CC BY
18
17. Deyo, R. A. Diagnostic Evaluation of LBP. Reaching a Specific Diagnosis is Often Impossible / R. A. Deyo // Arch. Intern. Med. - 2002. - № 162. - P. 1444-1447.
18. Maureen, C. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbal Spine in People without Back Pain / C. Jensen Maureen [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1994. - № 331. - P. 1525-1526.
19. Ebner, F. Sonographic demonstration of lumbar disc herniation / F. Ebner, E. Tolly, W. Kopp // J. Ultrasound Med. -1986. - № 4. - P. 193-196.
20. Saifuddin, A. The value of lumbar spine magnetic resonance imaging in the demonstration of annular tears / A. Saifuddin [et al.] // Spine. -1998. - № 3. - P. 453-457.
21. Kamei, K. Ultrasonic level diagnosis of lum-
bar disc herniation / K. Kamei, K. Hanai, N. Metsui // Spine. - 1990. - № 11. - P. 1170-1174.
22. Ultrasound image of the lumbar spine and lumbosacral transition. Ultrasound anatomy and possibilities for ultrasonically-controlled facet joint infiltration / K. Kullmer [et al.] //1. Orthop. Ihre Grenzgeb. -1997. - № 4. - P. 310-314.
23. Suarez-Almazor, M. E. Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain. Proposed guidelines would increase utilization / M. E. Suarez -Almazor [et al.] // Arch. fam. Med. - 2000. - № 9. - P. 1015-1021.
24. Lebkowska, U. Visualization of the model of human lumbosacral spine in ultrasound examination/ U. Lebkowska, W. J. Lebkowski // Ann. Med. Univ. Bialyst. Pol. - 1993. - № 1. - P. 100-106.
УДК 616.89-008.454:616.72-002-053.9 Е. А. ЗАМЯТИНА, Г. Г. БАГИРОВА
ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТЕОАРТРОЗОМ
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург E. A. ZAMYATINA, G. G. BAGIROVA
ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS IN ELDERLY PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОСТЕОАРТРОЗ, ПОЖИЛЫЕ ЛИЦА, ДЕПРЕССИЯ, ТРЕВОГА.
РЕЗЮМЕ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить наличие признаков тревоги и депрессии у больных пожилого и старческого возраста с остео-артрозом (ОА).
В работе представлены результаты исследования 120 пациентов пожилого и старческого возраста с ОА. Использованы психометрические шкалы Спилбергера и Цунга. В результате исследования было выявлено, что большинство пациентов пожилого возраста с ОА имеют признаки депрессии и тревоги.
KEY WORDS: OSTEOARTHROSIS, THE ELDERLY, DEPRESSION, ANXIETY.
SUMMARY
The aim of the research: to identify the presence of signs of anxiety and depression in elderly patients with OA.
Замятина Екатерина Александровна - аспирант кафедры поликлинической терапии, [email protected]. Багирова Генриетта Георгиевна - д. м. н., проф., зав. кафедрой поликлинической терапии, [email protected], тел. (3532) 63-69-80.
The paper presents the results of the study of 120 patients of elderly age with OA. The psychometrical Spilberger and Tsung scales were used for the assessment of anxiety and depression. As a result of investigation it was revealed that the majority of older patients with OA have signs of depression and anxiety.
Последнее десятилетие все большее внимание уделяется оценке психологического статуса пациентов, особенно увеличился интерес к проблеме тревожных и депрессивных состояний среди пациентов терапевтического профиля. Это связано с увеличением частоты встречаемости указанных психических нарушений среди населения и их негативным влиянием на течение многих соматических заболеваний. этот факт находит отражение в многочисленных клинических и фармако-эпидемиологических исследованиях, подтверждающих социальную значимость этих нарушений. По данным отечественного исследования КОМПАС, тревожно-депрессивные расстройства выявляются почти у половины пациентов терапевтического профиля [8]. Согласно литературным данным, симптомы тревоги и депрессии наблюдаются у 25-30% лиц старше 65 лет, причем на фоне сопутствующих соматических заболеваний эта цифра достигает 50% [8, 10, 20, 22, 27, 29].
