CC BY
45
УДК 616.831-005.4-07
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-10-48-53
DIFFICULTIES IN DIAGNOSING MOYA-MOYA DISEASE (CLINICAL CASE)
Novikova1 I.N., Popova1 T.F., Gribacheva1 I.A., Petrova1 E.V., Marushchak2 A.A., Denisova2 O.A., Zvonkova1 A. V.
Novosibirsk state medical University, Novosibirsk, Russian Federation 2Gty hospital №1, Novosibirsk, Russian Federation
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ МОЙЯ-МОЙЯ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Новикова1 И.Н., Попова1 Т.Ф., Грибачева1 И.А., Петрова1 Е.В., Марущак2 А.А., Денисова2 О.А., Звонкова1 А.В.
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», г. Новосибирск, Российская Федерация
2ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №1», г. Новосибирск, Российская Федерация
Аннотация. Болезнь Мойя-Мойя - редко встречающееся прогрессирующее хроническое цереброваскулярное заболевание, характеризующееся сужением просвета внутричерепных сегментов внутренних сонных, а также начальных сегментов передних и средних мозговых артерий с развитием сети мелких сосудистых анастомозов. Нарушения кровоснабжения вследствие окклюзии приводят к развитию ишемических инсультов в соответствующих бассейнах, а разрывы сосудистых анастомозов - к развитию геморрагических инсультов, обуславливая разнообразные неврологические расстройства. В статье представлен клинический случай болезни Мойя-Мойя у пациентки 31 года. Заболевание проявлялось острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу. Диагноз поставлен в соответствии с диагностическими критериями заболевания на основании данных эндоваскулярной церебральной ангиографии.
Ключевые слова: болезнь Мойя-Мойя, цереброваску-лярная патология, стеноз и окклюзия сосудов головного мозга.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Takeuchi K, Shimizu K. Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries // Brain Nerve. 1957;9:37-43.
2.
3.
Abstract. Moya-Moya disease is a rare progressive chronic cerebrovascular disease characterized by a narrowing of the lumen of the intracranial segments of the internal carotid arteries, as well as the initial segments of the anterior and middle cerebral arteries with the development of a network of small vascular anastomoses. Violations of blood supply due to occlusion lead to the development of ischemic strokes in the corresponding pools, and ruptures of vascular anastomoses -to the development of hemorrhagic strokes, causing a variety of neurological disorders. The article presents a clinical case of Moya-Moya disease in a 31-year-old patient. The disease was manifested by acute disorders of cerebral circulation in ischemic and hemorrhagic types. The diagnosis was made in accordance with the diagnostic criteria of the disease based on the data of endo-vascular cerebral angiography.
Keywords: Moya-Moya disease, cerebrovascular pathology, stenosis and occlusion of cerebral vessels.
REFERENCES
Janda PH, Bellew JG, Veerappan V. Moyamoya disease: case report and literature review // J Am Osteopath Assoc. 2009;109(10):547-553. Lim M, Cheshier S, Steinberg G. New Vessel Formation in the Central Nervous System During Tumor Growth, Vascular Malformations, and Moyamoya
[1] Takeuchi K, Shimizu K. Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries // Brain Nerve. 1957;9:37-43.
[2] Janda PH, Bellew JG, Veerappan V. Moyamoya disease: case report and literature review // J Am Osteopath Assoc. 2009;109(10):547-553.
[3] Lim M, Cheshier S, Steinberg G. New Vessel Formation in the Central Nervous System During
//Current Neurovascular Research.2006;3(3):237-245. doi: 10.2174/156720206778018730.
4. Suzuki J, Takaku A. Cerebrovascular "moyamoya" disease. Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain //Arch Neurol. 1969;20(3):288-299.
5. Guey S, Tournier-Lasserve E, Hervé D, Kossorotoff M. Moyamoya disease and syndromes: from genetics to clinical management //The Application of Clinical Genetics. 2015;8:49-68. doi: 10.2147/TACG.S42772.
6. Kim J. S. Moyamoya disease: Epidemiology, clinical features, and diagnosis //Journal of Stroke.2016;18(1):2-11. doi: 10.5853/jos.2015.01627.
