CC BY
11
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
21
ными хирургами и они больше склоняются к традиционной лапаротомии.
Возможными причинами вышеуказанного являются проведение операции в условиях ограниченного оперативного доступа и затруднение визуализации желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки, а также отсутствием достаточных оперативных навыков, что обычно приходит с накоплением и приобретением клинического опыта.
Но, вместе с тем, следует сказать, что к минидоступным операциям могут быть допущены хирурги, обладающие значительным опытом оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях традиционным способом.
Мы считаем, что проведение вышеуказанной операции более приемлем при осложненных формах острого холелитиаза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболевании со стороны жизненно важных органов, что позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, в том числе значительно снижая послеоперационную летальность.
Таким образом, миниинвазивные технологии при желчнокаменной болезни с использованием аппарата «Мини-ассистент» должны найти широкое и повсеместное клиническое применение в абдоминальной хирургии.
Литература
1. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Наржанов Б.А. и др. Сочетан-ные травматические вмешательства при осложненных формах желчнокаменной болезни. В кн.: Материалы конференции «Современные технологии в абдоминальной хирургии». Москва, 26-27 декабря 2001 г. М: РНЦХ РАМН, 2001. - С. 13-14.
2. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Тер-Гоигорян А.А. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях в совре-
менной общехирургической клинике. Анналы хирургии. - 2001.
- № 1. - С. 39-43.
3. Атаджанов Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите //Хирургия.
- 2007. - № 12. - С. 26-29, с. 28.
4. Giger U., Michel J.M., Vonlanthen R. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome //Langenbecks. Arch Surg. - 2005. - Vol. 390. - P. 373-380.
5. Syrakos Т., Antonsis P., Zachara kis E. et al. Small-incision (mini-laparotomy) versus laparoscopic cholecystectomy: a retrospective study in a university hospital // Langenbecks. Arch Surg. - 2004.
- Vol 309. Р.172- 177.
6. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом //Хирургия. - 2008. - № 11. - С.26-30.
7. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И. Лапароскопическая холецистэктомия через гастроскоп -первый шаг на пути к транслюминальной эндоскопической хирургии (NOTES) //Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 70-72.
8. Кармацких А.Ю., Нишневич Е.В., Столин А.В. Хирургическое лечение больных механической желтухой с применением операций из мини-доступа //Хирургия минидоступа. - Екатеринбург, 2005. - С. 11-12.
9. Абуов М.К., Ержанов О.Н., Аббатов Н.Т. и соавт. Минилапаро-томия при хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 62.
10. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М: Издательский дом Видар-М 2000; 139.
11. Ботабаев С.И., Кудербаев М.Т., Абильмажинов Т.А., Байбулов А.А., Узбеков Е.У., Калдыбаев М.А. Аппаратная холецистэк-томия при желчнокаменной болезни // Медицинский журнал Казахстана. - Алматы.-2004.-№1.-С.-57.
12. Галашев В.И., Зотиков С.Д., Гланцев С.П. Холецистэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 2001. - № 3. - С. 15-18.
Трудности диагностики и лечения синдрома Миризи
Иманжанов Ж. С.
ГККП «Костанайская городская больница»
Синдром Миризи характеризуется частичным сужением общего печеночного протока вследствие воспалительных процессов общего печеночного протока и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке с обту-рацией шейки желчного пузыря, в результате чего образуется холецисто-холедохиальный свищ. Синдром Миризи является осложнением желчнокаменной болезни, первоначальным морфологическим признаком которого является давление проксимального отдела гепатикохоледоха, которое приводит к формированию стриктуры, либо образования холецистохоле-дохиального свища.
Среди больных желчнокаменной болезнью диагностируется у 0,5-5% больных, чаще встречается среди пациенток женского пола (16%).
Синдром впервые описал аргентинский хирург Pablo Luis Mirizzi (1948 г).
Синдром Миризи состоит из четырех компонентов:
• близкое параллельное расположение пузырного протока и общего печеночного протока;
• фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;
• обструкция общего печеночного протока, обусловленное фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него;
• желтуха с холангитом или без него.
В патогенезе синдрома Миризи основными этапами являются следующее:
1. сдавление просвета общего желчного протока извне, появляющееся на фоне острого калькулезного холецистита;
2. стриктура внепеченочного желчного протока;
3. перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры;
4. формирование пузырно-холедохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры.
Процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, в зависимости от особенностей анатомии билиарных протоков и величины конкрементов, но трансформация от компрессии общего желчного протока до образования пузырно-холедохиального свища может быть только при желчнокаменной болезни.
Если затягивается оперативное вмешательство, сдавление общего желчного протока переходит в стриктуру и заболевание переходит в затяжное течение. Со временем стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует присутствие крупного камня в гартмоновском кармане. Нарушается трофика с образованием пролежня стенок желчного пузыря и желчного протока с последующим формированием пузырно-холедохиального свища. Через этот свищ из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха попадают конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне сдавления. Вследствие вышеперечисленного сужение проксимального отдела гепатикохоледоха ликвидируется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезает его шейка, гартмановский карман и большая часть тела желчного пузыря. В итоге желчный пузырь напоминает дивертикулопо-добное образование, которое сообщается с внепеченочным желчным протоком посредством широкого соустья. Пузырный проток в большинстве случаев отсутствует.
