Трудности в постановке диагноза саркоидоз Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАБЛЮДЕНИЯИЗ ПРАКТИКИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616-002.182-07

Д. Т. Амирханова1, Ю. В. Суббота2

ТРУДНОСТИ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА САРКОИДОЗ

1Кафедра внутренних болезней №2,

2Кафедра скорой и неотложной медицинской помощи №1 Карагандинского государственного медицинского университета

Проблема постановки диагноза саркоидоз, несмотря на прогрессивное развитие лабораторных и инструментальных методов исследования, по-прежнему остается актуальной, в связи с полисиндромным течением заболевания, сложностью диагностики, отсутствием однозначных морфологических изменений. В статье описана необычная картина течения саркоидоза с поражением пищевода и почек.

Ключевые слова: саркоидоз, полисиндромность заболевания, поражение, почки, пищевод

Согласно данным литературы, количество диагностических ошибок при саркоидозе колеблется от 60 до 90% и не имеет тенденции к снижению. По данным Московского научно-исследовательского института (НИИ) фтизиопульмонологии процент врачебных ошибок при диагностике саркоидоза I степени - 56,5%, у 1/3 больных - гипердиагностика туберкулеза. Сотрудники этого НИИ отмечали, что диагноз саркоидоз после первичного обследования ставился только в 31% случаев, а после длительного и неадекватного лечения -в 53,4%. У 46,9% больных срок обследования до постановки диагноза составлял более 12 мес., у 19% - от 6 до 12 мес., туберкулостати-ки получали 34,1% больных саркоидозом легких в среднем 5,2 мес.

Постановка клинического диагноза сар-коидоза трудна и обусловлена многообразием клинических проявлений заболевания, изменением течения картины болезни, сходством клинических проявлений с туберкулезным воспалением. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза достаточно часто затруднительна, и в ряде случаев даже морфологического метода исследования недостаточно для определения диагноза [1]. Диагноз саркоидоза подтверждается при биопсии периферических лимфатических узлов в 75% случаев, нозологически определенные изменения отсутствуют не менее, чем в 10%, а однозначная трактовка невозможна в 15% случаев [1].

Приводим описание собственного клинического случая с необычным полисиндромным течением саркоидоза.

Пациент /V., 35 лет. Поступил в нефроло-гическое отделение Областной клинической больницы г. Караганды (ОКБ) с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, невозможность полноценного питания при наличии аппетита, похудание на 15 кг за 4

месяца, уменьшение количества выделяемой мочи, повышение АД до 180/100 мм рт. ст., общую слабость.

Из анамнеза: заболевание дебютировало в 17-летнем возрасте с повышения температуры тела до 37,7СР, похудания, рентгенологических изменений в верхних долях легких. В этой связи по данным амбулаторной карты с 06.1992 г. по 03.1993 г. находился на стационарном лечении в областном туберкулезном диспансере с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких 1 гр, БК-, полисерозит, мезентерит, перикардит. Проводилось лечение туберкулостатиками с незначительным эффектом. В январе 1993 г. прооперирован по поводу адгезивного туберкулезного перитонита, острой спаечной кишечной непроходимости в условиях хирургического отделения ОКБ г. Караганды, однако в выписках не указывались результаты гистологического исследования, подтверждающие туберкулезную природу перитонита. На протяжении всего периода лечения сохранялся длительный субфебрилитет, лимфоаденопатия, артралгии, что послужило поводом усомниться в правильности постановки диагноза туберкулез, для уточнения диагноза переведен в ревматологическое отделение, учитывая лихорадку неясного происхождения. В1994 г. при прохождении стационарного лечения в ревматологическом отделении ОКБ, учитывая полисиндромность заболевания с наличием лихорадки, лимфоаденопатии, артралгии, полисерозитов, изменения в мочевом осадке в виде незначительной протеинурии, повышения артериального давления, был выставлен диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 3, кардиосклероз, мочевой синдром, хроническая почечная недостаточность (ХПН) 0, синдром артериальной гипертензии. Проводилось лечение глюкокор-

тикостероидами (ГКС) в дозе 60 мг/сут, выписан с улучшением с рекомендациями дальнейшего приема поддерживающей дозы преднизо-лона, однако в последующем рекомендациям врачей не следовал, преднизолон не принимал.