7. Shi Z, Wen YJ, Huang Z, Yu LB, Zhang D. Different aspects of cognitive function in adult patients with moyamoya disease and its clinical subtypes //Stroke Vasc Neurol. 2020 Mar 25;5(1):86-96. doi: 10.1136/svn-2019-000309. eCollection 2020.
8. Коршунов А.Е., Пронин И.Н., Головтеев А.Л. Болезнь моямоя - излечимая причина повторных ишемических инсультов у детей.// Русский журнал детской неврологии, т. 5 вып.1, 2010, стр 27-34
9. Зыков В.П., Киссиль А.Е., Шидеркина И.О. Актуальные проблемы диагностики и лечения детского ишемического инскльта //Трудный пациент №8-9, том 16, 2018, стр. 37-44.
Tumor Growth, Vascular Malformations, and Moyamoya //Current Neurovascular Research. 2006;3(3):237-245. doi: 10.2174/156720206778018730.
[4] Suzuki J, Takaku A. Cerebrovascular "moyamoya" disease. Disease showing abnormal netlike vessels in base of brain //Arch Neurol. 1969;20(3):288-299.
[5] Guey S, Tournier-Lasserve E, Hervé D, Kossoro-toff M. Moyamoya disease and syndromes: from genetics to clinical management //The Application of Clinical Genetics. 2015;8:49-68. doi: 10.2147/TACG.S42772.
[6] Kim J. S. Moyamoya disease: Epidemiology, clinical features, and diagnosis //Journal of Stroke.2016;18(1):2-11. doi: 10.5853/jos.2015.01627.
[7] Shi Z, Wen YJ, Huang Z, Yu LB, Zhang D. Different aspects of cognitive function in adult patients with moyamoya disease and its clinical subtypes //Stroke Vasc Neurol. 2020 Mar 25;5(1):86-96. doi: 10.1136/svn-2019-000309. eCollection 2020.
[8] Korshunov A.E., Pronin I.N., Golovteev A.L. Mo-ya's disease is a curable cause of repeated ischemic strokes in children .// Russian Journal of Pediatric Neurology, vol. 5 issue 1, 2010, pp. 27-34
[9] Zykov V.P., Kissil A.E., Shiderkina I.O. Actual problems of diagnosis and treatment of pediatric ischemic stroke // Difficult patient №8-9, volume 16, 2018, pp. 37-44.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Gribacheva I.A. - ORCID-ID: 0000-0001-8477-7746 Petrova E.V.-0RCID-ID:0000-0003-3839-655X
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Грибачева И.А.- ОРСЮ-Ю: 0000-0001-8477-7746 Петрова Е.В.- ORCID-ID:0000-0003-3839-655X
Введение. В настоящее время проблема инсульта продолжает оставаться одной из самых значимых в медицине. Особенно актуальным является рост заболеваемости инсультом у лиц молодого возраста. Среди причин возникновения инсульта могут быть наследственные заболевания, нарушения в системе гемостаза, системные заболевания соединительной ткани и другие. Одной из причин развития инсульта у детей и взрослых трудоспособного возраста может быть болезнь Мойя-Мойя.
Болезнь Мойя-Мойя является медленно прогрессирующим окклюзирующим заболеванием сосудов головного мозга. Характерным признаком этого заболевания является двусторонний стеноз внутричерепных сегментов внутренних
сонных артерий, начальных отделов передних и средних мозговых артерий вплоть до их полной окклюзии [1,2]. Компенсаторно в головном мозге образуются множественные мелкие коллатерали, которые на ангиограммах головного мозга визуально напоминают клубок дыма. Коллатерали формируются в результате расширения уже существующих сосудов или развития новых перфорирующих артерий [3]. Это и есть сосуды мойя-мойя, давшие название болезни. Неравномерное расширение просвета коллатералей, истончение, отсутствие мышечного слоя могут быть результатом длительной перегрузки артерий небольшого калибра. Эти артерии могут быть источником внутримозговых и вентрикулярных кровоизлияний. В наиболее поздних стадиях заболевания
формируются пути коллатерального кровоснабжения головного мозга из системы наружной сонной артерии [4].
