CC BY
83
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с ожирением и сахарным диабетом
Горлова А.А.1, Васильцева О.Я.1, Ворожцова И.Н.1, 2
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск
2
Цель исследования - провести сравнительный анализ развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у лиц с ожирением и с сахарным диабетом (СД) по материалам историй болезни и протоколам пато-логоанатомических вскрытий умерших в стационарах Томска с 01.01.2013 по 31.12.2016.
Материал и методы. Всего за исследуемый период в стационарах Томска умерли 4747 больных, которые были подвергнуты аутопсии. ТЭЛА выявлена у 320 (6,8%) умерших пациентов. Был проведен анализ 180 позиций для выявления ключевых предикторов риска развития ТЭЛА в условиях метаболических нарушений (ожирение, СД типа 2, атеросклеротический процесс). Статистическую обработку выполняли с использованием пакетов программ SAS 9 и SPSS 21.
Результаты и обсуждение. Ожирение ассоциировалось с 2-кратным повышением риска развития ТЭЛА по сравнению с лицами с нормальной массой тела. Множественное атеросклеротическое поражение аорты с атеросклеротическими бляшками на разных этапах развития было характерно для группы ТЭЛА с ожирением (р=0,04). Сочетание ожирения и СД было связано с повышением риска развития ТЭЛА в 2 раза по сравнению с лицами с СД без ожирения.
Вывод. Ожирение было ассоциировано с повышением риска развития ТЭЛА в 2 раза. У пациентов с СД атеросклеротическое поражение аорты связано с повышением риска развития ТЭЛА в 3 раза.
Ключевые слова:
эмболия, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 3. С. 22-29.
сЫ: 10.24411/2304-9529-2018-13002. Статья поступила в редакцию: 04.08.2018. Принята в печать: 24.08.2018.
Pulmonary embolism in patients with obesity and diabetes
Gorlova A.A.1, Vasiltseva O.Ya.1, 1 Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Centre, Vorozhtsova I.N12 Russian Academy of Sciences
2 Siberian State Medical University, Tomsk
The aim of the study - to conduct a comparative analysis of the development of pulmonary embolism in individuals with obesity and diabetes according to the materials of the case histories and autopsy protocols of autopsies of deaths in hospitals in Tomsk in the period from 01.01.2013 to 31.12.2016.
Material and methods. A total of 4747 patients who were subjected to autopsies died in hospitals in Tomsk during the study period. Pulmonary embolism was detected in 320 (6.8%) deceased patients. The analysis
of 180 positions was carried out to identify the key predictors of pulmonary embolism risk in metabolic disorders (obesity, type 2 diabetes, atherosclerotic process). Statistical processing was carried out using software packages SAS 9 and SPSS 21.
Results and discussion. Obesity was associated with a 2-fold increase in the risk of pulmonary embolism, compared with persons with normal body weight. Multiple atherosclerotic lesions of the aorta with atherosclerotic plaques at different stages of development turned out to be characteristic for the group of pulmonary embolism with obesity (p=0.04). The combination of obesity and diabetes mellitus was associated with an increase in the risk of pulmonary embolism by 2 times, compared with persons with diabetes mellitus without obesity.
Conclusion. Obesity was associated with an increase in the risk of pulmonary embolism in 2 times. In patients with diabetes, atherosclerotic aortic lesions were associated with an increased risk of pulmonary embolism by 3 times.
Keywords:
embolism, diabetes mellitus, obesity, atherosclerosis
Endocrinology: News, Opinions, Training. 2018; 7 (3): 22-9.
doi: 10.24411/2304-9529-2018-13002. Received: 04.08.2018. Accepted: 24.08.2018.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из широко распространенных патологических состояний: оно занимает 3-е место среди причин смерти от сердечнососудистых заболеваний как в стационарах, так и в домашних условиях [1]. В 2014 г. были опубликованы клинические рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению пациентов с острой эмболией легочной артерии, которые включают различные по значимости факторы риска ТЭЛА. В данных рекомендациях в качестве факторов риска фигурируют ожирение и впервые сахарный диабет (СД) [2]. Во всем мире эпидемия избыточной массы тела и ожирения представляет собой серьезную проблему профилактики хронических неинфекционных болезней на протяжении всей жизни человека. В клинической практике в лечение различных состояний, ассоциированных с ожирением, не включают проведение мер, направленных на коррекцию и профилактику избыточной массы тела и ожирения. Однако многие эксперты подтверждают, что ожирение является сложным многофакторным заболеванием, генез которого включает генетические, поведенческие, социально-экономические и экологические факторы [3]. В ряде популяционных исследований была показана связь ожирения с развитием тромбоза глубоких вен и последующей ТЭЛА [4-6]. Считается, что ожирение способствует повышению внутрибрюшно-го давления, оказывает механическое воздействие на вены и влияет на скорость венозного кровотока, а также играет важную роль в развитии провоспалительных и протромботи-ческих состояний [7]. Кроме того, предполагают, что состояния, ассоциированные с ожирением, такие как дислипиде-мия и атеросклеротический процесс, также связаны с риском развития ТЭЛА [8, 9].