С этого периода установлена инвалидность II группы. С1995 по 2001 г. отмечал выраженное улучшение состояния, отсутствовали проявления заболевания, в связи с этим перестал наблюдаться, на осмотры не являлся. В 2001 г. впервые появилась дисфагия в виде затруднения прохождения твердой пищи. При обследовании выявлена стриктура пищевода неясного генеза. Для уточнения причины дис-фагии, сужения пищевода, в связи с подозрением на злокачественное образование пищевода, неоднократно обследовался в онкологическом диспансере, однако при повторно проводимых биопсиях пищевода данных, свидетельствующих об опухолевом процессе, не выявлялось. С этого периода в клинической картине болезни доминировало поражение пищевода с прогрессированием процесса, вплоть до нарушения проходимости химуса, в результате чего проводилось неоднократное бужирование пищевода.

В 2002 г. было установлено, что пищевод сдавлен извне увеличенными внутригруд-ными лимфоузлами. Высказано мнение о наличии саркоидоза Бека. От биопсии лимфоузлов средостения пациент отказался, в дальнейшем вплоть до 2004 г. не обследовался. В сентябре 2004 г. проводилось КТ органов грудной клетки: выявлены признаки саркоидоза II стадии в виде сочетанного поражения внутригрудных лимфатических узлов и легких. Пациент отказался в последующем обследоваться и поступал в хирургическое отделение с дисфагией, отсутствием прохождения пищи, инородным телом пищевода, для бужирования.

В марте 2011 г. зарегистрировано наличие неполного нефротического синдрома в виде суточной протеинурии до 16,75 г/л, ги-перхолестеринемии 6,39 ммоль/л при отсутствии периферических отеков. Исследование мочи на белок Бенс-Джонса отрицательно, анализ мочи на микобактерии туберкулеза 3-кратно отрицательно. Эти необычные проявления нуждались в дальнейшей оценке, проведении биопсии внутригрудных лимфатических узлов, которая подтвердила бы присутствие саркоидоза. Данные гистологии бифуркации лимфатических узлов: на фоне небольшого количества клеток периферической крови обнаружены крупные эпителиальные атипиче-

ские клетки, располагающиеся скоплениями с большими грубопетлистыми гиперхромными ядрами, базофильной цитоплазмой с выраженным полиморфизмом, химической анаплазией. При повторной консультации онколога данных об опухолевом поражении пищевода не получено.

Следующая госпитализация пациента в июле 2011 г., когда выполнена мини-торакотомия, пневмолиз, биопсия плевры, легкого, лимфатических узлов средостения. Гистологическое исследование препарата: в исследуемых препаратах определяются фрагменты утолщенной плевры за счет волокон соединительной ткани с фибрином, полнокровными сосудами и очаговой лимфоцитарной инфильтрацией. В части срезов к плевре прилежит ткань легкого с нарушением рисунка за счет фиброза, встречаются гиперплазированные альвеолярные пневмоциты, пролиферация моноцитов. Альвеолы различного размера, в их просвете встречаются эритроциты, лимфоциты, слущенные альвеоциты. В просвете полостей единичные лейкоциты. В интерстиции формируются фибропластические фокусы, чередующиеся с участками легочной ткани обычного гистологического строения, встречаются макрофаги, нагруженные гемосидерином. Мелкие бронхиолы деформированы, выстланы преимущественно однорядным эпителием с гиперхромными ядрами.

Заключение компьютерной томографии (КТ) грудного сегмента: КТ-признаки пневмо-фиброза легких, образования средней трети пищевода, супрастенотического расширения верхней трети пищевода.

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) средостения, МР-ангиографии грудного отдела аорты с контрастированием: МР-картина объемного новообразования среднего этажа заднего средостения, наиболее вероятно исходящего из пищевода с экстраорганным распространением на нисходящую аорту. В июле 2011 г. осуществлено наложение гастро-стомы ввиду усугубления непроходимости твердой и полужидкой пищи по пищеводу, тогда же впервые было отмечено снижение гемоглобина крови, который в последующем имел тенденцию к еще большему снижению, несмотря на лечение препаратами железа. С сентября 2011 г. по данным КТ-исследования органов грудной клетки определяется конгломерат бифуркационных, параэзофагеальных лимфатических узлов, визуализируются каль-цинаты бронхопульмональных лимфатических узлов с обеих сторон. В мае 2012 г. возникла

необходимость проведения эзофагоколонопла-стики с ушиванием гастростомы, учитывая многократное бужирование пищевода с кратковременным положительным эффектом. В анализах крови анемия 70 г/л, гипоальбумине-мия 48 г/л, увеличился креатинин крови до 0,170 ммоль/л, мочевина до 12,8 ммоль/л. В анализах мочи протеинурия 2,35 г/л, эритро-цитурия 24-25 в поле зрения.

