CC BY
13
ТРИ ДЕСЯТИЛЕТИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ БИОХИМИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ В МОНИКИ И МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Р.С.Тишенина
МОНИКИ
В 60-е годы была доказана экономическая целесообразность организации в учреждениях здравоохранения централизованных лабораторий клинической химии: коагулогических, энзимологических, гормональных, иммунологических, генетических. С этого времени клиническая химия превратилась в одно из стратегических направлений клинической медицины. Методы клинической химии доминируют в диагностическом процессе, они позволяют выявить нарушения биохимических процессов в организме, опережая развитие функциональных расстройств или морфологических изменений в органах и тканях. Клиническая биохимия во многом способствует формированию диагноза, особенно в таких разделах медицины, как патология сердечно-сосудистой системы, эндокринология, гепатология, нефрология, наследственные болезни, заболевания иммунной системы, онкология.
Накопленный международный опыт свидетельствует о высокой эффективности биохимических исследований: примерно 70-80% выполненных анализов объективно отражают состояние здоровья человека, диагноз или стадию патологического процесса. (
В соответствии с международным опытом в МОНИКИ в 1966 г. была организована централизованная биохимическая лаборатория, ее первым руководителем стал канд. биол. наук Б.Н.Гладышев.
Биохимическая лаборатория МОНИКИ - это единственная биохимическая лаборатория в Московской области. В крупных клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) области создано 119 биохимических групп. На рис.1 представлена структура биохимической службы МОНИКИ и Московской области.
На базе биохимической лаборатории МОНИКИ с 1990 г. функционирует кафедра клинической лабораторной диагностики и вновь организованный в 1997 г. цикл «Клинико-лабораторная диагностика заболеваний эндокринной системы» при кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ.
Биохимическая лаборатория МОНИКИ, являясь научно-практическим подразделением многопрофильного института, решает следующие задачи:
- разработка и внедрение в практику института новых, более информативных методов диагностики;
- объективизация диагностики различных заболеваний;
- объективизация контроля за эффективностью различных методов лечения;
- оказание научно-организационной и методической помощи при внедрении биохимических методов в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ Московской области;
- участие в подготовке кадров для клинико-диагностических лабораторий области.
ГУЗАМО
Директор МОНИКИ
Главные врачи
Зам. директора по научной работе
Зам. директора по научно-организационной работе
Главный врач
Зам. главного врача по диагностическим службам
Централизованная биохимическая лаборатория МОНИКИ
Биохимическая лаборатория по «Здравоохранению», группы:
коагулогическая, гормонально-липидная, кининов
Нецентрализованные КДЛ, ЦРБ КДЛ лаборатории и ЦГБ сельских
МОНИКИ / больниц
Экспресс-диагностики и реанимации, клиники -искусственная почка,
генетическая лаборатория
Биохимические группы -119
Отдельные исследования по биохимии
Кураторы МОНИКИ
Рис.1. Структура бюхимической службы в МОНИКИ и Московской области.
С учетом международного и отечественного опыта работа в биохимической лаборатории МОНИКИ организована по функциональным подразделениям. Биохимическую лабораторию по разделу «Здраво-
охранение» возглавляет канд. биол. наук Г.А.Дроздова, группу "Гемостаз" - канд. мед. наук О.М.Левантовская, группу "Кинины" -проф. М.С.Суровикина, группу "Клиническая эндокринология" - проф. Р.С.Тишенина. Во всех подразделениях лаборатории работают научные сотрудники, врачи-лаборанты (кандидаты наук, врачи высшей и первой категории). Фельдшера-лаборанты и лаборанты в подавляющем большинстве имеют категории, многие из них работают в лаборатории свыше 10 лет.
Самостоятельно функционирующие группы призваны централизованно выполнять анализы для всех клинических подразделений института и оказывать высококвалифицированную консультативную помощь в диагностическом и методическом плане как сотрудникам МОНИКИ, так и специалистам из Московской области.