СД является общепризнанным независимым фактором риска сердечно-сосудистой патологии. Предполагают, что СД оказывает влияние на развитие ТЭЛА, повышая уровни некоторых факторов свертывания крови, увеличивая риск развития нарушений в системе фибринолиза, хронического неспецифического воспаления и эндотелиальной дис-
функции [10]. В целом и ожирение, и СД способствуют развитию ангио- и нейропатии, приводя к нарушению кровообращения в различных сосудистых регионах [2, 11].
Цель исследования - провести сравнительный анализ факторов риска и особенностей развития ТЭЛА у лиц с ожирением и с СД типа 2 по материалам историй болезни и протоколам патологоанатомических вскрытий умерших в стационарах Томска с 01.01.2013 по 31.12.2016.
Материал и методы
Всего за исследуемый период в стационарах Томска умерли 4747 больных, которые были подвергнуты аутопсии. Согласно протоколам патологоанатомических вскрытий ТЭЛА выявлена у 320 (6,8%) умерших, во всех случаях она расценивалась как осложнение основного заболевания. В нашем исследовании степень ожирения определяли в соответствии с общепринятым показателем индекса массы тела (ИМТ) [12]. Ожирение диагностировано у 141 (44,1%) умершего с ТЭЛА (30,0 < ИМТ < 40,0 кг/м2), показателю нормальной массы тела соответствовали 76 (23,8%) умерших (ИМТ <25,0 кг/м2). Избыточная масса тела выявлена у 23,4% пациентов, для 8,7% пациентов не удалось получить точные сведения о массе тела, данные этих пациентов в исследование не включены.
СД типа 2 обнаружен у 83 (25,9%) пациентов с ТЭЛА. У 65,1% пациентов, страдающих СД, выявлена неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Диабетическая ретинопатия на разных этапах патологического процесса обнаружена у 98,7% пациентов. Диабетическую нефропатию верифицировали у 72,3% пациентов. Хроническую болезнь почек I стадии наблюдали в 1,7% случаев, II стадии -в 20,9%, III стадии - у 44,2% пациентов, IV стадии - у 16,3%, V стадии - у 17,4% пациентов. Атеросклеротическое поражение магистральных артерий наблюдалось в 100% случаев. Согласно анализу данных историй болезней, на момент поступления в стационар средний показатель уровня гли-
кемии соответствовал 13,7+6,15 ммоль/л, целевого уровня гликемии не удалось достигнуть у 78,3% пациентов. Длительное течение СД типа 2 (более 10 лет) обнаружено у 41,7% пациентов, стаж от 5 до 9 лет - у 22,2%, менее 5 лет - у 19,5%, впервые выявлен у 16,6% пациентов. Важно подчеркнуть, что определение уровня гликированно-го гемоглобина (HbA1c) проводилось в единичных случаях. Применение таблетированной гипогликемической терапии до госпитализации зафиксировано у 39,8% пациентов. Потребность в инсулинотерапии имели 21,7% лиц страдающих СД типа 2. Комбинацию, включающую табле-тированные лекарственные средства и инсулинотерапию, получали 4,2% пациентов. Для 13,3% лиц с СД не удалось получить сведений о гипогликемической терапии в связи с тяжестью их состояния и летальным исходом в 1-е сутки госпитализации. У 25,2% пациентов отсутствовала информация о гипогликемической терапии, вероятно, это было обусловлено трудностями сбора анамнеза у лиц с тяжелым состоянием.
Группу сравнения для СД составили 237 (74,1%) пациента с ТЭЛА без СД типа 2. Определение морфологической структуры атеросклеротического поражения магистральных артерий проводили в соответствии с классификацией Американской ассоциацией сердца [13]. Был проведен анализ 180 позиций для выявления ключевых предикторов риска развития ТЭЛА в условиях метаболических нарушений (ожирение, СД типа 2, атеросклеротический процесс). Среди исследуемых параметров были гендерная принадлежность, возраст, наличие патологии различных органов и систем, онкологические заболевания, а также учтены травмы и объемные оперативные вмешательства.
Фактический материал был подвергнут статистической обработке с использованием пакетов программ SAS 9 и SPSS 21. Для оценки соответствия характера распределения количественных признаков нормальному закону распределения использовали критерий Шапиро-Уилка и критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Однородность генеральных дисперсий оценивали с помощью критерия Левена. Анализ качественных признаков проводили посредством таблиц сопряженности с использованием критерия согласия х2 Пирсона. При наличии ячеек с ожидаемой частотой меньше 5 для 4-польных таблиц применяли двусторонний точный критерий Фишера или поправку Йетса. Оценку статистической значимости различий между долями проводили с помощью z-критерия. Для количественного описания тесноты связи между признаками рассчитывали отношение шансов (0Ш). Количественные данные представляли в виде М±SD. Критический уровень значимости p для всех используемых процедур статистического анализа принимали равным 0,05.
Результаты
Согласно материалам историй болезни и протоколам пато-логоанатомических вскрытий, ТЭЛА выявлена у 320 пациентов, госпитализированных в стационары Томска с 01.01.2013 по 31.12.2016. Среди лиц с ТЭЛА 58% составили женщины. Средний возраст пациентов в исследуемой группе - 69,3+14,3
(18-100) года. Согласно протоколам патологоанатомических вскрытий, в 71,6% наблюдений источниками ТЭЛА были тром-ботические массы в системе нижней полой вены, в том числе вен нижних конечностей (91,3%) и тазовой полости (8,7%). Эмболии из правых отделов сердца составили 24,7% случаев, в 3,7% источник не определен. Массивная ТЭЛА (с поражением >75% объема русла легочной артерии) наблюдалась в 63,1% случаев, субмассивная (с объемом поражения от 75 до 50%) - в 7,8%, сегментарная (<50% объема) - в 29,1% случаев. Инфаркт-пневмония обнаружена у 26,5% умерших. Рецидивирующее течение ТЭЛА зарегистрировано у 14,1% пациентов.
