CC BY
26
82 ^pL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 19, № 1. 2021
УДК 616.127-005.8
С.Д. МАЯНСКАЯ1, А.А. ГИЛЬМАНОВ2, Т.В. РУДНЕВА2, М.М. МАНГУШЕВА1, ЭВАНГ СУБЕ СИМОН1, А.А. ХАРИСОВА1, А.Ф. УСМАНОВА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Трудности диагностики инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка с вовлечением правого желудочка
Контактная информация:
Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-905-316-99-66, e-mail: [email protected]
В статье представлено клиническое наблюдение инфаркта миокарда (ИМ) нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) с подъемом сегмента ST в сочетании с поражением правого желудочка (ПЖ). К сожалению, своевременная диагностика вовлечения в процесс ПЖ часто запаздывает, так как в самом начале клиника может не отличаться от типичных проявлений ИМ нижне-диафрагмальной области ЛЖ. Однако сочетание ИМ нижней стенки ЛЖ с ИМПЖ является важным отрицательным прогностическим фактором повышения летальности у этих пациентов. В данном случае ИМПЖ был диагностирован после стентирования правой коронарной артерии только при появлении признаков гипотонии и повышенного давления в яремных венах. На основании анализа данного клинического случая обсуждается необходимость регистрации ЭКГ правых отделов сердца у большинства пациентов с нижним ИМ, особенно при наличии гипотонии без признаков острой левожелудочковой недостаточности.
Ключевые слова: инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, инфаркт миокарда правого желудочка, гипотония.
(Для цитирования: Маянская С.Д., Гильманов А.А., Руднева Т.В., Мангушева М.М., Эванг Субе Симон, Харисова А.А., Усма-нова А.Ф. Трудности диагностики инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка с вовлечением правого желудочка. Практическая медицина. 2021. Т. , № , С. 82-85) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-1-82-85
S.D. MAYANSKAYA1, A.A. GILMANOV2, T.V. RUDNEVA2, M.M. MANGUSHEVA1, EWANG SUBE SIMON1, A.A. KHARISOVA1, A.F. USMANOVA1
1Kazan State Medical University, Kazan
2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Difficulties in diagnosing the myocardial infarction of the left ventricle inferior wall involving the right ventricle
Contact details:
Mayanskaya S.D. — MD, Professor of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-905-316-99-66, e-mail: [email protected]
The article presents a clinical observation of myocardial infarction (MI) of the inferior wall of the left ventricle (LV) with ST-segment elevation in combination with damage to the right ventricle (RV). Unfortunately, there is often a delay in the timely diagnosis of RV involvement in the process. This is because, at the beginning of the symptoms, it may not differ clinically from the typical manifestations of MI of the inferior-diaphragmatic region of the LV. However, the combination of LV inferior wall MI with RV MI is an important, negative predictor of increased mortality in these patients. In this case, RV MI was diagnosed after stenting of the right coronary artery, only when signs of hypotension and increased pressure of the jugular veins appeared. Based on the analysis of this clinical case, the authors discuss the need to record an ECG of the right heart in most patients with inferior MI, especially in the presence of hypotension without signs of acute left ventricular failure.
Key words: myocardial infarction of the inferior wall of the left ventricle, myocardial infarction of the right ventricle, hypotension.
(For citation: Mayanskaya S.D., Gilmanov A.A., Rudneva T.V., Mangusheva M.M., Ewang Sube Simon, Kharisova A.A., Usmanova A.F. Difficulties in diagnosing the myocardial infarction of the left ventricle inferior wall involving the right ventricle. Practical medicine. 2021. Vol. , № , P. 82-85)
Том 19, № 1. 2021
PRACTICAL МЕРЮЫЕ ^ 83
Как известно, изолированный инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) наблюдается крайне редко, всего в 3-5% случаев, подтвержденных вскрытием, тогда как сочетание инфаркта миокарда (ИМ) нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) с поражением правого желудочка (ПЖ) встречается до 30-50% среди всех случаев нижне-заднего ИМ [1]. При этом необходимо помнить, что ИМПЖ почти всегда развивается при обширном инфаркте прилегающей перегородки и нижней стенки ЛЖ.
