CC BY
70
мг. однократно. Местное лечение: свечи с клотримазолом интравагинально; спиртовая взвесь, штрихами мазь синафлан на зудящие участки.
С диагнозом «кожный зуд (невротические экскориации)» пациентка направлена на консультацию к психиатру. Диагноз, поставленный психиатром: ипохондрическая паранойя (ипохондрия с аутодеструктивными тенденциями). В лечении рекомендован галоперидол по 5 кап. в день в течение 3-5 дней. При хорошей переносимости еще 5 кап. на ночь. Помимо этого рекомендовано наблюдение психиатра по месту жительства.
Таким образом, из вышесказанного можно сделать вывод: ипохондрия с аутодеструктивными тенденциями характеризуется монотонностью кожного процесса по течению и клиническим проявлениям, необычным видом поражений (скальпирующие экскориации) без первичных элементов, расположением высыпаний на легкодоступных местах, твердой убежденностью пациентов в «заражении насекомыми, которые попали под кожу»; диагностика представляет значительные трудности, т.к. моносимптоматический ипохондрический психоз "строго ограничен" определенным органом, в данном случае накожными покровами, при этом в остальном отклонений психики не наблюдается; эффективность врачебных действий возможна только при совместных усилиях дерматолога и психиатра.
Литература
1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. - М., 1999. - С. 215.
2. Коркина М. В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. - М., 1984. - С. 201.
3. Куропатов А. В., Аверьянов Г. Г. Психические расстройства в практике врача общего профиля. - СПб., 2001. - С. 172.
4. Львов А. Н. Патомимии в дерматологической практике (лекция) \\ Российский вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №4. - С.35-45.
5. Смулевич А.Б. Психические расстройства в дерматологической клинике \\ Психические расстройства в общей медицине. - 2006. - №1. - С. 4-9.
УДК 616.5:616.-891
ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ - СИНДРОМ НА1_1_ОРЕА11 Е. П. Цыганкова, А. С. Охапкин, И. Е. Торшина
Смоленская государственная медицинская академия
Дерматология - одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление психических расстройств, выявляемых как минимум у 1/3 больных. Все многообразие психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, образовано тремя большими группами синдромов, выделенными на основе коморбидных связей: психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу; психические расстройства, вызываемые дерматологической патологией, дерматологическая патология, провоцированная психическими расстройствами (1,5,6,8)
В основе кожной аутоагрессии лежат психические расстройства, такие как психопатия, истерия, шизофрения и др. В результате возникает целый ряд как сознательных, так и бессознательных повреждений кожи и ее придатков в результате бредовых идей и навязчивых состояний (1, 5, 6, 8). Пациенты с психосоматическими расстройствами - одни из самых «трудных» в дерматологии. Они обычно обращаются за медицинской помощью к врачу-дерматологу ввиду ярко выраженной, нередко драматичной кожной симптоматики. Однако больших трудов стоит с одной стороны распознать и «связать» настоящую картину заболевания с психическим расстройством, с другой -убедить больного в необходимости наблюдения и лечения у психиатра. Еще одной трудностью ведения таких пациентов является отсутствие четких диагностических критериев и принципов оказания комплекса специализированной медицинской помощи. Как правило, такие пациенты категорически отказываются от консультации психиатра, но даже если таковая состоится, они традиционно остаются под наблюдением дерматолога.
Психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу характеризуются явным несоответствием истории развития заболевания и клинических проявлений болезни, а также несвойственностью динамики дерматологического процесса. Больные предъявляют неправдоподобные жалобы, придавая описанию болезни причудливые характеристики. Стандартная терапия больных не приводит к успеху. Более подробный опрос о проведении терапии нередко вызывает яркую эмоциональную реакцию со стороны пациента. Результаты клинического обследования выявляют преимущественную локализацию высыпаний на тех участках
кожного покрова, которые легко доступны для аутодеструкции - лицо, ягодицы, верхние и нижние конечности. На участках кожи, недоступных самовоздействию (особенно у полных пациентов), высыпаний обычно не обнаруживают.
Важным диагностическим критерием распознавания соматопсихозов является отсутствие первичных морфологических элементов. Обычными в клинической картине оказываются вторичные морфологические элементы сыпи в виде экскориаций, эрозий, язв, рубцов и гиперпигментаций. Они носят выраженный причудливый, точнее неопределенный, характер, имеют достаточно четкие границы, часто инфильтрированы при отсутствии острого воспаления. Любое специальное лабораторное и патогистологическое исследование тканей очага поражения позволяет выявить лишь признаки неспецифического хронического воспаления кожи.
