у которых в выбранные «временные срезы» он снижался ниже нормы.

Табл. 2. Динамика сердечного индекса в основной и контрольной группах (с учетом коррекции в основной группе), М±$Р_

Время от Общее число Общее число Число Число Число Достоверность Достоверность

начала больных больных больных больных больных отличий отличий

операции контрольной основной контрольной основной основной контрольной контрольной

(часы) группы группы группы, СИ группы, СИ группы, СИ и основной и основной

которых был которых был которых был групп (без групп (после

ниже нормы ниже нормы ниже нормы коррекции) коррекции)

до после

коррекции коррекции

0,5 42 42 0 0 0 1 1

1 42 42 0 0 0 1 1

1,5 42 42 0 0 0 1 1

2 42 42 0 0 0 1 1

2,5 42 42 2 0 0 0.4940 0.4940

3 42 42 9 0 0 0.0024 0.0024

3,5 34 39 16 4 0 <0.0001 <0.0001

4 27 33 19 6 3 <0.0001 <0.0001

4,5 19 26 16 7 2 0.0002 <0.0001

5 12 18 9 6 3 0.0604 0.0024

Из данных таблицы видно, что СИ снижался ниже нижней границы нормы чаще у больных контрольной группы: во временной точке 3,5 часа после начала операции операции составляло 16 человек. В основной группе до 3 часов после начала операции удавалось у всех больных поддерживать допустимые величины сердечного выброса. И только потом, на временном этапе 3,5 часа, появились больные со сниженным сердечным выбросом, несмотря на все попытки коррекции. Тем не менее, число их было намного меньше в основной группе, чем в контрольной на всех этапах операции. Более чем у половины пациентов основной группы удавалось эффективно корригировать сниженные показатели СИ.

Инфузионнаяи инотропная терапия во время операции

Продолжительность оперативного вмешательства у оперированных больных

значительно различалась. В этой связи мы сравнили объем и характер инфузионной терапии

только у тех пациентов основной и контрольной групп, которых оперировали длительно. Для

анализа были выбраны первые 5 часов оперативного вмешательства (Табл. 3).

Табл. 3. Состав и объем инфузионной терапии в первые 5 часов лечения в основной и контрольной группах, М±SD_

Основная группа (П=18) Контрольная группа (П=12) Критерий Стьюдента Р

Коллоиды, мл 1430±162 1265± 146 0,95 >0,05

Кристаллоиды, мл 2160±211 2070± 164 0,36 >0,05

СЗП, мл 545± 182 515 ± 116 0,13 >0,05

Эр. взвесь, мл 355± 125 395 ± 141 0,27 >0,05

Как следует из таблицы, в течение первых 5 часов объем инфузиикристаллоидных растворов составил 2161 ± 211 мл в основной группе и 2070 ± 164 мл в контрольной группе ф>0,05), т.е. статистически значимых различий в объеме инфузиикристаллоидных растворов между группами не отмечено. Объем инфузии коллоидных растворов у пациентов основной группы за первые 5 часов составил в среднем 1430 ± 162 мл, что выше, чем в контрольной группе - 1265 ± 146 мл. Однакоэти различия оказались статистически незначимыми. Объем гемо- и плазмотрансфузии в первые 5 часов был также сопоставим между пациентами основной и контрольной групп.

Согласно принятому протоколу, при гипотензии, рефрактерной к проводимой инфузионной терапии, в структуру терапии мы включали вазопрессорную поддержку норадераналином. В ходе проведения исследования нами было отмечено, что частота использования симпатомиметиков для поддержания целевого артериального давления у пациентов контрольной группы была статистически значимо выше, чем у пациентов основной группы.

Так, инфузию норадреналина во время оперативного вмешательства в основной группе проводили у 26 из 42 пациентов (62%), а в контрольной группе - у 38 из 42 пациентов (92%) (р=0,0041). Помимо различия в частоте назначения были выявлены и значимые различия в скорости инфузии норадреналина у тех пациентов исследуемых групп, которым понадобился симпатомиметик. В основной группе она составила в среднем 0,8±0,3 мкг/кг/мин, что статистически значимо меньше, чем в контрольной группе - 2,5±0,7 мкг/кг/мин (величина критерия Стьюдента - 2,23, p<0,05).