Сочетанное поражение нижней стенки ЛЖ и ПЖ, как правило, является следствием острой окклюзии проксимальной части правой коронарной артерии (ПКА) до места отхождения ее ветвей к ПЖ. Однако окклюзия ПКА может и не привести к значительной ишемии или повреждению ПЖ. По-видимому, это связано и с меньшей мышечной массой ПЖ, его коронарной перфузией как в систолу, так и в диастолу, меньшей потребностью миокарда ПЖ в кислороде и наличием более развитой сети коллатеральных сосудов слева направо [2, 3].
При ИМПЖ развивается систоло-диастоличе-ская дисфункция, которая неизбежно приводит к повышению конечного диастолического давления (КДД), а также дилатации и снижению фракции выброса (ФВ) самого ПЖ. Повышение КДД ПЖ сопровождается смещением межжелудочковой перегородки влево и, соответственно, уменьшением КДД и объема ЛЖ, что может быть также предпосылкой к снижению ФВЛЖ. Таким образом, эти признаки ремоделирования сердца при ИМПЖ способствуют развитию целого ряда гемодинамических нарушений в виде уменьшения объема крови, выбрасываемой в легочную артерию, и снижения наполнения ЛЖ, при котором, как правило, наблюдается отсутствие признаков острой левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения [4].
Исходя из сказанного выше, классическими проявлениями ИМПЖ, как известно, являются гипотен-зия, отсутствие застоя в легких и повышенное давление в яремных венах, что связано со снижением систолической функции ПЖ и уменьшением количества крови, поступающей в левые отделы сердца из малого круга кровообращения. Однако при сочетанном повреждении нижней стенки ЛЖ и ПЖ эта классическая триада может проявляться незначительно или отсутствовать вовсе, что, безусловно, затрудняет подозрение о вовлечении в процесс ПЖ.
Так или иначе, пациенты с ИМ нижней стенки ЛЖ и вовлеченном в процесс повреждения ПЖ составляют группу с крайне высоким риском заболеваемости и смертности (от 25 до 30% против < 6% госпитальной смертности). В связи с этим своевременная диагностика ИМПЖ у этой категории больных является чрезвычайно важным обстоятельством.
Для более наглядного понимания всех трудностей диагностики ИМПЖ у пациента с ИМ нижней стенки ЛЖ мы демонстрируем данное клиническое наблюдение [5].
Пациент А., 42 лет, 30.08.2020 поступил в приемный покой Республиканской клинической больницы (РКБ) г. Казани с жалобами на боль в межлопаточной области с иррадиацией в левую руку, повышение температуры до 37,7 0С, тошноту, однократную рвоту, холодный пот, общую слабость. Из анамнеза заболевания известно, что первый эпизод болей в грудной клетке появился накануне поступления, длился в течение двух часов и прошел после приема нестероидных противовоспалительных препара-
тов (НПВП). Со слов пациента, за день до приступа он выполнял тяжелую физическую нагрузку, поднимал мешки с зерном, так как живет в деревне, в своем доме. Повторный болевой приступ возник на следующий день к вечеру, по поводу чего пациент обратился в районную больницу, где по данным ЭКГ был верифицирован диагноз ИМ нижней стенки ЛЖ с подъемом сегмента БТ. Так как с момента возникновения ИМ прошло более суток, было принято решение не проводить тромболизис, а сразу отправить пациента бригадой скорой помощи в РКБ.
Из анамнеза жизни известно, что пациент до 2008 г. работал учителем в школе, а далее переквалифицировался на слесаря. В течение нескольких лет он наблюдался у пульмонологов в связи с интерстициальным заболеванием легких и дыхательной недостаточностью 1 степени. Также отмечал повышение АД до 150-160/90 мм. рт. ст., по поводу чего периодически принимал каптоприл и иногда метапролол сукцинат, при этом регулярно антигипертензивными препаратами не лечился. Вредные привычки: курение по 5 сигарет в день, алкоголь употребляет периодически. Имеет отягощенную наследственность, отец болел ИБС, в связи с чем в 50 лет перенес ИМ, и артериальной гипертонией (АГ), осложненной острым нарушением мозгового кровообращения. Аллергологический анамнез не отягощен, постоянно принимает нестероидные противовоспалительные препараты по поводу артроза плечевого сустава и бензадиазипины. Не женат, детей нет.