Большинство пациентов с ТЭЛА страдали различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе различными формами ишемической болезни сердца (ИБС) (82,2%), артериальной гипертензии (АГ) (91,6%), нарушениями ритма сердца (31,6%) и др. Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке и провели в стационаре в среднем 10,3+16,3 койко-дня. Ведущей причиной смерти была ТЭЛА - 63,4% случаев. Среди других причин наиболее часто встречались острая полиорганная недостаточность с ведущей сердечной недостаточностью (19,7%), инфекцион-но-токсический шок (6,6%), отек головного мозга с вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие (5%). Среди лиц с ТЭЛА пациенты с ожирением встречались чаще, чем с нормальной массой тела (44,1 vs 23,8%; р<0,001). При этом, согласно полученным данным, ожирение ассоциировалось с 2-кратным повышением риска развития ТЭЛА по сравнению с лицами с нормальной массой тела: ОШ 2,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,80-3,55.
Средний возраст пациентов в группе с ТЭЛА и ожирением (n=141) составил 68,5+14,3 года, женщин было 63%. Большинство пациентов (55,3%) имели ожирение I степени (30,0 < ИМТ < 34,9 кг/м2). Лица с ожирением II степени (35,0 < ИМТ < 39,9 кг/м2) составили 31,2%, а с ожирением III степени (ИМТ > 40 кг/м2) - 13,5% умерших. Средний возраст пациентов с нормальной массой тела (n=76), составил 70,8+14,4 года, женщин было 64%. Распределение источников ТЭЛА среди пациентов с ожирением и с нормальной массой тела оказалось практически одинаковым: правые отделы сердца составили 24,8 и 22,3% случаев, система нижней полой вены - 72,3 и 73,6%, соответственно. Основные характеристики групп с ожирением и с нормальной массой тела представлены в табл. 1.
У пациентов с ожирением и с нормальной массой тела в исследовании не выявлено таких факторов риска ТЭЛА, как воспалительные заболевания толстого кишечника и переломы позвоночника или нижних конечностей.
Сердечно-сосудистая патология обнаружена как у пациентов с ожирением, так и у лиц с нормальной массой тела. АГ закономерно чаще встречалась у лиц с ожирением (93,6 vs 81,6%, р=0,009). При этом она была связана с 3-кратным повышением риска ТЭЛА в группе лиц с ожирением (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,36-8,06). Синдром гипотонии наблюдался у 64,5% пациентов среди лиц с ожирением и у 67,1% среди лиц с нормальной массой тела. Множественное атеросклеротическое поражение аорты с атеросклеротическими бляшками на разных этапах развития было характерно для группы
Таблица 1. Основные характеристики групп умерших с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и ожирением и с ТЭЛА и нормальной массой тела (2013-2016 гг.)
Заболевание Группа с ожирением (п=141) Группа с нормальной массой тела (п=76) р<0,05
Артериальная гипертензия 132 (93,6%) 62 (81,6%) 0,004
Ишемическая болезнь сердца 116 (82,3%) 60 (78,9%) 0,5
Острый инфаркт миокарда 44 (31,2%) 21 (27,6%) 0,6
Постинфарктный кардиосклероз 44 (31,2%) 21 (27,6%) 0,6
Хроническая сердечная недостаточность 1-111 степени 129 (91,5%) 69 (90,8%) 0,9
Фибрилляция предсердий постоянная 40 (28,4%) 14 (18,4%) 0,1
Фибрилляция предсердий пароксизмальная 8 (5,7%) 8 (5,3%) 0,2
Экстрасистолия 6 (4,3%) 3 (3,9%) 0,9
Блокада ножек пучка Гиса 7 (4,9%) 2 (2,6%) 0,4
Рецидивирующее течение ТЭЛА 18 (12,8%) 11 (14,5%) 0,3
Хроническое легочное сердце 12 (8,5%) 7 (9,2%) 0,9
Нарушение толерантности к глюкозе 6 (4,3%) 2 (2,6%) 0,7
Сахарный диабет типа 2 51 (36,2%) 11 (14,5%) <0,001
Атеросклеротическое поражение аорты 141 (100%) 73 (96,1%) 0,04
Тромбоз артерий большого круга кровообращения 16 (11,3%) 13 (17,1%) 0,2
Дилатационная кардиомиопатия 1 (0,7%) 0,9
Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического типа 19 (13,5%) 11 (14,5%) 0,8
Острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического типа 4 (2,8%) - 0,3
Анемия 30 (21,3%) 22 (28,9%) 0,2
Острые массивные воспалительные процессы 40 (28,4%) 31 (40,8%) 0,07
Инфекционный эндокардит 2 (1,4%) 4 (5,3%) 0,1
Пневмония 16 (11,3%) 12 (15,8%) 0,3
Хроническая обструктивная болезнь легких 50 (35,5%) 23 (30,3%) 0,4
Тромбофлебит 1 (0,7%) 1 (1,3%) 1,0
Флеботромбоз 104 (73,8%) 57 (75%) 0,8
Кава-фильтр 4 (2,8%) 0,3
Оперативное вмешательство в процессе госпитализации 30 (21,3%) 13 (17,1%) 0,5
Хроническая болезнь почек 1-У стадии 42 (29,8%) 23 (30,3%) 1,0
Злокачественные опухоли 24 (17%) 14 (18,4%) 0,8
ТЭЛА с ожирением (р=0,04). У пациентов с ТЭЛА и ожирением оно наблюдалось в 100%, у пациентов с нормальной массой тела - в 96,1% случаев.