Болезнь Мойя-Мойя (БММ) относится к редким заболеваниям, встречается во всех этнических группах, но ее распространенность примерно в 10 раз выше в странах Восточной Азии. Заболеваемость даже в самых эндемичных районах составляет 0,35 на 100 тысяч населения. Исследования показали, что женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Существует 2 пика заболеваемости БММ: в детстве от 5до 10 лет и в течение четвертого десятилетия [6]. Причины развития болезни до конца неизвестны. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Изучение ассоциации всего генома позволило идентифицировать ген RNF213, расположенный в хромосоме 17q25.3 как первый ген, ассоциированный с БММ в азиатской популяции. Имеется связь между полиморфизмом p. R4859K и p. R4810K гена RNF213 и риском развития болезни БММ [4,5]. Предполагается, что определенную роль могут играть аутоиммунные и воспалительные нарушения в развитии заболевания. Нередко выявляются сопутствующие врожденные заболевания и синдромы (синдром Дауна, Марфана, Тернера, туберозный склероз, нейрофиброматоз 1 -го типа), иммунные и гематологические заболевания (апластическая анемия, серповидно-клеточная анемия, диффузный токсический зоб), инфекции (лептоспироз, туберкулез). Случаи, при которых определяется этиологический фактор, считают синдром Мойя-Мойя. В тех случаях, когда изменения не ассоциированы с известными заболеваниями - рассматривают как болезнь Мойя-Мойя.
В клинической картине у детей ранними проявлениями могут быть транзиторные ишеми-ческие атаки и ишемические инсульты. Могут так же наблюдаться эпилептические припадки, головные боли и головокружения. Реже наблюдаются хореические гиперкинезы. У взрослых БММ проявляется ишемическими и геморрагическими инсультами (субарахноидальными, внутримозго-выми, вентрикулярными кровоизлияниями). Ишемические события могут быть множественными и рецидивирующими. Следствием муль-тиинфрактного поражения головного мозга является развитие когнитивных и психических нарушений [7]. Частота геморрагических инсультов значительно выше у взрослых. У более 20% взрослых развиваются геморрагические инсульты [5]. У пациентов с БММ топография зоны
инфаркта может не совпадать с классической зоной васкуляризации. Частично это связано с гемо-динамической недостаточностью, а также с развитием коллатерального кровообращения [6]
Диагноз БММ подтверждается как при выявлении стеноза одной или обеих внутренних сонных артерий и /или их ветвей- средней мозговой артерии, передней мозговой артерии, так и на выявлении выраженной коллатеральной артериальной сети, отражающей прогрессирующий характер стеноза. В настоящее время в первую очередь проводят обычно малоинвазивные или неин-вазивные методы обследования - КТ или МРТ ангиографию. При БММ эти исследования могут выявить признаки стеноза или окклюзии магистральных интракраниальных артерий, а нередко и сосуды мойя-мойя. Оценка степени поражения сосудистого русла (рис.1) проводится по шести ангиографическим признакам: 1 степень - изолированный стеноз в области бифуркации внутренней сонной артерии; 2 степень - появление сосудов мойя-мойя, дилатация крупных церебральных артерий; 3 степень - развитие сосудов мойя-мойя в базальных отделах мозга, стенозы средней и передней мозговых артерий; 4 степень - уменьшение сосудов мойя-мойя, стенозы задней мозговой артерии; 5 степень - значительное уменьшение сосудов мойя-мойя, крупные церебральные артерии не прослеживаются; 6 степень - исчезновение сосудов мойя-мойя, церебральный кровоток поддерживается только наружной сонной артерией
[7].
Однако на ранних стадиях БММ сосуды мойя-мойя могут быть маловыраженными и их сложно заметить. Инвазивную субтракционную ангиографию проводят в том случае, когда данных, полученных неинвазивными методами, недостаточно: при одностороннем поражении или при выявлении только стеноза интракраниальных артерий без сосудов мойя-мойя. Кроме того, прямая субтракционная ангиография позволяет изучать возможности коллатерального кровоснабжения, планировать реваскуляризирующие операции, оценивать динамику коллатерального кровоснабжения после оперативного лечения. В связи с неэффективностью медикаментозного лечения, оперативные методы являются основными. Задачи оперативного лечения - улучшить кровоснабжение головного мозга за счет наружной сонной артерии. Показаниями к операции служат рентгенологические признаки БММ в сочетании с клиническими проявлениями заболевания или нарушения мозгового кровотока, выявленные при
обследовании. Оперативное лечение включает создание прямых и непрямых анастомозов. В первом случае создается экстра-интракраниальный анастомоз. При непрямом анастомозе экстракраниальная артерия перемещается внутрь черепа и фиксируется к мягкой мозговой оболочке, таким образом [4, , создаются условия для неоангиоге-неза 8,9].