В классификации наиболее распространенной является предложенная C.McSherry и соавт. (1982 г), согласно которой
22
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
различают 2 типа синдрома Миризи:
1 тип - компрессия общего желчного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока;
2 тип - пузырно-холедохеальный свищ.
В отношении хирургической тактики данная классификация не удовлетворяет хирургов из-за различия оперативных вмешательств при пузырно-холедохеальном свище.
В 1989 г A.Csendes с соавт. предложил классификацию, в основе которой лежит степень разрушенности стенки общего печеночного протока пузырно-холедохеальным свищем:
1 тип - компрессия общего печеночного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока;
2 тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий 1/3 окружности общего печеночного протока;
3 тип - пузырно-холедохеальный свищ, замающий 2/3 окружности общего печеночного протока;
4 тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий всю окружность общего печеночного протока (стенка протока полностью разрушена).
Это классификация на сегодня является общепризнанной для применения в практике и определения хирургической тактики. Но установить степень разрушенности желчного протока в предоперационном периоде практически невозможно.
Особенности клинического течения синдрома Миризи.
Клиника складывается из симптомов характерных для острого и хронического холецистита с развитием механической желтухи. В анамнезе отмечается длительное течение желчнокаменной болезни с частыми приступами. Характерными симптомами синдрома Миризи явлются боль верхнем правом квадранте живота, желтуха и симптомы холангита: озноб, повышение температуры тела. Боль и желтуха отмечается в 60-100% случаев, а желтуха более частый признак заболевания при пузырно-холедохеальном свище. Холецистэктомия (чаще лапароскопическая) при синдроме Миризи нередко заканчивается интраоперационным повреждением общего желчного протока с образованием дефекта в его стенке. Летальность достигает 17%. Отдаленные результаты - у 20% больных возникают стриктуры проксимального отдела гепатикохоледоха.
В дооперационной диагностике единичные авторы отмечают ценность ультразвукого исследования - 67,1% , магнитно-резонансная томография - 94,4%, внутрипротоковая эхография - 97%. Более точная диагностика случаев достигается эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографей. ЭРПХГ обладает не только высокой диагностической, но и терапевтической эффективностью. Признаками при ЭРПХГ явлются: сужение проксимального отдела общего печеночного протока, расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока выше стеноза в сочетании с неизмененными дистальными отделами общего желчного протока и наличие пузырно-холедохеального свища.
Лапароскопческие методы лечения по данным многочисленных исследований доказали безопасность при 1 типе синдрома Миризи. При этом если операция дополняется интраопераци-онной холангиографией и эхографией, то риск повреждения желчных протоков минимален и операцию с успехом можно
завершить без конверсии.
В моей практике при лапароскопической холецистэктомии встречались 6 случаев синдрома Миризи. Из них 5 случаев 1 типа, и один случай 2 типа. В первых двух случаях узкий гепа-тикохоледох был принят за пузырный проток во время тракции шейки желчного пузыря. В обоих случаях операции закончены конверсией с наложением гепатикоеюноанастомоза по Ру, дренированием желчных путей на Т-образном дренаже. В трех случаях после выделения шейки желчного пузыря в узкой части с перевязкой шейки желчного пузыря (лигатурным методом), без конверсии. Во 2 типе синдрома Миризи выполнена лапароскопическая холецистэктомия через минидоступ - аппаратом Прудкова произведено ушивание свищевого хода ДПК.
Таким образом, синдром Миризи является осложнением желчнокаменной болезни, в диагностике и хирургическом лечении которого существует целый ряд нерешенных вопросов, касающихся как определения оптимальной лечебно-диагностической тактики, так и применения альтернативных методов лечения:
• на сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении диагностики и хирургической коррекции синдрома;
• неудовлетворительными остаются результаты лечения;
• высоки показатели частоты послеоперационных осложнений и летальность;
• не определены четкие показания и противопоказания к лапароскопическим операциям;
• в мировой литературе нет данных о дренировании желчных протоков с использованием лапароскопической методики при синдроме Миризи.
Дальнейшая разработка алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении синдрома Миризи позволит избежать большого числа травм желчных протоков и других жизненно важных анатомических структур, уменьшить частоту перехода на лапаротомию при осложненных формах холецистита и исключить осложнения, связанные с нарушениями желчеоттока.
Оптимизация дооперационного обследования, разработка хирургической тактики и новых методов оперативных вмешательств дадут возможность в перспективе значительно улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.
Литература
1. Ревякин В.И. Диагностика и лечение синдрома Миризи. В кн.50 лекции по хирургий» под редакцией Савельева. В.С.
2. Токпанов. С.И. Лапароскопическая холецистэктомия и синдром Миризи. Анналы хир гепатол 2006;
3. Алиев.М.А., Баймаханов.Б.Б. Самратов.Т.У. и др.Синдром Ми-ризи - диагностика и лечение. Анналы хир гепатол 2006;
4. Девятов.А.В., Хашимов.Ш.Х., Ибадов.Р.А.,Махмудов.У.М.. Синдром Миризи как причина конверсии при лапароскопической холецистэктомии. анналы хир гепатол 2006;
5. Гальперин. Э.И. Ахаладзе.Г.Г. Котовский. А.Е. и др.Синдром Миризи: особенности диагностики и лечения. анналы хир ге-патологии, 2006.
