CC BY
85
Випадок i3 практики
Case Report
актуальна Тнфектологш
УДК 616.834-002.152-009.7-071-053.67 DOI: 10.22141/2312-413x.7.3.2019.170999
ХодакЛ.А.1, Огиенко В.И.1, ХодакА.С.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
2 Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Трудности диагностики болевого синдрома при опоясывающем герпесе у ребенка 16 лет (клиническое наблюдение)
For cite: Aktual'naä Infektologiä. 2019;7(3):172-174. doi: 10.22141/2312-413x.7.3.2019.170999
Резюме. Представлено клиническое наблюдение опоясывающего герпеса у мальчика 16лет. Опоясывающий герпес протекал без сыпи — zoster sine herpete. Основным клиническим симптомом была боль, что вызвало определенные диагностические трудности. Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания, локализации болевого синдрома, лабораторного подтверждения. Ключевые слова: опоясывающий герпес; болевой синдром; дети
Введение
Вирус варицелла-зостер (ВВЗ) относится к семейству a-герпесвирусов — вирусу герпеса человека 3-го типа (ВГЧ-3). Он является причиной двух распространенных и клинически разных заболеваний — ветряной оспы (ВО) и опоясывающего герпеса (ОГ) [1—4].
Репродукция a-герпесвирусов протекает в различных типах клеток, которые могут сохраняться в латентной форме, преимущественно в нервных ганглиях [3, 5].
После перенесенной первичной инфекции вирус ВО накапливается в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях, обусловливая латентную инфекцию нейронов. В последующем возникает персистенция вируса, при реактивации которого происходит одностороннее распространение вдоль дерматома — ОГ [1, 6—8]. Распространяясь на другие отделы нервной системы, вирус может манифестировать различную неврологическую патологию: энцефалит, менингит, миелит, нейропа-тию [2, 8, 9]. Репликация вируса может происходить только в ганглиях, и тогда отмечается поражение нервной системы без кожных высыпаний — зостер без герпеса (zoster sine herpete) [2, 7, 10].
Заболеваемость ОГ составляет от 0,4 до 1,8 случая на 1000 населения в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11,8 случая на 1000 в старших возрастных группах [1, 5, 11]. В большинстве же случаев заболеваемость ОГ ассоциируется с пациентами пожилого возраста
и иммунокомпрометированными лицами [10, 12, 13], однако данная инфекция отмечается и в детском возрасте [3, 4, 9, 14].
Риск развития ОГ у взрослых связывают с утратой ВВЗ-специфического клеточного иммунитета [8, 10]. Заболеваемость детей ОГ в первые два года жизни обусловлена перенесенной ВО в периоде новорожденности или заболеванием ВО матери во время беременности [14].
Обычно заболевание ОГ начинается с болевого синдрома. До 80 % больных в продромальном периоде жалуются на боль в пораженном дерматоме, в зоне которого через 2—7 дней возникают везику-лезные высыпания. В основном поражается один дерматом, но могут быть задействованы и соседние дерматомы [4, 6, 7, 10].
Гистологически в ганглиях выявляют кровоизлияния, отек и лимфоцитарную инфильтрацию на протяжении всего чувствительного нерва. Выявленные изменения определяют выраженность болевого синдрома [5]. Приступообразные, постоянные жгучие боли в сочетании с типичными высыпаниями в большинстве случаев не вызывают сложности в постановке диагноза [3, 6].
Безвысыпная форма (зостер без герпеса) затруднительна для своевременной диагностики, что приводит к отсутствию этиотропной терапии и требует лабораторного подтверждения. Лабораторные методы подтверждения диагноза — определение специ-
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для корреспонденции: Огиенко Виктория Игоревна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекционных болезней, Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; e-mail: [email protected], контактный тел. +38(095)0409990
For correspondence: Victoriia Ohiienko, PhD, Assistant at the Department of Pediatric Infectious Diseases, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected], phone +38(095)0409990
172
Aktual'naä Infektologiä, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 7, No. 3, 2019
фических антител класса IgM и IgG. Антитела класса IgG после заболевания сохраняются длительно, но иммунитет не стерильный. Наличие IgG антител не защищает от реактивации инфекции в виде ОГ. Выявление ДНК вируса методом ПЦР подтверждает наличие данной инфекции и позволяет оценить эффективность терапии [1, 15].
В работе представлено клиническое наблюдение довольно редкой формы ОГ, протекающей без сыпи — zoster sine herpete.
Диагностика заболевания основывалась на анамнезе заболевания, локализации болевого синдрома и лабораторных данных: иммуноферментном анализе крови с выявлением антител к ВГЧ-3 в стадии лабораторной активности, ПЦР-исследовании крови.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 16,5 года, заболел остро, когда отмечалось повышение температуры тела до 37,4 °С, появилась боль в правом подреберье, больше в области реберной дуги. Боль имела опоясывающий характер, иррадиировала в нижний грудной отдел позвоночника. В течение двух дней лечился самостоятельно (принимал спазмолитики), состояние не улучшалось, в связи с чем обратился за медицинской помощью.