Наличие тревоги и депрессии оказывает существенное влияние на риск осложнений, качество жизни пациентов, трудоспособность, частоту обращений к врачам и приверженность к лечению [1, 11, 21, 26]. Достаточно часто депрессия и тревога, в том числе у старших возрастных групп, остаются невы-явленными [23], что связано с диагностическими трудностями этих состояний среди врачей терапевтического профиля.
Депрессия - психопатологическое состояние, характеризующееся сочетанием подавленного настроения и снижения психической и двигательной активности с соматическими вегетативными симптомами [17, 18, 19, 25, 28, 30]. По данным ВОЗ, депрессией страдают от 4 до 6% людей в популяции (приблизительно 120-122 млн человек). Среди больных хроническими соматическими заболеваниями распространенность депрессии достигает 20-60%, а при целенаправленном обследовании признаки ее выявляются у 45-95% пациентов, обращающихся за помощью к врачам [24, 27]. Депрессия снижает адаптационные возможности пациента, может служить фактором, ухудшающим прогноз болезни в большей степени, чем хронические соматические заболевания, препятствует полноценной жизнедеятельности [2].
Тревога - наиболее встречающийся в клинике феномен, субъективно характеризующийся чувством недифференцированной опасности и сопровождающийся соматовегетативным синдромом [7]. Тревожные расстройства в общемедицинской практике, по данным ВОЗ, наблюдаются у 10% пациентов, а субклинические состояния могут встречаться и у 76% пациентов [13].
Наиболее часто тревожно-депрессивные расстройства наблюдаются при хронических заболеваниях с длительным болевым синдромом. Одним из таких заболеваний и является остеоартроз (ОА). Длительно сохраняющийся болевой синдром, нарушение функции суставов и ограничение двигательной активности у пациентов с ОА могут вызвать психические расстройства тревожно-депрессивного характера [3, 6, 12]. Развитие этих расстройств приводит к усилению болевого синдрома, а он, в свою очередь, усугубляет течение тревоги и депрессии. Таким образом, формируется порочный круг, что приводит к резистентности к проводимой терапии и ухудшению течения и прогноза ОА [9, 12].
Терапия хронических заболеваний, в том числе и ОА, ориентирована во многом на мобилизацию и активацию резервов больного человека. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности [4].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявить наличие признаков тревоги и депрессии у больных пожилого возраста с ОА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Методом случайной выборки было отобрано 120 пациентов, обратившихся к участковому врачу по поводу болей в коленных и тазобедренных суставах. Возраст больных колебался от 60 до 80 лет (средний возраст - 68,5±8,8 года), в основном преобладали женщины. Всем больным был выставлен диагноз ОА.
Все пациенты были разделены на группы: по возрасту - I группа - 60 человек от 60 до 69 лет (средний возраст 61,7±4,4), II группа - 60 человек от 70 до 80 лет (средний возраст - 73,3±4,06); по длительности заболевания - I группа - 34 человека (средний возраст - 62,2±2,4) с длительностью менее 5 лет, II группа - 44 человека (средний возраст - 65,6±2,3) с длительностью от 5 до 10 лет и III группа - 42 человека (средний возраст - 71,6±4,3) с длительностью более 10 лет.
У всех больных определяли степень выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и индекс тяжести артроза (индекс Лекена).
Для оценки состояний тревоги и депрессии у больных использованы психометрические шкалы Спилбергера и Цунга [15, 31].
Шкала оценки тревоги, как состояния, и черты характера (State-Trait Anxiety Inventory), разработанная Спилбергером с соавторами, позволяет оценивать как конституциональную тревожность (тревожность как черта личности), так и клинически выраженную тревогу (тревога как состояние).