Анализ морфологической структуры атеросклеротиче-ских бляшек показал, что поражение аорты с !-Ш типом бляшек чаще обнаружено у лиц с нормальной массой тела (28,7 уб 18%, р=0,04). Поражение аорты с атеросклеротиче-скими бляшками ^^ типов преобладало у лиц с ожирением (82 уб 71,2%, р=0,04).
Известно, что неалкогольная жировая болезнь печени - это патологический процесс, тесно ассоциированный с абдоминальным ожирением и риском развития сердечнососудистых заболеваний [14, 15]. По данным проведенного исследования, у лиц с ТЭЛА и ожирением НАЖБП выявлялась закономерно чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела (25,5 уб 9,2%, р=0,004), при этом она ассоциировалась с повышением риска развития ТЭЛА (ОШ 3,38; 95% ДИ 1,12-8,02). СД типа 2 закономерно чаще встречался у пациентов с ожирением (36,2 уб 14,5%, р<0,001) и был ассоциирован с повышением риска ТЭЛА в 3 раза (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,62-6,91).
Анализ объема поражения легочных артерий показал, что массивное тромбоэмболическое поражение легочной артерии у лиц с нормальной массой тела наблюдалось
в 69,7% случаев, у лиц с ожирением - в 60,9%. Субмассивное поражение обнаружено в 9,2% наблюдений у пациентов с нормальной массой тела и в 7,8% случаев с ожирением. Сегментарное поражение наблюдалось у лиц с ожирением в 31,2% случаев, у лиц с нормальной массой тела в 21,1% случаев. Рецидивирующее течение зафиксировано у 14,5% лиц с нормальной массой тела и у 12,8% пациентов с ожирением. Однако во всех перечисленных случаях различия не достигали статистически значимых величин.
Сравнительный анализ группы с СД типа 2 (п=83) и группы без данной патологии (п=237) показал, что пациенты с СД были старше лиц без диабета (71,7+14,4 уб 67,9+14,3 года, р=0,01). Среди лиц без нарушений углеводного обмена женщин оказалось 54,1%, мужчин - 45,9%. В группе с СД преобладали женщины (68,7 уб 31,3%, р<0,001). Основные характеристики групп с ТЭЛА и СД и с ТЭЛА без СД, представлены в табл. 2.
Анализ распределения источников ТЭЛА среди пациентов с СД и без него показал, что правые отделы сердца составили 20,5% у лиц с СД и 25,7% у лиц без СД. Система нижней полой вены оказалась источником ТЭЛА практически в равной степени в обеих группах (73,5 и 72,8% соответственно).
Воспалительные заболевания толстого кишечника у пациентов с СД типа 2 и без него не выявлены.
Таблица 2. Основные характеристики групп с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) с сахарным диабетом (СД) и ТЭЛА без СД (2013-2016 гг.)
I Заболевание I Группа с СД (n=83) Группа без СД (n=222) 1 р<0,05 I
Артериальная гипертензия 80 (96,4%) 198 (89,2%) 0,06
Ишемическая болезнь сердца 76 (91,6%) 175 (78,8%) 0,01
Острый инфаркт миокарда 31 (37%) 64 (28,2%) 0,1
Постинфарктный кардиосклероз 28 (33,7%) 59 (26,6%) 0,2
Хроническая недостаточность 1-111 степени 81 (97,6%) 200 (90,1%) 0,03
Фибрилляция предсердий постоянная 15 (18,1%) 61 (7,2%) 0,1
Фибрилляция предсердий пароксизмальная 7 (8,4%) 18 (8,1%) 0,9
Экстрасистолия 5 (6%) 16 (7,2%) 0,8
Блокада ножек пучка Гиса 5 (6%) 9 (4,1%) 0,5
Рецидивирующее течение ТЭЛА 14 (16,9%) 28 (12,6%) 0,3
Хроническое легочное сердце 6 (7,2%) 20 (9%) 0,8
Ожирение 51 (61,4%) 90 (40,5%) 0,001
Атеросклеротическое поражение аорты 83 (100%) 219 (98,7%) 0,5
Тромбоз артерий большого круга кровообращения 6 (7,2%) 16 (7,2%) 0,9
Дилатационная кардиомиопатия 1 (1,2%) 2 (0,9%) 1,0
Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического типа 13 (15,7%) 34 (15,3%) 0,9
Острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического типа 1 (1,2%) 7 (3,2%) 0,6
Анемия 15 (18,1%) 54 (24,3%) 0,2
Острые массивные воспалительные процессы 20 (24,1%) 82 (36,9%) 0,04
Инфекционный эндокардит 1 (1,2%) 7 (3,2%) 0,6
Пневмония 9 (10,8%) 33 (14,8%) 0,4
Хроническая обструктивная болезнь легких 26 (31,2%) 74 (33,3%) 0,7
Переломы позвоночника/нижних конечностей 1 (1,2%) - 0,2
Тромбофлебит 1 (1,2%) 4 (1,8%) 1,0
Флеботромбоз 60 (72,3%) 163 (73,4%) 0,8
Кава-фильтр 3 (3,6%) 1 (0,5%) 0,06
Оперативное вмешательство в процессе госпитализации 17 (20,5%) 45 (20,3%) 0,9
Хроническая болезнь почек 1-У стадии 60 (72,3%) 57 (25,7%) <0,01
Злокачественные опухоли 12 (14,5%) 44 (19,8%) 0,3
У лиц с СД типа 2 ожирение встречалось закономерно чаще по сравнению с лицами без СД (61,4 vs 40,5%, р=0,001). При этом ожирению I степени соответствовали 52,9% пациентов с СД и 56,7% без СД, ожирению II степени - 29,4 и 32,2%, ожирению III степени - 17,7 и 11,1% пациентов соответственно. Кроме того, ожирение у пациентов с СД повышало риск развития ТЭЛА в 2 раза, по сравнению с лицами с СД без ожирения (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,39-3,91). Согласно полученным результатам, НАЖБП обнаружена только у пациентов, страдающих СД (65,1%).
