CC BY
21
Тромбоцитарное звено системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с различными травмами грудной клетки
В.В. Масляков, В.Г. Барсуков, С.А. Суханов, К.Г. Куркин
НОУ ВПО «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ», кафедра клинической медицины
Проведено изучение течения ближайшего послеоперационного периода и изменение агрегационной активности тромбоцитов и их рецепторного аппарата в зависимости от объема кровопотери у 23 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений груди. Из них огнестрельные ранения груди были у 11 (47,8 %) пострадавших, все раненые имели проникающие ранения без повреждения внутренних органов. Проведенные результаты исследования показывают, что у пациентов с ранением груди на изменения агрегаци-онной активности тромбоцитов оказывает влияние не только объем кровопотери, но и характер ранения. Более выраженные изменения выявлены при огнестрельных ранениях. Так, в этой группе изменения отмечаются с третьих послеоперационных суток, когда отмечается увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и максимального размера тромбоцитарных агрегатов, данные показатели восстанавливаются на пятые послеоперационные сутки. Изменение агрегационной активности тромбоцитов происходит за счет гликопротеиновых рецепторов, несущих участки Ь^-галактозы и маннозы. При колото-резаной ране грудной клетки происходит увеличение некоторых показателей агрегации тромбоцитов: максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и максимального размера тромбоцитарных агрегатов начиная с третьих послеоперационных суток. Восстановление происходит к седьмым послеоперационным суткам. При этом агрегационная активность тромбоцитов увеличивается за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки ^ацетил^-глюкозамина и ^ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.
Ключевые слова: ранения грудной клетки, тромбоцитарное звено гемостаза, агрегация тромбоцитов.
Введение
В настоящее время травматические повреждения являются главной причиной смерти, а также временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе 40 лет. В структуре травматических повреждений ранения груди составляют 35—50 %. Проникающие колото-резаные и огнестрельные ранения встречаются в 12 % случаев. Ранения грудной клетки сопровождаются большим количеством осложнений, для них до сих пор характерны высокая летальность на месте происшествия и в лечебных учреждениях, не всегда удовлетворительные результаты лечения [1—4, 6]. Известно, что изменения агрегационной активности тромбоцитов и их гликопро-теиновых рецепторов оказывают влияние на течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с различными травмами, при этом выраженность
этих изменений зависит от степени кровопотери [7]. В настоящее время в литературе недостаточно описаны изменения сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов с различными повреждениями грудной клетки.
Цель — изучить изменения сосудисто-тромбоцитар-ного звена системы гемостаза у пациентов с различными повреждениями грудной клетки в ближайшем послеоперационном периоде.
Материалы и методы
Для решения цели и задач исследования нами проведено изучение течения ближайшего послеоперационного периода и изменение агрегационной активности тромбоцитов и их рецепторного аппарата в зависимости
от объема кровопотери у 23 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений груди. Все пациенты находились на лечении в хирургическом стационаре городской больницы № 9 г. Грозного Чеченской Республики.
Из общего количества пациентов огнестрельные ранения груди были у 11 (47,8 %) пострадавших, все раненые имели проникающие ранения без повреждения внутренних органов (основная группа 1). Группу с проникающими колото-резаными ранениями груди без повреждения внутренних органов составили 12 (52,1 %) пациентов (основная группа 2). Группу сравнения составили 15 относительно здоровых доноров-добровольцев того же возраста и пола. Обе основных группы были сопоставимы по возрасту, объему кровопотери и тяжести состояния. Согласно шкале тяжести состояния АРАСНЕ II сумма баллов пострадавших составила от 12 до 19. Средний возраст составил 35 ± 2 лет. Всем пациентам были выполнены первичная хирургическая обработка (ПХО) и дренирование плевральной полости. У всех пациентов объем кровопотери составил 200—500 мл.
Критериями включения были: наличие проникающего ранения грудной клетки, наличие малого гемоторакса (скопление крови в плевральном синусе 200—500 мл). Критерии исключения: наличие кровопотери более 500 мл, наличие сочетанных и множественных повреждений. При определении степени кровопотери учитывались следующие факторы: артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), пульс, диурез, количество гемоглобина, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК).
