CC BY
214
Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с мигренью
Садоха К.А., Кистень О.В., Евстигнеев В.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Sadokha K.A., Kistsen V.V., Evstigneev V.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Anxiety-depressive disorders in patients with migraine
Резюме. В статье приводятся современные данные о распространенности и актуальности мигрени. В работе уделяется много внимания проблеме коморбидности и клинико-психологическим особенностям мигрени. Представлены данные многочисленных исследований, которые провели параллель между мигренью и эмоционально-личностными расстройствами, депрессией и тревогой, а также отображены результаты собственных исследований по изучению тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с мигренью. Ключевые слова: головная боль, мигрень без ауры, мигрень с аурой, распространенность мигрени, пациенты, цефалгия, диагностика, проблема коморбидности, психические расстройства, депрессия и тревога.
Медицинские новости. — 2018. — №3. — С. 23—27. Summary. In the article provides modern data on the prevalence and relevance of the migraine. In the work much attention is paid to the problem of comorbidity and clinical-psychological characteristics of migraine. In the article presents the data of numerous studies, which showed an association of migraine with emotionally-personality disorders, depression and anxiety, as well as the results of own research on the study of anxiety-depressive disorders in patients wtth migraine.
Keywords: headache, migraine without aura, migraine wtth aura, the prevalence of migraine, patients, cephalalgia, diagnostic, the problem of comorbidity, mental disorders, depression and anxiety Meditsinskie novosti. - 2018. - N3. - P. 23-27.
В Глобальном обзоре Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованном в 2015 году, проведен анализ заболеваемости и нетрудоспособности по всем известным в настоящее время нозологическим формам. Согласно данным этого анализа, мигренью страдает до 16% всего населения, причем среди женщин заболевание встречается чаще. По данным обзора ВОЗ, мигрень занимает шестое место среди специфических причин нетрудоспособности и первое - среди неврологических заболеваний [11]. В последнее время во всем мире уделяется огромное внимание изучению коморбид-ности мигрени. Многочисленные клинические и популяционные исследования выявили ее взаимосвязь с целым рядом психических расстройств. Достоверно известно, что мигренью страдают люди с определенными психологическими характеристиками: 1) с высоким уровнем притязаний (при отсутствии личностных качеств характера); 2) тревожностью;
3) высокой социальной активностью;
4) стремлением к лидерству; 5) хорошей социальной адаптацией [3-8, 10, 13, 14]. Для пациентов с мигренью характерны психастенические проявления, поведенческая и эмоциональная лабильность, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, особая чувствительность к
воздействию стрессовых факторов, низкая стресс-устойчивость [3, 4, 7, 8]. В большинстве случаев приступы возникают спонтанно, их появление непредсказуемо, что формирует у пациентов чувство опасения, тревоги, страха и, соответственно, нарушает повседневное функционирование [7, 8].
Обнаружено, что у лиц в возрасте 25-55 лет с мигренью и другими головными болями (ГБ) [9] распространенность большой депрессии при мигрени превышает ее распространенность в популяции в 3,5 раза, и эта ассоциация еще выше у пациентов с мигренью и аурой. Несколько позже эти авторы выявили, что наличие депрессии увеличивает риск возникновения новых случаев мигрени в 3,4 раза, что не было характерно для других типов тяжелой головной боли [10]. Кроме того, риск дебюта мигрени у пациентов с существующей депрессией колеблется от 2,8 до 3,5 и, наоборот, риск дебюта депрессии у пациентов с существующей мигренью составляет от 2,4 до 5,8 [7, 8, 10]. Известна также коморбидность мигрени с тревожными расстройствами. Обнаружено, что пациенты с мигренью имеют генерализованное тревожное расстройство в 3,9 раза выше, чем лица без мигрени [13]. Другие авторы показали, что генерализованное тревожное расстройство встречается в
5,3, а социальные фобии - в 3,4 раза чаще у пациентов с мигренью, чем у лиц без мигрени [14]. Отмечено, что распространенность генерализованного тревожного расстройства в 3,5-5,3 раза, а панического состояния - в 3,6-3,7 раза выше у пациентов с мигренью, чем у лиц, не страдающих мигренозной цефалгией. При этом, если частота новых случаев большой депрессии при мигрени в 2,7 раза выше, чем у лиц без мигрени, то заболеваемость большой депрессией у людей с комбинацией мигрени и любой формы тревожного расстройства выше уже в 22,8 раза по сравнению с заболеваемостью депрессией среди пациентов, страдающих только мигренью или только тревожными расстройствами [9, 10, 14, 16]. Таким образом, мигрень -это хроническое заболевание, которое обычно нарушает привычный жизненный стереотип. Распространенность мигрени и высокий уровень ее коморбидности с депрессией, тревогой, астенией, диссом-нией, паническими атаками, очевидные последствия для качества жизни пациентов инициировали дальнейшие исследования в этом направлении [1, 2, 6-8, 11, 13-16].