Поскольку по условиям исследования врач, проводивший анестезию у пациентов основной группы, был нацелен на возможное применение добутамина, этот агент был применен только в основной группе. У 13 больных основной группы были использованы стартовые дозы добутамина 2,5 мкг/кг/мин. У 5 пациентов эти дозы были удвоены в силу необходимости соблюдения протокола. Инфузионная и инотропная терапия после операции

В течение первых 6 часов после окончания оперативного вмешательства в основной группе было введено 750 ± 140 мл коллоидов и 1715 ± 270 мл кристаллоидов. В те же сроки в контрольной группе в среднем у одного пациента было использовано коллоидов 1420 ± 285 мл и кристаллоидов 3480 ± 460 мл. Количество СЗП и эритромассы в обеих группах было примерно одинаковым (Табл. 4).

Табл. 4. Состав и объем инфузионной терапии в первые 6 часов послеоперационного периода в основной и контрольной группах, М ±SD_

Основная группа (П=42) Контрольная группа (П=42) Критерий Стьюдента Р

Коллоиды, мл 750± 140 1420±285 2,11 <0,05

Кристаллоиды, мл 1715±270 3480±460 3,31 <0,05

СЗП, мл 270 ± 45 320 ± 45 0,79 >0,05

Эр. масса, мл 690± 180 580± 120 0,51 >0,05

Как следует из таблицы, в течение первых 6 часов объем инфузии растворов в контрольной группе был статистически значимо выше, чем в основной, как для кристаллоидных, так и для коллоидных препаратов.

В последующие 6 часов (с 6 по 12 час после окончания оперативного вмешательства) в основной группе было введено 250 ± 90 мл коллоидов и 1520 ± 130 мл кристаллоидов. В те же сроки в контрольной группе в среднем у одного пациента было использовано коллоидов 420 ± 115 мл и кристаллоидов 2450 ± 345 мл. Количество СЗП и эритромассы в обеих группах отличалось незначительно (Табл. 5).

Табл. 5. Состав и объем инфузионной терапии с 6 до 12 часов послеоперационного периода в основной и контрольной группах, М ±SD_

Основная группа (П=42) Контрольная группа (П=42) Критерий Стьюдента Р

Коллоиды, мл 210 ± 70 420 ± 65 2,2 <0,05

Кристаллоиды, мл 1520±130 2450±345 2,52 <0,05

СЗП, мл 110± 110 120 ±130 <0,001 >0,05

Эр. масса, мл 90 ± 145 80 ± 140 <0,001 >0,05

Как следует из таблицы, в период от 6 до 12 часов после окончания операции в контрольной группе объем инфузии кристаллоидных растворов оставался статистически значимо выше, чем в основной группе.

В период от 12 ч до 24 ч после окончания оперативного вмешательства в основной группе было введено 230 ± 70 мл коллоидов и 620 ± 110 мл кристаллоидов. В те же сроки в контрольной группе в среднем у одного пациента было использовано коллоидов 190 ± 95 мл и кристаллоидов 750 ± 250мл. Количество СЗП и эритромассы в обеих группах отличалось незначительно (Табл. 6).

Табл. 6. Состав и объем инфузионной терапии в период от 12 до 24 часов

послеоперационного периода в основной и контрольной группах, М ±SD

Основная группа (П=42) Контрольная группа (П=42) Критерий Стьюдента Р

Коллоиды, мл 230 ± 70 190 ± 95 0,34 >0,05

Кристаллоиды, мл 620± 110 750±250 0,48 >0,05

СЗП, мл 110± 135 80 ± 125 <0,001 >0,05

Эр. масса, мл 160± 190 180±270 <0,001 >0,05

Как следует из таблицы, в период от 12 до 24 часов после окончания операции объем инфузии различных растворов уже не отличался в основной и контрольной группах.