Из данных статистического отчета МОНИКИ за 1996 г. (рис.2) видно, что по сравнению со среднеевропейскими данными и данными по РФ и ММА им. И.М.Сеченова (в последней функционирует 6 централизованных лабораторий - биохимическая, энзимологическая, коагу-логическая, гормональная и др. - и 9 лабораторий при профильных клиниках) доля использования биохимических анализов относительно других видов лабораторных исследований сопоставима с показателями в ММА им. И.М.Сеченова и более, чем на 20% ниже по сравнению со среднеевропейским за 1994 г. Объем биохимических исследований в РФ минимален (11,3% за 1994г.) по сравнению с ММА им. И.М.Сеченова (41,8%), МОНИКИ (40,6%) и особенно по сравнению со среднеевропейскими (62%). Если в Европе доля общеклинических анализов (моча, мокрота, спинномозговая жидкость и т.д.) составляет всего 1,5%, то в РФ она достигает 45,7%, тогда как в ММА им. И.М.Сеченова и МОНИКИ около 20%. В клинико-диагностических лабораториях Московской области направленность такая же, как в РФ, что подтверждает общую российскую тенденцию превалирования менее дорогих анализов над более информативными и дорогостоящими - биохимическими.
Согласно данным ВОЗ, спектр биохимических исследований приближается к 500. В МОНИКИ он колеблется от 135 до 150 (в биохимической лаборатории - 124, в экспресс-лаборатории и в лаборатории при отделении гемодиализа с пересадкой почки - еще 10-15 других методов). В МОНИКИ, как и в других центрах РФ, практически не внедрен мониторинг лекарственных препаратов, тогда как в высокоразвитых странах фармакодинамические исследования превалируют в деятельности лабораторий клинической химии.
Приведенные данные как по объему биохимических исследований, так и по диапазону методов не только указывают на отставание, но скорее открывают перспективы для дальнейшего развития и укрепления оборудованием и кадрами этого важного диагностического раздела медицины.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Европа, 1992 РФ, 1994 ММА.1995 МОНИКИ,
1996
В иммунологические
□ микробиологические
■ биохимические (включая коагулогические, гормональные, электролиты)
□ гематологические и цитологические
■ общеклинические анализы
Рис.2. Процент использования различных видов лабораторных исследований в клиниках Европы, Российской Федерации, ММА им. И.М.Сеченова и МОНИКИ
Как известно, основными критериями оценки деятельности лаборатории являются: количество выполняемых за год анализов, количество специализированных (коагулогические, ферменты, электролиты, гормоны, биологически активные вещества, липопротеиды и т.д.) исследований, а также число анализов на одного пролеченного в стационаре больного и на 100 посещений в клинико-диагностическом отделе (КДО) МОНИКИ.
Как видно из данных табл.1, количество исследований за 10 лет (с 1980 по 1990 г.) в биохимической лаборатории МОНИКИ увеличилось на 69,5%, что отражает международную тенденцию (за этот же период количество биохимических исследований в высокоразвитых странах удвоилось).
Несмотря на приобретение и введение в строй с сентября 1995 г. биохимического анализатора «НКасЫ-911», количество выполняемых анализов как в 1996 г., так и за 10 месяцев 1997 г. существенно не изменилось по сравнению с 1995 г., а по сравнению с 1990 г. даже несколько понизилось. В 1995 и 1996 гг. объем специализированных анализов (ферментов, показателей гемостаза, гормонов) практически не изменился, тогда как исследования параметров элетролитного обмена уменьшились почти на 20000 по сравнению с 1990 г. Такого рода динамика является отражением нестабильного финансирования, необходимого для своевременного приобретения реактивов, тест-систем, устранения поломок приборов. Запросы клиницистов за
последние годы не всегда удовлетворяются. Не может не волновать ситуация, при которой диагностика сложных заболеваний эндокринной системы (в основном, опухолей) затягивается до полугода, тогда как до 1990 г. верификация диагноза занимала не более 1 месяца.
Таблица 1
Динамика показателей работы биохимической лаборатории
МОНИКИ
Показатели Количество анализов
1980 г. 1990 г. 1995 г. 1996 г.