В связи с малой распространенностю БММ и трудностями диагностики, особенно на ранних стадиях, представленный клинический случай представляет несомненный интерес.
Клинический пример.
Пациентка К., 1987 года рождения, находилась на лечении в региональном сосудистом центре для лечения острых нарушений мозгового кровообращения.
При поступлении предъявляла жалобы на слабость в левой руке и ноге.
Отмечает, что указанные жалобы появились без видимых причин.
При поступлении состояние средней степени тяжести. В ясном сознании, адекватна. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 68 в минуту, ритмичный. В неврологическом статусе: черепно-мозговые нервы без патологии. Выявлен левосторонний центральный гемипарез до 4 баллов в руке и 3 баллов в ноге. Нарушение чувствительности по церебральному проводниковому типу слева.
Учитывая молодой возраст больной, отсутствие сосудистых факторов риска в анамнезе, клиническую картину дебюта, проводился дифференциальный диагноз с демиелинизирующим заболеванием головного мозга, системным заболеванием соединительной ткани, воспалительным поражением головного мозга, патологией со-судисто-тромбоцитарного гемостаза. Методом КТ головного мозга с контрастным усилением патологии сосудов шеи, веллизиева круга, венозных синусов и синусов не определялась. При исследовании сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование артериального давления, холтеровское мониторирование, Эхо-КГ) а также ультазвуковой допплерография брахиоце-фальных сосудов патологии также найдено не было. Глазное дно без патологических изменений. Клинические анализы крови, мочи, биохимические показатели крови, липидный профиль и исследование гемостаза нарушений не выявили. Проведеное исследование щитовидной железы (УЗИ, гормоны) патологии не выявило. Для выявления актуальной инфекции исследовался ликвор на ДНК вируса Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, токсоплазмоз, вирус простого герпеса - диагностических титров выявлено не было. При проведении МРТ головного мозга с контрастным усилением (рис.1) были выявлены множестенные очаги в белом веществе лобной и теменной долей справа, лобной доле слева, головке хвостатого ядра справа.
Рис. 1. МР-томография головного мозга больной К., 31 года. Выявлены множестенные очаги в белом веществе.
Fig. 1. Mr-tomography of the brain of patient K., 31 years old. Multiple foci in the white matter were detected.
Учитывая возраст пациентки при постановке диагноза, мнение склонилось в пользу де-миелинизирующего процесса. После проведенной пульс-терапия метилпреднизолоном неврологическая симптоматика регрессировала.
Через 5 месяцев в связи с вновь возникшей очаговой неврологической симптоматикой пациентка поступает в неврологический стационар по направлению Центра демиелинизирующих заболеваний с целью верификации диагноза.
В неврологическом статусе: легкая девиация языка вправо, снижена сила в правой ноге до 4 баллов, с повышенным по пирамидному типу мышечным тонусом. Повышены сухожильные рефлексы слева, патологические стопные знаки слева. Снижена глубокая чувствительность в левой ноге, при сохранности поверхностная. На МРТ головного мозга с контрастным усилением выявлены признаки ишемических очаговых изменений, мелких лакунарных инфарктов, ламинарного кортикального некроза в правой лобной доле, с участками накопления парамагнетика в корковых отделах на фоне снижения кровотока по СМА и ВСА справа, единичных очагов сосудистого генеза (хронических) в левой лобной и те-меннцх долях головного мозга. Признаки гипоплазии V4 сегмента правой позвоночной артерии. Проведено исследование антинуклеарных антител и LE клеток: не найдены. Мнение врачей склоняется в пользу идиопатического церебрального васкулита в активной стадии. Проведено лечение циклофосфаном. Выписана в удовлетворительном состоянии, планировалось продолжить имму-носупрессивную терапию.