Психоневрологические проблемы могут быть направлены на придатки кожи с развитием онихо-фагии, хейломании, трихотилломании. Считают, что механизм этих невротических реакций может быть спровоцирован фрустрацией. Фрустрация - это чувство досады, печали, отчаяния, раздражения, возникающее после того, как личность не смогла добиться своего, настоять на своем, достичь определенного результата в чем-то. В результате возникает неудержимое стремление к отреагиро-ванию отрицательных эмоций во вне (гетероагрессия) или на себя (аутоагрессия). Онихофагия, хейломания и трихотилломания являются следствием аутоагрессии. К подобным действиям склонны люди двух типов: робкие, нерешительные, не желающие внешне проявить свою несостоятельность или сильные, мужественные, которые тушат любой ценой накал эмоций (5, 6, 7). Термин «трихотилломания» впервые был предложен Hallopeau для обозначения настойчивого, непреодолимого желания вырывать волосы на голове (или других участках оволосения). Обычно трихотилломания наблюдается среди детей и подростков, страдающих психастеническим синдромом, или развивается в ответ на стрессовую ситуацию. Поэтому можно было бы называть данную патологию у детей и подростков как "Tic d'epilation". Однако существует альтернативная тенденция рассматривать трихотилломанию в рамках либо невроза навязчивых состояний, либо шизофрении, так как она часто сопровождается другими психическими расстройствами: тревожностью, депрессией, обсессивно-компульсивным поведением. Помимо этого ученым из Университета Дю-ка (США) удалось выявить две мутантные версии гена, которые с повышенной частотой встречались у людей, страдающих этим заболеванием. По словам исследователей, выявленные ими мутации могут быть далеко не единственными факторами, влияющими на развитие трихотилломании, в то же время свидетельствуя о наследственной обусловленности данного расстройства (9).
В отечественной литературе первым описал это расстройство в 1918 году О. Б. Фельцман. В разные возрастные периоды распространение трихотилломании по полу существенным образом отличается. Среди взрослых трихотилломания в 2 раза чаще наблюдается у женщин. Среди детей, число больных мальчиков превышает число девочек в соотношении 3:2. Заболевание может дебютировать, как привычка накручивать волосы на пальцы и дергать лежа в постели, сидя за телевизором или в классе за партой на уроке. Привычка лишь отчасти может носить осознанный характер, заменяя привычку сосать палец. Обычно такие дети не могут объяснить или вспомнить, что они притрагиваются к волосам (1, 2, 3, 4).
Длительная привычка выдергивать волосы ведет к изменению трихограммы. Оказалось, что у пациентов, страдающих трихотилломанией, лишь 5%. волос находятся в состоянии телогена. Иногда телогеновая фаза полностью отсутствует. На коже, в местах, где возникло облысение, обычно снижена болевая чувствительность. Появлению и закреплению привычки выдергивать волосы способствуют эмоциональные переживания из-за утраты добрых взаимоотношений с родителями, условия подавления агрессии, низкий интеллект. В качестве примера приводим наблюдение двух детей в возрасте до 4 лет, страдающих трихотилломанией. Оба ребенка находились на воспитании в детском дошкольном доме ребенка.
Первое наблюдение. Девочка Лена И., 2003 г.р., от первой беременности, срочных родов. Мать девочки на учете по беременности в женской консультации не состояла, до родов не обследовалась. После рождения девочки, мать отказалась от ребенка, сведений о матери и отце не имеется. Девочка родилась массой 2600, оценка по шкале Апгар 8-8б. Кормление искусственное с рождения. В детское дошкольное учреждение девочка поступила в возрасте 1,5 месяцев с диагнозом: перинатальная энцефалопатия, дистрофическая форма. В возрасте 1 года 7 мес. у ребенка были отмечены навязчивые движения - девочка стала капризной, интенсивно выдергивала у себя волосы на голове, отмечался беспокойный сон. Диагностированы синдром эмоциональной неустойчивости, задержка психического и моторного развития перинатального генеза. Выявлен рахит 1-ой степени, период разгара, подострое течение. Девочке проведен курс пирацетама в возрастной дозировке, витаминотерапия и ЛФК. Через 2 недели было отмечено заметное улучшение состояния - девочка стала спокойной, уравновешенной, улучшился сон, навязчивые движения в виде вырывания волос исчезли. В возрасте 1 года 10 месяцев девочка перенесла ветряную оспу. Уже в периоде реконвалесценции поведение ребенка заметно изменилось - она стала капризной, плаксивой и начала с усилием вырывать у себя волосы на голове. В связи с установленным диагнозом астеноневротического синдрома на фоне резидуальных явлений органического поражения ЦНС, ребенку проведен курс пикамилона. В течение курса терапии состояние девочки улучшилось, явления трихотилломании исчезли - очаги механически удаленных волос начали активно зарастать пушковыми волосами. Второй рецидив заболевания был отмечен в возрасте 2 лет 1 месяца, что вызвало необходимость консультации психиатра. В связи с установленным синдромом аффективной неустойчивости и задержки психического развития (как результата раннего органического поражения ЦНС) был назначен и проведен курс комбинированной терапии: реланиум, фенибут и неулептил. Курсы терапии рекомендовано проводить не реже 2 раз в год с обязательным наблюдением невролога и психиатра. Дальнейшее наблюдение не выявило признаков трихотилломании.