Всего анализов 290267 440329 368196 394012
Из них специализированных 138051 (47,6%) 224615 (51%) 186235 (50,6%) 198811 (58,6%)
Стационар 250869 361280 312855 332865
кдо 39398 79049 55321 61147
На одного стационарного больного 18,6 21,6 18 19
Из них специализированных 8,7 (46,8%) 10,9 (50,5%) 9,3 (51,7%) 9,9 (52,1%)
На 100 посещений КДО 28,8 42,1 26,1 28,9
Из них специализированных 14,8 (51,4%) 22,6 (53,7%) 16,5 (63,2%) 18,5 (64%)
Из табл.2 видно, что процент анализов по стационару (82-86%) и КДО (13,6-18%) по годам колеблется незначительно. Не отмечается резких колебаний количества анализов как на одного стационарного больного, так и на 100 посещений КДО. Однако, если по стационару количество специализированных анализов колеблется незначительно, то на 100 посещений в КДО с 1980 г. по 1996 г. оно возросло на 12,6%. Это отражает достаточную «насыщенность» клиник института имеющимся спектром специализированных анализов и более углубленное обследование пациентов в КДО.
Сопоставление процента выполнения по отдельным видам исследований за 1980, 1990, 1995, 1996 годы показало значительное снижение общебиохимических (с 48,4 в 1980 г. до 36% в 1996 г.), ферментного спектра (с 13,5% в 1980 г. 14,7% в 1995 г. до 10,2% в 1996 г.) по КДО и отсутствие такового по стационару. Такого рода динамика отражает более углубленное обследование больных по месту жительства, благодаря приобретению некоторыми КДЛ биохимических анализаторов, внедрению кинетических методов определения ферментов и лучшей подготовке кадров биохимиков для Московской области на кафедре клинической лабораторной диагностики. Вместе с тем, по КДО отмечается резкое повышение показателей гемостаза
(вдвое) за последние 2 года, по сравнению с 1980 и 1990 гг. Это свидетельствует о том, что подавляющему большинству больных геморрагическими диатезами, гемофилией диагностика и контролируемое лечение осуществляется в КДО МОНИКИ.
Таблица 2
Динамика (в процентах) отдельных видов исследований по стационару (1) и КДО (2)
Анализы 198 0 г. 1990 г. 1995 г. 1996 г.
1 2 1 2 1 2 1 2
Общебиохимические 53,1 48,4 49,6 46,3 51,7 36,7 52,0 36
Ферменты 8,4 13,5 13,7 10,0 14,7 9,5 17,6 10,2
Электролиты 8,0 4,6 15,2 8,5 12,3 7,0 11,9 6,75
Коагулограмма 16,5 4,2 16,1 2,66 17,0 6,2 16,6 8,8
Липопротеино-грамма 10,9 14,1 0,63 1,2 0,52 0,38 0,19 0,3
Гормоны РИА 2,1 8,8 2,6 27,3 3,5 37,0 2,7 34,4
Гормоны биохимические 1,0 5,8 0,45 4,0 0,27 3,2 0,42 3,5
Кинины - - 1,6 - - - 0,39
Профанализы 0,02 0,6 - - - - -
Всего 250869 (86%) 39398 (13,6%) 361280 (82%) 79049 (18%) 312855 (85%) 55321 (15%) 332865 (84,5%) 61147 (15,5%)
Одним из важных показателей деятельности лаборатории является степень автоматизации работы по ее отдельным подразделениям. Из 124 методов, используемых в настоящее время в биохимической лаборатории МОНИКИ, ручных - 64, полуавтоматических - 43 и автоматических - 17 (табл.3).
Обращает на себя внимание отсутствие автоматизации в работе группы свертывания крови. Между тем, изучение тромбоцитарного звена гемостаза показало, что для работы на современном методическом уровне необходимо приобретение автоматического тромбоаг-регометра. Примером внедрения автоматов в деятельность лаборатории является резкое увеличение анализов в 1990 г. по сравнению с 1980 г. Особенно резко (более, чем втрое) за этот период вырос объем гормональных исследований за счет внедрения автоматического обсчета данных (рис.3).