Исследование микроциркуляторного (тромбо-цитарно-сосудистого) звена системы гемостаза проводилось в лаборатории гемостаза и реологии крови.
Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивалось по функциональной активности тромбоцитов. Определялась агрегация тромбоцитов методом, предложенным в 1989 г. З.А. Габбасовым и соавт. [4], разработанным в КНЦ АМН России, при помощи лазерного анализатора агрегации «Биола 230», сопряженного через интерфейс с 1ВМ-совместимым компьютером.
Учитывались следующие показатели светопропу-скания:
1. Максимальная степень агрегации тромбоцитов — отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности, выраженной в процентах (МСАТ).
2. Максимальная скорость агрегации тромбоцитов — максимальный наклон кривой светопропускания, измеряемой отношением процентов к минутам (%/мин) (МСкАТ).
3. Время достижения максимальной скорости агрегации (в секундах) (ВДМСА).
4. Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов — максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, измеряемое в относительных единицах (МРТА).
5. Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов, выраженное в секундах (ВДМРТА).
6. Время достижения наибольших тромбоцитарных агрегатов (в секундах) (ВДНТА).
Индукторами агрегации отмытых тромбоцитов были растительные лектины: конканавалин А (Соп А), лектин зародышей пшеницы (WGA) и фитогемагглютинин Р (РНА-Р) (фирма «Лектинотест», Украина). При исследовании агрегации к 300 мкл отмытых тромбоцитов после минутного термостатирования при 37 °С добавляли Соп А, WGA и РНА-Р по 10 мкл в концентрации 32 мкг/мл.
Таблица 1. Показатели агрегационной активности тромбоцитов в первые сутки после операции у больных с ранениями грудной клетки ^ ± m)
Показатели Результаты от вида ранения Здоровые (n = 15)
огнестрельные (n = 12) колото-резаные (n = 12)
МСАТ, % 55,2 ± 0,6* 56,12 ± 0,1* 54,11 ± 0,1
МСкАТ, %/мин 44,8 ± 0,2* 45,3 ± 0,2* 42,1 ± 0,2
ВДМСА, сек 57,76 ± 0,1* 57,87 ± 0,1* 54,87 ± 0,1
МРТА, отн. ед. 36,2 ± 0,3* 37,3 ± 0,3* 34,2 ± 0,3
ВДМРТА, сек 47 ± 0,2* 48,3 ± 0,2* 45,1 ± 0,2
ВДНТА, сек 58 ± 0,2* 56,4 ± 0,1* 54,9 ± 0,1
Примечание: *достоверность различий по отношению к данным группы сравнения (p < 0,05).
Исследование показателей проводилось на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрического метода U-критерия теста Mann-Whitney (пакет программ Statistica 6.0). Рассчитывали среднее значение и ошибку средней величины (M ± m).
Результаты и их обсуждение
Показатели агрегационной активности тромбоцитов, полученные в первые послеоперационные сутки, представлены в табл. 1.
Из представленных в табл. 1 данных видно, что в группе пациентов с колото-резаной раной грудной клетки полученные показатели не отличались от данных, полученных в группе сравнения. В то же время в группе пациентов с огнестрельной раной они были статистически достоверно повышены.
На третьи послеоперационные сутки у всех пациентов, независимо от вида выполненной операции, отмечалось незначительное, но статистически достоверное увеличение некоторых показателей агрегации тромбоцитов: максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и максимального размера тромбоцитарных агрегатов. Следует отметить, что в группе с колото-резаной раной эти показатели были повышены в 0,5 раза по сравнению с данными группы сравнения, а у пациентов с огнестрельной раной отмечено превышение этих показателей в 1,8 раза по сравнению с группой относительно здоровых людей.
На пятые послеоперационные сутки полученные результаты в группе пациентов с колото-резаной раной
грудной клетки не изменились и соответствовали данным, полученным на третьи послеоперационные сутки. В то же время у пациентов с огнестрельной раной произошло частичное восстановление всех изучаемых показателей, выраженное в их снижении. Анализируемые показатели стали соответствовать данным, полученным в первые послеоперационные сутки.