В апреле 2013 г. пациент вновь госпитализирован с жалобами на тошноту, позывы к рвоте, снижение аппетита, а также более выраженными стали изменения со стороны моче-выводящей системы: дизурический синдром в виде учащенного мочеиспускания в ночное время суток до 4 раз, появились отеки нижних конечностей до средней трети голеней. Креатинин крови возрос до 0,590 ммоль/л, мочевина 33,8 ммоль/л. Протеинурия 2,75 г/л, эрит-роцитурия 10-12 в поле зрения. Пациент переведен на программный хрониогемодиализ. В последующем состояние пациента относительно стабилизировалось, однако уровень креати-нина крови находится на цифрах 0,780 ммоль/ л, мочевина 16,6 ммоль/л, гемоглобин крови 53 г/л.

За весь период наблюдения пациента отмечено стойкое ускорение СОЭ от 50 до 69 мм/час с максимальным увеличением в апреле 2013 г., а также увеличение фибриногена крови максимально до 10,8 г/л.

Таким образом, за весь период наблюдения у пациента наблюдались следующие синдромы: 1) поражение легких (пневмофиброз легких, подтвержденный гистологически при биописии легкого и по данным КТ грудной клетки; 2) увеличение внутригрудных лимфатических узлов, лимфоузлов средостения, бифуркационных, параэзофагеальных лимфатических узлов; 3) в дебюте заболевания - полисерозиты (перитонит, мезентерит, спаечная кишечная непроходимость); 4) в дебюте заболевания полиартралгии; 5) синдром поражения пищевода извне за счет сдавливания внут-ригрудными лимфоузлами (дисфагия, стриктура, непроходимость пищевода, что привело к неоднократным бужированиям пищевода, в последующем к наложению гастростомы, эзо-фагоколонопластики), 6) мочевой синдром (незначительная протеинурия с 1994 г. с увеличением к до 16,7 г/л к марту 2011 г., микрогематурия); 7) неполный нефротический синдром (без отеков, суточная протеинурия до 16,7 г/л); 8) синдром артериальной гипертен-зии (повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст.); 9) синдром хронической

почечной недостаточности, присоединившийся в 2012 г., с быстрым прогрессированием, переведен на хрониодиализ; 10) анемический синдром; 11) астенический - прогрессивная потеря массы тела, общая слабость.

Учитывая полисиндромность заболевания, проводилась дифференциация диагноза с системными заболеваниями соединительной ткани - системной красной волчанкой, хроническим лимфолейкозом, туберкулезом, лимфогранулематозом, миеломной болезнью, саркои-дозом Бека.

Ведущим синдромом в клинике заболевания был синдром поражения пищевода извне увеличенными внутригрудными лимфоузлами и лимфоузлами средостения, который проявлялся дисфагией и прогрессивной потерей массы тела, существенно нарушавшей качество жизни пациента.

Согласно литературным данным, поражение пищевода саркоидозом встречается крайне редко, чаще изменения в пищеводе наблюдаются при поражении лимфатических узлов корней легких и средостения, при этом чаще отмечается сдавление пищевода увеличенными лимфатическими узлами, реже — переход патологического процесса на пищевод. Клинически болезнь проявляется дисфагией. Рентгенологические симптомы неспецифичны. В ранний период заболевания могут выявляться незначительная перестройка складок слизистой оболочки, в более поздние сроки — стриктуры [1]. Лимфоаденопатия очень типична для саркоидоза. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов происходит в 75-90% случаев, чаще это двусторонние изменения лимфатических узлов корней легких, хотя в некоторых случаях может регистрироваться одностороннее поражение. Также саркоидоз протекает чаще всего с увеличением лимфатических узлов заднего средостения, что наблюдалось в клинике нашего больного. Гастроэнтерологи из клиники Мейо (Джексонвиль, Флорида, США) описали 48-летнего пациента, у которого развилась вторичная ахалазия вследствие саркоидоза пищевода [7]. В некоторых источниках показано, что сужение нижней части пищевода, выявленное при рентгенологическом исследовании, вызвано развитием саркоидоза в его дистальной части или поражением регионарных лимфатических узлов средостения [5, 6]. У пациента N зарегистрировано сужение дистальной части пищевода, его сдавление извне увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами.