Второе наблюдение. Варвара Б., 2001 г.р. Мать девочки состоит на учете в психоневрологическом диспансере, страдает шизофренией. Данных об акушерско-гинекологическом анамнезе матери нет. Сведения об отце девочки отсутствуют. Сразу после рождения девочка переведена в детский дом ребенка. Учитывая анамнез матери, ребенок находится под динамическим наблюдением психиатра. Установлен диагноз: синдром нервно-рефлекторной возбудимости; последствия раннего органического поражения ЦНС с задержкой психомоторного и речевого развития; астено-невротический синдром. В возрасте 1 года 8 месяцев воспитатели заметили, что у девочки появились очаги облысения в теменно-височных областях. Более тщательное наблюдение за девочкой выявило у неё навязчивые движения в виде вырывания волос на голове (во время игры, приема пищи, сна). Проведенные курсы витаминотерапии, ноотропных препаратов, ЛФК, а также короткая стрижка волос на голове, привели к исчезновению навязчивых движений и полному зарастанию очагов облысения на волосистой части головы. В возрасте 4 лет девочка переведена в детский дом семейного типа без признаков трихотилломании. В описанных клинических ситуациях существует возможность рецидивов заболевания в сопровождении признаков онихофагии, трихофагии, поскольку дети воспитываются вне семьи, отличаются чрезмерной впечатлительностью, ранимостью, а в последнем случае, имеет место отягощенный анамнез (шизофрения у матери). Трихотил-ломания в сочетании с трихофагией и онихофагией описывается как синдром Рапунцель и может быть одним из проявлений олигофрении (как результат грубого недоразвития интеллекта и неспособности усвоить правила человеческого общежития, а также у лиц с остаточными проявлениями органического поражения головного мозга). Итогом такого состояния, характеризующегося заглатыванием вырванных волос, скусанных ногтевых пластинок, является формирование трихобезоара (конгломерата из волос) в кишечнике, а также дистрихия и атрихия (частичное и полное выпадение волос).
Таким образом, к психическим расстройствам с преимущественной проекцией в кожные покровы, слизистые, придатки кожи включается полиморфная группа патологических состояний, требующих индивидуального подхода решения проблемы комплексного оказания психологокоррекцион-ной реабилитационной помощи. Решить эту задачу дерматолог самостоятельно не может, хотя обычно такие пациенты обращаются именно к нему за врачебной помощью. Лечение должны проводить психиатры и психотерапевты. При выраженных навязчивостях с нарушением социальной адаптации и утратой трудоспособности показано лечение в стационаре, в отделениях для больных с пограничными формами психических болезней. После выписки из стационара больные должны находиться под наблюдением психиатра, получать поддерживающую терапию в комплексе с психотерапией.
Литература
1. Карвасарский Б. Д. Неврозы. М.,1980.- С. 34-38
2. Кошевенко Ю. Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации // Росс. журн. кожных и вен. болезней, 1999;
3. Лакосина Н. Д., Панкова О.Ф. и Беззубова Е.Б. Клинические особенности острых фобий с соматовегета-тивными расстройствами при неврозах и малопрогредиентной шизофрении. Журн. невропат. и психиатр. - 86, № 11. - С. 1684. - 1986;
4. Озерецковский Д. С. Навязчивые состояния, М., 1950,;
5. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния, М., 1987;
6. Смулевич А. Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - 10;
7. Субботин А. И. О синдроме физической одержимости, протекающем по типу тактильного галлюциноза. Актуальные вопросы социальной и клинической психиатрии. - 1969;
8. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1987.- С 153.