К седьмым послеоперационным суткам показатели, характеризующие агрегационную активность тромбоцитов у пациентов с колото-резаной раной, полностью восстанавливались и соответствовали данным, полученным в группе сравнения. Однако результаты агрегатограммы в группе пациентов с огнестрельным ранением не изменялись и соответствовали данным, полученным на пятые послеоперационные сутки. Полное восстановление этих показателей происходило на десятые послеоперационные сутки.
Результаты изучения функциональной активности гликопротеиновых мембран тромбоцитов, индуцированных РНА-Р в дозе 32 мкг/мл, полученные в этой группе в зависимости от выполненной операции на селезенке в первые послеоперационные сутки у пациентов с колото-резаной раной грудной клетки, не отличались от данных группы сравнения, в то же время у пациентов с огнестрельным ранением отмечается статистически достоверное увеличение всех показателей. Данные показатели были превышены в 0,3 раза по сравнению с данными группы сравнения. Из этого следует, что в первые послеоперационные сутки у пациентов с огнестрельным ранением грудной клетки, сопровождающимся кровопотерей легкой степени, отмечается увеличение гликопротеиновых рецепторов, несущих участки b-D-галактозы. Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA в этой группе пациентов,
Таблица 2. Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA, в группе пациентов с ранением грудной клетки, полученные в первые послеоперационные сутки
Показатели Результаты от вида ранения Здоровые (n = 15)
огнестрельные (n = 11) колото-резаные (n = 12)
МСАТ, % 14,11 ± 0,1* 12,30 ± 0,1 12,26 ± 0,1
МСкАТ, %/мин 9,06 ± 0,3* 7,03 ± 0,4 7,02 ± 0,2
ВДМСА, сек 48,9 ± 0,4* 46,7 ± 0,2 46,6 ± 0,1
МРТА, отн. ед. 138 ± 0,1* 130,3 ± 0,1 130,4 ± 0,2
ВДМРТА, сек 15,16 ± 0,1* 12,31 ± 0,2 12,26 ± 0,1
ВДНТА, сек 9,09 ± 0,3* 7,02± 0,2 7,02 ± 0,2
Примечание: *достоверность различий по отношению к данным группы сравнения (p < 0,05).
Таблица 3. Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином Con A, в группе пациентов с ранением грудной клетки, полученные в первые послеоперационные сутки
Показатели Результаты от вида ранения Здоровые (n = 15)
огнестрельные (n = 11) колото-резаные (n = 12)
МСАТ, % 8,2 ± 0,1* 7,3 ± 0,1 7,2 ± 0,1
МСкАТ, %/мин 5,26 ± 0,3* 4,23 ± 0,4 4,22 ± 0,2
ВДМСА, сек 46,9 ± 0,4* 44,7 ± 0,2 44,8 ± 0,1
МРТА, отн. ед. 157,2 ± 0,1* 151,3 ± 0,1 150,3 ± 0,2
ВДМРТА, сек 8,6 ± 0,1* 7,3 ± 0,2 7,2 ± 0,1
ВДНТА, сек 5,34 ± 0,3* 4,23 ± 0,2 4,22 ± 0,2
Примечание: *достоверность различий по отношению к данным группы сравнения (p < 0,05).
полученные в первые послеоперационные сутки, представлены в табл. 2.
При проведении анализа данных, представленных в табл. 2, видно, что у пациентов с колото-резаной раной полученные результаты не отличались от группы сравнения. В то же время в группе пациентов с огнестрельным ранением отмечается статистически достоверное увеличение всех исследуемых показателей. Из этого следует, что у пациентов этой группы происходит частичная активация участков рецепторов, содержащих ^ацетил^-глюкозамина и ^ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты в гликопротеиновых рецепторах мембран тромбоцитов.
В табл. 3 представлены результаты изучения гли-копротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином СопА. Из этих данных видно, что в группе пациентов с колото-резаными ранениями грудной клетки исследуемые показатели не отличались от данных группы сравнения. В то же время в группе пациентов с огнестрельными ранениями все показатели были статистически достоверно повышены. Из этого следует, что агрегационная активность тромбоцитов у пациентов с огнестрельной раной грудной клетки повышается, в том числе и за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки маннозы.