В данной статье изучены клинико-психологические (тревожно-депрессивные) расстройства у пациентов с мигренью.
Было обследовано 39 пациентов с мигренью (выделены 2 группы: мигрень без ауры - 27 (69%) и мигрень с аурой -12 (31%)). Диагноз мигрени выставлен согласно Международной классификации ГБ [12, 15]. Контрольную группу составили 22 здоровых добровольцев без головной боли.
Клинико-неврологический метод включал клиническое интервью и традиционный неврологический осмотр. Интенсивность болевой фазы приступов оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для оценки степени вегетативной дисфункции применялась «Анкета для выявления вегетативных нарушений» А.М. Вейна. При оценке состояния в межприступном периоде обращали внимание на расстройства сна, вегетативные нарушения, фон настроения, тревожность, другие болевые феномены и сопутствующие заболевания.
Нейропсихологическое исследование было направлено на оценку эмоциональной сферы (степень тревоги и депрессии), включало оценку уровней тревоги с помощью теста Спилберге-ра (STAI) - в модификации Ханина, а также оценку депрессии с помощью шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory).
Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы STATISTICA 6.0, параметрических методов оценки достоверности результатов - среднего значения и стандартного отклонения. Для оценки значимости различий межгрупповых показателей применяли критерий Манна - Уитни, корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента Спирмена. Корреляционный анализ осуществлялся при коэффициенте корреляции p<0,05. Различия выборок считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Из 39 пациентов у 27 (69%) была диагностирована мигрень без ауры (МБА), у 12 (31%) - с аурой (МА). Зрительная аура сопровождала все приступы у 12 пациентов с МА, сенсорная и речевая - только в части атак. Зрительные нарушения в виде мерцающих точек и линий перед обоими глазами отмечались у 10 пациентов, в виде искажения формы и величины окружающих предметов - в 2 случаях. У 3 пациентов зрительная аура сочеталась
с сенсорными нарушениями: у 1 - онемение в руке, у 2 - по типу дигито-линг-вального синдрома (ощущение ползания мурашек начиналось с пальцев кисти, поднималось вдоль верхней конечности по локтевому краю, распространялось на нижнюю часть лица, язык, сопровождалось нарушением речи). У 1 пациентки зрительная аура сочеталась с ложными обонятельными ощущениями. Такие симптомы продолжались не более 30 минут. Средняя продолжительность ауры составила 17±8,4 минуты. Частота наследственного анамнеза у обследуемых 22 пациентов составила 56%, причем в 12 (31%) случаях - по материнской линии. Среди больных преобладали женщины - 27 (69%), мужчин было 12 (31%). Дебют болезни - от 12 до 62 лет (средний возраст - 29,1±0,5 года), длительность заболевания составила 14,7±3,9 года при МБА и 14,2±2,9 года при МА. При сравнительном анализе продолжительности заболеваний достоверных различий между группами МБА и МА не выявлено. В 27 (69%) случаях отмечалось 5 и более приступов в месяц, в 12 (31%) - менее 2 в месяц. Длительность атак ГБ составила в среднем 8,04±4,1 и 8,8±1,7 часа при МБА и МА соответственно. Достоверных различий в продолжительности приступов цефалгий в обеих группах при мигрени не выявлено. У подавляющего большинства пациентов - 34 (88%) - преобладали приступы бодрствования или смешанные приступы, у 5 (12%) отмечались исключительно приступы сна. Симптомы продромального периода возникали перед приступом мигрени в пределах от нескольких часов до суток. В продромальной фазе приступа чаще встречались следующие симптомы: раздражительность, повышенная возбудимость нервной системы у 14 пациентов, физическая гиперактивность - у пяти, зевота или избыточная сонливость - также у пяти, непреодолимые пищевые пристрастия - в 4 случаях, нарушение концентрации внимания - в 3, ано-рексия - в двух, усиление функции кишечника и мочевого пузыря - в двух, трудности фокусирования зрения - в двух, смазанность речи - также в двух наблюдениях.
