CC BY
32
Трудности диагностики и тактика ведения больного с хронической ишемической болезнью органов пищеварения
Богатырев В. Г., к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней; Маринчук А. Т., к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №1; РостГМУ, г. Ростов-на-Дону
Актуальность проблемы ишемических поражений органов брюшной полости определяется следующими положениями: высокой распространенностью абдоминальной ишемии (АИ), сложностью диагностики хронической и острой АИ, высокой летальностью при окклюзионных формах АИ, манифестацией АИ масками других заболеваний органов пищеварения и кровообращения.
С хронической ишемической болезнью органов пищеварения в первую очередь встречаются врачи общей практики, которые недостаточно знакомы с ишемически-ми поражениями органов брюшной полости и нередко принимают клиническую картину АИ за симптомы традиционных заболеваний органов пищеварения — гастрита, панкреатита, холецистита, язвенной болезни, энтероколита, а иногда и за симптомы сердечно-сосудистых заболеваний — ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ) и некоторых других. Ма-скированность патогенетической основы заболевания присутствием многообразия атипичной клинической симптоматики вводит в заблуждение клиницистов и затрудняет диагностику АИ.
Частота поражений висцеральных ветвей брюшной аорты по данным патологоанатомических вскрытий представлена в таблице 1.
Как видно из приведенных данных, большинство случаев АИ приходится на атеросклеротическую этиологию стенозирования чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА), реже — нижней брыжеечной артерии (НБА). Экстравазальному сдавлению чаще подвергается ЧС. По данным других авторов, чаще наблюдается стеноз НБА, но в то же время они указывают на то, что атеросклеротическая окклюзия с развитием острой АИ чаще выявляется в ВБА.
Мы наблюдали 11 больных с хронической АИ, у 5 из них был обнаружен гемодинамически значимый стеноз ВБА, у 2 — ЧС и в 2 случаях ограничение висцерального кровотока наблюдалось при сочетанном поражении ВБА и ЧС. В остальных 2 случаях у больных с клиникой хронической АИ гемодинамически значимого стеноза висцеральных ветвей брюшной аорты не обнаружено. Клиническая картина у этих больных вероятно была обусловлена расстройством микроциркуляции на уровне органного кровотока. Исходя из этих данных, следует важное обстоятельство,
свидетельствующее о том, что чаще всего острое нарушение мезентериального кровообращения, ведущее к инфаркту кишечника, развивается вследствие стенозиро-вания и обтурации тромбом ВБА.
Большая частота поражения ВБА по сравнению с НБА объясняется топографическими особенностями. Высокое стояние устья ВБА по току крови, угол отхождения от аорты близкий к 45°, более значительная функциональная нагрузка кровоснабжения всего тонкого и большей части толстого кишечника при минимальном количестве коллатералей создают условия для формирования эндотелиальной дисфункции проксимальной части артерии и присоединения атеромы.
Симптомы хронической АИ могут развиваться и при аневризме брюшного отдела аорты вследствие сдавления артерий аневризматическим мешком аорты. В основе большинства аневризм брюшного отдела аорты лежит атеросклероз, особенно в сочетании с АГ. Аневризмы аорты возникают в результате дегенеративных процессов в средней оболочке сосуда вследствие инфильтрации липидов в интиму, что приводит к нарушению прочности и постепенному растяжению стенок аорты. Предрасполагающими факторами для развития аневризмы брюшной аорты являются значительные гемодинамические нагрузки, раннее образование и прогрессирование атероматоза в этом ее отделе.
У значительной части больных аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно. Больные нередко сами обращают внимание на сильную пульсацию в брюшной полости, что является поводом для обращения к врачу. Над расширенным участком аорты аускультативно можно определить систолический шум.
Прогнозировать течение аневризмы брюшной аорты сложно. Необходимо следить за размером аневризмы в динамике с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного сканирования аорты. Если наблюдается динамика увеличения аневризмы, возрастает угроза расслоения стенок аорты и ее разрыва. В этих случаях целесообразным является решение планового проведения хирургического протезирования аневризма-тического участка аорты.
Хроническая недостаточность висцерального кровоснабжения клинически проявляется триадой синдромов, которые являются общими для всех видов хронической
Таблица 1
Авторы Число Число поражений Общее количество поражений
наблюдений ЧС ВБА НБА Абсолют. %
йегпск и. (1959) 110 48 41 89 8,
Абулов М.Х. (1980) 94 2 63 6 71 75,5
ОгоН Р. (1981) 203 7 10 22 39 19,1
Р1опка А. (1989) 47 5 8 13 26 56,0
ЦНИИП г. Москва (2003) 230 71 53 46 170 74
Всего 684 133 175 87 395 57,7
www.akvarel2002.ru №21211 • 2010Щ 23
ГЖРАЧ А
гастроэнтерология
ишемической болезни органов пищеварения, но имеют свои особенности клинических проявлений:
• абдоминальная боль, связанная с приемом пищи;
• дисфункция кишечника — запор, сменяющийся
диареей;
• прогрессирующая потеря массы тела.