Объективно, при поступлении в стационар: рост — 180 см, вес — 78 кг, ИМТ = 24,07 кг/м2, телосложение правильное, тип конституции нор-мостенический, кожные покровы физиологической окраски, влажные, чистые, тургор кожи не изменен, отеков нет, состояние пациента стабильно тяжелое, температура тела — 36,6 °С, сознание ясное, форма шеи не изменена, симптом Куссмауля отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Тип дыхания смешанный, хрипов нет, частота дыхательных движений — 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. Пульс симметричный, ритмичный, частота — 100 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальной давление — 110/60 мм. рт. ст. Язык физиологической окраски, умеренно обложен белым налетом у корня, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Ультразвуковая диагностика экстракраниальных сосудов выявила признаки стенозиру-ющей стадии атеросклеротического поражения магистральных артерий головы (стеноз общей сонной артерии (ОСА) справа — 45%, подключичной артерии (ПА) справа — 30%), уровень общего холестерина — 4,81 ммоль/л, лПВп — 1,81 ммоль/л, три-глицеридов — 1,18 ммоль/л, ЛПНП — 2,46 ммоль/л.
При поступлении уровень тропонинов I составил 12,9 нг/мл. При этом на ЭКГ был зарегистрирован глубокий патологический зубец Q, подъем сегмента БТ с переходом в двухфазный зубец Т во II, III и aVF отведениях, что подтверждало диагноз Им за-дне-нижней стенки ЛЖ (рис. 1).
Несмотря на то, что с момента первого болевого эпизода прошло уже более 24 ч, и, учитывая рецидивирующий характер болевого синдрома, было решено провести экстренную коронароангиогра-фию (КАГ), по данным которой была обнаружена окклюзия среднего сегмента ПКА и произведено ее стентирование. При этом остальные коронарные
84 ^U- ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 19, № 1. 2021
Рисунок 1. ЭКГ пациента А. при поступлении. Регистрируется некротический зубец Qи подъем сегмента ST во II, III и aVF
Figure 1. ECG of patient A. at admission. A necrotic Q wave and ST segment elevation in II, III and aVF are recorded
сосуды имели лишь неровность контуров или были интактные.
Однако после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) появились признаки гемодинамиче-ской нестабильности в виде резкого снижения АД до 80/50 мм. рт. ст. Объективно: тоны сердца были ритмичные с ЧСС 64 уд. в мин, в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивались, симптом Куссмауля (усиление набухания яремных вен на высоте вдоха) положительный. На эхокардиограм-ме (ЭХОКГ) были выявлены: увеличение правых отделов сердца (ЛЖ 6,4 х 3,6 см (Ы 5,0 х 3,4 см), ПЖ 7,7 х 4,8 см (Ы 6,7 х 3,6 см); отношение базально-го размера ПЖ/ЛЖ составил 1,25 см) со снижением систолической функции ПЖ и трикуспидальной регургитацией 2-3 степени без признаков гипер-тензии в легочной артерии, а также нарушение локальной сократимости миокарда в виде акинезии базальных, нижних сегментов и гипокинезии ниж-не-перегородочного, среднего нижнебокового и апикальных сегментов. При этом фракция выброса ЛЖ оставалась на уровне 55% по Симпсону. С учетом внезапно возникшей гипотонии без признаков острой левожелудочковой недостаточности и данных ЭХОКГ мы заподозрили вовлечение в процесс ПЖ, в связи с чем записана ЭКГ правых отделов сердца.
На правограмме были зарегистрированы признаки повреждения ПЖ, в виде отсутствия зубца Я правых грудных отведениях V3R-V6R и монофазного
комплека с QS с переходом в слабо отрицательный зубец Т (рис. 2).
Таким образом, исходя из выше сказанного, был верифицирован диагноз: ИБС, инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с вовлечением правого желудочка с зубцом Q от 29.08.2020, рецидив от 30.08.2020. Атеросклероз аорты, коронарных артерий (по данным КАГ от 30.08.2020): окклюзия 2-го сегмента ПКА. Состояние после чрез-кожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКАС) ПКА от 30.08.2020 (имплантированы 2 стента DES Promus 3,5 x 24 мм). Атеросклероз сосудов шеи (правая ОСА — 45%, правая ПА — 30%).
Для стабилизации гемодинамики пациенту начали внутривенную инфузию слегка подогретого 0,9% раствора натрия хлорида, поляризующей смеси, раствора Рингера. В целом за сутки было перелито 7 л жидкости, после чего АД нормализовалось.