По завершении продромального периода начиналась аура или болевая
фаза приступа. В 30 (77%) случаях боль носила односторонний характер, у всех - с чередованием стороны, у 9 (23%) - двусторонний с преобладанием стороны, чаще левой. Преимущественно левосторонняя и правосторонняя локализация приступов встречались в 22 (56%) и 17 (44%) случаях соответственно. У 10 пациентов сторона боли менялась в течение одной атаки. Боль возникала в области внутреннего глаза, окологлазничной или лобно-височно-орбитальной зоне (передней локализации), вначале была давящей, затем распространялась у всех пациентов на половину головы, нарастала по интенсивности. Все 39 пациентов отметили постепенное нарастание боли от слабой и умеренной до интенсивной. Интенсивность боли в разгар приступа все пациенты оценили как значительную, чрезвычайно интенсивную. Интенсивность головной боли по визуальной аналоговой шкале при МА составила 93,0±5,3, что достоверно выше, чем при МБА - 89,8±5,8 (р<0,05). У 29 пациентов боль была изначально пульсирующей, у 10 - вначале давящей, затем в разгар или в конце приступа присоединялся пульсирующий компонент, при этом боль усиливалась с каждым ударом пульса. Боль во всех случаях усиливалась при движении, физическом и эмоциональном напряжении. Приступы были однотипными по характеру. Среди сопутствующих симптомов в болевой фазе приступа испытывали тошноту 100% пациентов, рвоту - 64%, фонофобию - 58%, фотофобию - 42%, осмофобию - 7%. В значительной степени в период приступа были снижены физическая активность и работоспособность(пациенты в разгар приступа вынуждены были лежать в постели). После болевой атаки у всех пациентов отмечался не более суток постдромальный период, во время которого беспокоили общая слабость, потеря энергии, подавленность, нарушение координации и аппетита, сонливость.
Наиболее частыми провоцирующими факторами при МА и МБА были эмоциональный стресс (у 29% пациентов), менструация (25%), недостаточный и/или избыточный ночной сон (10%), перемена погоды (5%), умственные нагрузки (5%), физическая нагрузка (4%), пищевые
ШЛ Клиническая характеристика приступов мигрени и динамики течения приступов
Показатель Мигрень
МБА МА
Продолжительность приступов головной боли (часы) 8,04±4,1 8,8±1,7
Интенсивность головной боли (по ВАШ) 89,8±5,8 93,0±5,3
Достоверность р<0,05 р<0,05
Частота приступов головной боли (<2 в месяц) 5 7
Частота приступов головной боли (>5 в месяц) 10 15
Средняя длительность заболевания (лет) 14,7±3,9 14,2±2,9
МНЕ Уровень тревожности и степень депрессии в основной и контрольной группах
1руппа наблюдения Личностная тревожность Реактивная тревожность Степень депрессии
Мигрень без ауры 48,9±11,2 34,2±12,4 20,2±7,5
Мигрень с аурой 50,9±7,6 38±14,6 18,5±9,5
Контрольная группа 31,5±9,5 16,9±7,0 4,3±3,7
Достоверность <0,001 <0,001 <0,001
факторы (4%), голод (3%), острые запахи (3%), зрительные стимулы (2%), 10% пациентов не могли определить провоцирующий фактор болевых пароксизмов. 12% пациентов с приступами сна жаловались на бессонницу, обусловленную повышенной тревожностью. При неврологическом объективном осмотре значимых отклонений от нормы отмечено не было. В 12 (31%) случаях выявлена микроочаговая неврологическая симптоматика в виде сглаженности носогуб-ной складки с одной стороны, слабости конвергенции с одной или обеих сторон, девиации языка. Наиболее частыми объективными симптомами были оживление симметричных глубоких рефлексов, тремор вытянутых пальцев рук и/или тремор век. Симптомы вегетативной дисфункции выражались в изменении цвета кожных покровов, стойком белом или красном дермографизме, нарушении потоотделения (акрогипергидроз и общий гипергидроз), колебании артериального давления и частоты сердечных сокращений. Из сопутствующих заболеваний встречались нарушения сна (43%), астения (29%), заболевания желудочно-кишечного тракта (21%), гипервентиляционный синдром (18%), панические атаки (14%), лекарственный абузус (злоупотребление обезболивающими препаратами) - в 12 (31%) случаях (таблица 1).