Большим и важным разделом работы лаборатории является проведение контроля качества. Как известно, внутрилабораторный и внешний контроль качества отражает аналитическую достоверность полученных результатов. В биохимической лаборатории МОНИКИ внутрилабораторный контроль качества на воспроизводимость и правильность систематически осуществляется с 1974 г., внешний контроль качества - 1-2 раза в год. Анализ внутрилабораторных ошибок проводится ежедневно. За этот период результаты с выявленными систематическими ошибками в клинику не выдавались. После устранения систематической ошибки анализы всем больным пе-
ределывались заново на той же тест-системе. Если поиск систематической ошибки не увенчался успехом, данный вид исследования переделывался другим референтным методом.
Таблица 3
Количество методов лабораторной диагностики в подразделениях лаборатории
Анализы Количество методов Автоматические Полуавтоматические Ручные
Общебиохимические 22 9 3 10
Ферменты 12 5 2 5
Электролиты 6 2 3 1
Коагулограмма 24 - 1 23
Липиды + ПОЛ 14 1 6 7
Гормональные РИА 20 - 20 -
Гормональные ИФА 5 - 5 -
Гормональные биохимические 6 - - 6
Кинины 10 - - 10
Профанализы 2 - - 2
Оценка компенсации сахарного диабета 3 - 3 -
Всего 124 17 43 64
40000 30000 20000 10000 о
34735 34058-33434_
9536
1980
111
Р1
1990
1995
1996
Рис.3. Динамика гормональных исследований.
Анализ случайных ошибок, по нашим данным, чаще связан с пре-аналитической фазой, за которую отвечает клиницист. Это, прежде всего, относится к подготовке больного к обследованию (прием лекарственных препаратов, влияющих либо на химическую реакцию, либо на диурез или гематокрит), к нарушению правил взятия крови, к несвоевременной доставке биоматериала в лабораторию, к несоответствию направления и биоматериала, к неверно указанному суточному диурезу и т.д. Анализ случайных ошибок, допущенных работниками лаборатории, касается чаще не методики выполнения анализа, а выписывания результатов (нечетко проставляются цифры или
функциональный тест обозначен сокращенно, либо показатель дан на английском языке и т.д.). Количество случайных ошибок можно свести к минимуму путем перевода регистратуры и внесения результатов выполненных исследований с «Хитачи-911» и ФП-901 на компьютер. При форс-мажорных ситуациях (отключение горячей воды, света, отсутствие соответствующих моющих средств) количество случайных ошибок увеличивается. Для их устранения в этот период, как правило, врачи-лаборанты устанавливают более тесный контакт с клиницистами для уточнения диагноза больного и выяснения цели направления на тот или иной вид исследования.
На аналитической фазе количество ошибок (чаще систематических) не превышает 4-5% и устраняется в тот же день благодаря проведению внутрилабораторного контроля качества на воспроизводимость и правильность.
Успеха на постаналитической фазе можно добиться только за счет более тесных контактов персонала лаборатории и клиницистов. Boone и соавт. [6] на основании анализа ошибок лабораторных данных в 570-коечной больнице пришли к заключению, что 46% ошибок относились к преаналитической фазе (ответственные клиницисты), 7% - к аналитической (ответственная лаборатория), 47% - к постаналитической фазе (интерпретация - ответственность за клиницистами и лабораторией). Было установлено, что при интерпретации результатов 21,6% ошибок были сделаны лабораторными работниками, а 25,4% - клиницистами. Лабораторные ошибки коснулись 336 больных, из них для 233 больных ошибка не имела никаких последствий в отношении диагностики и лечения, 78 больным были назначены процедуры, оказавшиеся излишними, но не связанные с риском для больного. Для 25 пациентов лабораторная ошибка обернулась риском для здоровья.