Атеросклеротическое поражение аорты с множественными бляшками на разных этапах развития выявлено во всех случаях СД и в 98,7% случаев при его отсутствии (р=0,5). Анализ морфологической структуры атеросклеротических бляшек показал, что I-III типы бляшек в большем количестве присутствовали у лиц без СД (28,5 vs 10,1%, р=0,001), IV-VI типы бляшек чаще обнаруживались в группе с СД (89,9 vs 71,5%, р<0,001). Поражение аорты с бляшками IV-VI типов у пациентов с СД было связано с повышением риска развития ТЭЛА в 3 раза по сравнению с пациентами без СД (ОШ 3,5; 95% ДИ 1,85-6,78). Различные клинические формы ИБС были выявлены как у лиц с СД, так и без него, однако закономерно чаще они встречались у пациентов с СД (91,6 vs 78,8%, р=0,01). Риск развития ТЭЛА у лиц с СД типа 2 и ИБС оказался выше в 3 раза по сравнению с лицами без СД
(ОШ 2,9; 95% ДИ 1,26-6,74). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) также преобладала в группе с СД (97,6 уб 90,1%, р=0,03). При этом как в группе больных СД, так и среди пациентов без нарушений углеводного обмена преобладали лица с признаки декомпенсации ХСН (93,8 и 81,9% соответственно). Однако именно для пациентов с СД декомпенсация ХСН была связана с 2-кратным повышением риска развития ТЭЛА по сравнению с пациентами без СД (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,02-5,56). Хроническая болезнь почек также превалировала среди лиц с СД типа 2 по сравнению с лицами без данной патологии (72,3 уб 25,7%, р<0,01).
Острые массивные воспалительные процессы чаще встречались у пациентов без СД (36,9 уб 24,1%, р=0,04). В частности, среди них были тяжелые вирусные и бактериальные пневмонии, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, флегмона, гангрена нижней конечности. В целом острые воспалительные процессы в исследовании ассоциировались с повышением риска развития ТЭЛА у пациентов без СД (ОШ 1,84; 95% ДИ 1,04-3,26).
Анализ объема поражения легочных артерий показал, что массивная ТЭЛА обнаружена у 64,4% лиц без СД и у 62,7% пациентов с СД, субмассивная - у 8,6 и 6% соответственно. Сегментарное поражение у лиц с СД наблюдалось в 31,3% случаев, в группе без СД - в 27% случаев. Рецидивирующее течение было характерно для лиц с СД типа 2 (16,9%)
по сравнению с пациентами без него (12,6%). Во всех перечисленных случаях различия не достигали статистически значимых величин.