Исследование тревожно-депрессивных расстройств с использованием тестов Спилбергера - Ханина и Бека у пациентов с мигренью выявило высокую личностную тревожность (50,9±11,2 - МБА и 52,9±7,6 - МА), высокую и умеренную реактивную тревожность (34,2±12,4 - МБА, 38±14,6 - МА), высокую степень депрессивных расстройств (20,2±7,5 - МБА и 18,5±9,5 -МА). При сравнительном анализе психологических особенностей основной и контрольной групп выявлены достоверные различия. Результаты представлены в таблице 2.
Анализ эмоциональной сферы показал, что повышенная тревожность наблюдается у 32 (82%) пациентов с мигренью, снижение настроения - у 26 (67%). По данным теста Спилбергера, средний балл реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) у пациентов достоверно превышал показатель здоровых. Умеренная (30<ТР<46) или высокая тревога (>46) отмечалась у 32 (82%) пациентов, 7 (18%) человек имели нормальные показатели РТ и ЛТ. Депрессия отмечалась у 26 (67%) пациентов, из них у 8 (21%) - умеренная (9<Д<16) и у 18 (46%) - выраженная (>16). Следовательно, тревога встречается у пациентов с мигренью чаще, чем депрессия (у 82% и 67% пациентов соответственно).
Оценка эмоциональных нарушений с учетом возраста с помощью теста Спилбергера показала, что большинство пациентов 32 (82%) молодого (до 40 лет) и старшего возраста (после 40 лет) имели умеренную (30<ТР<46) или высокую тревогу (>46). Результаты анализа эмоциональных нарушений показали, что средние показатели реактивной и личностной тревожности по данным теста тревожности Спилбергера в группах молодого (ММВ) и старшего возраста (МСВ) были сопоставимыми. Средние баллы по шкале депрессии Бека в сравниваемых возрастных группах также были сопоставимыми, но значительно превышали показатели здоровой популяции. Большинство пациентов имели умеренную (15<Д<20) или выраженную депрессию (>20). Нормальные показатели по шкале Бека зафиксированы у 13 (33%) представителей обеих групп (у 14% - в группе ММВ и 19% - в группе МСВ). У пациентов с возрастом происходит изменение типичного для мигрени паттерна в виде урежения приступов, снижения частоты продромальных признаков, односторонней локализации, пульсирующего характера боли, рвоты. Увеличение частоты сопровождающих приступ вегетативных симптомов и тяжести постдромального периода мигрени в старшем возрасте отмечались у пациентов с частыми приступами в начальном периоде заболевания. Возможная предпосылка сохранения и персистирования мигрени в старшем возрасте - сохраняющаяся повышенная возбудимость корковых отделов.
Для оценки влияния эмоционального фона на динамику мигрени были отдельно изучены личностная тревожность, реактивная тревожность и депрессия у пациентов с разным характером цефалгии. По характеру течения было выделено несколько групп: 1) пациенты с впервые возникшими приступами, с увеличением частоты приступов ГБ; 2) с уменьшением частоты приступов ГБ; 3) с отсутствием динамики в течении мигрени.