Локализация боли зависит от места стенозированного участка висцеральных артерий. При поражении ЧС преимущественно поражаются печень, поджелудочная железа, желудок, 12-перстная кишка, селезенка. При нарушении кровотока в ВБА страдает тонкий кишечник и большая часть толстого кишечника: слепая кишка, восходящий отдел ободочной кишки и поперечно-ободочная кишка. Поражение НБА обуславливает ишемию толстого кишечника преимущественно левых отделов ободочной кишки, сигмы и прямой кишки. Часто наблюдается сочетанное поражение органов пищеварения, примерно в 80% случаев.
При поражении ЧС боли локализуются в эпигастрии, при поражении ВБА — в мезогастрии вокруг пупка, при поражении НБА — в области левого фланка живота и в левой подвздошной области.
Сочетание всех трех основных синдромов абдоминальной хронической висцеральной ишемии клиницистами вначале нередко расценивается как присутствие известного частого заболевания желудочно-кишечного тракта, и больные долгое время напрасно лечатся по поводу мнимого заболевания желудка, холецистита, панкреатита, энтероколита и других патологических состояний «неясной этиологии».
Рост заболеваемости атеросклеротическими поражениями висцеральных ветвей брюшной аорты, тяжелые последствия циркуляторных расстройств органов пищеварения, а также появившиеся возможности ранней диагностики неинвазивными методами исследования диктуют необходимость оказания своевременной медицинской помощи больным с АИ. По нашему мнению, трудности диагностики хронической АИ связаны не столько с отсутствием высоко специфических симптомов, сколько с недостаточной оценкой и неправильной интерпретацией данных клинической картины, отсутствием осведомленности врачей о значительной частоте встречаемости этой патологии, особенно среди лиц старших возрастных групп. По нашим наблюдениям врач, сталкиваясь с хронической АИ, ведет упорный диагностический поиск сначала среди широко известных заболеваний органов пищеварения, а при нерезультативности его — онкологической патологии. Проблема дефектуры и нераспознавания хронической АИ состоит в закрепившемся мнении в сознании большинства практических врачей о том, что надо в первую очередь вести диагностический поиск среди известных, хорошо изученных, часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости, необоснованно исключая из этого ряда сосудистую патологию. Это общее правило успешной диагностики — идентификации вероятного заболевания среди наиболее часто встречающихся возможностей правомочно и целесообразно, но при этом надо учитывать пожилой возраст, высокий риск прогрессирующего атеросклероза и сочетание ИБС с приступами стенокардии и брюшной жабы. В связи с этим обстоятельством уместен афоризм: молодой и средний возраст пациента (до 50—55 лет) — думай о тривиальных заболеваниях органов пищеварения, пожилой и старческий — исключай хроническую АИ! Наличие абдоминального болевого синдрома с сердечнососудистой и церебральной патологией, особенно в пожилом возрасте, обязывает клинициста исключить прежде всего «сосудистый генез» абдоминальной боли.
При объективном обследовании больных хронической АИ, пальпируя живот, можно определить болезненность и пульсирующую брюшную аорту в эпигастральной области несколько левее средней линии живота. Большое значение имеет аускультативный признак — систолический шум в эпигастральной области над проекцией висцеральных ветвей аорты, который выслушивается при стенозе ЧС на границе между верхней и средней третью линии, соединяющей пупок и мечевидный отросток, а при стенозе ВБА — на 2—3 см ниже проекции ЧС.
Основную роль в верификации диагноза хронической АИ играют методы, выявляющие стенотические изменения в висцеральных артериях — рентгенконтрастная аорто-артериография, мРт и ультразвуковые методы исследования визуализации кровотока.
Прогрессирование заболевания и нарастание симптомов хронической ишемической энтероколопатии, особенно при анемизации больного, вызывают необходимость исключить наличие злокачественного новообразования в брюшной полости, что приводит к потере времени и бесплодному онкологическому поиску с применением дорогостоящих методов исследования. Следовательно, в неясных случаях периодического возникновения абдоминальной боли, дисфункции кишечника и прогрессирующего похудания у лиц пожилого возраста состояние сердечно-сосудистой системы должно не в меньшей степени привлекать внимание клиницистов.
В качестве примера может служить собственное наблюдение.
Больной К., 57 лет, находился в терапевтическом отделении в марте 2009 года с диагнозом «обострение хронического панкреатита».