Формулировки пунктов шкалы составлены на основе серии психологических интервью с пациентами. Наиболее важные симптомы и признаки тревоги сформулированы в виде доступных для понимания пациента утверждений. Шкала состоит из двух подшкал: «Тревога как состояние» (пункты 1-20) и «Тревога как черта личности» (пункты 21-40). Пункты первой подшкалы ориентируют пациента на описание своего состояния в данный момент - реактивная (ситуативная) тревога (РТ), а пункты второй нацелены на описание привычной нормы самоощущения - личностная тревога (ЛТ). Анкету заполняли сами пациенты. Результаты оцениваются в баллах. Балл определяется в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл по каждой подшкале составляет 80. При этом, чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной). При интерпретации
оренбургский медицинский вестник, том I, № 2
таблица 1
Уровень тревоги у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом
Тревога Низкая Умеренная Высокая Итого
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Ситуативная тревога 82 68,3 33 27,5 5 4,2 120 100
Личностная тревога 1 0,8 15 12,5 104 86,7 120 100
таблица 2
Уровень депрессии у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом
Нет депрессии Легкая депрессия Маскированная депрессия Итого
Абс. значение 34 6 80 120
% 28,3 5 66,7 100
Диаграмма 1. Уровень тревоги и депрессии в зависимости от возраста у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом. * - статистически значимые различия между показателями I и II группы (р<0,005).
Диаграмма 2. Уровень тревоги и депрессии в зависимости от длительности заболевания у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом. • - статистически значимые различия между показателями I и II группы (р<0,005); ** - между показателями I и III группы (р<0,005).
Таблица 3
Выраженность уровня тревоги и депрессии в зависимости от интенсивности боли у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом
ВАШ ВАШ Индекс Лекена до 12 Индекс Лекена > 12
40-70 мм >70 мм баллов баллов
Низкая РТ 37 45 46 36
Умеренная РТ 3 30 3 30
Высокая РТ 0 5 0 5
Низкая ЛТ 1 0 1 0
Умеренная ЛТ 11 4 15 0
Высокая ЛТ 28 76 33 71
Нет депрессии 33 1 34 0
Легкая депрессия 0 6 6 0
Маскированная депрессия 7 73 9 71
Примечание. РТ - ситуативная тревога, ЛТ - личностная тревога.
Диаграмма 3. Выраженность уровня тревоги и депрессии в зависимости от интенсивности боли у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом.
Примечание. РТ - ситуативная тревога, ЛТ - личностная тревога.
показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов - низкая, 31-44 балла - умеренная, 45 и более - высокая.
Шкала Цунга предназначена для самооценки депрессии. Шкала включает 20 пунктов, каждый из
которых определяет субъективную частоту («крайне редко», «редко», «часто», «большую часть времени или постоянно») симптомов депрессии. Пункты 1, 3, 4, 7, 10, 13, 15, 19 оцениваются в баллах от 1 до 4 в прямой, остальные (пункты 5, 6, 11, 12, 16, 17,
18, 20) - в обратной последовательности. При заполнении бланка шкалы пациент отмечает крестиком ячейки тех вариантов ответов, которые наиболее точно соответствуют его состоянию. В результате получаем уровень депрессии (УД), который колеблется от 20 до 80 баллов. Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более чем 70 баллов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании ситуативной тревоги по шкале Спилбергера было выявлено, что у 68,3% пациентов она низкая, а личностная тревога у 86,7% больных - высокая. При исследовании депрессии по шкале цунга у 66,7% пациентов определялась маскированная (скрытая) депрессия (табл. 1, 2).
Личностная тревожность представляет собой конституциональную черту, обусловливающую склонность воспринимать угрозу в широком диапазоне ситуаций. При высокой личностной тревожности каждая из этих ситуаций будет обладать стрессовым воздействием на субъекта и вызывать у него выраженную тревогу. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Скрытая депрессия (маскированная, соматизированная) - депрессивные состояния, в клинической картине которых на передний план выступают вегетативные и соматические расстройства, маскирующие собственно депрессивные симптомы. Отсутствие депрессивной симптоматики лишь кажущееся. Поэтому в таких случаях человек обращается к участковому врачу и предъявляет обычные, привычные для этого специалиста жалобы на общую слабость, недомогание, разбитость. Кроме того, больные жалуются на боли или неприятные ощущения в теле, причем эти симптомы могут появляться где угодно. Назначение стандартной терапии в этих случаях оказывается малоэффективным [14].