При сравнительном анализе показателей личностной, реактивной тревожности и степени депрессии в группах с впервые возникшей мигренью и у пациентов без динамики в течении
ДВЯЯ Психологические особенности мигрени с разным характером течения
1руппа наблюдения Личностная тревожность Реактивная тревожность Степень депрессии
Возникновение приступов ГБ впервые 39,8±8,0 20,5±12,8 15,6±9,9
Контрольная группа 31,7±9,5 16,7±7,0 4,5±3,7
Р <0,01 <0,01 <0,01
Увеличение частоты приступов ГБ 50,3±11,0 36,6±11,4 24,8±8,0
Контрольная группа 30,7±9,5 15,7±7,0 4,5±3,7
Р <0,01 <0,01 <0,01
Уменьшение частоты приступов ГБ 34,5±8,5 19,4±6,7 15,2±6,0
Контрольная группа 31,7±9,5 16,7±7,0 4,5±3,7
Р <0,05 <0,025 <0,05
Динамики в частоте приступов нет 41,5±8,5 22,4±6,9 15,8±10,3
Контрольная группа 31,7±9,5 16,7±7,0 4,5±3,7
Р <0,01 <0,01 <0,01
заболевания значимых различий не выявлено. В группе с положительной динамикой (с уменьшением частоты приступов) показатели тревожности незначительно превышают таковые в контрольной группе. Степень депрессии в группах с впервые возникшей мигренью, с уменьшением частоты приступов и у пациентов без динамики в течении заболевания - умеренная (15<Д<20).
Таким образом, анализ эмоциональной сферы показал, что повышенная тревожность и снижение настроения обнаруживались у 32 (82%) и 26 (67%) пациентов с мигренью соответственно. Средний балл РТ и ЛТ у пациентов достоверно превышал показатель здоровых. Умеренная или высокая тревога отмечалась у 32 (82%) пациентов, а у 7 (18%) были нормальные показатели РТ и ЛТ. Депрессия отмечалась у 26 (67%) пациентов, из них у 8 (21%) она была умеренной и у 18 (46%) - выраженной. Следовательно, тревога встречается у пациентов с мигренью чаще, чем депрессия (у 82% и 67% пациентов соответственно). При этом высокая депрессия обнаруживается чаще, чем высокая тревога.
Изучение различных типов течения мигрени выявило некоторые различия по уровню личностной, реактивной тревожности и степени депрессии. При этом наиболее высокие показатели тревожности и выраженную степень депрессии демонстрируют пациенты
с нарастанием частоты приступов (табл. 3).
Психологические особенности мигрени с разным характером течения
Для того чтобы установить, какая из основных характеристик приступа (частота, интенсивность, продолжительность) является определяющей, было проведено сравнение пациентов: 1) с редкими (<2 в месяц) и частыми (>5 в месяц) приступами; 2) с умеренными (ВАШ<75%) и сильными (ВАШ >90%); 3) с короткими (<6 ч) и продолжительными (>48 ч).
Показано, что пациенты с редкими атаками имеют более благоприятное течение мигрени, более низкий уровень депрессии и вегетативной дисфункции. Пациентам с частыми атаками, напротив, характерно большее количество сопровождающих приступ симптомов и провоцирующих факторов. Они также имеют достоверно более высокие показатели по шкале депрессии и шкале вегетативной дисфункции. При этом наиболее высокие показатели тревожности и более выраженную степень депрессии демонстрируют пациенты с нарастанием частоты приступов (см. табл. 3).
Пациенты с менее интенсивной болевой фазой при приступах имеют меньшую длительность заболевания (ДЗ) и продолжительность атак, чаще страдают двусторонними приступами, имеют меньше сопутствующих вегета-
тивных симптомов. Группа с выраженной по интенсивности болевой фазой характеризуется большей ДЗ и продолжительностью приступов, преобладанием гемикраниальных приступов, большей представленностью вегетативных симптомов. При этом выявлена тенденция к более высокому уровню депрессии, положительная корреляция между силой боли и продолжительностью атак. С течением заболевания сила боли нарастает; более интенсивные атаки являются более продолжительными и почти всегда односторонними.
