CC BY
22
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашов В.А., Вахромеева М.Н., Борщев Г.Г.
ТРУДНОСТИ ВЫБОРА ОБЪЕМА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С ВЫСОКИМ РИСКОМ
(трехстворчатый левый А-В клапан) и атипичной локализации миксомы в области свободного края задней створки. Данное клиническое наблюдение позволило сделать некоторые выводы о том, что, несмотря на достаточно малые размеры опухоли, отсутствие клинической симптоматики и молодой возраст пациента, выполненная опера-
ция позволила устранить риск жизне-угрожающих осложнений. Трехстворчатое строение левого А-В клапана без функциональной несостоятельности не требует хирургической коррекции, но пациенты с выявленной аномалией должны подвергаться динамическому наблюдению и периодическому ЭхоКГ-контролю.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
ТРУДНОСТИ ВЫБОРА ОБЪЕМА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С ВЫСОКИМ РИСКОМ
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашов В.А., Вахромеева М.Н., Борщев Г.Г.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.12-005.4-089
DIFFICULT CHOICE OF VOLUME REVASCULARIZATION IN THE TREATMENT OF ISCHEMIC HEART DISEASE IN HIGH-RISK PATIENTS
Shevchenko Yu.L, Popov L.V., Batrashov V.A., Vahromeeva M.N., Borshhev G.G
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). При этом более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ИБС и мозговым инсультом. В развитых странах Европы и Северной
Америки на 1 млн населения приходится 30-40 тыс. больных ИБС. По статистике в 2012 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 17,5 млн человек, из них 7,4 млн - от ИБС. Летальность от ишеми-ческой болезни сердца и её осложнений продолжает возрастать повсеместно. Одним из наиболее эффективных методов лечения этой патологии является прямая реваскуляризация миокарда — операция шунтирования коронарных артерий, позволяющая не только увеличить отдаленную выживаемость пациентов, но и улучшить качество их жизни.
Последнее десятилетие в экономически развитых странах отчетливо оформился демографический сдвиг в сторону увеличения старших возрастных групп населения. Ежегодно количество людей пожилого возраста увеличивается на 2,4%. Успехи консервативной терапии и эндоваскулярных методов лечения ИБС привели к тому, что значительная часть пациентов, направляемых на хирургическую реваскуляризацию миокарда, стали иметь худший кардиологический и общесоматический дооперационный статус. Больные с исходно высоким хирургическим риском на сегодняшний день представляют значительную часть кандидатов на операцию, и в перспективе их доля будет только возрастать.
Изначально операции коронарного шунтирования выполняли пациентам с ИБС среднего возраста, имеющим хорошее дистальное венечное русло по результатам коронарографии, без выраженной сопутствующей патологии
по данным лабораторных и инструментальных методов обследования. Однако по мере развития медицинской науки и технического обеспечения были расширены показания к выполнению данного типа хирургического вмешательства.
В дальнейшем, при попытке выполнения коронарного шунтирования более соматически «тяжелой» категории пациентов, хирурги и исследователи столкнулись с увеличением количества осложнений и летальных исходов. По мере накопления опыта были выделены основные факторы риска, при наличии которых увеличивался процент перио-перационных осложнений и летальных исходов.
«Пациент с повышенным хирургическим риском» - это пациент с наличием факторов риска, которые по одиночке или в совокупности существенно могут повлиять на исход, вызвать развитие осложнений при выполнении прямой реваскуляризации миокарда. Консенсус международного общества кардиотора-кальных хирургов в 2004 году определил преимущества использования реваскуля-ризации миокарда без ИК у следующих пациентов с высоким хирургическим риском:
• EuroSCORE I более 4;
• Значительное снижение сократительной способности левого желудочка;
• Атеросклеротическое поражение аорты.
Пациент А., 75 лет поступил в НМХЦ им. Н.И Пирогова с жалобами на
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашов В.А., Вахромеева М.Н., Борщев Г.Г. ТРУДНОСТИ ВЫБОРА ОБЪЕМА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА С ВЫСОКИМ РИСКОМ
приступы давящих загрудинных болей, возникающих при умеренных физических нагрузках (подъем до 2 этажа), купирующихся приёмом нитроглицерина. Из анамнеза известно, что клиника стенокардии возникла в 2005 году. В мае 2007 года перенёс инфаркт миокарда. В сентябре 2010 года был повторный инфаркт миокарда заднее-боковой локализации. С января 2013 года отметил снижение толерантности к физической нагрузке. Обследован в стационаре по месту жительства, выявлены показания для проведения реваскуляризации миокарда. 18.09.2013 госпитализирован в НМХЦ им Н.И. Пирогова для проведения оперативного лечения. На основе анализа факторов риска оперативного вмешательства с применением шкалы EUROSCORE II пациент отнесен к категории высокого хирургического риска (4,2 балла). При обследовании выявлено многососудистое поражение коронарного русла: ПМЖА стеноз 80%; ОВ - окклюзия; ПКА диф-фузно изменена, проксимальный стеноз 75% (рис. 1).
При ЭхоКГ: КДО ЛЖ 170 мл, КСО ЛЖ 80 мл, МЖП 1,2 см, Зст. 1,3см, систолическая функция ЛЖ снижена, ФВ 45% (Simpson); акинезия апикальной и средней частей МЖП; гипокинезия передней и нижней стенок ЛЖ; патологических изменений клапанного аппарата нет.
При сцинтиграфии миокарда выявлено наличие дефекта накопления радиофармпрепарата как по передней, так и по задней стенкам ЛЖ.
На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: Стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 05.2007., 09.2010. гг.) Стенозирующий атеросклероз коронарных артерии (ПМЖА стеноз 80%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 75%).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Артериальная гипертензия 3 степени. Сахарный диабет 2 тип, компенсирован по углеводному обмену. Ожирение 2 степени.