Известно, что около 10-20% назначений на анализы, с одной стороны, недостаточно обоснованы, а с другой стороны, такое же количество необходимых пациенту тестов не назначается. Для оценки правомерности назначения тех или иных лабораторных тестов вычисляется процент отличающихся от нормы показателей (табл.4). В отличие от данных, приводимых ММА им. М.И.Сеченова, в МОНИКИ общий процент измененных показателей выше. При этом анализы, выполняемые как экспресс, существенно не различаются между этими диагностическими центрами. При скрининговом исследовании содержания глюкозы в крови процент патологических результатов вдвое выше в МОНИКИ, чем в ММА, тогда как результаты гликемиче-ского профиля незначительно выше: в МОНИКИ - 56,9%, в ММА -47,6%.
Таблица 4
Доля показателей, отличающихся от нормы, по отдельным видам исследований, %
Показатель Количество анализов Процент патологических отклонений
общий понижение повышение
Глюкоза (скрининг) 1557 16,6 2,0 14,6
Гликемический профиль 1246 56,9 - 56,9
Амилаза мочи 822 17,6 - 17,6
Железо 922 40,3 40,3 -
Аланинтранспептидаза 4772 13,2 - 13,2
Фибриноген 1159 30,0 5,0 25,0
Активность фибриназы 1159 23,4 6,6 16,8
Протромбиновый показатель 1159 22,0 6,0 17,0
Адреналин мочи 823 63,5 2,8 60,7
Норадреналин мочи 823 78,3 - 75,3
17-КС мочи 213 30,9 14,0 16,9
17-ОКС мочи 1487 30,9 7,9 23,0
Кортизол крови 3084 28,6 12,1 16,5
Свободный кортизол мочи 403 62,8 25,3 37,5
ТТГ 16125 21,7 7,6 14,0
Т3 24748 16,3 7,9 8,4
Тд 24748 14,5 7,6 6,9
Антитела к тиреоглобули-ну 8198 19,0 - 19,0
АКТГ 1561 24,7 10,6 14,1
Инсулин 1981 34,8 7,6 27,2
С-пептид 1015 31,9 23,3 8,6
Антитела к инсулину 433 49,0 - 49,0
Пролактин 1294 44,7 14,9 29,8
Патологическое повышение амилазы мочи в МОНИКИ составило 17,6%, а в ММА на 103 определения - ни одного. Патологическое значение протромбинового показателя в МОНИКИ (22%) практически соответствует количеству патологических данных в экспресс-лаборатории ММА (27%) и более, чем в 3 раза выше, чем в аналогичной коагулогической лаборатории ММА (6,3%). В нашей лаборатории также зарегистрирован высокий процент патологических результатов при исследовании и других показателей гемостаза (фибриногена, активности фибриназы и т.д.). Все сказанное, с одной стороны, указывает на обоснованность назначений клиницистами, а с другой -отражает тесную связь врачей и сотрудников группы «Гемостаза» при многолетней работе по диагностике гемофилии, тромбоцитопатии, при обследовании больных, которым предстоит хирургическое вмешательство, либо назначениях противотромботической и антиагре-гантной терапии.
При оценке показателей, отражающих тиреоидный статус организма (ТТГ, Т3, Т4), в МОНИКИ в несколько раз чаще встречаются патологические величины (21,5, 16,3 и 14,5% соответственно) по сравнению с ММА (2,7%).
Хорошо известно, что гормональные исследования довольно дороги. Сотрудники гормональной группы лаборатории практически каждому пациенту из КДО и большинству больных из клиник объясняют правила подготовки к сдаче на тот или иной анализ. Доказательством целенаправленного обследования является особенно высокий процент патологических отклонений при исследовании гормонального профиля: катехоламинов (78,3%), 17-ОКС (30,9%), свободного корти-зола мочи (62,8%), антител к инсулину (49%), пролактина (44,7%) и др. Из этого следует, что более экономично и диагностически значимо выполнять меньший объем, но хорошо обоснованных анализов.
Годовая динамика патологических анализов, используемых при оценке тиреоидного статуса, показала увеличение числа больных, страдающих гипотиреозом и заболеваниями щитовидной железы в последние годы (повышенный уровень ТТГ в крови в 1995 г. встречался у 9,1%, а в 1997 г. - уже у 21% обследованных; по сравнению с 1996 г. в 1997 г. увеличилось на 3% число лиц с повышенным содержанием антител к тиреоглобулину). Особо следует подчеркнуть, что все чаще выявляются повышенные показатели содержания ТТГ и антител к тиреоглобулину без параллельного изменения уровней Т3 и Т4 и без клинических проявлений, т.е. лабораторными исследованиями удается выявлять субклинические формы гипотиреоза (функциональный гипотиреоз).