После стабилизации гемодинамики в целях исключения ретромбозастентов была повторно проведена КАГ, которая подтвердила их проходимость.
Пациент был выписан через 12 дней под наблюдение кардиолога по месту жительства в удовлетворительном состоянии, со стандартными рекомендациями по изменению образа жизни, контролю Ад, приему двойной антиагрегантной терапии, ста-тинов, бета адреноблокаторов, ингибиторов ангио-тензин превращающего фермента.
В описанном случае диагноз ИМПЖ был поставлен не сразу, а только после проведенного стен-
Том 19, № 1. 2021
PRACTICAL MEDICINE ^ 85
Рисунок 2. ЭКГ правых грудных отведений сердца пациента А. Регистрируется монофазный комплекс QS в V3R-V5R
Figure 2. ECG of the right chest leads of heart of patient A. A monophasic QS complex is recorded in V3R - V5R
тирования ПКА, когда у пациента резко снизилось АД на фоне отсутствия левожелудочковой недостаточности, а также развился симптом Куссмауля, обусловленный, как известно, присасывающим действием отрицательного давления в грудной клетке во время вдоха, что свидетельствовало о нарастании застойных явлений в венозном русле большого круга кровообращения. Следует учитывать и данные ЭхОкг. У пациента на фоне нормальной систолической функции ЛЖ наблюдалось уменьшение его объема при дилатации и нарушении функции ПЖ. Это, как известно, патогномоничный признак вовлечения в процесс именно ПЖ [6].
Таким образом, по-видимому, появление гипотонии у пациентов с «чистыми полями» легких и повышенным давлением в яремной вене на фоне нижнего или нижне-заднего острого ИМ всегда должна вызывать подозрение на инфаркт ПЖ. Однако зачастую падение АД в таких случаях интерпретируется ошибочно. Пациенту начинают вводить вазопрес-соры, которые, по сути, стимулируют сокращение
дилатированного и практически «пустого» ПЖ, что способствует увеличению риска развития жизне-угрожающих аритмий, поперечных блокад и даже разрывов миокарда ПЖ.
В связи с этим, учитывая частоту вовлечения ПЖ в процесс повреждения при сочетанном ИМ, всем пациентам с ИМ нижней стенки ЛЖ, особенно на фоне снижения АД, в диагностический стандарт необходимо включать ЭКГ-регистрацию отведений с правой половины грудной клетки.
Маянская С.Д.
http://orcid.org/0000-0001-6701-5395
Гильманов А.А.
http://orcid.org/0000-0002-6510-2732
Руднева Т.В.
http://orcid.org/0000-0002-8161-8632
Мангушева М.М.
http://orcid.org/0000-0002-6425-4216
Эванг С.С.
http://orcid.org/0000-0002-5058-0600
Харисова А.А.
http://orcid.org/0000-0001-5877-3362
Усманова А.Ф.
http://orcid.org/0000-0001-8850-1843
ЛИТЕРАТУРА
1. Scirica B. M., Libby P., Morrow D.A. ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathophysiology and Clinical Evolution // In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed., by D.P.Zipes, P. Libby et al. Elsevier Saunders. — 2019. — Chap.58. — P. 1095-1122.
2. Goldstein J.A. Acute Right Ventricular Infarction // J Cardiol Clin. — 2012. — № 30. — P. 219-232.
3. Ravn H., White P., Moeldrup U., Oldershaw P., Redington A.: Acute right ventricular dilatation in response to ischemia significantly impairs left ventricular systolic performance // Circulation. — 1999. — № 100. — P. 761-767.
4. Goldstein J.A., Tweddell J.S., Barzilai B., et al. Importance of left ventricular function and systolic interaction to right ventricular performance during acute right heart ischemia // J Am Coll Cardiol. — 1992. — № 19. — P. 704-711.
5. Anderson J.I., James C., Fang J.C. ST Elevation Acute Myocardial Infarction and Complications of Myocardial Infarction // In: Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. by L. Goldman, A.I. Schafer et al. Elsevier Saunders, 2020. — Chap. 64. — P. 388-401.
6. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В., Ослопова Ю.В. и др. К вопросу ЭКГ диагностики инфаркта миокарда правого желудочка // Практическая медицина. — 2010. — № 5 (44). — С. 14-15.