В течение недели осматривался семейным врачом, консультирован хирургом, гастроэнтерологом. Проводился дифференциальный диагноз между аппендицитом, холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Хирургическая патология была исключена. Предлагалась фиброга-строскопия, от которой родители отказались.
Обследован: в клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз: Hb — 120 г/л, эр. — 4,02 х 1012/л, L — 10,2 х 109/л, п/я — 2 %, с/я — 48 %, э — 2 %, л — 43 %, м — 5 %, СОЭ — 17 мм/ч. Клинический анализ мочи — в пределах нормы. Амилаза крови и мочи — в норме. Биохимические пробы печени: АЛТ — 27,7 Ед/л; АСТ — 21,1 Ед/л; билирубин общий — 18,2 мкмоль/л, прямой — 4,4 мкмоль/л, непрямой — 13,8 мкмоль/л; тимоловая проба — 1,38 Ед. По данным УЗИ органы брюшной полости в пределах ультразвуковой возрастной нормы: печень расположена правильно, не выступает из-под края реберной дуги, не увеличена. Край печени острый. Структура паренхимы однородная. Эхогенность паренхимы обычная, звукопроводимость сохранена. Холедох и внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без патологических включений. Воротная вена и печеночные артерии не расширены. Сосудистая архитектоника печени не изменена. Кровоток в воротной вене и печеночные артерии с нормальными спектральными и скоростными показателями. Печеночные вены не расширены, кровоток в них трехфазный, синхронизирован с актом дыхания. Лимфатические узлы ворот селезенки не увеличены. Желчный пузырь обычных размеров. Стенки пузыря тонкие, однородные. Полость желчного пузыря без патологических включений. Размеры поджелудочной железы не увеличены. Капсула ровная. Паренхима
однородная, мелкозернистая. Эхогенность средняя. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена, расположена в типичном месте. Контуры ее ровные, паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Лимфатические узлы ворот селезенки не увеличены.
При осмотре инфекционистом на 8-й день от начала заболевания состояние расценено как среднетя-желое. Температура тела 37,3 °С, жалуется на общую слабость, недомогание, плохой сон. Боль сохраняется, имеет ноющий характер, усиливается в ночное время, на непродолжительное время купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (дикло-фенак). Кожный покров не изменен. Сыпь отсутствует.
Из анамнеза жизни выяснено, что в возрасте 5 лет мальчик перенес тяжелую форму ВО, лечился в стационаре, противовирусная терапия не назначалась. Настоящее заболевание связывает с сильным переохлаждением (после сауны обтирание снегом).
Острое начало заболевания, повышение температуры тела, локализация боли, ее односторонний опоясывающий характер, перенесенная ВО в анамнезе позволили заподозрить опоясывающий герпес.
Обследован на маркеры ВГЧ-3. Выявлены анамнестические антитела IgG в низком титре (ОПоб 0,95 при ОПкр 0,29). Низкий специфический иммунный ответ позволяет рассматривать перенесенную ВО в детском возрасте в качестве фактора риска развития опоясывающего герпеса. Выявление IgM (ОПоб 1,07 при ОПкр 0,32) указывало на активность инфекционного процесса. Методом ПЦР в крови обнаружено 35 копий ДНК ВГЧ-3/105 клеток.
Согласно классификации МКБ-10 был поставлен диагноз: Herpes zoster (В02), атипичная форма (без высыпаний на коже), спинальная (грудная) форма (Th6-Th7), ганглионит.
Мальчику был назначен валацикловир по 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней. На 3-й день проводимой терапии боль значительно уменьшилась, к 5-му дню мальчик чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял. Длительность заболевания составила 18 дней.
В описанном случае перенесенная ВО в детском возрасте после длительной латентной инфекции в организме ребенка вызвала репликацию вируса только в спинномозговых ганглиях, обусловив поражение нервной системы без кожных высыпаний — зостер без герпеса (zoster sine herpetel).
Выраженный болевой синдром без сыпи вызвал большие диагностические трудности. ПЦР-диагно-стика и серологические методы исследования позволили определиться с окончательным диагнозом.
Курс перорального лечения валацикловиром при герпесвирусной инфекции 3-го типа остается терапией первого ряда.
Выводы
1. Болевой синдром в педиатрии не ограничивается только гастроэнтерологической и хирургической патологией.
Vol. 7, No. 3, 2019
http://ai.zaslavsky.com.ua
173
2. Ранняя диагностика опоясывающего герпеса без сыпи (зостер без герпеса) затруднительна, что приводит к задержке в проведении этиотропной терапии.
3. Представление об опоясывающем герпесе как о заболевании только лиц пожилого возраста является ошибочным. Отсутствие характерных клинических симптомов (везикул) является основанием для лабораторного обследования больного.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Информация о вкладе каждого автора
Ходак Л.А. — автором консультирован ребенок, назначалось обследование и лечение; проанализированы результаты наблюдения, сформулированы выводы; Огиенко В.И. — автором изучены литературные источники по теме работы, принимала участие в обобщении материала, оформлении статьи; Ходак А.С. — автором изучены литературные источники по теме работы, принимал участие в анализе результатов наблюдения.