Длительность применения норадреналина в основной группе (среди тех пациентов, которым он понадобился) в целом составила 4,8 ч, а среди таких же больных контрольной группы - 8,2 ч. Инфузию норадреналина в первые 6 часов после окончания оперативного вмешательства в основной группе проводили у 10 из 42 пациентов (24%), а в контрольной группе - у 29 из 42 пациентов (69%) (р<0,05). Помимо различия в частоте назначения, были выявлены и значимые различия в скорости инфузии норадреналина у пациентов исследуемых групп. Так, в основной группе она составила 0,8±0,3 мкг/кг/мин, что статистически значимо меньше, чем в контрольной группе - 2,5±0,9 мкг/кг/мин ф<0,05). Клиническое течение ближайшего послеоперационного периода

В послеоперационном периоде 38 из 42 пациентов основной группы экстубировали на операционном столе (90%), тогда как в контрольной группе экстубация в операционной была проведена только у 31 больного из 42 (74%) ф=0,0851). Разница статистически недостоверна, отмечалась лишь тенденция к более ранней экстубации трахеи в основной группе.

После операции в ОРИТ двое и более суток провели 4 пациента (в среднем 12,7 дней), остальные - до суток. В контрольной группе двое и более суток провели 16 больных (в

среднем 10,4 сут.), остальные - до суток. Поскольку распределение длительности пребывания пациентов в ОРИТ сильно отличалось от нормального, мы не стали сравнивать средний койко-день в ОРИТ, а сравнили различия в доле больных с пребыванием вдвое и более суток. Эти различия оказались высоко достоверными (р=0,0041).

Обсуждение

Полученные нами данные показали, что использованный лечебный подход в основной группе позволил существенно улучшить гемодинамические показатели по сравнению с больными контрольной группы. В основной группе было меньше пациентов с инструментальными признаками гиповолемии. Кроме того, у более чем половины больных основной группы их удавалось быстро купировать. Более эффективной была гемодинамика в основной группе и с точки зрения показателей сердечного выброса: он достоверно реже уменьшался ниже нормы и эффективно корригировался путем направленной волемической нагрузки и своевременного подключения добутамина.

В то же время нам удалось остаться в обеих группах в рамках выбранной нами тактики рестриктивной инфузионной терапии. Объем введенных коллоидных и кристаллоидных растворов, а также гемо- и плазмотрансфузии в первые 5 часов был сопоставим между пациентами основной и контрольной групп (не было статистически достоверных различий).

При этом было отмечено, что частота использования вазопрессоров для поддержания целевого артериального давления у пациентов контрольной группы была статистически значимо выше, чем у пациентов основной группы. Помимо различия в частоте назначения, были выявлены и значимые различия в скорости инфузии норадреналина у тех пациентов исследуемых групп, которым понадобился симпатомиметик. Дозы норадреналина были выше в контрольной группе. Данные факты мы объясняем двумя обстоятельствами: более

оптимальным волемическим режимом (своевременная коррекция) и использованием добутамина в основной группе.

Анализ динамики ближайшего послеоперационного периода показал, что она в существенной мере зависела от интраоперационных гемодинамических проблем и эффективности их коррекции. В течение первых 6 часов после окончания операции объем инфузии растворов в контрольной группе был статистически значимо выше, чем в основной группе, как для кристаллоидных, так и для коллоидных препаратов.

Похожая ситуация была и с вазопрессорами. Каки во время операции, так и непосредственно после нее частота использования норадреналина для поддержания целевого артериального давления у пациентов контрольной группы была статистически значимо выше, чем у пациентов основной группы.

Аналогичные тенденции сохранялись и в период от 6 до 12 часов после окончания операции: в контрольной группе объем инфузии кристаллоидных растворов оставался статистически значимо выше, чем в основной группе. И только в период от 12 до 24 часов после окончания операции объем инфузии различных растворов уже не отличался в основной и контрольной группах.