Обсуждение
В проведенном исследовании у пациентов с ТЭЛА были обнаружены ожирение, нарушения углеводного и липидного обмена, проявляющиеся СД типа 2 и атеросклерозом магистральных артерий. Для лиц с ТЭЛА в целом (п=320) ожирение закономерно было статистически значимым фактором риска развития легочной эмболии. Рядом авторов описаны некоторые потенциальные механизмы влияния СД и ожирения на развитие ТЭЛА [4-7, 10]. Согласно данным различных исследований у пациентов с СД гипергликемия приводит к повышению концентрации аномальных белков плазмы, способных провоцировать нарушения в системе гемостаза, инсулинорезистентность характеризуется каскадом патологических реакций, тесно ассоциированных с дисфункцией эндотелия и ингибированием фибринолиза [16]. Кроме того, СД тесно ассоциирован с молниеносным и агрессивным развитием атеросклеротического процесса [17]. Предполагается, что ожирение способствует повышению внутри-брюшного давления, оказывает механическое воздействие на вены, меняет скорость венозного кровотока, а также играет важную роль в формировании провоспалительных и протромботических состояний [4, 8]. Ожирение является общеизвестным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ, ИБС, ХСН [18, 19]. В то же время в нашем исследовании наличие АГ и ХСН у пациентов с ожирением было связано с развитием ТЭЛА, что соответствует последней версии Рекомендаций по диагностике и лечению острой ТЭЛА [19]. Кроме того, согласно полученным данным, у пациентов с ожирением атеросклеротическое поражение аорты с бляшками IV-VI типов и НАЖБП выявлена связь с ТЭЛА. Принято считать, что наибольшее значение атеросклеротическое поражение магистральных артерий имеет для эмболии артерий большого круга кровообращения. Однако есть предположения, что атеросклероз способен провоцировать развитие тромботических расстройств не только в артериальной, но и в венозной сосудистой системе посредством активации тромбоцитов, факторов свертывания крови и эндотелиальной дисфункции [20, 21]. НАЖБП ассоциирована с метаболическим синдромом, изменениями метаболизма липидов, глюкозы и инсулинорезистентностью [22]. По данным некоторых исследований, НАЖБП способна оказывать влияние на развитие эндотелиальной дисфункции независимо от других традиционных факторов риска сердечно-сосудистой патологии. Ряд исследований убедитель-
но доказал, что эндотелиальная дисфункция является маркером атеросклеротического повреждения, она ассоциирована с повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта и заболевания периферических сосудов [23]. Кроме того, провос-палительные цитокины, продуцируемые печенью, вызывают проатерогенные эффекты, усугубляя атеросклеротическое повреждение сосудов [24]. Исследования показывают, что в условиях развития НАЖБП нарушается регуляция факторов свертывания крови, в том числе фибриногена, повышение уровней которого связано с риском сердечно-сосудистых заболеваний [25]. Известно, что увеличение уровня фибриногена оказывает влияние на инициирование тромба в венах и его структурные свойства: размер и устойчивость к механическому воздействию, фибринолитическое растворение и факторы, определяющие вероятность его эмбо-лизации в легочные артерии [4, 26]. В настоящее время в отношении атеросклеротического процесса и НАЖБП как факторов риска ТЭЛА ведется активная дискуссия [20, 25]. Считается, что данные процессы играют опосредованную роль в развитии ТЭЛА.
На основании полученных данных нарушения липидного и углеводного обмена, проявляющиеся ожирением, атеросклерозом, НАЖБП, СД типа 2 тесно связаны с ТЭЛА посредством сосудистых расстройств, коагуляции и воспаления как в артериальной, так и в венозной системах. При этом предполагают, что адекватное управление метаболическими нарушениями позволит снизить риск развития ТЭЛА. Дальнейшие исследования позволят расширить представление о причинах возникновения ТЭЛА у лиц с метаболическими нарушениями и разработать стратегии профилактических мер.
Наше исследование имеет несколько ограничений. В частности, детальная информация о ТЭЛА представлена не во всех случаях, анализ проводили ретроспективно, без возможности выполнения дополнительных методов исследования.
Заключение
Таким образом, в проведенном исследовании ожирение было ассоциировано с 2-кратным повышением риска развития ТЭЛА. Результаты исследования показали, что СД типа 2 у лиц с ожирением повышал риск развития ТЭЛА в 3 раза. У пациентов с СД типа 2 по сравнению с пациентами без данной патологии атеросклеротическое поражение аорты было связано с повышением риска развития ТЭЛА в 3 раза.
Статья подготовлена в рамках темы фундаментальных научных исследований № АААА-А15-115123110026-3 от 31.12.2015.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Горлова Анастасия Андреевна - аспирант Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН E-mail: [email protected]
Васильцева Оксана Ярославна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Ворожцова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
ЛИТЕРАТУРА
1. Прохорович Е.А., Грицанчук А.М. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные тенденции // Врач скорой помощи. 2014. № 2. С. 4-13.
2. Шлякова А.А., Стронгин Л.Г., Кудыкин М.Н. и др. Сахарный диабет 2 типа и хроническая венозная недостаточность: клинико-па-тогенетические особенности поражения нижних конечностей при со-четанной патологии // Сахарный диабет. 2016. № 19 (3). С. 212-220. doi: 10.14341/DM200349-12.
3. Hruby A., Hu F.B. The epidemiology of obesity: a big picture // Pharmacoeconomics. 2015. Vol. 33, N 7. Р. 673-689. doi: 10.1007/s40273-014-0243-x.
4. Klovaite J., Benn M., Nordestgaard B.G. Obesity as a causal risk factor for deep venous thrombosis: a Mendelian randomization study // J. Intern. Med. 2015. Vol. 277, N 5. Р. 573-584. doi: 10.1111/ joim.12299.
5. Ribeiro D.D., Lijfering W.M., Rosendaal F.R. et al. Risk of venous thrombosis in persons with increased body mass index and interactions with other genetic and acquired risk factors // J. Thromb. Haemost. 2016. Vol. 14, N 8. Р. 1572-1578. doi: 10.1111/jth.13371.
6. Heit J.A., Ashrani A., Crusan D.J. et al. Reasons for the persistent incidence of venous thromboembolism // Thromb. Haemost. 2017. Vol. 117, N 2. Р. 390-400. doi: 10.1160/TH16-07-0509.
7. El-Menyar A., Asim M., Al-Thani H. Obesity paradox in patients with deep venous thrombosis // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2017. Vol. 25. P. 986-992. doi: 10.1177/1076029617727858.
8. Ageno W., Di Minno M.N., Ay C. et al. Association between the metabolic syndrome, its individual components, and unprovoked venous thromboembolism: results of a patient-level meta-analysis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2014. Vol. 34, N 11. Р. 2478-2485. doi: 10.1161/AT-VBAHA.114.304085.