Учитывая, что у пациента в дебюте заболевания подозревался туберкулез, прово-

дился дифференциальный диагноз с туберкулезным поражением лимфоузлов. При туберкулезе поражаются обычно одновременно и периферические, и внутригрудные лимфатические узлы. У большинства больных туберкулез внутригрудных лимфатических узлов начинается остро, быстро прогрессирует. Большая часть больных в короткие сроки погибает от осложнений основного заболевания , таких как острый милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, острый туберкулезный сепсис. Синдром дисфагии при туберкулезе наблюдается крайне редко, поскольку поражение пищевода микобактериями туберкулеза можно назвать казуистикой. Быстрое прохождение инфицированной мокроты не способствует фиксации возбудителя в слизистой оболочке, кроме того, слизистая оболочка пищевода бедна лимфатическими сосудами, что тоже не способствует инфицированию последнего. При про-лиферативной форме туберкулеза пищевода туберкулезная гранулема располагается обычно над бифуркацией трахеи, быстро увеличивается и обтурирует просвет пищевода, вызывая его непроходимость. Пролиферативный процесс поражает всю толщу стенки пищевода и достигает трахеи и средостения, поражая и эти анатомические образования [3]. Таким образом, из этого следует, что у описываемого пациента картина поражения пищевода не соответствует туберкулезному процессу.

Наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов с образованием конгломератов у пациента был установлен фиброз легких, плевры по данным открытой биопсии легких. Характерным признаком саркоидоза легких III стадии является появление конгло-мерирующих изменений, которые сочетаются с массивным очаговым или диффузным фиброзом в легких. По данным литературы при качественной оценке морфологических особенностей гранулематозного воспалительного процесса при саркоидозе в лимфатических узлах были выделены два варианта тканевых реакций: с выраженным фиброзом и минимальным фиброзом (преобладанием гранулематоза). У описываемого пациента морфологические изменения характеризовались преобладанием тканевой реакции с преобладанием фиброза. Как правило, при таком варианте течения заболевания характерна скудная клиническая симптоматика.

Известно, что в клинике описываемого пациента наблюдался мочевой синдром (протеинурия от минимальных значений вплоть до развития нефротического синдрома)

с развитием хронической почечной недостаточности. Спектр клинических признаков, обусловленных вовлечением почек при саркоидо-зе, достаточно широк - от субклинической протеинурии до тяжелого нефротического синдрома, тубулоинтерстициальных нарушений и почечной недостаточности. Поражение почек при саркоидозе встречается у 10-30% пациентов и обусловлено изменениями вследствие формирования гранулем и неспецифическими саркоидоподобными реакциями, в том числе нарушениями электролитного дисбаланса и прежде всего нарушениями обмена кальция.

Проявлением саркоидоза почек является гранулематозный интерстициальный нефрит, при этом нарушение функции почек варьирует от латентного до тяжёлого [1]. Гранулемы в почках чаще локализуются в корковом слое. В медицинском центре Альберта Эйнштейна (Филадельфия, США) наблюдали двух чернокожих женщин с саркоидозом почек, подтверждённых биопсией. У обеих развилась тяжёлая почечная недостаточность. Лечение высокими дозами глюкокортикоидов вначале привело к улучшению, но затем почечная недостаточность усилилась, что потребовало гемодиализа [1]. В административном медицинском центре ветеранов (Вашингтон, США) находились 2 больных саркоидозом с гранулёматозным ин-терстициальным нефритом и постинфекционным гломерулонефритом. У обоих пациентов была тяжёлая протеинурия, гематурия и почечная недостаточность. Гистологическое исследование почек подтвердило интерстици-альный нефрит и клубочковые изменения, характерные для пролиферативного гломеруло-нефрита, субэпителиальными горбоподобными отложениями, выявленными при электронной микроскопии [1].

Нефротический синдром при саркоидозе встречается не часто и бывает следствием мембранозной нефропатии (либо присоединением вторичного амилоидоза), которая может развиваться у пациентов различных возрастных групп. Важный вклад в развитие нефропа-тии при саркоидозе вносят нарушения обмена кальция, гиперкальциемия и гиперкальциурия. Кальциевый нефролитиаз выявляется у 1015% больных саркоидозом, у части больных кальцинаты исчезают при нормализации кальциевого обмена [4]. Саркоидоз с поражением почек потенциально опасен с точки зрения высокого риска почечной недостаточности.