Осложнение основного заболевания: ХСН III степени (NYHA).
Сопутствующие заболевания: очаговый атрофический гастрит. Распространенный атеросклероз внечерепных отделов БЦА и сосудов ног: значимые стенозы бедренно-подколенного сегмента справа 85%, передней большеберцовой артерии слева 80%. Стенозирование ОСА
слева 30%, каротидной бифуркации слева 50%, устья ВСА слева 85%, ОСА справа 30%, каротидной бифуркации справа 45%, наружной СА справа 75%, устья правой подключичной артерии 50%. ХИНК II А ст. Хроническая обструктив-ная болезнь легких.
У пациента выявлены следующие факторы риска:
• Мультифокальный атеросклероз с гемодинамически значимым стено-зированием как коронарных артерий, так и внечерепных отделов брахиоце-фальных артерий и сосудов нижних конечностей;
• Снижение фракции выброса левого желудочка;
• Неврологический дефицит;
• Признаки хронической болезни почек (СКФ = 43 мл/мин);
• Сахарный диабет (СД);
• Ожирение (ИМТ > 30);
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• Значимые нарушения сердечного ритма (множественная желудочковая экстрасистолия);
• Предшествующие эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях (ангиопластика и стентирова-ние).
Следуя алгоритму определения хирургической тактики, после включения пациента в категорию высокого хирургического риска, следует рассмотреть вопрос о выполнении ЧКВ. Однако, принимая во внимание диффузный характер поражения венечных артерий и наличие хронической окклюзию ПМЖА, выполнение ЧКВ не представлялось возможным. Проведение симультантной операции у пациента с высоким риском оперативного вмешательства, тяжелой коморбидной патологией представляло чрезмерный риск развития осложнений. Операцией выбора является коронар-
ное шунтирование без ИК. Детально оценено дистальное русло ПКА и ОА. Выявлено, что диаметр сосудов в дис-тальной части указанных артерий не превышает 1,5 мм, а характер атероскле-ротического поражения носит диффузный характер.
Решено выполнить маммарокоро-нарное шунтирование ПМЖА без ИК. Операция прошла штатно. Во время операции не зарегистрировано ишеми-ческих изменений сегмента ST, развития жизнеугрожающих аритмий, снижения систолического АД более 10% от исходного, повышения потребности в введении инотропных препаратов. Пациент из операционной переведён в отделение кардиореанимации, где получал инотропную монотерапию допамином в дозировке 4 мкг/кг/мин. в течение 2 часов после операции. Пациент переведён на самостоятельное дыхание через 3 часа после оперативного лечения. На вторые сутки после операции пациент переведён в профильное отделение, откуда был выписан через 6 дней.
Через 6 месяцев пациент был осмотрен амбулаторно. Отмечена положительная динамика в плане увеличения толерантности к физической нагрузке (до 100 Вт) и уменьшения дефекта перфузии в области передней и задней стенок на нагрузочных сцинтиграммах с 15% до 5% (рис. 2).
Позднее пациенту был выполнен второй этап оперативного лечения: эвер-сионная каротидная эндартерэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, в удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 6-е сутки из стационара.
За последние 3 года в Пироговском Центре выполнено 92 оперативных вмешательства пациентам с повышенным хирургическим риском. При этом принятие обоснованного решения о объеме и
К Л И Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Тюрин В.П., Стойко Ю.М., Назаров В.А., Гудымович В.Г., Зыков А.В.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С АБСЦЕДИРУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И СЕЛЕЗЕНКИ
Рис. 2. Пациент А., 63 года. Синхро-ОФЭКТ с 99тТс-технетрилом. А - до операции. Б - через 6 мес. после операции: улучшение перфузии миокарда
способе реваскуляризации принималось индивидуально в каждом конкретном случае, что позволило улучшить результаты операций в ближайшем и отдаленном периоде.
Таким образом, показано, что только комплексный персонифициронный
подход, который возможно осуществить в многопрофильном стационаре, позволил не только избежать осложнений у пациента с высоким риском оперативного вмешательства, но и обеспечить улучшение качества жизни в отдаленном периоде наблюдения.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С АБСЦЕДИРУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И СЕЛЕЗЕНКИ
Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Тюрин В.П., Стойко Ю.М., Назаров В.А., Гудымович В.Г., Зыков А.В.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.126.424+616.411-002.3-089
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ABSCESSED MITRAL VALVE LESION AND SPLEEN
Shevchenko Ju.L., Popov L.V., Tjurin V.P., Stojko Ju.M., Nazarov V.A., Gudymovich V.G., Zykov A.V.
Частота развития первичного инфекционного эндокардита (ИЭ) составляет 41-54% от всех случаев заболевания ИЭ в мире. По данным оценки ежегодной заболеваемости в России ИЭ составляет 38 случаев на 100 тысяч населения, причем чаще заболевают лица трудоспособного возраста (20-50 лет). Летальность при ИЭ остается на уровне 40-60%, до-
стигая у лиц пожилого и старческого возраста 80%.
Возбудителями ИЭ являются стафилококки, стрептококки, грамотрица-тельные и анаэробные бактерии, грибы. В последние десятилетия XX-го века основными возбудителями ИЭ стали эпидермальный и золотистый стафилококки. Наиболее часто встречается ИЭ, вызванный золотистым стафилококком (Staph. aureus), который сопровождается поражением головного мозга (эмболии церебральных артерий, абсцессы мозга, менингоэнцефалит), селезенки, с часто наблюдающимися септическими инфарктами, абсцессами селезенки.
Причиной развития абсцессов селезенки (рис. 1) является бактериемия