Показано, что продолжительные атаки более характерны для женщин, являются более интенсивными, при них чаще обнаруживаются нарушения сна. Короткие приступы более характерны для мужчин и для пациентов с МА. Высокие показатели депрессии и тревоги обнаружены именно у пациентов с продолжительными, частыми и интенсивными приступами.
В 30 (77%) случаях боль носила односторонний характер, у всех - с чередованием стороны, у 9 (23%) - двусторонний характер с преобладанием стороны, чаще слева. Преимущественно левосторонняя и правосторонняя локализация приступов встречалась в 22 (56%) и 17 (44%) случаях соответственно. У 10 пациентов сторона боли менялась в течение одной атаки. Таким образом, лишь 9 пациентов имели двусторонние приступы. Выявлено, что односторонние приступы являются более типичными и длительными, провоцируются большим числом факторов, характеризуются большим числом вегетативных нарушений в межприступном периоде (МПП), то есть в целом протекают тяжелее. Следовательно, наличие латерализации предопределяет более тяжелое течение мигрени. Дальнейший анализ показал, что правосторонние приступы продолжительнее, чаще наблюдаются вегетативные нарушения в МПП. Левосторонние приступы - менее длительные, актуальным провокатором является избыток ночного сна, чаще в МПП встречаются нарушения сна. Степени депрессии и тревоги в группах с право- и левосторонними приступами были сопоставимы, поэтому можно констатировать, что эти показатели не связаны со стороной боли.
С целью изучения влияния длительности заболевания на течение мигрени проведено сравнение пациентов с наименьшей (менее 10 лет), средней (20-30 лет) и наибольшей (>30 лет) длительностью заболевания. Обнаружено, что с течением мигрени нарастает интенсивность болевых атак, увеличивается удельный вес таких провокаторов, как эмоциональный стресс и перемена погоды, увеличивается частота нарушений сна в МПП и абузусного фактора. Однако самые высокие показатели депрессии и тревоги отмечены у пациентов с ДЗ от 20 до 30 лет. Таким образом, клинические параметры мигрени, с одной стороны, характеризуются эмоциональными характеристиками, с другой - имеют различную динамику во времени.
В обследованной нами группе пациентов у подавляющего большинства (у 34 (88%)) преобладали приступы бодрствования или смешанные приступы, у 5 (12%) отмечались исключительно приступы сна. В сравнительном анализе показано, что у пациентов с мигренью бодрствования (МБ) в относительно более молодом возрасте реже наблюдаются нарушения сна и вегетативные нарушения в МПП. Эти пациенты имеют относительно невысокие уровни тревоги (РТ - 32, ЛТ - 40), депрессии (14), удовлетворительное самочувствие в МПП. Пациенты с мигренью сна достоверно старше, характеризуются большой частотой вегетативных расстройств, наличием стойких нарушений сна в межприступном периоде, достоверно более высокими (р=0,02) уровнями депрессии (24 балла) и тревоги (РТ - 36, ЛТ - 50), что определяет значительную дезадаптацию этих пациентов в МПП.
Женщины составляли большинство обследуемых пациентов - 27 (69%). Им характерно более тяжелое течение как приступа (типичность атак, больше продолжительность, вегетативное сопровождение), так и МПП (чаще обнаруживаются и другие болевые синдромы, ДПМ, вегетативные нарушения, заболевания ЖКТ). Также им свойственен более высокий уровень тревоги и депрессии, актуальным провокатором являлся стресс. Для мужчин (12 (31%)) была характерна меньшая длительность заболевания, но более ранний дебют мигрени, большая частота мигрени с аурой, меньшее число типичных провокаторов (актуальный про-
вокатор - физическая нагрузка) и более низкие, чем у женщин, уровни депрессии (22 и 12 баллов; р=0,04) и тревоги (женщины: РТ - 38, ЛТ - 50; мужчины: РТ - 32, ЛТ - 40; р=0,003).