На третьи послеоперационные сутки у пациентов анализируемой группы отмечается увеличение всех показателей функциональной активности гликопро-теиновых мембран тромбоцитов, индуцированных РНА-Р. При этом в группе пациентов с колото-резаной раной показатели увеличились в 1,5 раза, а в группе с огнестрельным ранением — в 2 раза.
При исследовании гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA,
установлено, что в обеих группах зарегистрировано повышение всех показателей гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA. При этом в группе пациентов с огнестрельным ранением эти показатели значительно повышены, чем в группе больных с колото-резаными ранами (в 1,5 и 1,2 раза соответственно). Представленные данные свидетельствуют о том, что агрегационная активность тромбоцитов у пациентов этой группы происходит в том числе и за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки ^ацетил^-глюкозамина и ^ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Данные гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином СопА, на третьи сутки у пациентов с колото-резаной раной не изменялись и соответствовали результатам, полученным в группе сравнения. В группе пациентов с огнестрельным ранением они увеличивались и превышали показатели группы сравнения в 1,5 раза. Из этого следует, что увеличение агрегационной активности тромбоцитов в группе пациентов с огнестрельным ранением грудной клетки происходит за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки маннозы. В то же время в группе пациентов с колото-резаным ранением грудной клетки участки, несущие маннозу, не изменяются.
На пятые послеоперационные сутки в группе пациентов с колото-резаной раной и огнестрельным ранением участки гликопротеиновых мембран тромбоцитов, индуцированных РНА-Р, не изменялись и соответствовали данным, полученным на третьи послеоперационные сутки. Участки гликопротеиновых мембран тромбоцитов, индуцированных WGA, в группе пациентов с колото-резаным ранением не изменялись и соответствовали данным, полученным на третьи послеопера-
Таблица 4. Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA, в группе пациентов с ранением грудной клетки, полученные на пятые послеоперационные сутки
Показатели Результаты от вида ранения Здоровые (n = 15)
огнестрельные (n = 11) колото-резаные (n = 12)
МСАТ, % 14,11 ± 0,1* 14,30 ± 0,1* 12,26 ± 0,1
МСкАТ, %/мин 10,06 ± 0,3* 9,03 ± 0,4* 7,02 ± 0,2
ВДМСА, сек 49,9 ± 0,4* 48,7 ± 0,2* 46,6 ± 0,1
МРТА, отн. ед. 138 ± 0,1* 137,3 ± 0,1* 130,4 ± 0,2
ВДМРТА, сек 17,16 ± 0,1* 16,31 ± 0,2* 12,26 ± 0,1
ВДНТА, сек 9,09 ± 0,3* 9,02 ± 0,2* 7,02 ± 0,2
Примечание: *достоверность различий по отношению к данным группы сравнения (p < 0,05).
ционные сутки; в группе пациентов с огнестрельным ранением все исследуемые показатели уменьшались, но оставались повышенными по сравнению с данными группы сравнения (табл. 4). Из этого можно сделать заключение, что уменьшение агрегационной активности тромбоцитов на пятые послеоперационные сутки происходит за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки ^ацетил^-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Показатели гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных Con A, в обеих исследуемых группах не изменялись и соответствовали данным, полученным на третьи послеоперационные сутки.
На седьмые послеоперационные сутки в группе пациентов с колото-резаной раной зарегистрировано восстановление показателей гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных РНА-Р. Исследуемые показатели в группе пациентов с огнестрельным ранением не изменялись. Из этого следует, что в группе пациентов с колото-резаной раной грудной клетки на седьмые послеоперационные сутки происходит восстановление агрегационной активности тромбоцитов, несущих участки b-D-галактозы. Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA, на седьмые послеоперационные сутки показывают, что все исследуемые показатели в группе пациентов с колото-резаной раной также восстанавливались и соответствовали данным группы сравнения. В то же время в группе пациентов с огнестрельным ранением существенных изменений не получено. Из этого следует, что в группе пациентов с колото-резаной раной грудной клетки восстанавливаются участки гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки N-ацетил-
D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Существенных изменений в результатах изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином Con А, не получено, все исследуемые показатели соответствовали данным, полученным на пятые послеоперационные сутки. При изучении показателей гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных РНА-Р, WGA и Con А, в группе пациентов с колото-резаной раной грудной клетки данные не изменялись и соответствовали данным группы сравнения. В группе пациентов с огнестрельным ранением исследуемые показатели восстанавливались и соответствовали данным группы сравнения, т.е. происходило полное восстановление показателей агрега-ционной активности тромбоцитов за счет всех участков гликопротеиновых рецепторов.
