CC BY
19
СРОЧНО В НОМЕР
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616.12- 089
ТРОМБЭКТОМИЯ ИЗ АУТОВЕНОЗНЫХ АОРТОКОРОНАРНЫХ ШУНТОВ У ПАЦИЕНТА 68 ЛЕТ ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1 2 Е.В. Ткачев , А.А. Крашонкин , В.С. Матушкин, В.В. Стец,
Д.В Виноградов, А.А. Михеев
Главный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко
$
Тромбэктомия из аутовенозных шунтов является эффективным методом хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование с гиперкоагу-ляционным ранним послеоперационным тромбозом шунтов. Вакуумная аспирация тромба из шунтированной коронарной артерии позволяет избежать повторного вскрытия ее просвета.
-Ф-
Ключевые слова: ИБС, аортокоронарное шунтирование, тромбоэк-томия из шунта
Key words: coronary arterybyrasssurgery, atherosclerosis in aortocoronary vien graft
Причиной ранней окклюзии в течение первого месяца после операции является острый тромбоз, острое нарушение кровотока по аутовенозным аортокоронарным шунтам. В некоторых случаях он возникает вследствие гиперкоагуляции, ему может способствовать малый диаметр шунтируемой коронарной артерии [1-5]. При этом проксимальные и дистальные анастомозы остаются интактными, а тромботические массы полностью
1 Ткачев Евгений Викторович, канд. мед. наук, начальник кардиохирургического отделения, полковник медицинской службы ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Тел.: (499) 263-53-42.
2 Крашонкин Андрей Андреевич, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения. Тел.: (499) 263-53-42. E-mail: [email protected].
заполняют шунт, они рыхло фиксированы в его просвете. Учитывая отсутствие повреждения эндотелия шунтов, методом, позволяющим восстановить кровоток по ним, в некоторых случаях может быть тромбэктомия. Характерной особенностью операции следует считать возможность ее выполнения на работающем сердце без использования искусственного кровообращения. Тромб-эктомия позволяет обеспечить профилактику тяжелой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, который развивается у больных после аортокоронарного шунтирования при тромбозе шунтов. Острый тромбоз шунтов, как правило, сопровождается тяжелым рецидивирующим нарушением сердечного ритма. Позитивна возможность тромбэктомии из аутовеноз-ного шунта спустя длительное (7—14 сут.) время
-Ф-
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5-6, 2011
послеоперационного периода, что связано с замедленной организацией тромба в шунте на фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегант-ной терапии [6-9].
Приводим клиническое наблюдение. Больной Ч., 68 лет, в августе 2007 г. перенес транс-муральный инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка. В последующем на фоне терапии сохранялись приступы стенокардии напряжения III ФК. При коронарографии выявлены: стеноз передней межжелудочковой ветви до 80%, стеноз диагональной ветви 85%, стеноз септальной ветви 80%, окклюзия огибающей ветви, окклюзия правой коронарной артерии. 06.11.07 г. выполнена операция аортокоронар-ного шунтирования передней межжелудочковой ветви, диагональной ветви, задней межжелудочковой ветви в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и общей гипертермии до 34°С. Передняя межжелудочковая ветвь и диагональная ветвь шунтированы У-образным шунтом. С первых суток послеоперационного периода на ЭКГ регистрировались признаки трансмуральной ишемии в области пе-реднебоковой стенки и верхушки левого желудочка, в крови повышена активность кардиоспе-цифических ферментов (АСТ — 325 ЕД., креа-тинкиназа — 2035 ЕД, тропонин > 2 нг/мл). На вторые сутки после операции больной предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной. Диагностирован периоперационный трансмураль-ный инфаркт миокарда в области переднебо-ковой стенки и верхушки левого желудочка. Течение инфаркта миокарда осложнилось острой сердечной недостаточностью с отеком легких. 09.11.07 г. развился тахисистолический пароксизм мерцательной аритмии, купированный введением кордарона. 11.11.07 г. повторно развился тахисистолический пароксизм фибрилляции предсердий, купированный электрической кар-диоверсией. При ЭхоКГ 13.11.07 г. по сравнению с предоперационными данными отмечена отрицательная динамика в виде расширения зон асинергии, снижения глобальной сократимости миокарда (с 52 до 38%), повышения давления в легочной артерии до 40 мм рт. ст., наличия жидкости в полости перикарда (200 мл). На фоне постоянной инотропной поддержки добутами-ном в дозе 6 мкг/кг/мин на утро 14.11.07 показатели сердечной деятельности составляли: минутный объем сердца — 3,05 л/мин, сердечный
индекс — 1,52 л/мин/м , среднее давление в легочной артерии — 33 мм рт. ст. 14.11.07 выполнена коронарошунтография, выявившая тромбоз аутовенозных шунтов к передней межжелудочковой ветви, диагональной ветви и задней межжелудочковой ветви. Тогда же выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с эндопротезированием правой коронарной артерии, при контроле — ее проходимость восстановлена адекватно.