Из анамнеза: считает себя больным в течение 1,5 лет, беспокоят боли в эпигастральной области и вокруг пупка, возникающие сразу после приема пищи, тошнота, тяжесть в эпигастрии, нарушение стула, горечь, сухость во рту, похудание за последние 6 месяцев на 40 кг! С целью исключения онкологического заболевания многократно обследовался амбулаторно с применением фиброэзофаго-гастродуоденоскопии (ФЭГДС), колоноскопии, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Был консультирован гастроэнтерологом и хирургом. Выставлялся диагноз: хронический эрозивный гастродуоденит. В январе 2009 года произведена вынужденная аппендэктомия по поводу очередного затяжного характера приступа болей в животе. За последние полгода болевой синдром усилился и если в начале возникал через 20—25 минут после приема пищи, то в последнее время боли стали беспокоить сразу, даже после небольшого количества пищи. Из-за этого больной старался голодать, появились запоры, нарастало похудание.
Объективно: пониженного питания. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны. АД — 120/70 мм рт.ст. Живот запавший, при пальпации небольшая болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Аускультативно: систолический шум выше пупка на 3—4 см, несколько левее белой линии живота.
Общий анализ крови: НВ — 11,9 г%, ЭР — 3,8х1012/л, ЦП — 0,85, Л — 9,2х109/л, б — 0, э — 4, пян — 9, сян — 46, л — 36, м — 5, СОЭ — 24.
УЗИ органов брюшной полости — диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, признаки холецистита. ФЭГДС — на фоне атрофии слизистой в антральном отделе множественные ярко-красные эрозии до 0,3 см, в 12-перстной кишке — множественные эрозии до 0,3 см. Колоноскопия — слизистая толстой кишки отечная, контактно ранима. ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС — 80 уд./мин., полная блокада правой ножки пучка Гиса.
На основании клинических данных была заподозрена хроническая АИ. Проведенная проба с нитроглицерином дала положительный эффект уменьшения боли.
ж
№2(21) • 2010 www.akvarel2002.ru
Назначенные пролонгированные формы нитратов позво- Литература лили уменьшить боли и дали возможность больному принимать пищу. Для подтверждения диагноза проведено уль- 1 Калинин А. В, Степуро Д. К., Корнеев Н. В., Ток-тразвуковое триплексное сканирование брюшной аорты мулина Г. Грабко Н. Н. Хронический абдоминальный и ее висцеральных ветвей 13.03.09: ЧС — 4,5 мм, просвет ишемический синдр°м и сочетанные с ним заболевания: неравномерно сужен; ВБА — кровоток достоверно не ви- особенности клиники, диагностики и лечения // Клини-зуализирован; НБА — достоверно не визуализирована. ческие перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. —
Заключение: эхо-признаки атеросклеротического 2°°3. — №6. — С. 19—23.
поражения аорты. Окклюзия ВБА и стеноз ЧС не менее 2. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Хроническая
70%. Больной был направлен на консультацию в сосу- ишемическая болезнь органов пищеварения. — М: Ана-
дистый центр РостГМУ, где после выполненной аорто- харсис, 2003. — 136 с.
3. Ойноткинова О. Ш. Многоликий атеросклероз: абдоминальная ишемическая болезнь — симптом или син-
артериографии успешно проведена операция по восстановлению висцерального кровотока.
Для оперативного решения задачи — верификации „. „, „„„ ,„
диагноза хронической ишемической болезни органов дром // Архив газеты «Мед. вестник». — 2007. — №42.
пищеварения рекомендуется вести диагностический по- 4. Moawad J., Gewertz B.L. Chronic mesenteric ischemia.
иск, используя наиболее значимые (опорные) критерии Clinical presentation and diagnosis // Surg. Clin. Noth. Am. —
диагностики в режиме алгоритма. 1997. — V. 77. — №2. — P. 357—369.
Схема алгоритма верификации диагноза хронической АИ
1. Выделить группу высокого риска по атеросклерозу и его осложнениям:
возраст старше 50 лет, ССЗ, СД, МС, дислипидемии и т. д. J
| 2. Оценить болевой абдоминальный синдром —
I связь появления боли после приема пищи J
С3. Оценить влияние нитроглицерина на боль — |
уменьшение или купирование ее
4. Уточнить связь боли с перепадами АД и стенокардией появление или усиление боли
5. Оценить характер стула — дисфункция кишечника и метеоризм
6. Оценить динамику массы тела — прогрессирующее похудание
7. Оценить данные аускультации — систолический шум в эпигастрии
8. Оценить данные липидограммы — гиперлипидемия
9. УЗИ брюшной аорты и УЗДГ ЧС, ВБА, НБА, СА, ПА с применением функциональных проб
нарушение висцерального кровотока
10. При необходимости КТ, МРТ
11. Консультация сосудистого хирурга
12. Аорто-артериография на основании данных заключения сосудистого хирурга
www.akvarel2002.ru №2(21) • 2010