При сопоставлении полученных лабораторных данных с клинической картиной нами установлено, что в группе пациентов с огнестрельным ранением зарегистрировано развитие трех (27,2 %) осложнений, в группе пациентов с колото-резаной раной — двух (16,6 %). При этом во всех случаях осложнения носили гнойно-септический характер, развивалась пневмония.
Таким образом, проведенные результаты исследования показывают, что у пациентов с ранением груди на изменения агрегационной активности тромбоцитов оказывает влияние не только объем кровопотери, но и характер ранения. Более выраженные изменения выявлены при огнестрельном ранении. Так, в этой группе изменения отмечаются с третьих послеоперационных суток, когда отмечается увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и максимального размера тромбоцитарных агрегатов, данные показатели вос-
станавливаются на пятые послеоперационные сутки. Изменение агрегационной активности тромбоцитов происходит за счет гликопротеиновых рецепторов, несущих участки b-D-галактозы и маннозы. При колото-резаной ране грудной клетки происходит увеличение некоторых показателей агрегации тромбоцитов: максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и максимального размера тромбоцитарных агрегатов начиная с третьих послеоперационных суток. Восстановление происходит к седьмым послеоперационным суткам. При этом агрегационная активность тромбоцитов увеличивается за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки ^ацетил^-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.
Литература
1. Абакумов М.М., Исфахани А.К. Хирургическая тактика при ножевых левосторонних торакоаб-доминальных ранениях // Вестник хирурга. — 1997. - № 1. - C. 86-90.
2. Баранова О.А. Эндовидеоторакоскопия при травмах грудной клетки: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005.
3. Брюсов П.Г., Шалаев С., Чепчерук Г.С. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди // Хирургия. — 1993. — № 4. — С. 43-48.
4. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М: Медицина, 1981. - 287 с.
5. Габбасов З.А., Попов Б.Г., Гаврилов И.Ю. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов // Лабораторное дело. - 1989. -№10. - С. 15-18.
6. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. - Л.: Медицина, 1986. - 140 с.
7. Масляков В.В., Громов М.С., Ермилов П.В. Особенности тромбоцитарного звена системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде после операций на поврежденной селезенке //
Фундаментальные исследования. - 2012. -№ 4 (2). - С. 323-327.
Trombotsitarny link of system of the hemostasis in the next postoperative period at patients with various injuries of the thorax
V.V. Maslyakov, V.G. Barsukov, S.A. Sukhanov, K.G. Kurkin
Non-state educational ucherezhdeniye of higher education ".Saratov medical institute «REAVIZ»
Studying of a current of the next postoperative period and change of aggregation activity of platelets and their receptor device depending on blood loss volume at 23 patients operated concerning gunshot and chipped and cut wounds of a breast is carried out. From them gunshot wounds of a breast were at 11 (47,8 %) the victims, all wounded had getting wounds without internal injury. The researches conducted results show that at patients with breast wound on changes of aggregation activity of platelets has impact not only blood loss volume, but also nature of wound. More expressed changes are revealed at gunshot wounds. So, in this group of change are noted from third postoperative day when the increase in the maximum extent of aggregation of platelets is noted, maximum speed ofaggregation ofplatelets and maximum size the trombotsitarnykh ofunits, these indicators are restored for the fifth postoperative days. Change of aggregation activity of platelets happens for the account the glikoproteinykh of the receptors bearing sites b-D-galactoses and mannoz. At a chipped and cut wound of a thorax there is an increase in some indicators of aggregation of platelets: the maximum extent of aggregation of platelets, the maximum speed of aggregation of platelets and the maximum size the trombotsitarnykh of units since third postoperative day. Restoration happens by seventh postoperative days. Thus aggregation activity of platelets increases for the account the glikoproteinovykh of receptors of the platelets bearing sites N-acetyl-D — a glycosamine and N-acetyl-neyraminovoy (sialovy) acid.
Keywords: thorax wounds, trombotsitarny link of a hemostasis, aggregation of platelets.