Было выявлено, что все средние показатели тревоги и депрессии были достоверно выше в старшей возрастной группе (диаграмма 1).
В зависимости от длительности заболевания установлено, что средние показатели ситуативной тревоги ниже в группе с длительностью заболевания менее 5 лет, а выше в группе с длительностью
более 10 лет. Показатели личностной тревоги также ниже в группе менее 5 лет, а выше в группах от 5 до 10 лет и более 10 лет. Между собой показатели этих групп статистически значимых различий не имеют.
Средние значения уровня депрессии самые низкие в группе менее 5 лет и самые высокие в группе более 10 лет. Достоверных отличий между показателями групп от 5 до 10 лет и более 10 лет не выявлено (диаграмма 2).
В зависимости от интенсивности боли по шкале ВАШ и индексу Лекена было выявлено, что чем более выражен болевой синдром, тем выше уровень депрессии и тревоги (табл. 3, диаграмма 3).
Наше исследование показало, что уровень депрессии и тревоги повышается в зависимости от возраста пациента, длительности заболевания и выраженности болевого синдрома. Это связано с тем, что ОА относится к возраст-ассоциированным заболеваниям и чаще всего, чем старше возраст, тем больше стаж заболевания. Хроническая боль приводит к развитию скрытой депрессии и тревоге, которые, в свою очередь, усугубляют симптомы соматического заболевания. Возникает порочный круг между со-матикой и тревожно-депрессивными состояниями.
Оценка психологического состояния пациента является необходимым компонентом диагностического комплекса при обследовании больного с хроническим болевым синдромом. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью и психоэмоциональными нарушениями, самыми распространенными среди которых являются тревога и депрессия. Некоторые исследователи считают психоэмоциональные нарушения ведущим фактором в снижении работоспособности у больных с хронической болью и наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью [5, 16]. Поэтому очень важно уже на амбулаторном этапе выявить эти состояния и проводить лечение совместно с психотерапевтом для получения наилучших результатов терапии.
ВЫВОДЫ
1. У большинства лиц пожилого возраста с остеоартрозом выявлен высокий уровень личностной тревоги и маскированная депрессия.
2. Уровень депрессии и тревоги выше в старшей возрастной группе.
3. Уровень депрессии и тревоги ниже в группе с длительностью заболевания менее 5 лет.
4. Более выраженный болевой синдром сопровождается более высоким уровнем депрессии и тревоги.
оренбургский медицинский вестник, том I, № 2
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белялов, Ф. И. Диагностика и лечение психических расстройств у соматических больных / Ф. И. Белялов. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. - С. 209-213.
2. Дубницкая, Э. Б. Психосоматические соотношения при депрессиях у больных с соматическими заболеваниями / Э. Б. Дубницкая // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - Т. 2. - № 2. - С.40-45.
3. Клинические рекомендации. Ревматология / под. ред. Е. Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -С. 99-111.
4. Корнеева, В. А. Преобладающий тип отношения к болезни у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартритом / В. А. Корнеева, О. А. Величинская, Е. В. Кундер // Вестник Витебского государственного медицинского университета. -2010. - Т. 9. - № 4. - С. 34-39.
5. Лысенко, Г. И. Проблема боли в общеврачебной практике (учебно-методическое пособие для семейных врачей) / Г. И. Лысенко, В. И. Ткаченко. - К.: Медкнига, 2007. - 196 с.
6. Новикова, И. А. Основные факторы риска развития психосоматических заболеваний / И. А. Новикова, П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев // Терапевтический архив. - 2007. - № 1. - С. 61-64.
7. Овчинников, А. А. Тревожные (панические) расстройства в общемедицинской практике (диагностика и терапия) / А. А. Овчинников, Н. Ю. Ракитская // Медицина и образование в Сибири. - 2009. - № 2. - С. 3-13.
8. Оганов, Р. Г. Депрессивное расстройство в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р. Г. Оганов, Н. В. Погосова, С. А. Шальнова//Кардиология. - 2005. -№ 8. - С. 38-44.