9. Buyukterzi Z., Buyukterzi M., Kurtipek E. et al. Subclinical atherosclerosis in patients with prior pulmonary thromboembolism // Med. Princ. Pract. 2017. Vol. 26, N 4. Р. 321-324. doi: 10.1159/ 000475466.
10. De Miguel-Diez J., Munoz-Rivas N., Jimenez-Garcia R. et al. Type 2 diabetes is associated with a higher incidence of hospitalization for pulmonary embolism in Spain: analysis of hospital discharge data during 2004-2013 // Respirology. 2016. Vol. 21, N 7. P. 1277-1284. doi: 10.1111/ resp.12847.
11. Верткин А.Л., Ховасова Н.О., Наумов А.В. и др. Диабетическая нейропатия у коморбидного больного // Доктор.Ру. 2016. Vol. 2 (119). Р. 65-69.
12. Mahmoodi B.K., Cushman M., Naess I.A. et al. Association of traditional cardiovascular risk factors with venous thromboembolism: an individual participant data meta-analysis of prospective studies // Circulation. 2017. Vol. 135, N 1. Р. 7-16. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA. 116.024507.
13. Stary H.C., Chandler A.B., Dinsmore R.E. et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the
Council on Arteriosclerosis, American Heart Association // Circulation. 1995. Vol. 92, N 5. Р. 1355-1374.
14. Federico A., Dallio M., Masarone M. et al. The epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease and its connection with cardiovascular disease: role of endothelial dysfunction // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2016. Vol. 20, N 22. Р. 4731-4741.
15. Fotbolcu H., Zorlu E. Nonalcoholic fatty liver disease as a multi-systemic disease // World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22, N 16. Р. 40794090. doi: 10.3748/wjg.v22.i16.4079.
16. Konieczynska M., Fil K., Bazanek M. et al. Prolonged duration of type 2 diabetes is associated with increased thrombin generation, prothrombotic fibrin clot phenotype and impaired fibrinolysis // Thromb. Haemost. 2014. Vol. 111, N 4. Р. 685-693. doi: 10.1160/TH13-07-0566.
17. Zeadin M.G., Petlura C.I., Werstuck G.H. Molecular mechanisms linking diabetes to the accelerated development of atherosclerosis // Can. J. Diabetes. 2013. Vol. 37, N 5. Р. 345-350. doi: 10.1016/ j.jcjd.2013.06.001.
18. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дис-липидемий 2016 // Рос. кардиол. журн. 2017. № 5 (145). С. 7-77. doi: 10.15829/1560-4071-2017-5-7-77.
19. Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 // Рос. кардиол. журн. 2017. № 1 (141). С. 7-81. URL: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-7-81.
20. Mozzini C., Garbin U., Fratta Pasini A.M. et al. An exploratory look at NETosis in atherosclerosis // Intern. Emerg. Med. 2017. Vol. 12, N 1. Р. 13-22. doi: 10.1007/s11739-016-1543-2.
21. Milan M., Vedovetto V., Bilora F. et al. Further evidence in support of the association between venous thrombosis and atherosclerosis: a case-control study // Thromb. Res. 2014. Vol. 134. Р. 1028-1031. doi: 10.1016/j.thromres.2014.09.007.
22. Saponaro C., Gaggini M., Gastaldelli A. Nonalcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes: common pathophysiologic mechanisms // Curr. Diabetes Rep. 2015. Vol. 15, N 6. Р. 607. doi: 10.1007/s11892-015-0607-4.
23. Cahill P.A., Redmond E.M. Vascular endothelium - Gatekeeper of vessel health // Atherosclerosis. 2016. Vol. 248. P. 97-109. doi: 10.1016/ j.atherosclerosis.2016.03.007.
24. Patil R., Sood G.K. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk // World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2017. Vol. 8, N 2. Р. 51-58. doi: 10.4291/wjgp.v8.i2.51.
25. Yeung E.N., Treskes P., Martin S.F. et al. Fibrinogen production is enhanced in an in-vitro model of non-alcoholic fatty liver disease: an isolated risk factor for cardiovascular events? // Lipids Health Dis. 2015. Vol. 14. Р. 86. doi: 10.1186/s12944-015-0069-3.
26. Martinez M.R., Cuker A., Mills A.M. et al. Enhanced lysis and accelerated establishment of viscoelastic properties of fibrin clots are associated with pulmonary embolism // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2014. Vol. 306, N 5. Р. L397-L404. doi: 10.1152/ajplung.00265.2013.
REFERENCES
1. Prokhorovich E.A., Grycanchuk A.M. Pulmonary embolism. Modern trends. Vrach skoroy pomoshchi [Emergency Doctor]. 2014; (2): 4-13. (in Russian)
2. Slakova A.A., Strongin L.G., Kudykin M.N., et al. Type 2 diabetes mellitus and chronic venous insufficiency: clinical and pathogenetic features of lower limb lesions in combined. Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2016; 19 (3): 212-20. doi: 10.14341/DM200349-12. (in Russian)
3. Hruby A., Hu F.B. The epidemiology of obesity: a big picture. Phar-macoeconomics. 2015; 33 (7): 673-89. doi: 10.1007/s40273-014-0243-x.