Таким образом, картина заболевания пациента имеет сходство с саркоидозом, учитывая мужской пол, увеличение внутригруд-

ных лимфатических узлов, лимфоузлов средостения со сдавлением пищевода, пневмофиб-роза, поражения почек в виде нефротического синдрома с исходом в хроническую почечную недостаточность. Диагностическая трудность в данном случае была связана с отсутствием типичной морфологической картины с развитием неказеозной гранулемы, преобладанием процессов фиброза.

ЛИТЕРАТУРА

1 Визель А. А. Саркоидоз: от гипотезы к практике. - Казань: ФЭН, Академия наук РТ, 2004. - 348 с.

2 Кошечкин В. А. Туберкулез: Учеб. пособие /В. А. Кошечкин, З. А. Иванова. - М. 2007. - С. 107-113.

3 Косарев В. В., Справочник пульмонолога /В. В. Косарев, С. А. Баранов. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. - 445 с.

4 Чучалин А. Г. Диагностика и лечение саркоидоза (Федеральные согласительные клинические рекомендации). - М, 2014. - С. 19.

5 Cappell M. S. Endoscopic, radiographic, and manometric findings in dysphagia associated with sarcoid due to extrinsic esophageal compression from subcarinal lymphadenopathy //Am. J. Gastroenterol. - 1995. - V. 90. - P. 489-492.

6 Hardy W. E. Sarcoidosis: A case presenting with dysphagia and dysphonia /W. E. Hardy, H. Tulgan, G. Haidak //Ann. Intern. Med. - 1967. - V. 66. - P. 353-357.

7 Lukens F. J. Esophageal sarcoidosis: an

unusual diagnosis /F. J. Lukens, V. I. Machicao, T. A. Woodward //J. Clin. Gastroenterol. - 2002.

- V. 34. - P. 54-56.

REFERENCES

1 Wizel A. A. Sarcoidosis: from hypothesis to practice. - Kazan: FAN, the Academy of Sciences RT, 2004. - 348 p.

2 Koshechkin V. A. Tuberculosis: Textbook /V. A. Koshechkin, Z. A. Ivanova. - M., 2007. - P. 107-113.

3 Kosarev V. V., Pulmonologist reference material / V.V. Kosarev, S. A. Baranov. - Rostov-on-Don: Phoenix, 2011. - 445 p.

4 Chuchalin A. G. Diagnosis and treatment of sarcoidosis (Federal conciliative clinical guidelines). - M., 2014. - P. 19.

5 Cappell M. S. Endoscopic, radiographic, and manometric findings in dysphagia associated with sarcoid due to extrinsic esophageal compression from subcarinal lymphadenopathy //Am. J. Gastroenterol. - 1995. - V. 90. - P. 489-492.

6 Hardy W. E. Sarcoidosis: A case presenting with dysphagia and dysphonia /W. E. Hardy, H. Tulgan, G. Haidak //Ann. Intern. Med. - 1967.

- V. 66. - P. 353-357.

7 Lukens F. J. Esophageal sarcoidosis: an unusual diagnosis /F. J. Lukens, V. I. Machicao, T. A. Woodward //J. Clin. Gastroenterol. - 2002.

- V. 34. - P. 54-56.

Поступила 20.04.2015

D. T. Amirkhanova, Y. V Subbota DIFFICULTIES IN DIAGNOSIS OF SARCOIDOSIS

The problem of diagnosis of sarcoidosis, despite of the progressive development of laboratory and instrumental methods of research, still remains unsoulved in connection with polisyndrom course of the disease, the complexity of the diagnosis, as well as the lack of definitive morphological changes. The article describes an unusual clinical manifestation of sarcoidosis with lesions of the esophagus and kidneys.

Key words: sarcoidosis, polisyndrom disease, lesion, kidneys, esophagus

Д. Т. Амирханова, Ю. В. Суббота

САРКОИДОЗ ДИАГНОЗЫН КОЮДЬЩ КИЫН ЖОЛЫ

Саркоидоз диагнозын кою киь^а соFады, зертханалык инструменталдык эдiсi бойынша езекл мэселе болып табылады, аурудын полисиндромды аFымы бойынша диагностиканын киындауы. Саркоидоздын бYЙрекпен енештщ закымдануымен ерекше белгiлерi болады.

Клт сездер: саркоидоз, полисиндромды аур, бYЙректiн енештщ закымданумен жYретiн