9. Погосова, Г. В. Современные подходы к лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике: методическое пособие для врачей / Г. В. Погосова // Приложение к журналу «Кардио-васкулярная терапия и профилактика». - 2007. - 24 с.
10. Смулевич, А. Б. Клиника и систематика депрессий у соматических больных / А. Б. Смулевич // Современная психиатрия. - 1998. - № 2. - С. 4-9.
11. Смулевич, А. Б. Психокардиология/А. Б. Смулевич, А. Л. Сыркин, М. Ю. Дробижев. - М.: МИА, 2005. - 784 с.
12. Смулевич, А. Б. Депрессии в общемедицинской сети / А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая // Психические расстройства в общей медицине. - 2010. - № 1. - С.4-12.
13. Старостина, Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике / Е. Г. Старостина // РМЖ. -2004. - № 22. - С. 1277-1283.
14. Узбекова, Н. М. Депрессия в общей медицинской практике / Н. М. Узбекова // Лечебное дело. -
2004. - № 2. - С. 10-13.
15. Ханин, Ю. Л. Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера / Ю. Л. Ханин. - Л., 1976. -18 с.
16. 16. Шухов, В. С. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами / В. С. Шухов // РМЖ. - 2004. - Т. 12. - № 7. - С. 3-11.
17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, D. C.: the Association, 1994.
18. Baldwin, R. C. Vascular basis of late-onset depressive disorder / R. C. Baldwin, J. O'Brien // Br. J. Psychiatry. - 2002. - N180. - Р. 157-160.
19. Crum, R. M. Depressive symptoms among general medical patients: prevalence and one-year outcome / R. M. Crum, L. Cooper-Patrick, D. E. Ford // Psychosom Med. -1994. - № 56 (2). - С.109-117.
20. Goodnick, P. J. Sertraline in coexistingma-jor depression and diabetes mellitus / P. J. Goodnick // Psychopharmacol. Bull. -1997. - V. 33 (2). - P. 261-264.
21. Hemingway, H. Evidence based cardiology: Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies / Н. Hemingway // BMJ. - 1999. - V. 318. - P. 1460 - 1467.
22. Kay, J. Psychiatry: Behavioral science and clinical essentials / J. Kay. - Philadelphia : W. B. Saunders, 2000. - 258 p.
23. Kohn, R. The treatment gap in mental health care / R. Kohn // Bull. World Health Organ. - 2004. - V. 82. - N11. - P. 68-72.
24. Krishnan, K. R. Comorbidity of depression with other medical diseases in the elderly / K. R. Krishnan, М. Delong, Н. Kraemer // Biol. Psychiatry. - 2002. - № 52 (6). - Р. 559-588.
25. MacHale, S. Managing depression in physical illness / S. MacHale // Advances in Psychiatric. Treatment. -2002. - № 8. - Р. 297-305.
26. Sheps, D. S. Depression, anxiety and the cardiovascular system: the cardiologist's perspective / D. S. Sheps, D. Sheffield // J. Clin. Psych. - 2001. - V. 62, suppl. 8. - P. 12-16.
27. Simon, G. E. An international study of the relation between somatic symptoms and depression / G. E. Simon, М. VonKorff, М. Piccinelli // N. Engl. J. Med. -1999. - № 341 (18). - Р. 1329-1335.
28. Strik, J. J. Depression and myocardial infarction: relationship between heart and mind / J. J. Strik, А. Honig, М. Maes // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. -2001. - № 25 (4). - Р. 879-892.
29. Willis, T. Diabetes: A medical Odyssey / Т. Willis. - N.-Y.: Tuckahoe, 1971. -161 p.
30. Zellweger, M. J. Coronary artery disease and depression / М. J. Zellweger, R. H. Osterwalder, W. Langewitz // Eur. Heart J. - 2004. - № 25 (1). - Р. 3-9.
31. 31. Zung, W. K., Durham N. C. A self-rating depression scale / W. K. Zung, N. C. Durham // Arch. Gen. Psychiatry. - 1965. - № 12. - P. 63-70.