References
1. Maksimova MIu. Neurological disorders associated with herpes zoster. Medica mente. 2017;3(1):21-24. (in Russian).
2. Kennedy PGE, Gershon AA. Clinical features of varicella-zoster virus infection. Viruses. 2018 Nov 2;10(11). pii: E609. doi: 10.3390/v10110609.
3. Gershon AA, Breuer J, Cohen JI, et al. Varicella zoster virus infection. Nat Rev Dis Primers. 2015 Jul 2;1:15016. doi: 10.1038/nrdp.2015.16.
4. Mitra B, Chopra A, Talukdar K, Saraswat N, Mitra D, Das J. A Clinico-epidemiological Study of Childhood Herpes Zoster. Indian Dermatol Online J. 2018 Nov-Dec;9(6):383-388. doi: 10.4103/idoj.IDGJJ07_18.
5. Voloshyna NP, Vasilovskyy VV, Chernenko ME. Etio-tropic antiviral chemotherapy in the treatment of herpes zoster. Ukrainian Neurological Journal. 2014;(3-4):70-77. (in
Ходак Л.А.1, Опенко В.1.1, Ходак А.С.2
1 Харювська медична академя пюлядипломно!' освти, м. Харюв, Украна
2 Харювський нацюнальний медичний yHiBepcrnei м. Харюв, Украна
Труднощi дiaгностики больового синдрому при оперiзувaльному герпес у дитини 16 роюв (кл^чне спостереження)
Резюме. Наведено кдтчне спостереження оперiзуваль-ного герпесу у хлопчика 16 ротв. Оперiзувальний герпес мав переб^ без висипу — zoster sine herpete. Основ-ним клшчним симптомом був бшь, що викликало певш дiагностичнi труднощк Дiагноз встановлений на пщст^ анамнезу захворювання, локалiзацii больового синдрому, лабораторного тдтвердження.
K™40Bi слова: оперiзувальний герпес; больовий синдром; дни
Ukrainian).
6. Haldin AA. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: possible therapeutic consensus of dermatologists and neurologists. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2018;17(1):77-81. (in Russian).
7. Dayan RR, Peleg R. Herpes zoster - typical and atypical presentations. PostgradMed. 2017 Aug;129(6):567-571. doi: 10.1080/00325481.2017.1335574.
8. Galetta KM, Gilden D. Zeroing in on zoster: A tale of many disorders produced by one virus. J Neurol Sci. 2015 Nov 15;358(1-2):38-45. doi: 10.1016/j.jns.2015.10.004.
9. Prokopiv OV, Prykuda NM. Nervous system affect caused by varicella-zoster virus in children. Infectious diseases. 2017;(89):32-37. doi: 10.11603/16812727.2017.3.8224. (in Ukrainian).
10. John A, Canaday DH. Herpes zoster in the older adult. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):811-826. doi: 10.1016/j.idc.2017.07.016.
11. Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open. 2014 Jun 10;4(6):e004833. doi: 10.1136/bmjopen-2014-004833.
12. Ryabokon EV, Onishchenko NV, Musika DP. Clinical case of generalizedchickenpox in an adult immunocompetent patient. Aktual'naa Infektologia. 2016;3(12):128-131. doi: 10.22141/2312-413x3.12.2016.81728. (in Ukrainian).
13. Spector AR. Treatment of trigeminal neuralgia with anti-viral therapy for zoster: a case report. Cureus. 2018 Feb 2;10(2):e2144. doi: 10.7759/cureus.2144.
14. Mateyko HB, Antoniuk LV, Ihnatovska SP. Modern ideas about maternal-fetal varicella-zoster viral infection. Infectious diseases. 2015;(82): 74-78. doi: 10.11603/16812727.2015.4.5522. (in Ukrainian).
15. Levin MJ. Varicella-zoster virus and virus DNA in the blood and oropharynx of people with latent or active varicella-zoster virus infections. J Clin Virol. 2014 Dec;61(4):487-95. doi: 10.1016/j.jcv.2014.09.012.
Получено 15.04.2019 ■
L.A. Khodak1, V.I. Ohiienko1, A.S. Khodak2
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
2 Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
Difficulties with the diagnosis of pain syndrome in a 16-year-old patient with herpes zoster (clinical case) Abstract. The article presents clinical observation of herpes zoster in a 16-year-old boy. Herpes zoster in this patient occurred without typical rash — zoster sine herpete. The main clinical symptom was pain, which caused certain diagnostic difficulties. The diagnosis was made based on the anamnesis morbi of the patient, the localization of the pathological process and laboratory confirmation.
Keywords: herpes zoster; pain syndrome; children
174
Aktual'naâ Infektologiâ, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 7, No. 3, 2019