Таким образом, недостаточная доставка кислорода во время операции создает своего рода «долг», который в течение значительного времени приходится «отдавать» после окончания вмешательства. Именно поэтому после операции у больных контрольной группы надо было больше использовать и коллоидов, и кристаллоидов, и вазопрессоров, нежели у пациентов основной группы. У пациентов контрольной группы послеоперационный период чаще протекал с осложнениями, чем в основной группе: имелась тенденция к поздней экстубации и достоверно более длительному нахождению в ОРИТ.

Подводя итог, можно считать установленным фактом, что во время операции решается судьба больного не только с точки зрения хирургии, но и с точки зрения обеспечения качества течения послеоперационного периода. Неудачные попытки купировать

гиповолемию, обеспечить приемлемый сердечный выброс во время операции вызывают необходимость больших объемов инфузионной терапии и увеличения дозировок вазопрессоров в послеоперационном периоде. Конечно, последние меры являются вынужденными. Однако не исключено, что они вносят дополнительный отрицательный потенциал в течение послеоперационного периода. Напомним, что речь идет об операционной травме в крайне ранимой с точки зрения кровоснабжения зоне -спланхнической. От того, насколько удастся хирургу аккуратно оперировать в этой зоне, не нарушая кровоснабжения тканей кишки, желудка, печени и других органов, зависит исход операции. Не менее важно также, насколько удастся средствами интенсивной терапии поддержать кровоток в спланхническом регионе. И, с этой точки зрения, вынужденный избыток инфузионной терапии, а также применение прессорных аминов не могут не вызывать напряженного внимания анестезиолога-реаниматолога, который старается всеми возможными способами минимизировать эти терапевтические подходы (Sultan et al., 2014). Использованная нами лечебная стратегия - оптимизация гемодинамики на основе тщательного мониторинга и рестриктивной тактики инфузионной терапии позволяет поддержать хороший кровоток, не подвергая пациента рискам, связанным с избытком инфузионых сред и прессорных аминов. Выводы

1. Непрерывная оценка сердечного выброса и доставки кислорода во время операции

дает возможность индивидуализировать тактику коррекции гемодинамики, не повышая достоверно количества использованных инфузионных средств. Данный подход позволяет дифференцировать применение адренергических препаратов: вовремя и по показаниям назначить добутамин, уменьшить дозы и сроки использования норадреналина.

2. Своевременная коррекция инфузионной терапии и дифференцированного назначения

адренергических препаратов во время операции благоприятно влияет на течение

ближайшего послеоперационного периода, уменьшая потребность в инфузионной терапии и использовании прессорных аминов, делая более гладким клиническое течение.

Список литературы

1. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003. V. 238. P. 641-648.

2. Cecconi M., Fasano N., Langiano N., et al. Goal-directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty during regional anesthesia. Crit Care. 2011. V. 15. No. 3. P. R132.

3. Chappell D., Bruegger D., Potzel J., et al. Hypervolemia increases release of atrial natriuretic peptide and shedding of the endothelial glycocalyx. Crit Care. 2014. V. 18. No. 5. P. 538.

4. Fischer P.E., Nunn A.M., Wormer B.A., et al. Vasopressor use after initial damage control laparotomy increases risk for anastomotic disruption in the management of destructive colon injuries. Am J Surg. 2013. V. 206. No. 6. P. 900-903.

5. Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P., et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med. 1995. V. 333. No. 16. P. 1025-1032.

6. Hayes J.K., Luo X., Wong K.C., et al. Effects of dobutamine, norepinephrine and epinephrine on intramucosal pH and hemodynamics of dogs during endotoxic shock. Acta Anaesthesiol Sin. 1998. V. 36. P. 113-126.

7. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B., et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest. 1988. V. 94. No. 6. P. 1176-1186.

8. Srinivasa S., Kahokehr A., Soop M., et al. Goal-Directed Fluid Therapy. A Survey of Anaesthetists in the UK, USA, Australia and New Zealand. BMC Anesthesiology. 2013. V. 13. No. 5. P. 34-39.

9. Sultan R., Chawla T., Zaidi M. Factors affecting anastomotic leak after colorectal anastomosis in patients without protective stoma in tertiary care hospital. J Pak Med Assoc. 2014. V. 64. No. 2. P. 166-170.