4. Klovaite J., Benn M., Nordestgaard B.G. Obesity as a causal risk factor for deep venous thrombosis: a Mendelian randomization study. J Intern Med. 2015; 277 (5): 573-84. doi: 10.1111/joim.12299.
5. Ribeiro D.D., Lijfering W.M., Rosendaal F.R., et al. Risk of venous thrombosis in persons with increased body mass index and interactions with other genetic and acquired risk factors. J Thromb Haemost. 2016; 14 (8): 1572-8. doi: 10.1111/jth.13371.
6. Heit J.A., Ashrani A., Crusan D.J., et al. Reasons for the persistent incidence of venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2017; 117 (2): 390-400. doi: 10.1160/TH16-07-0509.
7. El-Menyar A., Asim M., Al-Thani H. Obesity paradox in patients with deep venous thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost. 2017; 25: 986-92. doi: 10.1177/1076029617727858.
8. Ageno W., Di Minno M.N., Ay C., et al. Association between the metabolic syndrome, its individual components, and unprovoked venous thromboembolism: results of a patient-level meta-analysis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014. 34 (11): 2478-85. doi: 10.1161/ATVBAHA.114.304085.
9. Buyukterzi Z., Buyukterzi M., Kurtipek E., et al. Subclinical atherosclerosis in patients with prior pulmonary thromboembolism. Med Princ Pract. 2017; 26 (4): 321-4. doi: 10.1159/000475466.
10. De Miguel-Diez J., Munoz-Rivas N., Jimenez-Garcia R., et al. Type 2 diabetes is associated with a higher incidence of hospitalization for pulmonary embolism in Spain: analysis of hospital discharge data during 2004-2013. Respirology. 2016; 21 (7): 1277-84. doi: 10.1111/resp. 12847.
11. Vertkin A.L., Hovasova N.O., Naumov A.V., et al. Diabetic neuropathy in comorbid patient. Doktor.Ru [Doctor.Ru]. 2016; Vol. 2 (119): 65-9. (in Russian)
12. Mahmoodi B.K., Cushman M., Naess I.A., et al. Association of traditional cardiovascular risk factors with venous thromboembolism: an individual participant data meta-analysis of prospective studies. Circulation. 2017; 135 (1): 7-16. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.116.024507.
13. Stary H.C., Chandler A.B., Dinsmore R.E., et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995; 92 (5): 1355-74.
14. Federico A., Dallio M., Masarone M., et al. The epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease and its connection with cardiovascular disease: role of endothelial dysfunction. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016; 20 (22): 4731-41.
15. Fotbolcu H., Zorlu E. Nonalcoholic fatty liver disease as a multi-systemic disease. World J Gastroenterol. 2016; 22 (16): 4079-90. doi: 10.3748/wjg.v22.i16.4079.
16. Konieczynska M., Fil K., Bazanek M., et al. Prolonged duration of type 2 diabetes is associated with increased thrombin generation, prothrombotic fibrin clot phenotype and impaired fibrinolysis. Thromb Haemost. 2014; 111 (4): 685-93. doi: 10.1160/TH13-07-0566.
17. Zeadin M.G., Petlura C.I., Werstuck G.H. Molecular mechanisms linking diabetes to the accelerated development of atherosclerosis. Can J Diabetes. 2013; 37 (5): 345-50. doi: 10.1016/j.jcjd.2013.06.001.
18. The recommendations of the ESC/EAS for the diagnosis and treatment of dyslipidemias in 2016. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2017; 5 (145): 7-77. doi: 10.15829/15604071-2017-5-7-77. (in Russian)
19. The ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2017; 1 (141): 7-81. URL: http://dx. doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-7-81. (in Russian)
20. Mozzini C., Garbin U., Fratta Pasini A.M., et al. An exploratory look at NETosis in atherosclerosis. Intern Emerg Med. 2017; 12 (1): 13-22. doi: 10.1007/s11739-016-1543-2.
21. Milan M., Vedovetto V., Bilora F., et al. Further evidence in support of the association between venous thrombosis and atherosclerosis: a case-control study. Thromb Res 2014; 134: 1028-31. doi: 10.1016/ j.thromres.2014.09.007.
22. Saponaro C., Gaggini M., Gastaldelli A. Nonalcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes: common pathophysiologic mechanisms. Curr Diabetes Rep. 2015; 15 (6): 607. doi: 10.1007/s11892-015-0607-4.
23. Cahill P.A., Redmond E.M. Vascular endothelium - Gatekeeper of vessel health. Atherosclerosis. 2016; 248: 97-109. doi: 10.1016/ j.atherosclerosis.2016.03.007.
24. Patil R., Sood G.K. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk. World J Gastrointest Pathophysiol. 2017; 8 (2): 51-8. doi: 10.4291/wjgp.v8.i2.51.
25. Yeung E.N., Treskes P., Martin S.F., et al. Fibrinogen production is enhanced in an in-vitro model of non-alcoholic fatty liver disease: an isolated risk factor for cardiovascular events? Lipids Health Dis. 2015; 14: 86. doi: 10.1186/s12944-015-0069-3.
26. Martinez M.R., Cuker A., Mills A.M., et al. Enhanced lysis and accelerated establishment of viscoelastic properties of fibrin clots are associated with pulmonary embolism. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2014. 306 (5): L397-404. doi: 10.1152/ajplung.00265.2013.