14.11.07 — повторная операция. На операции: У-образный шунт к передней межжелудочковой и диагональной ветви тромбирован на всем протяжении. Шунт вскрыт в проксимальной трети, он заполнен рыхлой тромботической массой. Выполнена тромбэктомия из бранши к передней межжелудочковой ветви, начался ретроградный кровоток, фрагмент тромба длиной до 4 мм распространялся в диагональную ветвь левой коронарной артерии. Он удален аспирационным методом через катетер. После удаления тромбов из шунта и диагональной ветви выполнена ревизия дистальных анастомозов — они состоятельны, без сужений, свободно пропускают катетер 2,5 мм. Выполнена тромбэктомия из бранши к диагональной ветви, начался ретроградный кровоток. Тромбэктомия из проксимальной части шунта — ток крови пульсирующей струей, проксимальные анастомозы также состоятельны. Стенка шунта не изменена, макроскопические повреждения эндотелия не отмечаются. Проксимальная часть шунта в области бокового разреза резецирована на протяжении 1 см, сформирован анастомоз между проксимальной и дистальной частью шунта. Снят клипс с проксимальной части шунта — шунт пульсирует, кровоток по нему в переднюю межжелудочковую ветвь и диагональную ветвь свободный.
Послеоперационный период протекал без осложнений. С первых суток повторной операции уменьшалась доза инотропной поддержки. На утро 15.11.07 на фоне инотропной поддержки дофамином 4 мкг/кг/мин показатели сердечной деятельности составляли: минутный объем сердца — 4,79 л/мин, сердечный индекс — 2,38 л/мин/м , среднее давление в легочной артерии — 16 мм рт. ст. На 13-е сутки после операции больной переведен в отделение реабилитации. При повторной Эхо-КГ 03.12.07 отмечалось увеличение фракции выброса левого желудочка с 38 до 53%, отграничение зон асинергии миокарда, нормализа-
-Ф-
4-
СРОЧНО В НОМЕР
ция давления в легочной артерии, отсутствие жидкости в полости перикарда.
Период наблюдения составил 4 года, рецидива стенокардии не было. При контрольной коро-нарошунтографии все шунты функционируют. При контрольной Эхо-КГ отмечается увеличение фракции выброса до 56%, уменьшение зон гипо-кинеза.
Таким образом, тромбэктомия из аутовеноз-ных шунтов является эффективным методом хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование с гиперкоагуляционным ранним послеоперационным тромбозом шунтов. Вакуумная аспирация тромба из шунтированной коронарной артерии позволяет избежать повторного вскрытия ее просвета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lawrie G.M., Morris G.S. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis. Anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipidemic patients up to 75 months postoperatively // Amer. J. Cardiol. 1977. № 40. P. 906-14.
2. Fuchs J.C.A., Mitchener J.S., Hagen P.O. Postoperative changes in autologous vein grafts // Ann. Surg. 1978. № 188. P. 1-15.
3. Campeau L., Enjalbert M., Lesperance J., Vaislic C., Grandin C.M., Bourassa M.G. Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphenous vein grafts: sequential angiografic studies at 2 weeks, 1 year, 5 to 7 years and 10 to 12 years after surgery // Circulation. 1983. № 68. (Suppl. II). P. 1-7.
4. Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ИБС. М., 1978.
5. Князева Г.Д., Шабалкин Б.В.. Судьба аутовенозного трансплантанта при АКШ // Груд. хирургия. 1975. № 6. С. 54-60.
6. Davies M.G., Klyachkin M.L., Kim J.H., Hagen P.O. En-dothelin and vein bypass grafts in experimental atherosclerosis // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. № 22. (Suppl. 8). P. 348-51.
7. Barboriak J.J., Pintar K., Korns M.E. Atherosclerosis in aortocoronary vein grafts // Lancet. 1974. № 2. P. 621-4.
8. Bourassa M.G., Campeau L., Lesperance J., Solymoss B.S. Atherosclerosis after coronary artery bypass surgery: results of recent studies and recommendations regarding prevention // Cardiology. 1986. № 73. P. 259-64.
9. Davies M.G., Klyachkin M.L., Kim J.H., Hagen P.O. En-dothelin and vein bypass grafts in experimental atherosclerosis // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. № 22. (Suppl. 8). P. 348-51.
Поступила 18.05.2011
атология, связанная с дисбалансом свертывания крови мало знакома большинству врачей. В книге норма и патология гемостаза изложены простым, доступным языком. Освещены проблемы ДВС-синдромов, тромбоцитопений, профилактики тромбоэмболии легочной артерии, болезни Виллебранда и гемофилии, геморрагического васкулита и др. Отдельным разделом вошла в книгу тема лечебного плазмафе-реза, неотделимая от проблем лечения патологии гемостаза. Студент, интерн, ординатор, практический врач вне зависимости от специальности найдет здесь исчерпывающую информацию о современном состоянии дел с патологией гемостаза. Книга будет полезна и специалистам лабораторного дела, так как они должны быть активными участниками диагностического и лечебного процесса.
5
4~