Было выявлено, что пациенты с МА являются достоверно более молодыми, имеют более ранний дебют заболевания и более редкие приступы. Приступы МА характеризуются большей частотой основных симптомов атаки (рвота, фото- и фонофобия), симптомов после атаки (в первую очередь, сонливости), большей частотой периорбитальной локализации боли и наследственного анамнеза, то есть являются более типичными. При МА в межприступном периоде несколько чаще обнаруживаются вегетативные нарушения. Психологические характеристики, характер сопутствующих нарушений при МБА и МА не различались.
При сравнении групп пациентов с высокой депрессией и без депрессии, а также с высокой тревогой и без тревоги установлено, что группы с высокой тревогой и высокой депрессией чрезвычайно схожи между собой по большинству клинических и психологических параметров и отличаются от групп без депрессии и тревоги следующими характеристиками:
1) большей длительностью болезни и большей продолжительностью атак;
2) преобладанием приступов сна и большей частотой нарушений сна в межприступном периоде (если большинство пациентов (94%) без депрессии имели исключительно приступы бодрствования, то 100% пациентов с достоверно более высокими (р=0,02) уровнями депрессии (24 балла) и тревоги (РТ - 36, ЛТ - 50) -исключительно с приступами сна, то есть вообще не имели приступов бодрствования); 3) более выраженной вегетативной дисфункцией, в том числе большим числом вегетативных нарушений как в приступе, так и в МПП.
На основании вышеизложенного был составлен перечень факторов, которые определяют более тяжелое течение мигрени: 1) значительная продолжительность атак (>20 часов); 2) преобладание приступов мигрени сна (>1/3 всех приступов); 3) наличие сопутствующей депрессии (>20 баллов) и тревоги (РТ>40, ЛТ>50); 4) нарушения сна в МПП; 5) вегетативные нарушения в МПП, высокий балл вегетативной дисфункции (>40 баллов).
Полученные результаты являются базой для проведения дальнейших исследований с целью изучения мигрени и составления перечня факторов, негативно влияющих на течение заболевания. Большинство этих факторов представляют собой коморбидные нарушения. Выявление и лечение комор-бидных нарушений должно стать важной составляющей ведения пациента с мигренью. В свою очередь, своевременные адекватные терапевтические мероприятия будут способствовать улучшению качества жизни пациентов, возвращению их к труду, сокращению временной нетрудоспособности и экономических затрат, что имеет важное практическое и медико-социальное значение [1, 2, 5-11, 13, 14, 16].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Амелин А.В. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) / А.В. Амелин, Ю.Д. Игнатов, А.А. Скоромец и др. - М., 2011. - 265 с.
2. Артеменко А.Р. Хроническая мигрень: клиника, патология, лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13. - М., 2010. - 48 с.
3. Вознесенская Т.Г. // Фарматека. - 2008. - №6 (160). - С.10-55.
4. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. - М., 2012. - 568 с.
5. Корешкина М.И. Совершенствование клинико-инструментальных подходов к диагностике и лечению мигрени: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -СПб, 2014. - 42 с.
6. Морозова О.Г. // Здоров'я УкраУни. - 2010. -№12. - С.19-20.
7. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия. Практическое руководство. - М., 2014. - 336 с.
8. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. - М., 2011. -624 с.
9. Breslau N., Schultz L.R., Stewart W.F, et al. // Neurology. - 2000. - Vol.54. - P.308-313.
10. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F, et al. // Neurology. - 2003. - Vol.60. - P.1308-1312.
11. Global, regional and national incidence, prevalence and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. -2016. - Vol.388. - P.1545-1602.
12. Heada^e Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders // Cephalalgia. - 2013. - Vol.33, N9. - P.629-808.
13. McWilliams L.A., Goodwin R.D., Cox B.J. // Pain. -2004. - Vol.111. - P.77-83.
14. Merikangas K.R., Angst J., Isler H. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1990. - Vol.47. - P.849-853.
15. The International classification of headache disorders // Cephalalgia. - 2003. - Vol.24, Suppl.1. -P.1-160.
16. Zwart J.A., Dyb G., Hagen K. // Eur. J. Neurol. -2003. - Vol.10. - P.147-152.
Поступила 26.12.2017 г.