Не менее интересные данные были получены при определении наличия антител к инсулину у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом. Если с 1990 г. по 1993 г. наличие антител было обнаружено почти у 60% больных, то, начиная с 1994 г., этот показатель начал снижаться и в 1997 г. упал до 30%. Эти данные лишний раз объективизируют эффективность лечения сахарного диабета человеческими инсулинами.
Известно, что гиперпролактинемия встречается у женщин с частотой 1:2000 в общей популяции, и каждый третий случай женского бесплодия вызван повышением пролактина в крови. При обследовании нами 1294 пациентов в 1996 г. гиперпролактинемия выявлена у 29,8%, среди них примерно у 2% результаты указывали на наличие аденомы гипофиза. У отдельных больных уровень пролактина в крови настолько высок (свыше 10 тыс. мкЕд/мл, при норме до 600 мкЕд/мл), что позволяет поставить предварительный диагноз пролак-тиномы до визуализации гипофиза.
На основании анализа материала, представленного в табл.4, можно заключить, что назначение клиницистами того или иного вида лабораторного исследования достаточно обосновано и в целом отражает высокую степень тяжести больных, находящихся на обследовании и лечении в МОНИКИ.
Важным разделом работы лаборатории является разработка новых методов диагностики и участие сотрудников лаборатории в обеспечении лабораторными данными научных исследований клиницистов.
За последние годы был разработан РИА-метод определения свободной и конъюгированной фракций кортизола в моче [5], внедрение которого успешно осуществляется не только при обследовании больных с поражением эндокринной системы, но и при назначении синтетических глюкокортикоидов больным бронхиальной астмой, заболеваниями печени и др.
Разработан новый колориметрический метод определения активности трех форм калликреина плазмы (сыворотки) крови и его адсорбции на каолине. Метод коррелирует с кининогеназным способом, применяемым ранее. Химический метод определения активности калликреина позволяет установить характер (усилен, ослаблен) и степень нарушения кининогенеза, а также констатировать изменения конформационной структуры калликреина при терапевтической и хирургической патологии [2, 3, 4].
Практически большинство научных договоров института и диссертационных работ в большей или меньшей степени используют информацию, полученную в биохимической лаборатории.
Хотелось бы подчеркнуть, что на современном этапе развития медицины обращает на себя внимание рост стоимости затрат на диагностику и лечение различных заболеваний. Это диктует необходимость тщательного учета затрачиваемых средств и оптимизации затрат. Сотрудники лабораторий хорошо знакомы с этой ситуацией, тогда как наши «заказчики» - клиницисты - часто не осведомлены об их стоимости.
Модернизация процесса диагностики и биохимического целенаправленного мониторинга за качеством лечения имеет свои бесспорные преимущества только при более тесном контакте клиницистов с работниками лабораторий, поскольку открывает широкие перспективы для эффективного лечения пациентов и снижения себестоимости медицинских услуг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Большакова Т.Д.// Клин. лаб. диагн. - 1997,- №2 - С.39-44.
2. Суровикина М.С., Стамм М.В., Давыдова И.В., Суровикин B.B.II Тез. докл. V Все-росс. съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М. - 1995. - С.278-279.
3. Суровикина М.В., Стамм М.В., Суровикин B.B.II Бюлл. экспер. биол. мед. - 1997. - №1. -С.111-114.
4. Суровикина М.В., Стамм М.В., Суровикин B.B.II Клин. лаб. диагн. - 1997. - №6. -С.46.
5. Тишенина P.C., Валиулина Д.С., Дугинова Ю.А. // Тез. докл. V Всеросс. съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М. - 1995. - С.63.
6. Boone D.J. et al.// Clin. ehem. - 1993. -V. 39, № 7. - P.1461-1465.