Через 10 дней после выписки состояние больной резко ухудшается, в связи с чем в экстренном порядке поступает в неврологический
стационар с клиникой кровоизлияния: выраженная головная боль, в сознании, критика к своему состоянию снижена. Дезориентирована в месте и времени. В неврологическом статусе: сглажена носогубная складка справа. Язык девиирует вправо. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом и рефлексими. Ригидность затылочных мышц 4 п/п, симптом Кернига 120 градусов. Динамическая афазия. При поступлении по шкале NIHSS 16 баллов, шкале Рэнкина4 балла. Проведена люмбальная пункция. Ликвор красного цвета, белок 1,26 г/л, цитоз 8 в мкл (лимфоциты 70%, нейтрофилы 30%), эритроциты 80 тыс./мкл.
Метод МРТ с контрастным усилением не помог в уточнении диагноза: диффузные очаговые изменения серого вещества правой лобной, теменной, височной долей с распространением на левую лобную долю. Очаговые изменения белого вещества правой лобной и теменной долей с признаками ограничения диффузии контрастирования корковых отделов правой лобной доли, масс-эф-фектом. Выявленная семиотика может соответствовать энцефалиту, обусловленному вирусом герпеса. Нельзя достоверно исключить обьемный процесс (рис.2).
V
Рис.2. МР томография головного мозга больной К., 31 года через пол-года после манифестации заболевания.
Fig. 2. MR tomography of the brain of patient K., 31 years old, half a year after the manifestation of the disease.
После проведения церебральной ангиографии (рис3) диагноз был установлен: на правой каротидной ангиограмме определяется выраженное сужение терминального сегмента ВСА. Контрастирование ПМА и СМА резко снижено. На основании мозга в проекции терминального отдела ВСА сеть коллатеральных сосудов (симптом
«клубы дыма»). На ангиограммах вертебробази-лярного бассейна определяется коллатеральный кровоток с заполнением правой СМА за счет ветвей правой ЗМА и корковых анастомозов. На левой каротидной ангиограмме - сужение просвета А1 сегмента ПМА. Заключение: Болезнь Мойя-Мойя 4 стадия (по Suzuki).
Рис.3. Церебральная ангиография внутренней сонной артерии справа боковая проекция, прямая проекция
Fig.3. Cerebral angiography of the internal carotid artery on the right-side projection, direct projection
Таким образом, только во время последней госпитализации был установлен диагноз: Болезнь Мойя-Мойя. Ишемический (гемореологи-ческий) инсульт в бассейнах правой ПМА, правой СМА, левой ПМА. Спонтанное субарахноидаль-ное кровоизлияние 2 степень тяжести по Ханту-Хессу. При выписке у пациентки сохранялся тет-рапарез (в левой руке плегия, в левой ноге 4 балла, в правых конечностях 4,5 балла). Мышечный тонус снижен в левой руке, пирамидный в левой ноге, справа дистония. Стопные патологические знаки с 2 сторон. Сохранялась также динамическая афазия. Были выявлены когнитивные нарушения, которые по шкале МоСА составили 15 баллов. Показатели шкалы NIHSS снизились до 10 баллов, шкалы Рэнкина составили 3 балла.
Через 2 месяца после последнего острого нарушения мозгового кровообращения в условиях нейрохирургического отделения проведена операция - создание экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза между лобной ветвью правой ПВА и М4 сегментом лобной ветви правой СМА и энцефалодуросинангиоз. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Responsible for correspondence: Novikova Inna Nikolaevna - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Neurology, Novosibirsk state
medical University, Novosibirsk, Russian Federation
Ответственный за переписку: Новикова Инна Николаевна- кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии, ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», Новосибирск, Российская Федерация, E-mail: [email protected]
Заключение. Данная клиническая иллюстрация свидетельствует о трудностях диагностики БММ. Данное заболевание является одной из возможных причин развития инсульта у молодых. Диагноз болезни Мойя-Мойя в представленном случае подтверждается наличием острых ишемиче-ских и геморрагических инсультов, развитием инфарктов в головном мозге, прогрессированием когнитивных расстройств с течением болезни в связи с многоочаговым поражением головного мозга, двусторонним характером поражения. Имеются и ангиографические изменения, характерные для БММ: сужение терминального сегмента ВСА, снижение контрастирования ПМА и СМА, наличие сети коллатеральных сосудов (симптом «клубы дыма»). Редкость этой патологии, отсутствие характерных изменений на КТ и МРТ ангиографии вызвали затруднения в диагностике в представленном случае. Золотым стандартом диагностики болезни Мойя-Мойя остается эндоваскулярная церебральная ангиография.
